Artikler, brev og annet

Her finner du litt nyheter, våre brev og mail til NPE, Helseklage, politikere og departementer.

Brev til Helse- og omsorgsdepartementet

I de sakene hvor det finnes et tilsvar vil du se en link til PDF i bunnen av vårt dokument.

Bekymringsmelding om habilitetsproblematikk mellom Norsk Pasientskadeerstatning- NPE og Helseklage- PSN

Helse- og Omsorgsdepartementet

Att: Helse- og Omsorgsminister Bent Høie

Justis- og Beredskapsdepartementet

Att: Justis- og Beredskapsminister Anders Anundsen

Kopi:

Helselage PSN

Att: Rose- Marie Christiansen

Norsk Pasientskadeerstatning NPE

Att: Rolf Gunnar Jørstad

Arendal/ Oslo 2016-11-15

Bekymringsmelding om habilitetsproblematikk mellom Norsk Pasientskadeerstatning- NPE og Helseklage- PSN

Dette brevet er for enkelthetsskyld, adressert til de aktuelle departementer og forvaltning.

Innledning

Vår forening- Sammen for et bedre NPE, har fått opplysninger om at NPE har leid ut saksbehandlere til Helseklage PSN, i en tidsperiode for å få hjelp i en meget presset tid. Dette er bekreftet av Helseklages direktør Rose- Marie Christiansen i mail 09.11.2016

Vi har tidligere i brev til statsråden, av 12.05.2016, samt i møter med departementene, NPE og PSN, lagt frem vår bekymring for saksbehandlingstiden i PSN. Pasienter har lenge ventet i flere år på å få sine saker behandlet, noe som kan være svært krevende for enkelte. Så krevende at noen gir opp sin sak om erstatning, familier kan gå i oppløsning og mange ender opp som sosialklienter. Det er en uholdbar situasjon.

Vi er ikke bare bekymret for saksbehandlingstiden, men kvaliteten på saksbehandlingen. Tilbakemeldinger til oss, er at det virker som at det er noe mer bevegelse i køen til de som har en sak i PSN, men fremdeles kommer det opplysninger om at enkelte saker synes å «snike» betydelig i køen. Hvorfor det er slik, burde departementet og Helseklage redegjøre for.

Vi ble i brev av 06.06.2016 fra statsråd Høie, informert om at det er en åpen og god dialog mellom departement og Helseklage. Det setter vi pris på, men vi er meget bekymret for at ikke alt er så rosenrødt, som man får inntrykk av i statsråd Høies fremstilling av Helseklage sin flytteprosess og overgangsfase.

Habilitetsproblematikk?

Vi har av Rose- Marie Christiansen blitt orientert om at departementet har initiert og godkjent utlån av disse saksbehandlerne fra NPE.

Tilbakemelding fra våre medlemmer på at det er koblinger mellom NPE og PSN, er sterke. Og vi oppfatter det som svært uheldig at det et samarbeide mellom disse to forvaltningsorgan.

Tidligere i møter med NPE og PSN har vi blitt lovet at det ikke er noen koblinger mellom dem, og deres arbeide. Men mye tyder jo nå på at det nettopp er det, slik vi har fryktet over lengre tid.

Det holder ikke for oss pasienter at vi blir lovet følgende:

– saksbehandlerne skal kun jobbe med ansvarssaker
– de skal kun jobbe med saker som fremlegges for nemnda
– de kan ikke ta saker som er behandlet av saksbehandlere i egen seksjon fra NPE
– samtlige saksbehandlere sitter i våre lokaler

Hvordan skal vi stole på at ikke den saksbehandler som er leid ut, ikke kjenner den saksbehandler som har behandlet en sak? NPE er ikke et så stort organ, det er fullt mulig at de aktuelle personer spiser lunch sammen, eller går på kurs i sammen, er på firmafester etc.

Habilitet er et kjempeproblem, dersom en pasient får avslag og får vite at en kollega eller samme personen som har behandlet saken i NPE, behandler saken i PSN, så vil dette være svært uheldig. Ikke bare kan man få saken dårlig behandlet, men man får ingen reell Second Opinion som vi mener er et klart krav i en slik klageinstans, som Helseklage er.

I verste fall presses folk til å gi opp, eller gå til retten, med de økonomiske og helsemessig belastninger det er.

Det er ikke selvforskyldt at en pasient blir skadet, derfor blir det helt feil at pasienten nok en gang må betale prisen for at ikke Dere som bestemmer, har planlagt dette bedre på et tidligere tidspunkt.

Vi krever en umiddelbar stans i bruk av innleid personale mellom NPE og PSN

Vil statsråden nå konkret rette opp i denne utvikling før det går for langt?

Og hvilke konkrete tiltak vil bli gjort for å forhindre et habilitetsproblem i pasientskadeordningen mellom Norsk Pasientskadeerstatning og Helseklage PSN?

Med vennlig hilsen

Frank Andersen Vibeke Brunsell Roar Magne Norheim Espen Øwre

Sammen for et bedre NPE

Kopi: Presse

Se svar her (PDF)

Bekymring for utvikling i pasientskadeordningen etter dom i Høyesterett.

Pasientskadegruppen – Sammen for et bedre NPE

V/ Frank Andersen

Hammensvei 20

4839 Arendal

Tlf: 41 69 17 41 Epost: post@frank-andersen.no

Helse- og Omsorgsdepartementet

Att: Helse- og omsorgsminister Bent Høie

Teatergata 9

Postboks 8011 Dep

0030 OSLO Arendal 2015-06-08

Bekymring for utvikling i pasientskadeordningen etter dom i Høyesterett.

Den 20. mai 2015 avsa Høyesterett en dom i sak nr: 2014/1766.

Dommen gir pasientskadenemnda (PSN) mulighet til å omgjøre vedtak fattet flere år tilbake i tid. En slik dom gir stor grunn til bekymring for utviklingen i pasientskadeordningen som ligger under Helse- og omsorgsdepartementet.

Mange av medlemmene i pasientskadegruppen «Sammen for et bedre NPE» har i flere år arbeidet med å forsøke å forbedre pasientskadeordningen og har etter flere møter med både NPE og PSN’s direktører, møte med Helse- og omsorgsminister, storting og regjering oppnådd flere gode resultater som er til forbedring av ordningen.

Denne dommen derimot må sees på som et trist tilbakeslag for en positiv utvikling til det bedre for pasienter, som opplever å få livene sine ødelagt etter uheldige hendelser i helsevesenet.

Det har i flere år vært sånn for pasienter, at det kun er tidsnære erklæringer og dokumentasjon som er gjeldene i en erstatningssak. Det vises alltid til en tidligere høyesterettsdom (Rt. 1998-1565) og det er dette pasientene hele tiden har vært nødt til å forholde seg til.

Staten derimot med sine utømmelige resurser, dyktige sakkyndige og advokater kan med enkelthet valse over en stakkars pasient som ikke har noe å stille opp med.

Igjen blir denne dommen et bevis på dette.

PSN skriver på sin hjemmeside følgende:

Det har vel aldri vært lovgivers intensjon at man med vitende og vilje skal utbetale ytterligere erstatning når man mener at det opprinnelige vedtaket er feil?

At PSN mener det foreligger en feil i et vedtak, betyr ikke at PSN har rett.

Våre innsigelser blir at det har vel heller aldri vært lovgivers intensjoner at en person som er skadd i helsevesenet ikke skal få den erstatning han eller hun har krav på!

Vi ser i økende grad en utvikling som stadig nærmer seg mer og mer juridiske spissfindigheter enn å dreie seg om helse, som dette egentlig handler om. Pasientskadeordningen må ikke nærme seg noe som likner mer på et norsk mesterskap i jus, fremfor å faktisk tørre å erkjenne at en pasient har kommet uheldig ut etter behandling i helsevesenet. Vi har et godt helsevesen, men dessverre skjer feil. Og for å lære av sine feil, må man også tørre å erkjenne hva som har gått galt, og ikke legge mye av ressursene inn på å bortforklare det.

I flere saker vi kjenner til burde pasienten definitivt hatt økonomisk kompensasjon. Men fordi pasienten ikke sitter på samme ressurser og muligheter som staten, klarer ikke pasientene å vinne frem saken fordi motstanden er for stor. Mange pasienter gir opp fordi de ikke har helse eller økonomi til å fullføre en sak. (Vi har flere eksempler på det i senere tid)

Staten ved PSN innhenter de erklæringer og rapporter de trenger for å vinne frem. Det er ikke dermed sagt at de gir et korrekt bilde av saken, snarere tvert imot er vårt inntrykk. De aller fleste pasienter som taper saker som vi snakker med forteller at sakene har sporet helt av. Noen ganger får vi inntrykk av at staten skal vinne, koste hva det koste vil, og det på bekostning av hva som faktisk er korrekt eller sannhet. Et konkret bevis på dette er innhenting av sakkyndige fra statens side som har tatt helt av. Det er ikke sjelden det høres om 4-5 sakkyndige som er nesten likelydende i form og i statens favør, dersom det er en pasient som får litt støtte av en lege.

Så selv om høyesterett har tatt en avgjørelse i en sak, betyr det ikke at dommen er korrekt eller saken er rett fremstilt.

Dommen av 20. mai 2015 er et kraftig tilbakeslag, og vil bare gi staten enda en fordel, hvor pasienten ikke vil orke eller tørre å ta opp kampen mot staten pga usikkerheten som ligger i hele systemet nå.

Vi ber lovgiver om umiddelbart sette i gang tiltak for å stoppe denne negative utviklingen, og ber om en snarlig revurdering av hele pasientskadeordningen.

Legger også til at en flytting av PSN vil kunne medføre enda et ytterligere tilbakeslag i hele pasientskadeordningen. Vi er spesielt bekymret for tidsbruken til PSN, men også at en flytting vil kunne medføre dårligere behandling av sakene. Hvor fokuset til den aktuelle saksbehandler er redusert som en følge av interne problemer i PSN. For en flytting av PSN vil medføre mye store omveltninger for hver enkelt ansatt.

Spørsmål:

Vil statsråden gjøre noen strakstiltak i forhold til dette, og vil vi se en evaluering av hele pasientskadeordningen i næreste fremtid?

Med vennlig hilsen

Frank Andersen Vibeke Brunsell Roar Magne Norheim Espen Øwre

Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE

Likelydende brev/ kopi sendes: Justis- og beredskapsminister, helse- og omsorgskomiteen, justis- beredskapskomiteen, NPE, PSN og utvalgte media.

Bekymringsmelding om behandlingstid i Helseklage- PSN

Helse- og Omsorgsdepartementet
Att: Helse- og omsorgsminister Bent Høie
Teatergata 9
Postboks 8011 Dep
0030 OSLO

Arendal/ Oslo 2016-05-12

Bekymringsmelding om behandlingstid i Helseklage- PSN
Det vises til tidligere innlevert bekymringsmelding til Helse- og omsorgsdepartementet av 2015-06-08, samt til svar fra Helse- og omsorgsminister Bent Høie av 14.8.2015. Videre til vårt høringssvar datert 2015-10-15. Hvor vi bla advarte mot økt saksbehandlingstid i PSN.
Da vi har mottatt et økende antall tilbakemeldinger fra våre medlemmer om at de har mottatt informasjonsbrev fra Helseklage om forlenget saksbehandlingstingstid, nettopp som følge av omstillingsprosessen i Pasientskadenemnda og flytting av Pasientskadenemndas kontor, retter vi med dette en ny bekymringsmelding.
Som det kommer frem av tidligere svarbrev fra statsråden, ble vi forespeilet at de organisatoriske endringene ikke skulle gå ut over saksbehandlingstidene. En uttalelse som også gjenspeiles i Helse- og omsorgsdepartementets tildelingsbrev av 12.12.2014 for 2015 1, der det under punkt 2 kommer fram at «Gjennomsnittlig saksbehandlingstid skal reduseres sammenliknet med gjennomsnittlig saksbehandlingstid for 2014» (oppgitt som 12 måneder i Pasientskadenemdas årsmelding for 20142). Dette også på tross av at Pasientskadenemnda i årsmelding for 2014 påpekte at saksbehandlingstiden må ned, samtidig som det ble ytret bekymring knyttet til økte restanser og økt saksbehandlingstid som følge av et økende antall klagesaker og varslet nedbemanning i 2015.
Den reelle saksbehandlingstiden på flere år føles uoverkommelig og svært belastende på den enkelte pasient. Da hjelper det lite at gjennomsnittlig saksbehandlingstid er «bra». Vi syns at hverken 13 mnd eller 20 mnd’s saksbehandlingstid er på noen måte akseptabelt.
Av informasjon på Helseklages nettsider har saksbehandlingstiden i 2016 økt til gjennomsnittlig 20 måneder, mens våre medlemmer har gitt oss tilbakemeldinger om at de har mottatt informasjon fra Helseklages om gjennomsnittlig saksbehandlingstid som varierer fra 20 måner opptil 3 år. Flertallet av disse sakene er saker som pr d.d. ikke er påbegynt hos Pasientklagenemnda, der det i tillegg kan dokumenteres at flere allerede har nådd tidspunktet den enkelte har fått opplyst som gjennomsnittlig saksbehandlingstid ved mottak av informasjonsbrev.
Tilbakemeldinger til oss viser at noen får brev om saksbehandlingstid, mens andre ikke.
Da også flere av våre medlemmer har informert oss, om at det har gått vesentlig lengre tid fra de sendte inn klage til endelig vedtak forelå fra Pasientskadenemnda, stiller vi spørsmålstegn til hva som legges til grunn for ordlyden «saksbehandlingstid», i departementets tildelingsbrev til Pasientskadenemnda, og for «måloppnåelse» i Pasientskadenemdas årsmeldinger. Dette også på bakgrunn av at offentlige tall og fakta på Pasientskadenemndas nettsider kun viser til statistiske tall knyttet til restanser for ubehandlede saker, der de i 2013 opplyser at de har restanser tilbake til 2011 (sist publisert 19.5.14 3).
Dersom det er slik at saksbehandlingstidene det vises til, kun gjenspeiler ventetid før klagebehandlingen påbegynnes, anmoder vi Riksrevisjonen om å foreta en kontroll av reell saksbehandlingstid for saker i Pasientskadenemnda – fra klagen er mottatt til endelig vedtak
1 https://www.regjeringen.no/contentassets/889319cb65664b63a9938b3273316033/tildelingsbrev_pasientskadenemnda_2015.pdf
2 http://www.nsd.uib.no/polsys/data/filer/aarsmeldinger/AN_2014_37601.pdf
3 http://www.pasientskadenemnda.no/Statistikk/Restanser/

foreligger. Dette fordi man både ved nye og eksisterende klagesaker har et rettmessig krav på å få vite totalt antatt saksbehandlingstid jf Forvaltningsloven § 11a, samt for å få en korrekt forståelse av hvorvidt man kan anse at nemnda overholder de saksbehandlingsfrister og målsettinger som er gitt i departementets tildelingsbrev.
Vi tar med 3 eksempler på direkte feil informasjon, og vilkårlig saksbehandling i PSN:
Pasient 1: Mottar svar fra PSN pr mail- januar 2016: Vi mottok din klage på NPEs vedtak 01.09.14. Du ble på mottakstidspunktet orientert om en gjennomsnittlig saksbehandlingstid på ca 13 måneder. Den gjennomsnittlige saksbehandlingstiden har nå økt. Saken ligger i kø og har foreløpig ikke blitt fordelt til en saksbehandler. Vi behandler de eldste sakene først, og det er fortsatt eldre saker som ikke er tatt under behandling (vår understrekning). Det må derfor påregnes litt tid før saken blir tatt under behandling. Noen nærmere tidsangivelse er dessverre ikke mulig å gi.
Mottar nytt brev 04.0.5.2016: Saksbehandling har økt til rundt 20 mnd. IKKE FERDIG BEHANDLET!
Pasient 2: Skriver i en epost til oss 2016-05-12: Jeg har levert inn september 2015, fått beskjed om 13 måneder behandlingstid. Mottatt avslag mars 2016. Min teori, de rydder på pultene, sorterer ut de sakene som prinsipielt ikke skal ha medhold, og sender ut avslag fortløpende.
Du kan bruke den om du ønsker. AVSLAG!
Pasient 3: Skriver til oss i en melding 2016-05-12: Det tok ca 6 mnd. Fra februar til august 2014, så var saka behandla i PSN. (dette var i en periode hvor gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 12-13 mnd.) MEDHOLD! (NB: profilert betydelig i media)
Dette vitner om en helt vilkårlig behandlingspraksis i PSN. Og det kan ikke være akseptabelt. På oss virker dette svært tilfeldig.
I tillegg ser dette ut til å gå utover kvaliteten på saksbehandlingen. Da flere av våre medlemmer melder tilbake at PSN angivelig ikke kan ha lest det pasienten mener at saken dreier seg om. Flere pasienter hevder at PSN ikke med et ord, kommenterer spørsmål eller påstander fra pasient. Dette virker som svært dårlig saksbehandling.
Er det en person (sakskoordinator) som sitter og sorterer saker for videre behandling i PSN?
Vi får flere tilbakemeldinger om at folk ikke orker en prosess med PSN, og de gir opp og tar tapet på egen kappe. Både økonomisk og helsemessig.
En siste ting er at vi har fått informasjon om at det nå er masseoppsigelser av jurister og saksbehandlere i PSN. Noe vi er sterkt bekymret for at vi påvirke saksbehandlingens kvalitet og tidsperspektiv. Vi har også blitt gjort oppmerksom på at i denne flytteprosessen vil PSN måtte leie inn eksterne (dyre) advokater som vi frykter vil drive et råkjør mot pasienter for å vinne saker for staten.
Vil statsråden nå konkret rette opp i denne utvikling før det går for langt? Og hvilke konkrete tiltak vil bli gjort for å forhindre fullstendig krise og kollaps i pasientskadeordningen ved Helseklage PSN?
Med vennlig hilsen
Frank Andersen Vibeke Brunsell Roar Magne Norheim Espen Øwre
Kopi: Riksrevisjonen

SAMMEN FOR ET BEDRE NPE Telefon: DNB Konto: Epost: NO 916 451 849
Hammens vei 20 +47 41691741 1503.75.51454 post@frank-andersen.no
N-4839 Arendal
#13346

Høringsnotat til Helse- og omsorgsdepartementet

Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE’s høringssvar til høringsnotatet om forslag til endringer i pasientskadeloven.

Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE
Co: Frank Andersen
Hammensvei 20
4839 Arendal
Mail: post@frank-andersen.no Tlf : 41 69 17 41

Helse- og Omsorgsdepartementet
Pb 8011 Dep
0030 Oslo

Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE’s høringssvar til høringsnotatet om forslag til endringer i pasientskadeloven.

1. Om høringsinstansen
Sammen for et bedre NPE er en pasientgruppe, bestående av pasienter som har vært utsatt for en uønsket hendelse i helsevesenet, eller pårørende og som har en sak i NPE eller PSN. Flere av gruppens medlemmer har i flere år arbeidet for at NPE og PSN skal ta bruker og pasient på alvor. Slik at pasienter som melder inn en sak til NPE skal føle seg trygg på at ordningen ivaretar saken på best mulig måte. Gruppen har et nært samarbeid med Personskadeforbundet LTN. Gruppen ønsker et bedre og mer effektivt NPE. Dette tror vi kan oppnås ved et nært samarbeid med ledelsen i NPE / PSN og helsedepartementet, hvor vi også til nå har oppnådd gode resultater som en følge av vårt arbeide. Vi er av den oppfatning av pasienter som er direkte berørt av en skade eller uheldig hendelse i helsevesenet må bli mere hørt. Gruppens navn gjenspeiler vår visjon: Sammen for et bedre NPE.
Gruppen har ca. 350 medlemmer.
2. NPE
I en pasientskadeordning som fungerer «perfekt» burde Pasientskadenemda nesten være overflødig. Både pasienten og NPE burde sitte igjen med en følelse av at det er blitt foretatt en objektiv behandling av saken, og at alle momenter som taler for og imot en erstatning er vurdert. Slik fungerer det ikke i dag.
Vi i sammen for et bedre NPE tror nøkkelen til å løse ventetid, kostnadsbesparelser og antall klagesaker til Pasientskadenemnda og domstol ligger i å styrke, og ikke minst forbedre saksbehandling i NPE.
For å få dette til, er det viktig at det gjøres noe med oppstarten av en sak hos NPE. Det må være en tett dialog med skadelidte, slik at alle opplysninger er korrekt, og alle faktafeil lukes ut, før noen form for saksbehandling finner sted. Dette kan gjøres med et møte mellom skadelidte og NPE, der begge parter blir enige om faktagrunnlaget. Faktagrunnlaget må foreligge skriftlig, og være
undertegnet av begge parter før saksbehandlingen starter. Dette vil gjøre at kvalitetssikringen av saksbehandlingen, både underveis, og i ettertid blir lettere. I tillegg så må alle vedtak være skrevet slik at det er klart at alle momenter som kunne ha hatt innvirkning på avgjørelsen, er vurdert. Også de som går i pasientens favør. Dette er veldig viktig for at pasienten skal kunne akseptere et vedtak, enten det er positivt eller negativt.
NPE bør som hovedregel legge vekt på en reell ny vurdering av en sak som blir innklaget til NPE etter første vedtak, god dialog med pasient vil kanskje føre til at saken ikke havner i PSN.
På sikt vil dette bety en betydelig avlastning for PSN og det norske rettssystemet.
3. Styret i NPE
Vi er av den oppfatning at NPE må ha et godt fungerende styre. Ved å fjerne styret, vil veien til de som «styrer» NPE bli lengere. Dette vil øke faren for at ukulturer kan vokse frem.
Dersom styret allikevel skal fjernes, MÅ det utnevnes noen som har overoppsyn med pasientskadeerstatningen. Det er ikke holdbart slik det er i dag at NPE / PSN er forvaltningsorgan som er satt til å forvalte pasientskadeloven uten at noen har et overordnet ansvar for å sørge for at pasientskadeordningen fungerer etter intensjonene. Selv ikke Helseminister kan i dag gå inn å overprøve NPE / PSN, dette bør endres slik at kvalitetssikring kan foretas på et hvert plan i ordningen.
Det viser seg at over tid, kan man styre ordningen langt utover det som var intensjonene. Ikke fordi man ønsker bevisst å gjøre dette. Men det er slik at så lenge det sitter en person i direktørstolen år etter år, med det samme ledelsen under seg. Så blir man litt «blind» og skylappene kommer på. Da kreves det ekstra mye av en god leder, å evne å ta til seg ny kunnskap og lytte til erfaring.
Dersom lederen ikke evner dette, vil det vel aller helst være naturlig at en slik lederstilling er utlyst på åremål, ikke fordi noen gjør en dårlig jobb, men fordi ordningen har godt av «nye øyne» i ny og ne. Det vil sikre at pasientskadeordningen holder fokus på intensjonene.
4. PSN
Når det gjelder det at lederen av nemda skal være en jurist med juridisk embetseksamen, så er det for så vidt greit. Man må da passe på at dette ikke blir en skadevolderadvokat.
Når det gjelder endringen av nemdas sammensetning fra fem til tre medlemmer, forstår vi tanken og hensikten med det. Men det kan også være uheldig. Vi ser at det kan påvirke behandlingstiden i positiv retning, og at brukersiden blir bedre
representert. Men det foreslås også å gi leder av nemda mulighet til å endre nemdas sammensetning i enkelte saker. Dette kan være bra hvis det brukes for å få en best mulig belysning av saken. Men dette gir også nemdas leder en mulighet til å manipulere nemdas sammensettingen, slik at det gagner den ene parten, for på den måten påvirke utfallet av saken. Det er ikke holdbart for pasient og rettsikkerhet å si at Nemnda er en objektiv instans som skal ivareta begge parters interesser. Det er altfor mange eksempler på det motsatte. Her må brukersiden styrkes, slik at pasienten ikke føler seg mindreverdig og overkjørt av «mektige staten».
Når det gjelder hvem som skal kunne være brukerrepresentant i nemda, så burde dette være reell bruker av pasientskadeordningen. En som vet hva dette dreier seg om, ikke bare i teorien, men også virkelig har kjent på kroppen hva det vil si å være utsatt for svikt i helsevesenet og ha erfaring med pasientskadeordningen.
5. Flytting av PSN i forbindelse med opprettelse av Nasjonalt klageorgan for helsetjenester
Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE ønsker en god, sikker og effektiv pasientskadeordning. Pr i dag er det svært lang behandlingstid i PSN. Fra 12-24 mnd. er ikke unormalt. Og noen snakker om lengre ordning. De aller fleste pasienter får ikke høre noe på kanskje 12 mnd. etter at de har klaget inn saken til PSN. Dersom de tar kontakt kan ingen svare på hvor saken er i PSN, da ingen saksbehandler har blitt tildelt saken. Dette gir en svært uholdbar situasjon, spesielt for de pasienter som er hardest rammet og kanskje faller ut av arbeidsliv, mister sin inntekt og faller mellom alle stoler i Nav systemet. Årelang behandling i PSN vil gi økte sosiale problemer, og ha store økonomiske og helsemessige konsekvenser for hver enkelt bruker. Noen pasienter får aldri sin sak ferdig behandlet, da de avgår med døden før saken er avgjort.
Dette gir en uverdig situasjon, og ikke minst avslutning på livet.
Å flytte PSN til Bergen kan få store konsekvenser for enkelte brukere. Vi har tidligere varslet Helseminister og PSN om dette. Og frykter at dersom flytting blir gjennomført, vil det kunne øke saksbehandlingstiden. Og ikke minst gi en dårligere kvalitet på saksbehandlingen. Vi merker oss lovnader fra PSN og Helseminister om at dette ikke skal skje. Vi er derimot ikke beroliget av dette. Da vi har sett så mange ganger tidligere, at lovnader ikke nødvendigvis holdes. Og ingen tar eller har ansvar når det vi frykter skjer.
Primært vil det være best å ha ordningen i Oslo, da det også vil gi økte reiseutgifter i behandling av saker for enkelte.
Sekundært vil det dersom det blir flytting uansett, være nødvendig med en garanti fra helsedepartementet om at tidsbruk og kvalitet på saksbehandlingen ikke blir berørt av flytteprosessen.
Vi kan heller ikke se at det er foretatt en konsekvens- og risikovurdering knyttet til relokaliseringen av PSN. Dersom ikke dette er gjort vil konsekvensene kunne bli alvorlige. Det er derfor nødvendig at dette blir foretatt før flytting. Vi i Sammen for et bedre NPE mener også at kvaliteten på saksbehandlingen er viktigere enn hurtig saksbehandling og rask flytting.
6. Delegasjon.
Slik det er i dag kan pasientskadenemndas leder bestemme at sekretariatet kan treffe avgjørelser på vegne av nemnda. Det foreslås av departementet, at delegasjonsbestemmelsen skal videreføres. Vi ser at nemda ved å bruke delegasjon kan korte ned på saksbehandlingstiden. Derimot kan vi se at noen av farene ved dette er: Dårligere rettssikkerhet for pasienten. Fordi man ikke får en reell nemndsbehandling av saken. Og pasienten er ikke en del av denne prosessen. Vi kan se av tidligere saker at saksbehandler på egenhånd foretar en betydelig innsnevring av saken, og det videreføres mange fakta feil som blir en del av saksbehandlingen. Pasienten får ingen reell mulighet til å korrigere dette før vedtak. Mange pasienter føler seg tvunget til å dra sakene for rettssystemet for en vurdering pga fakta feil i saksbehandlingen. Svært få kjenner igjen sin egen sak i rettssystemet. Vi mener at dette er unødvendig tids og ressursbruk.
7. Forslag om å heve nedre for hvilke erstatningskrav som skal behandles etter pasientskadeloven.
At grensen heves fra 5000,- til 10.000,- støtter vi. Så lenge man fremdeles kan søke behandler om erstatning inn til kr 10.000,- ser vi det som positivt og at dette også kan være et ledd i mer effektiv saksbehandling i NPE. Ordningen bør dog gjøres mer kjent for folk flest.
8. Evaluering av pasientskadeordningen.
Sammen for et bedre NPE mener at det er på høy tid at det blir foretatt en fullstendige gjennomgang og evaluering av hele pasientskadeordningen. Dette må gjøres av et uavhengig organ. Det er så vidt oss bekjent aldri vært foretatt noen fullstendig gjennomgang og evaluering av hele pasientskadeordningen etter at den ble etablert. Derfor er det nå svært viktig at dette blir gjort, og ville også være en naturlig del i forbindelse med relokalisering av PSN.
Med vennlig hilsen
Pasientskadegruppen- Sammen for et bedre NPE
Roar Magne Norheim Vibeke Brunsell Espen Øwre Frank Andersen
Sign. Dokumentet er elektronisk signert.

Høringssvar til endring av pasientskadeloven og ny forskrift om menerstatning i pasientskadesaker

Helse- og Omsorgsdepartementet
Pb 8011 Dep
0030 Oslo

Høringssvar til endring av pasientskadeloven og ny forskrift om menerstatning i pasientskadesaker

Høringsinstans: Pasientskadeforeningen – Sammen for et bedre NPE
1. Høringsinstansen består av
Frank Andersen – Leder
Roar Magne Norheim – Nestleder
Vibeke Brunsell – Styremedlem
Espen Øwre – Styremedlem
2. Om høringsinstansen
Sammen for et bedre NPE er en forening bestående av pasienter som har opplevd en uønsket hendelse i Norsk Helsevesen. Foreningen består av ca 800 personer med mangeårig erfaring fra pasientskadesystemet og helsevesen. Foreningen har derfor en betydelig erfaring i møte med helsevesen og forvaltning.
Foreningen vår er således unik, da det ikke er en tredjepart som fremmer pasientenes synspunkt/ erfaringer. Eksempler på dette er Pasient- og brukerombud, andre pasientforeninger, advokater etc, som gjerne har dyktig fagpersonell og erfaring fra pasientkontakt, men ikke personlig erfaring med systemet.
Vi i Sammen for et bedre NPE, har personlig erfart hvordan helsevesen og pasientskadeordning fungerer når det oppstår en uønsket hendelse/ pasientskade.
Vi minner om at det kun er pasienten som har vært tilstede 100% av tiden i pasientskadesaker, og har erfart dette på kroppen.
Pasientens stemme blir i liten grad hørt, derfor mener vi at våre stemmer er særdeles viktig i denne sammenhengen. Vi vil i denne høringsutalensen bruke et folkelig, og enkelt språk på vegne av pasientene. Det er fordi vi mener at pasientskader ikke er et mesterskap i finurlig jus, men det handler om mennesker og deres skjebne, som i mange tilfeller blir forseglet når en pasientskade oppstår.
3. Kommentarer til at NPE er oppdragsgiver for utarbeidelse av ny medisinsk invalidetabell
Når vi leser at NPE sitter på «egenhånd» å vurdere, for eksempel at smertetilstander /causalgier skal reduseres fra 50-70 % til 35%, så er de overhodet ikke i takt med pasienter og deres sykdomstilfeller.
Ta for eksempel et smertesyndrom som CRPS, hvor pasientene blir svært invalidisert.
Vi kan ikke klare å se at det på noen måte er samsvar mellom en slik prosentsats og hva disse pasientene opplever av redusert livskvalitet.
En menerstatning i Norge er pr i dag ikke annet enn et lite plaster på såret for tap av livskvalitet.
Å redusere denne ytterligere i slike alvorlige tilfeller vil fremstå som en hån mot de pasienter som er rammet.
2
Vi går ikke dypere inn i materiene enn dette, da vi mener at videre arbeidet må stoppe opp og gjøres på nytt i et samarbeide mellom berørte pasientgrupper og uavhengige spesialister.
Det fremkommer av opplysninger NPE har lagt ut på sin egen hjemmeside, at de spesialister som er benyttet i dette arbeidet er NPE’s egne interne spesialister. Disse kan på ingen måte regnes som upartiske og objektive.
NPE’s ønske om en endring kan ikke sees på som noe annet enn et forsøk på innskrenking av utbetalinger, hvor pasientens lidelse og behov ikke blir ivaretatt på en god måte.
4. Er det behov for en egen medisinsk invalidetabell i pasientskadesaker?
Nei, det er ikke behov for en egen tabell i pasientskader. Selv om det ikke hersker noe tvil om at dagens medisinske invalidetabell for menerstatning ved yrkesskader må revideres.
Dagens tabell gir spesialistene muligheter til å bruke flere punkter i tabellen, samt at invalidegraden skal fastsettes etter en samlet vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det er opp til den medisinske spesialisten å bruke tabellen på rett måte, og eventuelt etter reduksjonsprinsippet.
En skade og tap av livsutfoldelse, vil påvirke pasienten like mye, om den er oppstått ved en ulykke eller ved et uhell på operasjonsbordet, eller på annen måte.
Slik forvaltningens intensjon og fremstilling av at den nye tabellen er, skal den forbedre saksbehandling og gi et riktigere resultat. Vi frykter at dette ikke blir realiteten, da vi mener at forslaget om ny invalidetabell i praksis vil øke forskjellene fra slik de er i dag, og gjøre resultatet mer uforutsigbart.
Departementet bekrefter at deler av det opprinnelige grunnarbeidet for eksisterende tabell er tapt, og ikke lenger mulig å finne. Derfor må et nytt grunnlag lages og revideres.
Det er ikke bare de 4 punktene NPE ønsker å utarbeide som trenger gjennomgang. Det er mange flere diagnoser som trenger revisjon. At man ikke reviderer hele tabellen på en gang, vil ramme mange andre pasientgrupper. Det er ikke ønskelig.
Vår mening er derfor at tiden er overmoden for en revisjon av eksisterende tabell, og at dette bør gjøres så snart som mulig. Med det formål at den skal gjelde for alle typer personskade uavhengig av hvordan skaden har oppstått. Dette vil øke forutsigbarhet og pasientens rettsikkerhet.
5. Har prosessen vært gjennomført på en god og ryddig måte?
Nei. Her har det nok en gang blitt gjort arbeid bak ryggen på pasienter og brukerorganisasjoner.
En referansegruppe ble først opprettet når en brukerorganisasjon etterlyste dette.
Det stilles spørsmålstegn ved om de involverte er inhabile og om de er rette personer til å kunne uttale seg om smertetilstander, mage/ tarm og hjertet i tilstrekkelig grad i denne sammenhengen, og om dette arbeidet er objektivt utført. Dette fordi de er tilsluttet NPE’s interne stab.
Prosessen ansees som særdeles uryddig, da vi ikke kan se at brukere med personlig erfaring og uavhengig helsepersonell, ikke er forespurt om å være med i arbeidet eller referansegruppen.
Slik vi ser det, er referansegruppen kun bestående av tredjepart.
Sammen for et NPE er svært kritiske til at et slikt omfattende og kostbart arbeide blir igangsatt uten tilstrekkelig forarbeider. Spesielt viktig blir dette når pasientene faktisk kan oppleve å få enda mindre rettsvern og lavere menerstatning.
3
6. Beregning av flerskader, er det riktig med endring for pasientskader?
Nei, det er farlig å begi seg ut på å endre til et forslag som avviker fra gjeldene rett. Spesielt når det er stor mulighet for at den svake berørte part, er den part som går tapende ut av denne endringen. Vi mener at Høyesteretts fastsettelse av, at menerstatning i flerskadetilfeller skal utmåles etter differanseprinsippet, fortsatt må danne presedens.
Dette prinsippet må gjelde alle typer personskader.
Personvernhensyn og hensyn til at det blir mindre jobb for den enkelte sakkyndige / forvaltningen må ikke gå foran pasientens rettsvern.
7. Om Departementets forslag om endring av §4 i psl.
Vi kan ikke se at Departementet skal ha behov for en slik hjemmel.
Departementet fraskriver seg ethvert ansvar over NPE’s virksomhet, da de avviser ethvert ønske om en grundig evaluering av NPE’s praksis.
Departementet nekter å lytte til pasient og brukerorganisasjoner om at tiden er overmoden for en gjennomgang av pasientskadeordningen. Det har nå gått over 16 år siden siste evaluering.
Vår klare oppfatning er at det ikke skal endres noe i pasientskadeloven til fordel for NPE, før man har hatt en ekstern gjennomgang og sett hvor problemene ligger.
8. Arbeide med utarbeidelse av forskrift om menerstatning og endring av pasientskadeloven.
Må utføres av et uavhengig organ. Det kan ikke være sånn at NPE skal lage sine egne lover og regler. NPE er satt til å forvalte de regler som til enhver tid er gjeldene.
Det er NPE som:
• Lager reglene
• Bestemmer hvordan reglene skal forvaltes og tolkes
• Kurser sine ansatte
• Lærer opp de sakkyndige, som pasientene sjelden får dialog med
• Kurser Pasient – og brukerombud som skal representere pasientene
• Lærer opp advokater som representerer pasientene
• Informerer Departementer og sittende regjering, om hvor «bra» ordningen fungerer.
Vi opplever at denne misvisende fremstilling av virkeligheten, ikke er noe vi kjenner oss igjen i.
Forvaltning og Statsråd sine argumenter om at det utbetales årlig over 1 milliard kroner i erstatning, er en total avsporing. Da summen på 1 milliard kroner ikke sier noe om at saksbehandlingen har vært kvalitetssikret på en forsvarlig måte, eller at vedtaket er truffet på korrekte opplysninger.
Dette beløpet sier kun noe om at det er betydelige feil som blir begått i Norsk Helsevesen, ikke noen om at pasienter som er utsatt for en uønsket hendelse får det de har krav på etter loven.
Beløpet sier heller ingenting om rettssikkerheten til pasienten, om det er de rette pasientene som får erstatning, eller om saksbehandlingen er utført i tråd med god forvaltningsskikk.
Vår forening har i årevis forsøkt å komme med konstruktive løsninger og innspill, basert på vår betydelige erfaring med NPE, hvor vi har skissert løsninger og tilbudt samarbeide, og deling av erfaring for å enkelt forbedre ordningen.
Vi erfarer at våre innspill og tilbud, i svært liten grad blir tatt til etterretning. Istedenfor velger forvaltningen å lage dyre, kompliserte nye regelverk og løsninger. Som ikke nødvendigvis løser problemene, men med stor sannsynlighet skaper nye og krevende utfordringer.
4
Med enkle grep kan NPE benytte dagens gode regelverk på en god og konstruktiv måte. Vi mener at det er praktiseringen av dagens regelverk som er hovedproblemet, ikke regelverket.
Det er derfor virkelig på tide at Departementet «våkner», og ser på hvordan ordningen i virkeligheten blir praktisert av NPE.
Maktbalansen er skjev, da det kun i prinsippet er NPE som har all makt og styrer hele ordningen til sin fordel til enhver tid. Noe som er svært uheldig.
9. Konsekvensanalyse
Vi har lyst til å minne om sist høring vedr flytting av Helseklage til Bergen, uten at det var foretatt noen form for konsekvensanalyse. Statsråd Høie lovet skriftlig og muntlig at flyttingen ikke skulle ramme pasientene i nevneverdig grad med tanke på saksbehandling og saksbehandlingstid osv.
Vi advarte den gang mot nettopp denne utfordringen.
I dag, flere år senere, ser vi at konsekvensene for skadde pasienter har vært dramatiske med tanke på ventetid, store psykiske, helsemessige og økonomiske konsekvenser i saksbehandlingstiden. Et betydelig antall pasienter gir opp underveis, og orker ikke å fullføre saken i forvaltning og rettsvesen.
Årsaken til frafallet er som oftest begrunnet med økonomi og dårlig helse.
10. Konklusjon
Denne prosessen må derfor settes på vent til en grundig og objektiv konsekvensutredning er gjennomført. Det må også brukes uavhengige spesialister, samt brukere. Slik at man får en reell objektiv vurdering av hele prosjektet.
Det trengs ingen ny medisinsk invalidetabell, den eksisterende må revideres slik at den kan brukes for alle typer personskader.
Flerskader må vurderes etter differanseprinsippet og gjeldene Høyesterettspraksis må ikke endres.
Departementet skal ikke endre pasientskadelovens §4
Med vennlig hilsen
Styret i Sammen for et bedre NPE
Frank Andersen Roar Magne Norheim Espen Øwre Vibeke Brunsell
Arendal 2019-09-02

Høringsnotat: I forbindelse med endring av pasientskadeloven og ny forskrift om menerstatning i pasientskadesaker

Helse- og Omsorgskomiteen
Postboks 1700 Sentrum
0026 Oslo

Høringsnotat: I forbindelse med endring av pasientskadeloven og ny forskrift om menerstatning i pasientskadesaker

Mail korrespondanse om samarbeide og nyhetsdeling

Deling av nyheter fra NPE og Helseklage 04.02.2021 Att: Dirketørene i Helseklage og NPE. Rose Marie Christiansen og Rolf Gunnar Jørstad

Hei

Vår nye hjemmeside, facebook og twitter side skal nå være oppe å gå normalt

Selv om vi i Pasientskadeforeningen har et kritisk blikk på mye av det som skjer i NPE og Helseklage, så ønsker vi jo også å være positive til alt det som fungerer bra i ordningen.

Vi ønsker også å fremstille ordningen balansert og en av måtene kan for eksempel være at vi deler nyheter som NPE og Helseklage legger ut.

Dersom dere ønsker at vi deler deres nyheter, så er det fint om dere sender oss link og hjelper oss å være først ute med nyhetene.

Vi vil da publisere på våre plattformer så raskt vi kan

Pasientskadeforeningen håper på et godt samarbeid med forvaltningen fremover og håper at vi kan bidra konstruktivt med våre erfaringer.

Med vennlig hilsen
Frank Andersen
Leder
Mobil: 41 69 17 41

E-post: frank@pasientskadeforeningen.no

SV: Deling av nyheter fra NPE og Helseklage. Fra dir Rose Marie Christiansen Helseklage

Hei,

Jeg har videresendt din henvendelse til info@helseklage.no, som er vår pressemail i slike saker.

Dette til din orientering!

Vennlig hilsen
Rose-Marie Christiansen
direktør
Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten

Her vil vi etterhvert legge ut artikler og nyheter

Artikler

Dagens Medisin - Slår alarm om oppfølging av pasienter med hjertesvikt

Les mer

Dagens Medisin - NPE er opptatt av brukerne

Les mer

Dagens Medisin - NPE – og varsling av erstatningssaker mot tannleger

Les mer

Dagens Medisin - Pasientsikkerheten trues av vanntette skott?

Les mer

Dagens Medisin - NPE er opptatt av brukerne

Les mer

Dagens Medisin - Selvsagt bør antallet pasientskader reduseres

Les mer

Dagens Medisin - Antallet pasientskader må reduseres

Les mer

Dagens Medisin - Betalte ut over én milliard kroner i pasienterstatninger

Les mer

Forarbeider, forskrifter, historiske versjoner etc

Forarbeider- NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

Tittel NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

Dato 1991-12-00

Utgiver Justis- og politidepartementet, JDPasientskadeerstatningslovutvalget

Sidetall 121

Korttittel NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

Merknad Oversendelsesbrev / sammendrag / fulltekst / vedlegg

________________________________________

Innholdsfortegnelse

NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader 1

Innholdsfortegnelse 2

(* Oversendelsesbrev *) 7

INNHOLD 7

KAPITTEL 1. Sammendrag av innstillingen. 17

KAPITTEL 2. Utvalgets bakgrunn, oppnevnelse, sammensetning og mandat. 20

2.1. BAKGRUNNEN FOR UTVALGETS ARBEID. 21

2.2. UTVALGETS OPPNEVNELSE OG SAMMENSETNING. 21

2.3. UTVALGETS MANDAT. 22

KAPITTEL 3. Gjeldende rett. 24

3.1. INNLEDNING. 24

3.2. FOLKETRYGDEN SOM DET GRUNNLEGGENDE KOMPENSASJONSSYSTEM. 26

3.2.1. Innledning. 26

3.2.2. Stønad til livsopphold. 26

3.2.3. Stønad til dekning av bestemte utgifter. 27

3.2.4. Ytelser til etterlatte. 27

3.2.5. Nærmere om forholdet mellom trygd og erstatning. 28

3.3. ALMINNELIGE ERSTATNINGSREGLER. 28

3.3.1. Grunnvilkåret «skade». 29

3.3.2. Ansvarsgrunnlagene. 29

3.3.2.1. Ansvar på subjektivt grunnlag (culpaansvaret). 29

3.3.2.2. Arbeidsgiveransvaret. 32

3.3.2.3. Det ulovfestede, objektive ansvaret. 32

3.3.2.4. Lovregler om ansvar uten hensyn til skyld. 34

3.3.3. Adekvat årsaksammenheng. 35

3.3.3.1. Faktisk årsakssammenheng. 35

3.3.3.2. Adekvansbegrensningen. 37

3.3.4. Bevisvurdering og bevisbyrde. 38

3.4. ERSTATNINGENS UTMÅLING – NOEN HOVEDLINJER. 40

3.4.1. Erstatningspostene. 40

3.4.2. Beregningen av erstatningen – gjeldende erstatningsnivåer. 40

3.4.2.1. Lidt tap. 40

3.4.2.2. Fremtidige utgifter. 40

3.4.2.3. Tapt inntektsevne (tap i fremtidig erverv). 41

3.4.2.4. Ménerstatning og oppreisning. 41

3.4.2.5. Erstatning for tap av forsørger. 43

3.4.2.6. Kort om lemping av ansvaret. 43

3.5. REGRESSEN VED PERSONSKADER. 43

3.6. FRIVILLIGE FORSIKRINGER. 44

3.7. BILLIGHETSERSTATNING. 44

3.8. RUTINER FOR RAPPORTERING AV PASIENTSKADER VED SYKEHUS. 45

KAPITTEL 4. Den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning. 47

4.1. INNLEDNING – ORDNINGENS TILBLIVELSE OG STRUKTUR. 47

4.2. ADMINISTRASJONEN AV ORDNINGEN. 47

4.3. REGLENES SAKLIGE REKKEVIDDE – § 1. 48

4.4. HVILKE SKADER SOM DEKKES – § 2, § 3, § 4. 49

4.4.1. Utgangspunktet. 49

4.4.2. Unntakene i § 3. 50

4.4.3. Utmålingen av erstatningen. 54

4.5. ERFARINGENE MED ORDNINGEN. 54

4.6. UTGIFTENE VED ORDNINGEN. 57

KAPITTEL 5. Produktsansvarslovens regler om legemiddelskader og forsøksskader. 57

5.1. INNLEDNING. 57

5.2. LEGEMIDDELSKADENE. 58

5.2.1. Virkeområdet. 58

5.2.2. Ansvarsregelen i § 3-3. 58

5.2.3. Kort om de øvrige bestemmelsene i kapittel 3. 59

5.3. SÆRLIG OM FORSØKSVIRKSOMHET. 59

5.3.1. Innledning. 59

5.3.2. Bakgrunn og omfang. 60

5.3.3. Nærmere om innholdet i og fremgangsmåten ved medisinske forsøk. 60

5.3.4. Nærmere om produktansvarslovens regler om forsøksvirksomhet. 61

KAPITTEL 6. Pasientskadenes omfang – statistikk. 61

6.1. FORSIKRINGSSELSKAPENES MATERIALE. 62

6.2. ERFARINGENE FRA PRØVEORDNINGEN. 65

6.3. SKADETYPER. 65

KAPITTEL 7. Pasientskadeerstatningsregler i andre land. 65

7.1. INNLEDNING. 65

7.2. SVERIGE. 65

7.2.1. Innledning. 65

7.2.2. Dekningsområdet. 66

7.2.3. Vilkår for erstatning 66

7.2.4. Erstatningsberegningen. 67

7.2.5. Saksbehandlingen. 67

7.2.6. Finansieringen. 68

7.3. FINLAND. 68

7.3.1. Innledning. 68

7.3.2. Dekningsområdet. 69

7.3.3. Vilkår for erstatning. 69

7.3.4. Erstatningsberegningen. 69

7.3.5. Saksbehandlingsregler. 70

7.3.6. Finansieringen. 70

7.4. DANMARK. 70

7.4.1. Innledning. 70

7.4.2. Dekningsområdet. 71

7.4.3. Vilkår for erstatning. 71

7.4.4. Erstatningsberegningen. 71

7.4.5. Saksbehandlingen. 72

7.4.6. Finansieringen. 72

7.5. ANDRE LAND. 72

7.6. OPPSUMMERING. 72

KAPITTEL 8. Kritikken mot gjeldende rett – Utvalgets vurderinger. 73

8.1. NOEN UTGANGSPUNKTER. 73

8.2. NÆRMERE OM RISIKOFORDELINGEN MELLOM PASIENT OG LEGE/SYKEHUS. 74

8.3. OMFANGET AV ANSVARET PÅ OBJEKTIVT GRUNNLAG FOR PERSONSKADER I NORSK RETT. 74

8.4. SPØRSMÅLET OM VISSE SKADELIDTE SKAL HA STERKERE VERN ENN ANDRE – RESSURSFORDELINGSSPØRSMÅL. 76

8.5. FORHOLD SOM KAN BEGRUNNE ET OBJEKTIVT ELLER OBJEKTIVISERT ANSVAR FOR PASIENTER – SÆRLIG OM CULPAREGELENS UTILSTREKKELIGHET. 78

KAPITTEL 9. Utvalgets standpunkt til noen hovedspørsmål. 80

9.1. INNLEDNING. 80

9.2. REGLENES VIRKEOMRÅDE. 80

9.2.1. Innledning. 80

9.2.2. Somatiske sykehus. 81

9.2.3. Psykiatriske institusjoner. 82

9.2.4. Alders- og sykehjem. 82

9.2.5. Primærhelsetjenesten – allmennpraktiserende leger og andre. 83

9.2.5.1. Innledning. 83

9.2.5.2. Leger. 83

9.2.5.3. Syke- og hjelpepleiere. 84

9.2.5.4. Fysioterapeuter. 84

9.2.5.5. Kiropraktorer. 85

9.2.5.6. Jordmødre. 85

9.2.5.7. Tannleger. 85

9.2.6. Enkelte særspørsmål 86

9.2.6.1.Apotek. 86

9.2.6.2. Skader voldt under transport. 86

9.2.6.3. Skader voldt i fritiden. 86

9.2.6.4. Skade voldt donorer. 87

9.2.6.5. Skade ved vaksinasjon. 87

9.3. SKADER SOM BØR OMFATTES AV EN PASIENTSKADEORDNING – DEKNINGSOMRÅDET. 87

9.3.1. Utvalgets generelle syn. 87

9.3.2. Om de ulike skadeårsaker. 88

9.3.3. Nærmere om dekningsområdet – uunngåelighetskriteriet. 90

9.3.4. Utvalgets syn på dekningsområdet. 91

9.4. FORSØKSVIRKSOMHET 92

9.5. OM BEHOVET FOR SÆRLIGE REGLER OM BEVISBYRDEN FOR ÅRSAKSSAMMENHENG M.V. 94

9.6. ERSTATNINGENS UTMÅLING. 94

9.6.1. Innledning. 94

9.6.2. Standardisert utmåling for visse tap. 95

9.6.3. Særlig om oppreisning. 95

9.6.4. Bør skadelidte selv dekke et bestemt minimum av tapet? 96

9.7. OM REGRESSEN VED FEIL VED MEDISINSK UTSTYR M.V. 97

9.8. LOVTEKNISKE SPØRSMÅL. 97

KAPITTEL 10. Saksbehandlingsregler. 98

10.1 GENERELT. 98

10.2 SÆRLIG OM PASIENTSKADENE – BEHOVET FOR NEMNDSBEHANDLING. 99

10.3 BØR NPE KUNNE AVGJØRE UFØREGRADEN UAVHENGIG AV TRYGDEMYNDIGHETENE? 100

10.4 FINANSIERINGEN AV EN PASIENTSKADEERSTATNINGSORDNING. 101

KAPITTEL 11. Overgangsregler. 101

KAPITTEL 12. Økonomiske og administrative konsekvenser av utkastet. 102

KAPITTEL 13. Bemerkninger til de enkelte paragrafer. 102

Til § 1: 102

Til § 2 [Lovens § 19]: 104

Til § 3 [Lovens § 2]: 105

Til § 4: 108

Til § 5 [Lovens § 6]: 108

Til § 6 [Lovens § 4]: 109

Til § 7: 110

Til § 8: 110

Til § 9 [Lovens § 8]: 111

Til § 10 [Lovens § 8]: 111

Til § 11: 112

Til § 12 [Lovens § 9]: 112

Til § 13 [Lovens § 12]: 113

Til § 14 [Lovens § 15]: 114

Til § 15 [Lovens § 16]: 114

Til § 16 [Lovens § 17]: 114

Til § 17 [Lovens § 18]: 115

Til § 18 [Lovens § 13]: 115

Til § 19 [Lovens § 14]: 116

Til § 20 [Lovens § 8 og § 8a]: 116

Til § 21 [Lovens § 20]: 116

Til § 22 [Lovens § 21]: 117

KAPITTEL 14. Lovutkast. 117

UTKAST TIL LOV OM RETT TIL ERSTATNING FOR PASIENTSKADER (PASIENTSKADELOVEN) 117

Kapittel 1. Virkeområde 117

1. Lovens saklige virkeområde 117
2. Lovens geografiske virkeområde 117

Kapittel 2. Skader som gir rett til erstatning – utmåling 118

3. Skader som gir rett til erstatning 118
4. Erstatningsutmålingen 118

Kapittel 3. Ansvaret for pasientskader i offentlig sektor 118

5. Det offentliges ansvar 118
6. Personlig ansvar, regress 118
7. Finansiering 118

Kapittel 4. Ansvaret for pasientskader i privat sektor 119

8. Obligatorisk pasientskadeforsikring 119
9. Hvilken forsikringsgiver som er ansvarlig 119
10. Manglende forsikring 119
11. Personlig ansvar 119

Kapittel 5. Felles saksbehandlingsregler 119

12. Saksbehandlingen i Norsk Pasientskadeerstatning 119
13. Avgjørelsen av erstatningskravet 119
14. Klage til Pasientskadenemnda 119
15. Pasientskadenemndas virksomhet og sammensetting 120
16. Saksbehandlingen i Pasientskadenemnda 120
17. Domstolsprøving 120
18. Utbetaling av erstatningen 120
19. Forholdet til forvaltningsloven 120

Kapittel 6. Straff, ikraftsettelse m.v. 120

20. Straff 120
21. Ikraftsettelse 120
22. Overgangsregler 121

VEDLEGG 1. Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning 121

1. (Dekningsområde) 121
2. (Erstatningens omfang) 121
3. (Begrensninger i ansvaret) 121
4. (Erstatningsutmåling, medvirkning, regress m.v.) 122
5. (Administrasjon) 122
6. (Pasientskadenemnd) 122
7. (Saksbehandlingen) 122
8. (Virkningen av avgjørelse i pasientskadenemnda/Kommunal Landspensjonskasse) 122
9. (Finansiering av erstatningsordningen) 122
10. (Ikrafttreden) 122

VEDLEGG 2. Avtale om pasienterstatning 123

1. 123
2. 123
3. 123
4. 123
5. 123
6. 123
7. 123
8. 124
9. 124
10. 124

VEDLEGG 3. Pasientförsäkring vid behandlingsskada. Ersätningsbestämmelser fr.o.m 91-07-01 (Sverige). 124

1. 124
2. 124
3. 125
4. 125
5. 126
6. 127
7. 127
8. 127
9. 127
10. 127
11. 128
12. 128
13. 128
14. 128
15. 128

VEDLEGG 4. Lov om patientforsikring (Danmark). 129

Kapitel 1. 129

Erstatningsomfang – Dækningsområde 129

Erstatningsberettigende skader 129

Erstatningsudmåling m.v. 130

Kapitel 2B 130

Erstatningsordningens organisation – Erstatningspligt 130

Forsikringspligt 130

Patientforsikringsforeningen 131

Sagernes behandling 131

Kapitel 3 132

Lægemiddelforsikringsordning 132

Kapitel 4 132

Forældelses- og straffebestemmelser 132

Kapitel 5 133

Ikrafttrædelsesbestemmelser m.v. 133

VEDLEGG 5. Patientskadelag (Finland) 133

§ Lagens tillämpningsområde 133
§ Patientskada 133
§ Bestämning av ersättning 133
§ Försäkringsskyldighet 134
§ Försäkringsgivare 134
§ Fastställande av villkor för patientförsäkring och av grunder för försäkringspremie 134
§ Skyldighet att bevilja försäkring 134
§ Primärt ersättningsansvar 134
§ Övergång av rätten till ersättning samt regressrätt 134
§ Framställande av ersättningskrav 135
§ Patientskadenämnden 135
§ Patientskadenämndens rätt att få upplysningar 135
§ Tystnadsplikt 135
§ Forum 135
§ Bemyndigande att utfärda förordning 135
§ Ikraftträdande 135

(* Oversendelsesbrev *)

Til Justisdepartementet

Utvalget til å utrede spørsmålet om en permanent pasientskadelovgivning (Pasientskadeerstatningslovutvalget) legger med dette frem sin innstilling til Lov om rett til erstatning ved pasientskader. Utvalget har dermed sluttført sitt arbeid.

Innstillingen er enstemmig.

Oslo, desember 1991

Peter Lødrup

Haakon Arnesen Stein Rognlien

Ingeborg Webster Eli Kristiansen

Per Erik Bergsjø

Side

INNHOLD

Litteratur sitert ved forfatternavn 5

Andre forkortelser 5

Kap. 1. Sammendrag av innstillingen 7

Kap. 2. Utvalgets bakgrunn, oppnevnelse, sammensetning og mandat 11

2.1. Bakgrunnen for Utvalgets arbeid 11

2.2. Utvalgets oppnevnelse og sammensetning 11

2.3. Utvalgets mandat 12

Kap. 3. Gjeldende rett 15

3.1. Innledning 15

3.2. Folketrygden som det grunnleggende kompensasjonssystem 16

3.2.1. Innledning 16

3.2.2. Stønad til livsopphold 16

3.2.3. Stønad til dekning av bestemte utgifter 17

3.2.4. Ytelser til etterlatte 17

3.2.5. Nærmere om forholdet mellom trygd og erstatning. 18

3.3. Alminnelige erstatningsregler 18

3.3.1. Grunnvilkåret «skade» 18

3.3.2. Ansvarsgrunnlagene 19

3.3.2.1. Ansvar på subjektivt grunnlag (culpaansvaret) 19

3.3.2.2. Arbeidsgiveransvaret 21

3.3.2.3. Det ulovfestede, objektive ansvaret 22

3.3.2.4. Lovregler om ansvar uten hensyn til skyld 24

3.3.3. Adekvat årsakssammenheng 24

3.3.3.1. Faktisk årsaksammenheng 24

3.3.3.2. Adekvansbegrensningen 26

3.3.4. Bevisvurdering og bevisbyrde 27

3.4. Erstatningens utmåling – noen hovedlinjer 29

3.4.1. Erstatningspostene 29

3.4.2. Beregningen av erstatningen – gjeld-ende erstatningsnivåer 29

3.4.2.1. Lidt tap 29

3.4.2.2. Fremtidige utgifter 29

3.4.2.3. Tapt inntektsevne (tap i fremtidig erverv) 30

3.4.2.4. Ménerstatning og oppreisning 30

3.4.2.5. Erstatning for tap av forsørger 31

3.4.2.6. Kort om lempning av ansvaret 32

3.5. Regressen ved personskader 32

3.6. Frivillige forsikringer 32

3.7. Billighetserstatning 33

3.8. Rutiner for rapportering av pasientskader ved sykehus 34

Kap. 4. Den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning 36

4.1. Innledning – ordningens tilblivelse og struktur 36

4.2. Administrasjonen av ordningen 36

4.3. Reglenes saklige rekkevidde – § 1 37

4.4. Hvilke skader som dekkes – § 2, § 3, § 4 37

4.4.1. Utgangspunktet 37

4.4.2. Unntakene i § 3 38

4.4.3. Utmålingen av erstatningen 42

4.5. Erfaringene med ordningen 42

4.6. Utgiftene ved ordningen 44

Kap. 5. Produktansvarslovens regler om legemiddelskader og forsøksskader. 46

5.1. Innledning 46

5.2. Legemiddelskadene 46

5.2.1. Virkeområdet 46

5.2.2. Ansvarsregelen i § 3-3 46

5.2.3. Kort om de øvrige bestemmelsene i kapittel 3 47

5.3. Særlig om forsøksvirksomhet 47

5.3.1. Innledning 47

5.3.2. Bakgrunn og omfang 48

5.3.3. Nærmere om innholdet i og fremgangsmåten ved medisinske forsøk 48

5.3.4. Nærmere om produktansvarslovens regler om forsøksvirksomhet 49

Kap. 6. Pasientskadenes omfang – statistikk 50

6.1. Forsikringsselskapenes materiale 50

6.2. Erfaringer fra prøveordningen 50

6.3. Skadetyper 51

Kap. 7. Pasientskadeerstatningsregler i andre land 52

7.1. Innledning 52

7.2. Sverige 52

7.2.1. Innledning 52

7.2.2. Dekningsområdet 52

7.2.3. Vilkår for erstatning 52

7.2.4. Erstatningsberegningen 53

7.2.5. Saksbehandlingen 54

7.2.6. Finansieringen 54

7.3. Finland 54

7.3.1. Innledning 54

7.3.2. Dekningsområdet 54

7.3.3. Vilkår for erstatning 55

7.3.4. Erstatningsberegningen 55

7.3.5. Saksbehandlingsregler 55

7.3.6. Finansieringen 55

7.4. Danmark 56

7.4.1. Innledning 56

7.4.2. Dekningsområdet 56

7.4.3. Vilkår for erstatning 56

7.4.4. Erstatningsberegningen 57

7.4.5. Saksbehandlingen 57

7.4.6. Finansieringen 57

7.5. Andre land 57

7.6. Oppsummering 57

Kap. 8. Kritikken av gjeldende rett – Utvalgets vurderinger 59

8.1. Noen utgangspunkter 59

8.2. Nærmere om risikofordelingen mellom pasient og lege/sykehus 59

8.3. Omfanget av ansvaret på objektivt grunnlag for personskader i norsk rett 60

8.4. Spørsmålet om visse skadelidte skal ha et sterkere vern enn andre – ressurs-fordelingsspørsmål 62

8.5. Forhold som kan begrunne et objektivt eller objektivisert ansvar for pasienter – særlig om culparegelens utilstrekkelighet 63

Kap. 9. Utvalgets standpunkt til noen hovedspørsmål 67

9.1. Innledning 67

9.2. Reglenes virkeområde 67

9.2.1. Innledning 67

9.2.2. Somatiske sykehus 68

9.2.3. Psykiatriske institusjoner 68

9.2.4. Alders- og sykehjem 69

9.2.5. Primærhelsetjenesten – allmennpraktiserende leger og andre 70

9.2.5.1. Innledning 70

9.2.5.2. Leger 70

9.2.5.3. Syke- og hjelpepleiere 70

9.2.5.4. Fysioterapeuter 71

9.2.5.5. Kiropraktorer 71

9.2.5.6. Jordmødre 71

9.2.5.7. Tannleger 72

9.2.6. Enkelte særspørsmål 72

9.2.6.1. Apotek 72

9.2.6.2. Skader voldt under transport 73

9.2.6.3. Skader voldt i fritiden 73

9.2.6.4. Skade voldt donorer 73

9.2.6.5. Skade ved vaksinasjon 73

9.3. Skader som bør omfattes av en pasientskadeordning – dekningsområdet 74

9.3.1. Utvalgets generelle syn 74

9.3.2. Om de ulike skadeårsaker 74

9.3.3. Nærmere om dekningsområdet – uunngåelighetskriteriet 76

9.3.4. Utvalgets syn på dekningsområdet 77

9.4. Forsøksvirksomhet 78

9.5. Om behovet for særlige regler om bevisbyrden for årsakssammenheng m.v. 80

9.6. Erstatningens utmåling 80

9.6.1. Innledning 80

9.6.2. Standardisert utmåling for visse tap 81

9.6.3. Særlig om oppreisning 81

9.6.4. Bør skadelidte dekke et bestemt minimum av tapet? 82

9.7. Om regressen ved feil ved medisinske forsøk 82

9.8. Lovtekniske spørsmål 83

Kap. 10. Saksbehandlingsregler 84

10.1. Generelt 84

10.2. Særlig om pasientskadene – behovet for nemndsbehandling. 84

10.3. Bør NPE kunne avgjøre uføregraden uavhengig av trygdemyndighetene? 86

10.4. Finansieringen av en pasientskadeerstatningsordning 86

Kap. 11. Overgangsregler 88

Kap. 12. Økonomiske og administrative konsekvenser av utkastet 89

Kap. 13. Bemerkninger til de enkelte paragrafer 90

Kap. 14. Lovutkast 105

Vedlegg:

Regler for midlertidig ordning med pasientskader 108

Avtale om pasienterstatning 110

Sverige 111

Danmark 115

Finland 119

LITTERATUR SITERT VED FORFATTERNAVN:

Brunsvig, Culpanormen for leger, JV 1983 s. 243 flg.

Hagstrøm, Culpanormen, 4. utg. 1983.

Hov, Sivil rettergang, Oslo 1990.

Kjønstad, Trygd og erstatning ved personskade, 2. utg. 1983.

Lødrup, Lærebok i erstatningsrett, 2. utg. 1987.

Nygaard, Skade og ansvar, 3. utg. Bergen 1985.

ANDRE FORKORTELSER:

JV – Jussens Venner

SvJT – Svensk Juristtidning

RG – Rettens Gang

Rt – Norsk Retstidende

TfR – Tidsskrift for Rettsvitenskap

Side

KAPITTEL 1. Sammendrag av innstillingen.

Pasientskadeerstatningsutvalget legger i denne innstillingen frem sitt forslag til lovregler om rett til erstatning for pasienter som er blitt skadet. Utvalget beskriver gjeldende ordninger i Norge og andre land. Videre begrunner og drøfter Utvalget sitt forslag til nye regler. Utvalgets utkast til lov er inntatt til slutt i innstillingen.

Kapittel 2 redegjør for Utvalgets bakgrunn, oppnevnelse, sammensetning og mandat. Utvalget beskriver det forslag til nye regler som ble fremmet av Norske Kommuners Sentralforbund og visse forsikringsselskaper (avsnitt 2.1). Videre blir det redegjort for regjeringens arbeid frem til det i regjeringskonferanse 26. januar 1987 ble bestemt å iverksette en prøveordning for pasientskader, og at Justisdepartementet skulle utarbeide forslag til permanente lovregler på dette området.

I avsnitt 2.2 redegjør Utvalget videre for dets sammensetting. Det fremgår at et arbeidsutvalg med 6 medlemmer ble oppnevnt, og at Justisdepartementet samtidig oppnevnte en referansegruppe. Avsnitt 2.3 omhandler utvalgsmandatet. Det heter der blant annet at Utvalget fikk i oppdrag å «utrede og foreslå lovbestemmelser om objektivt erstatningsansvar for behandlingsfeil innenfor helsevesenet». Utvalget omtaler også det tilleggsmandat som ble gitt i brev 5. mai 1988. I dette brevet blir Utvalget bedt om særskilt å vurdere ansvaret ved legemiddelforsøk.

Kapittel 3 gir en oversikt over gjeldende rett. Utvalget tar først i avsnitt 3.2 for seg trygdeytelsene som det grunnleggende kompensasjonssystem. Avsnittet gjør rede for de viktigste tildelings- og utmålingsreglene i folketrygdloven. Følgende hovedstønadsformer behandles: Stønad til livsopphold, stønad til dekning av bestemte utgifter og ytelser til etterlatte. I tillegg gis i avsnitt 3.2 en oversikt over reglene om forholdet mellom trygd og erstatning.

Avsnitt 3.3 tar for seg de alminnelige erstatningsreglene, og anvender disse på skader innenfor helsevesenet. Utvalget drøfter grunnvilkåret «skade». Videre drøftes de forskjellige ansvarsgrunnlagene: Culpa (3.3.2.1), arbeidsgiveransvar (3.3.2.2), ulovfestet objektivt ansvar (3.3.2.3), samt lovregler om ansvar uten hensyn til skyld (3.3.2.4). I avsnitt 3.3.3 drøfter Utvalget kravet til adekvat årsakssammenheng. Det fremgår der at skadevolderens opptreden eller virksomhet må være årsak til skaden, for at ansvar skal kunne bli aktuelt. Avsnitt 3.3.4 behandler bevisvurderings- og bevisbyrdeproblematikken. Utvalget konstaterer at pasienten som hovedregel vil ha bevisbyrden når han fremmer krav om erstatning.

I avsnitt 3.4 behandler Utvalget hovedlinjene i gjeldende rett om erstatningsutmålingen. En skadet pasient kan for det første ha krav på dekning av sitt økonomiske tap: Påløpne utgifter, lidt inntektstap, utgifter i fremtiden og tap i fremtidig erverv. Videre peker Utvalget på mulighetene for ménerstatning ved varig og betydelig skade av medisinsk art, samt på at det kan gis oppreisning hvor skadevolder har opptrådt med forsett eller grov uaktsomhet. I tillegg gir Utvalget hovedprinsippene i reglene om erstatning ved tap av forsørger og lemping av ansvar. I tilknytning til dette behandler Utvalget i avsnitt 3.5 reglene om regress.

Avsnitt 3.6 gir en oversikt over hvordan frivillige forsikringsordninger kan få betydning ved personskader innenfor helsevesenet. Utvalget redegjør for de forskjellige forsikringsformene: Livsforsikring, gjeldsforsikring, ulykkesforsikring og ansvarsforsikring.

I avsnitt 3.7 gir Utvalget en oversikt over reglene om billighetserstatning fra statskassen. Utvalget beskriver ordningens administrasjon og saksbehandling, omfanget av de totale utbetalinger, vilkårene for billighetserstatning og erstatningsutmålingen. Av drøftelsen fremgår blant annet at et betydelig antall billighetserstatningssaker gjelder skader voldt innenfor helsevesenet.

Avsnitt 3.8 tar for seg rapporteringsrutiner for pasientskader. Utvalget nevner de lovregler som gjelder på dette området, blant annet legeloven § 41. Videre beskriver Utvalget de rundskriv og retningslinjer som er utarbeidet.

Kapittel 4 beskriver de midlertidige regler om pasientskadeerstatning. Det fremgår i avsnitt 4.1 at ordningen trådte i kraft fra 1. januar 1988. Avsnitt 4.2 tar for seg administrasjonen, og beskriver det administrative organet NPE. Fremstillingen viser at NPE har et sekretariat som saksbehandler og forbereder i alle saker. Videre kan sekretariatet avgjøre de enklere sakene, mens avgjørelsesmyndigheten for øvrig ligger til Pasientskadenemnda.

Avsnitt 4.3 og 4.4 redegjør for når erstatning kan gis etter den midlertidige ordningen. Reglene gjelder bare offentlige somatiske sykehus og deres poliklinikker. Videre er utgangspunktet at erstatning skal gis når skaden er en følge av «undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt», med mindre ett av unntakene får anvendelse. Videre gis i utgangspunktet erstatning ved infeksjon, teknisk svikt og ulykker av annen art som sykehuset svarer for etter alminnelige erstatningsregler. Utvalget går også inn på de forskjellige unntak fra de ovennevnte utgangspunkter. Det gis blant annet ikke erstatning når skaden er en følge av en kjent risiko som må aksepteres. Videre gjøres unntak når skaden i det vesentligste skyldes pasientens grunnsykdom eller andre særlige forhold ved pasienten selv. Utvalget peker også på at erstatning ikke gis ved «adekvat» behandling og diagnose, infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon og når skaden er voldt av legemiddel.

I avsnitt 4.4.3 redegjør Utvalget for hvordan erstatningen utmåles etter den midlertidige ordningen. Her gjelder vanlige erstatningsregler, men med to unntak: Tap under 5000 kroner erstattes ikke, og NPE kan gi oppreisning begrenset oppad til 20.000 kroner.

Utvalget fremholder i avsnitt 4.5 at de fleste målsettinger for den midlertidige ordningen har slått til. Synspunktet begrunnes nærmere. I avsnittet gir Utvalget også statistiske opplysninger vedrørende de behandlede sakene. Avsnitt 4.6 drøfter omkostningene ved ordningen.

Kapittel 5 gir en oversikt over produktansvarslovens regler om legemiddelskader og forsøksskader. Utvalget redegjør for det første for den sentrale ansvarsregelen i produktansvarsloven § 3-3. Deretter gir Utvalget en oversikt over de øvrige bestemmelsene i lovens kapittel 3, før det går over til å beskrive den medisinske forsøksvirksomhet. Her tar Utvalget for seg innholdet i og fremgangsmåten ved medisinske forsøk, samt trekker inn produktansvarslovens regler på dette punkt.

I kapittel 6 redegjøres det for pasientskadenes omfang ved hjelp av statistikk fra forsikringsbransjen. Utvalget gir en oversikt over antall skader og totale erstatningsbeløp de enkelte år for selskapene UNI og Storebrand. Videre inneholder kapitlet tall som viser hvordan utbetalingene fordeler seg på små og store skader, samt statistikk over prosesshyppigheten.

Kapittel 7 gir en oversikt over pasientskadeerstatningsregler i andre land. Avsnitt 7.2 redegjør for den svenske pasientforsikringsordningen. Ordningen omfatter alle deler av helsevesenet. Erstatning gis bare ved fysiske skader, og i utgangspunktet på objektivt grunnlag. Drøftelsen viser imidlertid at resultatet på mange områder ligger nært opp til det som ville blitt resultatet etter en culpavurdering. Utvalget peker på at erstatningen utmåles etter de alminnelige regler, men med enkelte unntak som særlig gjelder småskader.

I avsnitt 7.3 tar Utvalget opp den finske loven om pasientskader. Utvalget viser at den på de fleste områder ligger nært opp til den svenske ordningen. Derimot legger Utvalget i avsnitt 7.4 til grunn at Danmark på enkelte områder har valgt avvikende løsninger. Bl.a. gjelder den nye danske loven bare skader voldt på offentlige sykehus. Men også de danske lovregler er i utgangspunktet objektive, slik at subjektiv skyld ikke er noe vilkår for erstatning. Utvalget konstaterer at andre land ikke har særlige erstatningsregler for pasientskader, og foretar i avsnitt 7.6 en sammenlignende oppsummering.

Kapittel 8 drøfter og tar stilling til den kritikk mot gjeldende rett som har blitt fremsatt. Drøftelsen tar utgangspunkt i mandatets beskrivelse av de uheldige sidene ved dagens rettstilstand. Utvalget konstaterer innledningsvis i avsnitt 8.1 at pasienten ofte er i en vanskelig utgangsposisjon pga manglende informasjon, tilbakeholdenhet med å påstå uaktsomhet og utilstrekkelige ressurser. I avsnitt 8.2 tar Utvalget for seg risikofordelingen mellom pasient og sykehus. Utvalget reiser det grunnleggende spørsmålet om hvorfor pasienter skal ha et vern ut over folketrygdens, når andre skadelidte ikke har det. I den forbindelse peker Utvalget på viktigheten av harmoni mellom kompensasjonssystemene ved personskader.

Utvalget tar i sin videre drøftelse utgangspunkt i omfanget av det objektive ansvaret i norsk rett. Kriteriet «stadig og typisk risiko av ekstraordinær karakter» trekkes inn. Videre legger Utvalget til grunn at objektivt ansvar lettere konstateres hvor et inngrep e.l. skjer i samfunnets interesse. Dessuten vil også skadelidtes forhold ha betydelig vekt.

I avsnitt 8.4 og 8.5 drøfter Utvalget hvilke hensyn som kan begrunne et utvidet vern på pasientskadesektoren. Utvalget konstaterer at de hensyn som ellers begrunner objektivt ansvar, i liten grad kommer inn. Imidlertid peker Utvalget på de bevisproblemer som foreligger. Objektivt ansvar kan etter Utvalgets syn videre fange opp mange tilfelle av skjult uaktsomhet. For det tredje vil man kunne redusere antallet tvister, og dermed unngå uheldig fokusering på helsevesenet. Til slutt mener Utvalget at objektivisering kan virke skadeforebyggende.

I Kapittel 9 drøfter Utvalgets de viktigste spørsmål som må avklares ved en ny lovgivning. Virkeområdet tas opp i avsnitt 9.2. Utvalget konstaterer at det er nødvendig å avgrense reglene til visse skadevoldere og skadesteder. Videre begrunner Utvalget hvorfor somatiske sykehus, psykiatriske institusjoner og sykehjem bør være omfattet av ordningen. Aldershjem holdes derimot utenfor, fordi de ikke primært er behandlingsinstitusjoner. Utvalget konstaterer at også leger, fysioterapeuter, kiropraktorer, jordmødre og tannleger bør omfattes, uten hensyn til om de er ansatt ved institusjonen som ovenfor nevnt. Etter Utvalgets syn er skader voldt ved apotek allerede underlagt en tilfredsstillende regulering. Slike skader holdes derfor utenfor lovutkastet. Enkelte andre særspørsmål behandles også: Skader voldt under transport, skader voldt i fritiden, skader voldt på donorer og skader i forbindelse med vaksinasjon.

Avsnitt 9.3 behandler de skader som bør omfattes av en pasientskadeordning. Utvalget tar utgangspunkt i de forventninger som en pasient må kunne stille til helsevesenets behandling av ham eller henne. Disse bør danne grunnlaget i spørsmålet om en skade skal medføre utvidet vern. Videre foretar Utvalget en oppregning av de ulike skadeårsaker: Feilvurderinger kan forekomme både på konsultasjons-, diagnose og behandlingsstadiet. Videre kan selve utførelsen av et inngrep e 1 være uheldig. For det tredje peker Utvalget på en skadegruppe hvor skadeårsaken kommer utenfra – smitte og hendelige uhell.

I avsnitt 9.3.3 og 9.3.4 foretar Utvalget en inndeling av de ulike typetilfelle i fire hovedgrupper: Den første gruppen omfatter tilfelle hvor skaden kunne og burde vært unngått. Utvalget finner det klart at erstatning må gis innenfor den gruppen. I den andre gruppen faller skader som kunne vært unngått, men dette kan bare konstateres i etterhånd. Gruppe 3 omfatter skader som ikke kunne vært unngått når først behandlingen eller inngrepet ble foretatt. Den siste gruppen omfatter de følger av grunnsykdommen som ikke kunne vært unngått. Også for denne gruppen trekker Utvalget raskt en konklusjon, nemlig at erstatning ikke bør gis.

Etter dette konsentrerer Utvalget seg om de typetilfelle der svaret ikke er opplagt, nemlig gruppe 2 og 3. Utvalget tar som utgangspunkt at skader i gruppe 3 ikke kan gi rett til erstatning, men åpner likevel for en annen løsning for de sjeldne og alvorlige komplikasjoner. Når det gjelder gruppe 2, konstaterer Utvalget at det er unaturlig å skille etter som skaden er voldt av uheldig behandlingsteknikk eller -metode.

I avsnitt 9.4 drøfter Utvalget den medisinske forsøksvirksomhet. Utvalget vurderer det vern som er etablert gjennom produktansvarsloven. Konklusjonen er at skader voldt på friske forsøkspersoner bør reguleres i produktansvarsloven. Syke forsøkspersoner bør i utgangspunktet bedømmes som andre pasienter.

Utvalget erkjenner i avsnitt 9.5 at gjeldende bevisbyrderegler kan innebære et problem i pasientskadesakene. Likevel konkluderer Utvalget med at det ikke er grunnlag for å foreslå endringer på dette punkt. Tilsvarende finner Utvalget i det påfølgende avsnittet at man i utgangspunktet ikke bør ha særlige regler om erstatningsutmålingen på dette feltet. Utvalget drøfter likevel om det er grunn til å innføre særlige regler for småskader med formål å redusere administrasjonsomkostningene. Utvalgets svar er benektende.

I avsnitt 9.7 begrunner Utvalget sitt standpunkt om ikke å foreslå særlige regressregler for forholdet mellom den ansvarlige etter lovutkastet på den ene siden, og produsent/importør på den annen. Konklusjonen i avsnitt 9.8 er at alle erstatningslover prinsipielt bør samles. I denne omgang finner Utvalget det imidlertid hensiktsmessig å fremme forslag om en særskilt lov.

Kapittel 10 omhandler de saksbehandlingsregler som bør gjelde. Utvalget finner at særlige forhold ved pasientskadene tilsier nemndsbehandling. En nemnd kan pålegges å sørge for sakens opplysning, noe som vil være en styrke for pasientene. Nemndsbehandling kan videre i seg selv være konfliktdempende, og går dessuten noe raskere enn domstolsbehandling. Utvalget avviser tanken om at en pasientskadenemnd bør få adgang til å avgjøre uføregraden.

I avsnitt 10.4 drøfter Utvalget finansieringsspørsmålet. Utvalget finner ikke grunn til å foreslå regler for hvordan det offentlige skal finansiere omkostninger knyttet til skader i offentlig sektor. Innen privat sektor må finansieringen på vanlig måte skje gjennom de premier som blir fastsatt.

Utvalget behandler i kapittel 11 de forskjellige alternative skjæringspunkter i en overgangsregel: Skadeforvoldelsestidspunktet, skadekonstateringstidspunktet og skademeldingstidspunktet. Utvalget konstaterer at nyere lovgivning bygger på tidspunktet når skaden konstateres, og at denne løsning er valgt også under den midlertidige ordningen. Regelen har imidlertid vist seg vanskelig å praktisere. Utvalget foreslår derfor at skadeforvoldelsestidspunktet skal være det avgjørende kriterium.

I kapittel 12 vurderer Utvalget de økonomiske og administrative konsekvensene av sitt forslag. Vurderingen bygger på erfaringene fra frivillige forsikringer, den midlertidige ordningen og de øvrige nordiske land, samt på antakelser om den alminnelige skadeutvikling. Utvalget antar at de årlige utbetalinger vil stige opp mot 70 millioner kr i 1995. Videre regner Utvalget med en økning av administrasjonen på 2 eller 3 årsverk.

Kapittel 13 inneholder de spesielle merknader. Utvalgets hovedmål er der å forklare meningen med lovteksten. De viktigste begrunnelsene finnes andre steder i fremstillingen, hovedsakelig i kapittel 8 og 9. Merknadene til § 3 gir likevel flere vurderinger knyttet til det helt sentrale spørsmålet om hvilke skader som bør gi rett til erstatning.

I kapittel 14 har Utvalget inntatt lovutkastet. Vedlegg 1 inneholder de midlertidige reglene, mens avtalen om pasienterstatning er tatt inn i vedlegg 2. Vedlegg 3, 4 og 5 presenterer reglene i de øvrige nordiske land.

Side

KAPITTEL 2. Utvalgets bakgrunn, oppnevnelse, sammensetning og mandat.

2.1. BAKGRUNNEN FOR UTVALGETS ARBEID.

Spørsmålet om særlige regler om erstatning/forsikring ved skader påført pasienter ble hos oss aktuelt omkring 1975. Det året fikk Sverige sin pasientskadeerstatningsordning. Hvorvidt man i Norge skulle innføre lignende regler, ble straks gjenstand for diskusjon. Det første utkastet til regler som ga pasienter et bedre erstatningsrettslig vern, ble lansert av Norske Kommuners Sentralforbund (NKS) og enkelte forsikringsselskaper i 1977. Fylkeskommunene stilte seg i prinsippet positive, men pga ulike syn blant annet på dekningsfelt og finansiering, ble forslaget lagt på is. NKS tok saken opp igjen i et brev til Sosialdepartementet i 1980. Departementet ønsket imidlertid på det tidspunktet ikke å prioritere den.

Den 29. mai 1985 tok sosialministeren opp spørsmålet om pasienterstatningsregler i et regjeringsnotat. Det konkluderte med at det burde settes ned en arbeidsgruppe for å utrede mulighetene for en pasientforsikringsordning basert på en frivillig avtale mellom fylkeskommunene og forsikringsselskapene. Forslaget ledet imidlertid ikke til noe.

Arbeidet med særregler om pasientskader skjøt først fart i 1987. I regjeringskonferanse 26. januar 1987 ble det vedtatt å iverksette en prøveordning som skulle gi erstatning for behandlingsskader i offentlige somatiske sykehus, samt private sykehus som omfattes av fylkeskommunale helseplaner eller får sine utgifter dekket over statsbudsjettet. Samtidig fikk Justisdepartementet i oppdrag å utarbeide lovregler om objektivt ansvar for skader på pasienter.

Regjeringen traff sitt vedtak på grunnlag av et regjeringsnotat fra sosialministeren. I notatet fra sosialministeren begrunnes ønsket om reformer slik:

«Når en skade oppstår under behandling vil det være svært vanskelig for pasienten å bevise at skaden skyldes uaktsomhet fra helsetjenestens side. Mange unnlater derfor å fremme erstatningskrav. Av hensyn til senere behandling er det også endel som ikke ønsker den belastning det er i forhold til legen å påstå at vedkommende har opptrådt uaktsomt. Det er derfor mange som i dag ikke får en rettmessig økonomisk kompensasjon for den skade de påføres under behandling.

For å sikre pasienten et bedre erstatningsrettslig vern, og for å sikre at erstatning for behandlingsskader ytes etter samme kriterier i hele landet, kan det lovfestes et objektivt erstatningsansvar for slike skader.»

I tråd med forutsetningene i regjeringsvedtaket nedsatte Sosialdepartementet en arbeidsgruppe med oppdrag å utarbeide forslag til en midlertidig, frivillig erstatningsordning. Arbeidsgruppen ble sammensatt av representanter fra Norske Kommuners Sentralforbund, Sosialdepartementet, Kommunal- og arbeidsdepartementet, Finansdepartementet og Justisdepartementet. Den midlertidige ordningen ble forutsatt å skulle bygge på en særskilt avtale mellom staten og fylkeskommunene.

Arbeidsgruppen la frem sin rapport med forslag til en midlertidig pasientskadeeerstatningsordning for sosialministeren den 17. august 1987. De midlertidige reglene trådte i kraft 1. januar 1988. Det vil bli redegjort nærmere for dem nedenfor i avsnitt 4. De er i sin helhet inntatt som vedlegg 1 til denne innstillingen.

2.2. UTVALGETS OPPNEVNELSE OG SAMMENSETNING.

Justisdepartementet la til grunn at permanente regler om objektivt ansvar for pasientskader burde utredes av et lovutvalg. Departementets forslag til mandat, samt til organisering og sammensetting av Utvalget, ble forelagt Finansdepartementet og Sosialdepartementet. Finansdepartementet ble i tillegg forelagt et kostnadsoverslag, mens Forbruker- og administrasjonsdepartementet godkjente sammensettingen av Utvalget.

I forbindelse med oppnevningen, vurderte Justisdepartementet hvordan arbeidet burde organiseres. Departementet slo på den ene side fast at mange ulike grupper og interesseorganisasjoner ville bli berørt av nye regler på dette området. Disse burde etter departementets syn i størst mulig grad få anledning til å fremføre sine synspunkter i utredningsfasen. På den annen side la departementet vekt på at arbeidet ikke ble for kostnadskrevende. Man besluttet derfor å oppnevne et arbeidsutvalg, nedenfor kalt Utvalget, med 6 medlemmer, og en rådgivende referansegruppe med ytterligere 7 medlemmer. Videre ble det oppnevnt en særskilt sekretær for Utvalget.

Følgende ble oppnevnt som medlemmer av Utvalget:

Professor dr.juris Peter Lødrup, leder

Advokat Haakon Arnesen (Norges Forsikringsforbund)

Ass. fylkeshelsesjef, nå sykehusdirektør Eli Kristiansen (Norske Kommuners Sentralforbund)

Ekspedisjonssjef Stein Rognlien (Justisdepartementet)

Advokat, nå likestillingsombud Ingse Stabel (Regjeringsadvokaten)

Underdirektør, nå byrettsdommer Ingeborg Webster (Sosialdepartementet)

Ingse Stabel ble etter eget ønske fritatt for vervet som medlem av Utvalget i mars 1990.

Som medlemmer av referansegruppen ble oppnevnt:

Byråsjef Kari Dalane (Kommunaldepartementet)

Forbrukerombud Kjersti Graver (Forbrukerrådet)

Advokat Åsmund Hodne (Den Norske Lægeforening)

Utredningskonsulent Årstein Risan (Finansdepartementet)

Ann Kristin Stapnes (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon)

Advokat Gro Hillestad Thune (Norsk Pasientforening)

Spesiallege Per-Bernhard Wright (Helsedirektoratet)

Førstekonsulent, nå herredsrettsdommer Per Erik Bergsjø (Justisdepartementet) ble oppnevnt som sekretær for Utvalget. Det har vært holdt fire møter mellom Utvalget og referansegruppen. Referansegruppens medlemmer har også for øvrig vært invitert til å delta i Utvalgets møter. Utvalget har vurdert de synspunkter som medlemmene av referansegruppen har gitt uttrykk for. Innstillingen står imidlertid i sin helhet for Utvalgets regning. Daglig leder av Norsk Pasientskadeerstatning, Per Kåre Herredsvela, har deltatt i en rekke av Utvalgets møter.

Utvalget fant det naturlig å tilpasse arbeidet til de erfaringer som ble høstet ved den midlertidige ordningen. Mot denne bakgrunn tok Utvalget sikte på å avslutte sitt arbeid høsten 1990. Da Utvalgets leder i 1990 ble pålagt andre oppgaver av Justisdepartementet, ble – i samråd med Justisdepartementet – avgivelsen av denne innstillingen utsatt ett år.

2.3. UTVALGETS MANDAT.

I oppnevningsbrevet 11. september 1987 ble Utvalget gitt følgende mandat:

«(a) I samsvar med Regjeringens opplegg for framdriften av arbeidet med en pasientskadeerstatningsordning oppnevnes et utvalg som skal utrede og foreslå lovbestemmelser om objektivt erstatningsansvar for behandlingsfeil innenfor helsevesenet.

Det objektive ansvar skal først og fremst gjelde somatiske sykehus – så vel offentlige som private. Utvalget må imidlertid også vurdere hvilke andre behandlingstilbud innenfor det offentlige og private helsevesen som eventuelt bør falle inn under ansvaret.

(b) Utvalget skal drøfte hvilke skadetyper som bør falle inn under det særskilte ansvaret. Ett spørsmål er her om enhver skadeårsak og enhver skade påført i behandlingsinstitusjon skal være omfattet (for eksempel fall i trapper, korridorer eller fra senger), eller om ordningen bare skal gjelde skader som har tilknytning til den medisinske behandling.

I denne forbindelse bør Utvalget vurdere om det er behov for en særskilt regulering av sykehusets ansvar overfor pasienten der skaden skyldes teknisk svikt ved medisinsk utstyr (apparatfeil), og det finnes en ansvarlig leverandør eller produsent. I den grad sykehuset også bør hefte overfor pasienten i slike tilfeller, må Utvalget ta stilling til om en lovregulering av regresspørsmålet er påkrevd.

(c) Utvalget bør vurdere hvorvidt en subjektivt uklanderlig feildiagnose som senere viser seg å være objektivt gal, skal være en type behandlingsfeil som er omfattet av ansvaret. Utvalget bør videre utarbeide regler som begrenser eller unntar ansvaret for tilfeller der skadeutviklingen er en naturlig konsekvens av pasientens tilstand før innleggingen eller før den aktuelle skadetilføyelse. Det samme gjelder tilfeller der den behandling pasienten lar seg underkaste, etter sin art er forbundet med en viss skaderisiko. I særlig grad må det foretas en avgrensning mot skader som skyldes et legemiddel som sådant og som derfor ikke har sin årsak i forhold innenfor helseinstitusjonen (se om dette blant annet forslag til regler om legemiddelansvar i NOU 1980:29 Produktansvar).

(d) Utvalget må videre vurdere hvilke tap som skal erstattes etter den særskilte pasientskadeerstatningsordningen. I den forbindelse bør, som pekt på i Regjeringens vedtak, særskilt vurderes om det er behov for å legge et bunnivå i erstatningsordningen i form av et unntak for bagatellskader. De økonomiske konsekvenser av en bagatellgrense bør utredes for både skadelidtes vedkommende og for utgiftsnivået i erstatningsordningen.

(e) Departementet finner det viktig at erstatningssakene behandles på en måte som virker tillitvekkende, og som samtidig er tids- og kostnadssparende. Det bør derfor legges opp til at avgjørsmyndigheten i saker om pasientskadeerstatning legges til en særskilt pasientskadenemnd.

I dag utgjør behandlingstiden ved trygdekontorene en vesentlig hindring for rask avslutning av erstatningssaker – også der ansvar er erkjent. Dette skyldes at trygden kommer til fradrag ved erstatningsutmålingen. Før noen utbetaling finner sted er det derfor av vesentlig betydning for forsikringsselskapene at spørsmålet om uførhetstrad er avgjort med endelig virkning. Utvalget bør vurdere om pasientskadenemnda ut fra sin sammensetning og faglige kompetanse bør kunne avgjøre uførhetsgraden i saker om pasientskadeerstatning med bindende virkning – også for forsikringsselskapene.

(f) Ved søksmål blir pasientskadesaker etter dagens rettstilstand gjerne gjenstand for en omfattende prosedyre og prøving innenfor de ordinære domstoler – ofte med det resultat at skadelidte ikke makter å oppfylle de beviskrav som i dag gjelder både med omsyn til skyldvilkår og årsakssammenheng mellom behandling og skade. Utvalget bør vurdere om det i saker som omfattes av det objektive ansvar for behandling i sykehus, er grunnlag for å foreta lettelser i den bevisbyrde eller de bevisføringsplikter som etter gjeldende rett påhviler skadelidte. Det bør også tas stilling til om erstatningsoppgjørene kan standardiseres.

(g) Det forutsettes at avgjørelser av pasientskadenemnda skal kunne prøves av domstolene. Utvalget må vurdere vilkårene for domstolprøving, om alle sider av en nemndavgjørelse skal kunne prøves og i hvilken utstrekning domstolene skal følge de særskilte regler om pasientskadeerstatning og bevisbyrde som legges til grunn ved behandling i pasientskadenemnda.

(h) Utvalget bør særskilt vurdere hvor i lovverket regler om pasientskadeerstatning best kan plasseres, eventuelt om en særskilt lov er nødvendig. Det bør også ta stilling til om noen av de regler som blir utarbeidet med utbytte kan gis i forskrifts form.

(i) Utvalget skal vurdere en hensiktsmessig finansieringsordning for pasientskadeerstatningen. Dette gjelder både med tanke på den enkelte behandlingsinstitusjon eller vedkomende sykehuseiers økonomiske fundament for å dekke et ansvar, og med tanke på den skadelidtes sikkerhet for at oppgjør faktisk skjer. Viktig er det også at forsikringsordninger ikke i realiteten bestemmer pasienters erstatningsrettslige vern. Dels kan det tenkes at ansvaret dekkes over det alminnelige budsjett, dels at sykehuseierne pålegges en lovhjemlet (tvungen) forsikringsplikt i så henseende, dels at fonds-, garanti- eller selvassuranseordninger dekker ansvaret.

De administrative og økonomiske konsekvenser må utredes.

(j) Utvalget bør se hen til den midlertidige norske pasientskadeerstatningsordningen og liknende erstatningsordninger i de øvrige nordiske land.»

Mandatet ble utvidet i et brev fra Justisdepartementet 5. mai 1988. Brevet var foranlediget av arbeidet med lov om produktansvar, og har denne ordlyd:

«Ot.prp.nr.48 om lov om produktansvar ble fremmet i statsråd den 25. mars 1988. Proposisjonen følger vedlagt.

I en sen fase av proposisjonsarbeidet vurderte departementet å foreslå et utvidet ansvar for legemiddelforsøk i forhold til de regler som fra tidligere hadde vært påtenkt.

Det ble i sakens anledning holdt et møte mellom sorenskriver Øivind Smukkestad, professor Nils Nygaard (begge som representanter for regionale forskningsetiske komiteer), advokat Haakon Arnesen (Norges Forsikringsforbund), advokat Jan Paus (UNI Forsikring), advokat Gunnar Sørlie (på vegne av NOMI/NOREFARM) og departementet.

Etter møtet ble spørsmålet om mer omfattende regler om erstatningsansvar for legemiddelforsøk, forelagt departementets politiske ledelse. Justisministeren stillet seg skeptisk til et slikt utvidet ansvar for legemiddelprodusenten, men ønsket i den utstrekning tiden tillot å høre representanter fra forskningsetisk side og fra næringen.

Man holdt straks et uformelt møte mellom justisministerens politiske rådgiver Ole Steen-Olsen, lovrådigver Wilhelm Matheson, advokat Gunnar Sørlie og amanuensis Kirsti Strøm Bull (juridisk medlem av forskningsetisk komité region II).

På bakgrunn av drøftelsene fant departementet ikke å ville gjøre endringer i de allerede utarbeidde regler. Man fant imidlertid grunn til å kommentere spørsmålet nærmere i lovens motiver, samt til å foreta presiserende bemerkninger om rekkevidden av § 3-3 (2) om unntak fra legemiddelansvaret. Utdrag av de aktuelle avsnitt følger som særskilt vedlegg.

Det er i proposisjonen s 89 forutsatt at forsøkspersoners erstatningsrettslige stilling ut over det rene legemiddelansvar, skal utredes nærmere av Pasienterstatningslovutvalget. Som det fremgår av proposisjonen kan et «alt-dekkende» ansvar for legemiddelprodusenten hva gjelder skader som skjer i forbindelse med utprøving av legemidler, umiddelbart synes å ha mye for seg. Det kompliserer imidlertid bildet atskillig at en vesentlig del av kliniske forsøk foretas som del av regulær behandling av syke personer som ville fått samme eller liknende behandling med andre preparater om de ikke hadde deltatt i forsøket. I et slikt perspektiv synes det umiddelbart å ville være behov for å avgrense området for et eventuelt utvidet legemiddelansvar i forsøkssammenheng. Dernest kan det spørres om behandlingsskader i forsøkssammenheng bør behandles annerledes enn øvrige behandlingsskader i helsesektoren. Disse spørsmål krever så vidt grundige vurderinger at departementet ikke fant det naturlig å gå inn på dem i en sen fase av arbeidet med produktansvarsloven. Man finner at disse vurderinger ligger i den naturlige forlengelse av Pasienterstatningsutvalgets arbeid.

Under henvisning til ovennevnte overlates til Pasienterstatningsutvalget å utrede forsøkspersoners erstatningsrettslige stilling under deltagelse i legemiddelforsøk (utprøving av legemiddel) der skaden skyldes andre faktorer enn forsøksproduktet som sådan.

Utvalgets mandat 11. september 1987 punkt 3 (b) annet avsnitt flg. skal etter dette lyde (endringer er i siste avsnitt):

«I denne forbindelse må Utvalget også vurdere hvorvidt personer som deltar i legemiddelforsøk og som lider skade som følge av andre faktorer enn forsøksproduktet, bør falle inn under pasientansvaret. Utvalget bør her særskilt gå inn på hvilken betydning det kan ha at en vesentlig del av kliniske forsøk foretas som del av regulær behandling av syke personer som ville fått samme eller liknende behandling med andre preparater om de ikke hadde deltatt i forsøket. I den forbindelse bør Utvalget vurdere om det eventuelt er grunnlag for å differensiere erstatningsreglene, alt ettersom det er syke eller friske personer som deltar frivillig i legemiddelforsøk. Endelig bør Utvalget diskutere om det i forsøkssammenheng bør gjelde et utvidet erstatningsrettslig vern for alle skader som skjer i sammenheng med deltakelse i forsøksprogrammet, i forhold til hva som ellers skal gjelde etter det alminnelige pasientansvar (for eksempel dekning under transport til og fra forsøksstedet). Utvalget bør i tillegg gi en vurdering av det offentliges/sykehuseiernes pasientansvar i forsøkssammenheng samholdt med legemiddelprodusentenes kommersielle interesse i at forsøket utføres.

I sammenheng med hvilke skadetyper som skal være omfattet, bør Utvalget vurdere om det er behov for en særskilt regulering av sykehusets ansvar overfor pasienten der skaden skyldes teknisk svikt ved medisinsk utstyr (apparatfeil) og det finnes en ansvarlig leverandør eller produsent. I den grad sykehuset også bør hefte overfor pasienten i slike tilfeller, må Utvalget ta stilling til om en lovregulering av regresspørsmålet er påkrevd.»

Side

KAPITTEL 3. Gjeldende rett.

3.1. INNLEDNING.

I dette avsnittet vil det bli gitt en oversikt over de gjeldende regler om erstatning ved pasientskade. Fremstillingen vil bli begrenset til de alminnelige erstatningsregler. De midlertidige reglene om pasientskadeerstatning vil bli behandlet nedenfor i avsnitt 4.

Utvalget skal etter sitt mandat vurdere erstatningsregler for «behandlingsfeil innenfor helsevesenet». Skader påført pasienter vil her stå sentralt, og fremstillingen av gjeldende rett avgrenses til slike skader. Også Utvalgets utkast er i det alt vesentlige begrenset til dem.

Med pasient er det vanlig å forstå en person som er under behandling av lege eller annet helsepersonell. Uttrykket behandling har i denne forbindelse en vid betydning. Det omfatter for eksempel ikke bare personer som får behandling for å bli helbredet eller for å få dempet smerter, men også personer som undergis forebyggende helsearbeid, undersøkelse, diagnostisering, pleie og kontroll m.v, dvs alle faser i kontakten med helsepersonellet. Uttrykket pasientskade blir brukt uavhengig av skadelidtes helsetilstand forut for den skadevoldende handling eller begivenhet – det omfatter således også skade påført for eksempel ved vaksinasjon, fødsel, kosmetisk operasjon eller skade på en frisk deltaker i kliniske forsøk.

Fremstillingen av gjeldende rett begrenses til de tilfelle hvor en pasient er blitt påført fysisk skade. De særlige erstatningsspørsmål som reiser seg når en person utelukkende er blitt påført psykisk skade, vil ikke bli behandlet. Spørsmål om erstatningsansvar ved ulovhjemlet tvangsinnleggelse eller tvangsbehandling i institusjon innenfor det psykiske helsevern vil heller ikke bli berørt. Fysisk skade som på annen måte er voldt ved behandling av pasient i psykiatrisk helseinstitusjon kommer derimot ikke i noen særstilling, og omfattes derfor av innstillingen.

I det følgende vil det bli talt om skade, skadevoldende handling, uhell, hendelige uhell o.l. Denne terminologien vil omfatte alle de tilfelle hvor det kan bli aktuelt å pålegge ansvar for sykehuset m.v. Den vil derfor også omfatte situasjoner hvor en slik språkbruk ikke er særlig dekkende, og hvor den lett kan gi en noe uriktig assosiasjon. En komplisert hjerteoperasjon, som erfaringsmessig i for eksempel ett av femti tilfelle medfører døden, vil bli omtalt som en skadevoldende handling, eller et hendelig uhell, hvor den mislykkes. Hvor en diagnose var medisinsk korrekt ut fra de indikasjoner man hadde, men uriktig på grunn av ukjente faktorer som det ikke var mulig å klarlegge, er heller ikke betegnelsen uhell eller skadevoldende handling særlig velegnet. I mange tilfelle er det en unnlatelse som interessen dreier seg om: Burde man tatt andre prøver på diagnosestadiet, for derved raskere å ha kommet frem til behandlingsmåten? Burde legen ha oppsøkt pasienten med en gang, og ikke henvist vedkommende til å møte på kontoret neste dag? Fremstillingsteknisk ville det vært ønskelig med en mer nyansert språkbruk her. Men det ville gjort fremstillingen vanskelig og tung å trenge inn i. Men disse eksemplene – og de kunne lett forfleres – viser at det blir en rekke «skadevoldende handlinger» det ikke kan bli aktuelt å pålegge noe objektivt ansvar for.

For at en pasient skal ha krav på erstatning etter alminnelige erstatningsregler, må tre grunnvilkår være oppfylt. Pasienten må være påført en skade, se nedenfor avsnitt 3.3.1. Videre må skadevolderen, for eksempel en lege eller helseinstitusjon, kunne holdes ansvarlig etter et ansvarsgrunnlag, jf avsnitt 3.3.2. Det tredje grunnvilkår er at det må foreligge adekvat årsakssammenheng mellom skaden og skadevolders opptreden eller forhold for øvrig, jf avsnitt 3.3.3.

Skadelidtes stilling blir imidlertid ikke tilstrekkelig belyst bare gjennom en oversikt over erstatningsreglene. Flere regelsett har til formål å sikre trygghet mot økonomisk tap som følge av skade m.v. Ved en personskade vil trygdeytelsene etter lov 17. juni 1966 nr 12 om folketrygd dekke inntektstap og utgifter som følge av skaden. Ved utmålingen av en erstatning, skal det gjøres fradrag for slike trygdeytelser, jf lov av 13. juni 1969 nr 26 om skadeserstatning (skadeserstatningsloven) § 3-1 tredje ledd første punkt I og med at folketrygdens ytelser utgjør det grunnleggende kompensasjonssystem ved alle typer skader og sykdommer, uansett om det er noen som er ansvarlig for dem eller ikke, er det naturlig å starte drøftelsen av gjeldende rett med en behandling av disse ytelsene, se nedenfor i avsnitt 3.2.

En pasientskade vil videre kunne gi grunnlag for forsikringsutbetalinger. Dette kan være forsikringer tegnet av arbeidsgiveren, eller for eksempel en ulykkesforsikring skadelidte selv har tegnet. Ved erstatningsutmålingen skal det gjøres fullt fradrag for forsikringsytelser i den utstrekning den erstatningsansvarlige har utbetalt premien, jf skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd første punkt. Denne regelen er ikke særlig praktisk slik yrkesskadedekningen nå er utformet ved yrkesskadeforsikringsloven av 1989 med forskrifter. Andre forsikringsytelser «kan» det tas hensyn til, jf skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd annet punkt, jf avsnitt 3.6.

Selv om det ikke foreligger rettslig betalingsplikt etter ovenstående regler, blir det i noen tilfelle gitt en viss økonomisk kompensasjon på rent rimelighetsgrunnlag etter en pasientskade. Slik billighetserstatning kan bli tilstått av staten, eller av sykehuset eller sykehuseieren, jf avsnitt 3.7.

3.2. FOLKETRYGDEN SOM DET GRUNNLEGGENDE KOMPENSASJONSSYSTEM.

3.2.1. Innledning.

Trygdeytelsene utgjør normalt den viktigste form for økonomisk kompensasjon ved personskade eller sykdom. De kommer til utbetaling uavhengig av årsaken til skaden eller sykdommen, og er derfor også uavhengige av om det er noen som kan holdes ansvarlig for den. I det følgende vil det bli gitt en oversikt over de trygderegler som kan ha betydning ved pasientskade. Trygdereglene er fragmentariske og inneholder en rekke kriterier. Fremstillingen vil derfor bli begrenset til de viktigste tildelings- og utmålingsregler for de enkelte ytelser. En noe mer utfyllende fremstilling av de forskjellige ytelser finnes i NOU 1988:6 Erstatning og forsikring ved yrkesskade. Fremstillingen der er i det vesentlige dekkende også for de ytelser en skadet pasient vil motta. For øvrig vises til den trygderettslige litteratur.

3.2.2. Stønad til livsopphold.

Stønad til livsopphold har betydning hvor skaden har redusert skadelidtes inntektsmuligheter (inntektsevnen). Er skadelidte blitt arbeidsufør, vil han normalt ha rett til sykepenger, folketrygdloven § 3-2 nr 1. Avgjørende er om det foreligger yrkesmessig uførhet. Andre vilkår er at skadelidte er trygdet, og har vært i arbeid i minst 14 dager, folketrygdloven § 3-3 nr 1, og at hans inntekt på årsbasis utgjør minst 50 prosent av folketrygdens grunnbeløp (G), folketrygdloven § 3-4 tredje ledd. Grunnbeløpet utgjorde fra 1. mai 1991 35.500 kroner. En skoleelev eller en som arbeider i hjemmet, vil derfor sjelden ha rett til sykepenger.

Sykepengene tilsvarer 100 prosent av bortfalt arbeidsinntekt, folketrygdloven § 3-5 første ledd. Det gis imidlertid ikke sykepenger for den del av inntekten som overstiger 6 G, folketrygdloven § 3-4 fjerde ledd. For selvstendig næringsdrivende tilsvarer sykepengene i utgangspunktet bare 65 prosent av bortfalt arbeidsinntekt, folketrygdloven § 3-10 nr 1. Skadelidte vil følgelig i en del tilfelle ha et større inntektstap enn det som blir dekket gjennom sykepenger. Sykepenger ytes bare i inntil ett år for samme skade, folketrygdloven § 3-12 A første ledd. Ved fortsatt arbeidsuførhet vil stønad til livsopphold kunne bli gitt i form av attføringspenger. Rett til attføringspenger foreligger blant annet hvor skadelidte er under behandling med sikte på bedring av ervervsevnen, jf folketrygdloven § 5-4 nr 1 bokstav a, eller under attføring som nevnt i § 5-3, se folketrygdloven § 5-4 nr 1 bokstav b. Sistnevnte alternativ gjelder tilfelle hvor skaden har medført varig nedsatt ervervsevne eller vesentlig innskrenket mulighetene for valg av yrke eller arbeidsplass, og skadelidte derfor gjennomgår trening eller behandling i attføringsinstitusjon, går på skole e.l. Også skoleelever, hjemmeværende eller andre som på grunn av kravet om minsteinntekt er avskåret fra sykepenger, kan ha krav på attføringspenger etter ett års sykdom, folketrygdloven § 5-4 nr 2. Attføringspengene fastsettes i utgangspunktet etter de samme regler som uførepensjon, jf folketrygdloven § 5-5 første ledd.

Dersom skadelidte etter å ha gjennomgått slik behandling og attføring som anses hensiktsmessig, fortsatt har varig nedsatt ervervsevne med minst 50 prosent, vil vedkommende ha krav på uførepensjon, folketrygdloven § 8-3 første ledd. Tilleggsvilkår er at skadelidte må være trygdet, oppholde seg i Norge og være mellom 16 og 67 år. Ved fastsettelse av uførhetsgraden legges det vekt på hvor stor reduksjon i ervervsevnen uførheten har medført, folketrygdloven § 8-3 tredje ledd, se nærmere Kjønstad, Folketrygdens uførepensjon (1988).

Uførepensjonen består som hovedregel av to hovedkomponenter: Grunnpensjon og tilleggspensjon. Ved 100 prosent uførhet utgjør grunnpensjonen folketrygdens grunnbeløp, folketrygdloven § 8-4 nr 2, jf § 7-2. Tilleggspensjonens størrelse er avhengig av den tidligere inntekt, folketrygdloven § 8-4 nr 3, jf § 7-3. Uførepensjonen reduseres forholdsmessig ved uførhetsgrader under 100 prosent, se folketrygdloven § 8-5 første ledd. Grunnpensjonen og tilleggspensjonen suppleres med et kompensasjonstillegg etter lov 19. desember 1969 nr 80. For trygdede som ikke mottar tilleggspensjon, gis et særtillegg etter lov 19. juni 1969 nr 61. Har skadelidte forsørgelsesbyrde, økes satsene, folketrygdloven § 8-7 og § 8-8.

Rett til uførepensjon opphører når skadelidte fyller 67 år. Skadelidte har etter dette tidspunkt på vanlig måte krav på alderspensjon, jf folketrygdloven § 7-1. Også alderspensjonen består som hovedregel av grunnpensjon og tilleggspensjon. Grunnpensjonen utgjør i utgangspunktet folketrygdens grunnbeløp, jf folketrygdloven § 7-2 nr 2. Størrelsen av tilleggspensjonen avhenger av tidligere inntekt og i hvor mange år vedkommende er blitt godskrevet pensjonspoeng, dvs har vært yrkesaktiv, folketrygdloven § 7-3, jf kapittel 6. Se ovenfor om kompensasjonstillegg, særtillegg og forsørgertillegg.

3.2.3. Stønad til dekning av bestemte utgifter.

Utgifter til medisinsk behandling m.v av den skade pasienten er påført, vil i stor utstrekning bli dekket av det offentlige, i det vesentlige gjennom folketrygden. Dersom skaden gjør det nødvendig med behandling på sykehus, dekkes utgiftene ved sykehusoppholdet av den enkelte fylkeskommune. Trygden yter imidlertid betydelige tilskudd til dekning av fylkeskommunenes utgifter til sykehusdrift m.v, jf lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus m.v kapittel III. Trygden dekker videre en betydelig del av utgiftene til legehjelp, herunder undersøkelse og behandling ved medisinsk laboratorium eller røntgeninstitutt, fysikalsk behandling, viktigere legemidler, proteser m.v, jf folketrygdloven § 2-5.

I en del tilfelle må imidlertid pasienten betale et visst beløp for helsetjenester, for eksempel ved konsultasjon hos almenpraktiserende lege. Dersom skaden medfører behov for pleie i form av opphold i kommunalt sykehjem, vil vederlaget kunne bli relativt betydelig, jf lov av 19. november 1982 nr 66 § 2-2. Det offentlige dekker normalt heller ikke utgifter til tannlegehjelp for voksne.

Videre vil en skadelidt som er under attføring, kunne ha krav på attføringshjelp til dekning av utgifter ved opphold ved attføringsinstitusjon eller utgifter til opplæring, arbeidstilvenning m.v, jf folketrygdloven § 5-2 og § 5-3. I tillegg til dekning av utgifter ved slik yrkesmessig attføring, kan det også gis attføringshjelp for å dekke utgifter som anses nødvendige og hensiktsmessige for å bedre den alminnelige funksjonsevne, se folketrygdloven § 5-8. Praktiske eksempler er tilskudd til anskaffelse av førerhund eller invalidebil.

En ufør kan ha rett til grunnstønad til dekning av ekstrautgifter av betydning som skaden har medført, jf folketrygdloven § 8-2 bokstav a, for eksempel driftsutgifter til invalidebil. Medfører uførheten behov for særskilt tilsyn og pleie eller hjelp i huset, kan vedkommende få hjelpestønad. Både grunnstønad og hjelpestønad ytes etter faste satser.

3.2.4. Ytelser til etterlatte.

Hvis skaden medfører døden, vil de etterlatte ha krav på stønad til livsopphold. Gjenlevende ektefelle som midlertidig er ute av stand til å forsørge seg selv ved eget arbeid, kan for en periode ha rett til overgangsstønad. Hovedvilkåret er at den manglende evne til å forsørge seg skyldes omsorgen for barn, eller at gjenlevende først etter en utdanningstid eller omstillingstid kan få høvelig arbeid, jf folketrygdloven § 10-4. Fraskilt ektefelle, som ikke har inngått nytt ekteskap, kan også ha krav på overgangsstønad dersom vedkommende har omsorgen for avdødes barn, eller det ellers finnes rimelig, folketrygdloven § 10-6 første og annet ledd.

Etter en rimelighetsvurdering kan også ugift person som har vært hjemme og hatt nødvendig tilsyn og pleie av foreldre eller andre nærstående, bli tilstått overgangsstønad. Vilkårene er her at pleieforholdet vesentlig forhindret vedkommende i å forsørge seg selv ved annen virksomhet, og at ervervsevne- og muligheter er blitt så sterkt nedsatt av pleieforholdet at vedkommende ikke kan forsørge seg selv ved eget arbeid, folketrygdloven § 10-9 første og annet ledd.

Størrelsen på overgangsstønaden fastsettes etter samme regler som etterlattepensjon, jf § 10-4 fjerde ledd og drøftelsen nedenfor.

Gjenlevende ektefelle har som hovedregel rett til etterlattepensjon når ekteskapet har vart i minst fem år, eller gjenlevende har eller har hatt barn med avdøde, eller på dødsfalltidspunktet har omsorgen for avdødes barn, folketrygdloven § 10-5 første og annet ledd. En fraskilt ektefelle kan bli tilstått etterlattepensjon etter en rimelighetsvurdering. Ved vurderingen skal det etter folketrygdloven § 10-6 blant annet legges vekt på ekteskapets varighet og den fraskiltes alder ved oppløsningen av ekteskapet. Også en ugift person som har vært hjemme og hatt nødvendig tilsyn og pleie av foreldre eller andre nærstående, kan bli tilstått etterlattepensjon dersom dette finnes rimelig. Vilkårene er i utgangspunktet de samme som for overgangsstønad, folketrygdloven § 10-9 første og annet ledd.

Etterlattepensjonen består av to hovedkomponenter, grunnpensjon og tilleggspensjon, folketrygdloven § 10-5 nr 2. Grunnpensjonen svarer i utgangspunktet til folketrygdens grunnbeløp. Tilleggspensjonen utgjør som hovedregel 55 prosent av den tilleggspensjon avdøde var berettiget til som uførepensjonist ved full uførhet eller som alderspensjonist, eventuelt som avdøde ville ha fått rett til som fullt ufør. Også den berettigedes inntektsforhold kan få betydning ved beregningen av etterlattepensjonen. Forventet ervervsinntekt ut over halvparten av folketrygdens grunnbeløp fører til reduksjon av etterlattepensjonen, folketrygdloven § 10-5 nr 3. Ved fastsettelsen av forventet ervervsinntekt tas det hensyn til alder, ervervsevne m.v.

Overgangsstønad og etterlattepensjon bortfaller ved gjengifte, folketrygdloven § 10-8 og § 10-9 fjerde ledd, eller når den berettigede fyller 67 år eller får rett til uførepensjon eller attføringspenger i ventetiden før uførepensjon kan tilstås, folketrygdloven § 10-10. Ytelsene er følgelig subsidiære i forhold til både alderspensjon, uførepensjon og den familierettslige forsørgelsesplikt.

Avdødes barn under 18 år har normalt rett til barnepensjon, folketrygdloven § 10-11. Dersom begge foreldre er døde, og barnet er under utdanning, ytes barnepensjon inntil barnet fyller 20 år. Adoptivbarn er likestilt med biologiske barn. Derimot har ikke fosterbarn m.v som avdøde forsørget, rett til barnepensjon. Rett til barnepensjon bortfaller ved de nevnte aldersgrenser selv om barnet kunne forvente å bli forsørget ut over dette, for eksempel under utdannelse. Når en av foreldrene er død, utgjør barnepensjonen for første barn 40 prosent av folketrygdens grunnbeløp. Hadde avdøde flere barn, utgjør pensjonen for hvert av avdødes øvrige barn 25 prosent av grunnbeløpet, folketrygdloven § 10-11 nr 4 annet ledd.

Ved dødsfall yter folketrygden gravferdsstønad, folketrygdloven § 9-1, eventuelt stønad til transport av båre, folketrygdloven § 9-2.

Gjenlevende ektefelle har rett til stønad til barnetilsyn dersom vedkommende på grunn av opplæring eller arbeid utenfor hjemmet må overlate tilsynet til andre, se folketrygdloven § 10-2. Stønaden ytes i utgangspunktet etter faste satser.

Gjenlevende ektefelle kan videre ha rett til utdanningsstønad til dekning av utgifter til utdannelse eller opplæring som vedkommende trenger for å kunne forsørge seg selv, jf folketrygdloven § 10-3.

Enke som føder avdødes barn, har krav på nedkomststønad til dekning av utgifter til barneklær og annet nødvendig utstyr etter folketrygdloven § 10-2 tredje ledd.

Fraskilt ektefelle som ikke har inngått nytt ekteskap, har også rett til stønad til barnetilsyn og utdanningsstønad, folketrygdloven § 10-6 første ledd. Tilsvarende gjelder en ugift person som i minst fem år har vært hjemme og hatt nødvendig tilsyn og pleie av foreldre eller annen nærstående. Rett til stønad avgjøres for denne gruppe ved en rimelighetsvurdering, folketrygdloven § 10-9 første og annet ledd.

3.2.5. Nærmere om forholdet mellom trygd og erstatning.

Trygdeytelsene kommer som nevnt helt ut til fradrag ved erstatningsutmålingen, jf skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd. For eksempel vil utbetalte sykepenger komme til fradrag ved beregningen av lidt inntektstap som kan kreves erstattet. Tilsvarende skal fremtidig uførepensjon trekkes fra ved beregningen av tapet for redusert inntektsevne (tap i fremtidig erverv). Erstatningsreglene har følgelig bare betydning hvor skadelidtes økonomiske tap overstiger ytelsene fra folketrygden, og hvor vilkårene for erstatning for ikke-økonomisk skade (ménerstatning, skadeserstatningsloven § 3-2 eller oppreisning, skadeserstatningsloven § 3-5) er til stede. Ménerstatningen skal kompensere for den begrensning i livsutfoldelse og livsnytelse som en varig og betydelig skade av medisinsk art kan ha. Pasientskader vil ofte kunne gi grunnlag for ménerstatning. Med unntak av særreglene for yrkesskade i folketrygdloven § 11-8, yter ikke folketrygden erstatning for ikke-økonomisk tap.

Norsk rett hviler følgelig på det grunnprinsipp at erstatningsreglene er subsidiære. Skadelidte kan ikke kreve noe av skadevolderen før han eller hun kan påvise et tap utover det folketrygden dekker. Når ikke folketrygden gir full dekning til alle de som påføres et økonomisk tap ved skade eller sykdom, vil det derfor oppstå et skille mellom det store flertall som bare vil motta folketrygdens ytelser, og de få som har en ansvarlig skadevolder å kreve erstatning av. I de neste avsnitt nedenfor vil det kort bli gjort rede for vilkårene for at skadevolderen skal bli ansvarlig overfor skadelidte.

3.3. ALMINNELIGE ERSTATNINGSREGLER.

3.3.1. Grunnvilkåret «skade».

Som nevnt innledningsvis i avsnitt 3.1 er det et grunnvilkår for rett til erstatning at pasienten er påført skade. Uttrykket «skade» dekker såvel personskader som tingsskader og rene formuesskader, se Lødrup side 37 flg. og Nygaard side 65 flg. Ved skader innenfor helsevesenet er det personskadene som står sentralt.

En personskade kan være av fysisk eller psykisk art. Begge skadeformene kan åpenbart gi grunnlag for erstatning: Innenfor de somatiske sykehus vil de fysiske skadene dominere: Nerver skades ved kirurgiske inngrep, hjerneskader oppstår pga oksygenmangel, pasienter får langvarige plager pga at redskaper er gjenglemt i kroppen osv. Hvis de øvrige erstatningsbetingelser er oppfylt, har pasienten krav på erstatning. Rene psykiske skader kan lettest tenkes på psykiatriske institusjoner: Pasienten får for eksempel varige psykiske lidelser pga feilmedikamentering. Heller ikke her er det i prinsippet tvilsomt at skaden kan gi grunnlag for erstatning. Mer tvilsomt er spørsmålet om de såkalte sjokkskader er erstatningsmessige. Sjokkskadene er psykiske skader som skyldes opprivende opplevelser av den ene eller annen art. Innenfor helsevesenet kan slike tenkes ved kirurgiske inngrep der bedøvelsen ikke har virket. Rettstilstanden er noe uklar, og Utvalget nøyer seg her med å vise til drøftelsen i Lødrup side 252 flg.

Også en tingsskade påført innen helsevesenet kan etter gjeldende rett gi rett til erstatning. Særlig praktisk er dette imidlertid ikke. Likevel kan man tenke seg at en pasients klær skades ved erstatningsbetingende adferd.

De rene formuesskadene (eller formuestap) er erstatningsrettslig mer problematiske. Utviklingen den senere tid har vist at denne skadetypen ikke er helt upraktisk innenfor pasientskadesektoren: Ved flere anledninger har foreldre krevd erstatning for de økonomiske konsekvensene av å ha født barn som de i utgangspunktet ikke ønsket. Til grunn for kravet har ligget mislykkede abortinngrep eller mislykkede steriliseringer. Det fremstår som tvilsomt om det i slike tilfelle foreligger en skade som kan gi grunnlag for erstatning, se nærmere Kjønstad, LoR 1991 side 131 og Utvalgets bemerkninger til utkastets § 3.

Det er i norsk rett et vilkår for erstatning at skaden har resultert i et økonomisk tap. Reglene om ménerstatning og oppreisning er unntak fra denne grunnsetning. Utvalget viser til drøftelsen nedenfor i avsnitt 3.4.2.4.

3.3.2. Ansvarsgrunnlagene.

3.3.2.1. Ansvar på subjektivt grunnlag (culpaansvaret).

Ansvar for pasientskade vil følge av det alminnelige uaktsomhetsansvar (culpaansvaret). En lege vil således bli erstatningsansvarlig dersom han eller hun ikke overholdt de krav til faglig forsvarlig opptreden som må stilles til en alminnelig dyktig lege. Om legens forhold må bedømmes som uaktsomt, vil bero på en konkret skjønnsmessig vurdering, hvor en rekke ulike faktorer vil ha betydning, og som det vil bli gitt en oversikt over nedenfor. Det sentrale spørsmålet er om skadevolderen burde ha handlet annerledes. For en mer utførlig fremstilling kan vises til Brunsvig og Nygaard side 412 flg.

Av stor betydning for ansvarsvurderingen er om skadevolderen har opptrådt i strid med en lov eller forskrift, for eksempel om en sykepleier overholdt forskrifter for bruk av medisinsk teknisk utstyr, se nærmere Hagstrøm side 17 flg. Brudd på slike regler vil normalt bli betegnet som uaktsomt. Ansvaret vil imidlertid være betinget av at det er sannsynlig at skaden ville ha vært unngått dersom forskriften var blitt fulgt. Den aktuelle bestemmelse i forskriften må videre ha hatt til formål å beskytte mot en slik personskade. Det er i liten utstrekning gitt lover og forskrifter som direkte regulerer pasientbehandling. Skrevne regler har derfor i beskjeden grad betydning ved aktsomhetsvurderingen ved pasientskader.

Er skaden voldt til tross for at vanlig praksis for pasientbehandling er fulgt, vil normalt behandlingen være forsvarlig, se Rt-1980-1299 (skade på ulnarisnerven under operasjon), Rt-1981-728 (lammelse etter skade på nerve under fjerning av lymfeknute) og RG-1986-402 (Stjør- og Verdal). Et valg mellom faglig forsvarlige alternativer, kan vanskelig stemples som uaktsomt, jf RG-1986-1031 (Frostating). Men unntak kan tenkes. Selv om behandlingen er foretatt i overensstemmelse med alminnelig praksis, kan den bli ansett som uforsvarlig. En sedvane kan bli satt til side av domstolene, for eksempel på det grunnlag at nyere medisinsk forskning tilsa at behandlingsmetoden burde endres, eller at sedvanen («vanlig praksis») i seg selv var uforsvarlig, se RG-1956-45 (Bergen).

Uttalelser fra medisinsk sakkyndige er ofte nødvendig for at retten skal få et grunnlag for sin aktsomhetsvurdering. De sakkyndiges uttalelser om vanlig praksis og om behandlingens karakter, har betydelig innflytelse ved aktsomhetsvurderingen i saker om pasientskader, jf for eksempel Rt-1963-161. Hvis de sakkyndige har funnet en handlemåte forsvarlig, vil retten ofte frifinne skadevolderen. Uenighet mellom de sakkyndige tas videre ofte som et tegn på at det kan være rom for forskjellige løsninger – også den skadevolderen valgte. Også her vil følgelig resultatet da bli frifinnelse. Disse forhold kan ha sammenheng med at domstolen finner det vanskelig å overprøve en vurdering basert på medisinsk fagkunnskap. Retten er imidlertid ikke bundet av de sakkyndiges vurderinger, og det finnes flere eksempler på at de sakkyndiges vurderinger helt eller delvis er satt til side.

Rettspraksis er en viktig kilde når man skal undersøke hvor grensen skal trekkes mellom den forsvarlige og den uaktsomme handlemåte. Ulike faktiske omstendigheter gjør imidlertid at man sjelden kan foreta direkte slutninger fra en tidligere sak. Rettsavgjørelser inneholder imidlertid ofte vurderinger av interesse også ut over det konkrete saksforhold.

Risikoen for å påføre pasienten skade har vesentlig betydning ved aktsomhetsvurderingen. En alvorlig sykdomstilstand eller bruk av risikofylt behandlingsmetode medfører skjerpede krav til helsepersonellets aktsomhet. Som illustrasjon kan nevnes Rt-1951-950, Rt-1963-659 og RG-1981-665 (Eidsivating), som alle påla ansvar for skade som følge av koldbrann etter gipsbehandling av bruddskader. En stor skaderisiko kan videre foreligge for eksempel ved bruk av elektromedisinsk utstyr eller ved klinisk utprøving av nye legemidler. Tilsvarende gjelder dersom pasienten lider av overfølsomhet overfor medisiner eller har en svekket almentilstand. Aktsomhetskravet vil videre være strengt ved risiko for særlig alvorlig skade.

Muligheten til å forhindre skaden er også av sentral betydning. I Rt-1951-950 ble de vanskelige arbeidsforhold som den gang gjaldt for leger på landet, anført som et argument mot å pålegge ansvar. I Rt-1980-1299 (skade på ulnarisnerven under operasjon) ble arbeidspresset tillagt betydning ved vurderingen av om en anestesisøster hadde utvist uaktsomhet:

«Den som har ansvaret for anestesien, skal passe på armen. Det hviler imidlertid en rekke andre viktige plikter på denne sykepleieren, og da ulnarisskader er meget sjeldne og enn sjeldnere dersom armen først er riktig plassert, må dette sies å være en mindre detalj. Anestesisøsteren kan i det utløsende tidsrom ha hatt og måttet ha sin oppmerksomhet henvendt på andre og viktigere oppgaver» (side 1307).

Hvilke handlingsalternativer som forelå, vil også kunne være avhengig av hva slags medisinsk teknisk utstyr som sto til disposisjon. I Rt-1960-429 ble staten frifunnet for erstatningskrav fra en mann som var blitt smittet av tuberkulose under avtjening av verneplikten i 1946. Ved vurderingen av om avdelingslegen hadde opptrådt uaktsomt ved ikke å undersøke rekruttene raskere, ble det særlig lagt vekt på vanskelighetene på grunn av det lave antall røntgenapparater i forsvaret og ellers i distriktet. Saken illustrerer betydningen av at de økonomiske ressurser som blir stilt til disposisjon for helsevesenet, er begrenset. Ved aktsomhetsvurderingen må det også tas i betraktning at det kan være nødvendig å foreta en prioritering mellom pasienter, og at det av økonomiske grunner kan være nødvendig å begrense omfanget av undersøkelses- eller behandlingstiltak. Her vil det være av vesentlig betydning om helsepersonellet har disponert forsvarlig innenfor de rammer som myndighetene har stilt til dets disposisjon.

På samme måte må aktsomhetsvurderingen i utgangspunktet bygges på hvilken medisinsk kompetanse som fantes på stedet. Dommen i RG-1990-595 (Eidsivating) illustrerer dette. Flertallet fant at det var utvist uaktsomhet ved en kneoperasjon. Selv om mindretallet ville frifinne sykehuset, har dets prinsipielle vurderinger likevel gyldighet (side 601):

«Det må således antas at den ankende part har fått en medisinsk behandling som har vært i henhold til alment faglig aksepterte normer i Norge på denne tiden. At det fantes steder i Norge som på denne tiden kan ha hatt en høyere kompetanse enn Oslo kommunale legevakt, og at det i utlandet fantes og finnes, enda høyere kompetanse, kan ikke tillegges vekt i denne sammenheng.»

Utvalget vil her dog presisere at det kan tenkes tilfelle der det vil være uaktsomt ikke å henvise pasienten til behandling et annet sted. Forutsetningen er i så fall at tiden tillater en slik overføring.

Ved bruk av undersøkelses- eller behandlingsmetoder som omfatter vanskelig kontrollerbare faktorer eller innebærer utøvelse av skjønn, vil det kunne være vanskelig for helsepersonellet å hindre at det skjer feil med skadelige følger. Dette forhold ble fremhevet i Rt-1978-482. Høyesterett la vekt på at innstillingen av røntgenapparatet berodde på et skjønn av vedkommende lege, og at det kan være vanskelig å finne den innstilling som sikrer mot behandlingsskader. I dommen heter det videre (side 486-487):

«Som nevnt er det her vanskelig kontrollerbare forhold eller skjønnsmessige vurderinger hvor man ikke kan tale om feil. Hertil kommer at ikke enhver menneskelig svikt som måtte forekomme under arbeidet med å helbrede sykdommer vil overstige den terskel hvor ansvar for uaktsomhet er på sin plass (uth. her). En viss margin må det være for uhell hvor et dyktig og ansvarsbevisst personale gjør sitt beste, selv om det senere kan påvises at behandlingen ikke objektivt sett skulle ha vært gjennomført som skjedd.»

Tilsvarende synspunkter gjør seg gjeldende for eksempel ved spørsmål om det er stillet en forsvarlig diagnose, jf Rt-1951-950. Å fastslå sykdommens art vil ofte bero på utpreget skjønnsmessige vurderinger. Selv om en diagnose i ettertid viser seg å være uriktig, er det i flertallet av tilfelle ikke grunnlag for å bebreide helsepersonellet for dette.

At helsepersonellet arbeidet under tidspress, for eksempel på grunn av at pasientens tilstand var alvorlig, taler mot å pålegge ansvar. Var det derimot god tid til disposisjon, kan helsepersonellets opptreden lettere bli ansett uaktsom, jf Rt-1962-994, hvor en reservelege skadet en nerve under operasjon av en svulst i pasientens ansikt. Det ble ansett uaktsomt av reservelegen å operere i en slik «kjedelig region», da det ikke hastet med å utføre inngrepet. Retten la vekt på at operasjonen kunne ha vært utsatt til et tidspunkt da en bedre kvalifisert lege var disponibel, og at det hadde vært god tid til eventuelt å overføre pasienten til et større sykehus.

Ansvar på culpagrunnlag er betinget av at skadevolderen hadde mulighet til å innse skaderisikoen. I denne forbindelse vil det være av betydning hvor alvorlig pasientens tilstand syntes å være på bakgrunn av synlige symptomer, pasientens forklaringer m.v. I RG-1980-848 (Eidsivating) ble det som argument for frifinnelse fremhevet:

«Man kan heller ikke se at det var uaktsomt ikke å tilkalle overlegen i forbindelse med utførelsen av selve inngrepet … legene . . hadde all grunn til å tro at det dreiet seg om et forholdsvis enkelt og ukomplisert inngrep som også en mindre øvet lege kunne foreta på egenhånd.»

Saken gjaldt utskrapning foretatt etter blødninger som var antatt å skyldes abort. Kvinnen var imidlertid fortsatt gravid og fødte senere et barn med skade i tinningen som følge av inngrepet. Helsepersonellet må imidlertid ha gjennomført nødvendige tiltak for å klarlegge skaderisikoen. Det kan for eksempel bli stilt krav om å foreta undersøkelser med hensyn til om det foreligger overfølsomhet overfor stoffer i det legemiddel som vurderes benyttet.

Skadelidtes forhold vil normalt ikke ha betydning ved aktsomhetsvurderingen i saker om pasientskade. Unntak kan imidlertid tenkes dersom pasienten på uventet måte har økt skaderisikoen; for eksempel ved å gi uriktige opplysninger om sin bruk av medisiner. Dommen i Rt-1989-426 belyser dette: En mann som hadde skadet underarmen, fikk øyeblikkelig hjelp av en oversykepleier på sykehus. Senere ble han henvist til kirurg, men møtte ikke til avtalt tid. Høyesterett la til grunn at skaden ville blitt diagnostisert og behandlet hvis kirurgen hadde undersøkt skaden. Skadelidte burde selv tatt initiativ for å få en ny time etter uteblivelsen. Når han ikke gjorde dette, måtte han bære ansvaret selv.

Derimot vil skadevolderens personlige forhold kunne ha betydning. Har for eksempel en sykepleier forårsaket skade, vil vedkommendes opptreden i utgangspunktet bli vurdert på grunnlag av de krav som stilles til en alminnelig dyktig sykepleier. Kravet om å inneha de nødvendige faglige kvalifikasjoner innebærer også plikt til å holde seg faglig ajour, jf Rt-1951-950, og til å kjenne sin faglige begrensning, jf for eksempel Rt-1962-994. Etter omstendighetene kan det imidlertid bli ansett som en formildende omstendighet at for eksempel den lege som voldte skade var nyutdannet, jf Rt-1963-161.

Spørsmålet om helsepersonell har utvist uaktsomhet, må i siste omgang avgjøres ved en skjønnsmessig helhetsvurdering. De ovennevnte momenter er på ingen måte uttømmende. Uttalelsene i Rt-1978-482, som er gjengitt ovenfor, illustrerer at ikke enhver feil eller forsømmelse vil bli ansett som uaktsom. Det synes følgelig å måtte foreligge feil av en viss styrke for at en pasientskade skal gi grunnlag for erstatning på subjektivt grunnlag. Eldre rettspraksis synes å bære preg av relativt sterk tilbakeholdenhet med å anse helsepersonell for å ha opptrådt uaktsomt, jf blant annet Rt-1916-673, Rt-1919-1, Rt-1935-1090 og vel også Rt-1963-161. Domstolene synes imidlertid å ha stilt strengere krav til aktsomheten i de senere år.

Det har sjelden interesse å trekke grensen mellom vanlig (simpel) uaktsomhet og grov uaktsomhet. Rett til oppreisning etter skadeserstatningsloven § 3-5 forutsetter imidlertid at skadevolderen har opptrådt forsettlig eller grovt uaktsomt, se nærmere nedenfor avnsitt 3.4.2.4.

3.3.2.2. Arbeidsgiveransvaret.

Det overveiende antall av saker om erstatning ved pasientskade gjelder krav mot eier av helseinstitusjon etter reglene om arbeidsgiveransvaret, jf skadeserstatningsloven § 2-1. Hovedvilkåret for ansvar etter denne regel er at en ansatt, for eksempel en overlege eller hjelpepleier, har forårsaket skaden ved uaktsom opptreden i tjenesten. Det kreves ikke at ansettelsesforholdet er fast. En privat poliklinikk vil kunne bli erstatningsansvarlig for skade voldt av en vikarsykepleier under en enkeltstående vakt.

Aktsomhetsvurderingen er den samme som etter den alminnelige culparegel, jf fremstillingen i forrige avsnitt. Etter arbeidsgiveransvaret er det imidlertid ikke noe vilkår at det kan fastslås hvem av de ansatte som opptrådte uaktsomt. Et eksempel på ansvar for slik «anonym» feil er RG-1970-215 (Gulating). En pasient var blitt påført sårskade ved røntgenbehandling. Lagmannsretten fant at skaden skyldtes en uheldig rutine ved innstillingen av røntgenapparatet. Sykehuset ble holdt erstatningsansvarlig selv om det ikke kunne konstateres hvem som hadde innarbeidet rutinen. Arbeidsgiveransvar inntrer også ved såkalte kumulative feil. Hver enkelt feil kan isolert sett ikke betegnes som uaktsom, men hendelsesforløpet må likevel samlet sett anses erstatningsbetingende. Dette kan ha praktisk betydning da pasientbehandling i stor utstrekning foretas ved teamarbeid, typisk ved kirurgiske inngrep.

Ved aktsomhetsvurderingen etter skadeserstatningsloven § 2-1 skal det tas hensyn til «om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten, er tilsidesatt». Dette innebærer blant annet at størrelsen av de bevilgninger som har vært stilt til disposisjon, har betydning ved spørsmålet om erstatningsansvar for en offentlig helseinstitusjon, se nærmere Hagstrøm: Offentligrettslig erstatningsansvar (1987), særlig side 410 flg. Bevilgningens størrelse vil for eksempel kunne bli tillagt vekt ved spørsmål om det var uforsvarlig å sette en hjertepasient på venteliste og ikke umiddelbart påbegynne behandlingen. Vurderingen vil måtte bli den samme dersom beslutningen var truffet ved en privat helseinstitusjon som blir drevet for offentlige midler.

Arbeidsgiveransvaret omfatter ikke de tilfelle hvor skaden er voldt utenfor tjenesten, for eksempel hvis en sykehuslege forårsaker skade under konsultasjon på sitt hjemmekontor i fritiden. Arbeidsgiver som ved avtale har lånt ut en ansatt, vil imidlertid fortsatt kunne bli holdt ansvarlig, jf for eksempel RG-1953-389 (Eidsivating): Her ble et sykehus holdt erstatningsansvarlig for skade voldt av ansatt som var utlånt til å bistå i den private praksis til en av sykehusets leger. Det ble ansett ikke å ha oppstått noen vesentlig forrykning av tjenesteforholdet mellom sykehuset og den som hadde voldt skade.

Som nevnt gjelder de fleste pasientskadesaker arbeidsgiveransvar etter skadeserstatningsloven § 2-1. Fra de siste år nevner Utvalget til belysning følgende dommer: Rt-1989-426 (skadet arm – sykehuseieren frifunnet), Rt-1989-674 (skadet stemmebåndsnerve – sykehuseieren domfelt), Rt-1990-768 (HIV-smitte ved blodoverføring – sykehuseier og staten frifunnet), RG-1991-663 (Oslo – inoperering av trykkmåler – sykehuseier frifunnet), RG-1991-605 (Ytre Sogn – mislykket operasjon – sykehuseier domfelt), RG-1990-594 (Eidsivating – kneskade – sykehuseier domfelt) og RG-1989-443 (Bergen – fødselsskade – sykehuseier frifunnet).

3.3.2.3. Det ulovfestede, objektive ansvaret.

Gjennom rettspraksis er det i løpet av de siste hundre år utviklet regler om erstatningsansvar uten hensyn til skyld. Bakgrunnen er at industrialiseringen av samfunnet skapte mange typer gjenstander og virksomheter med et betydelig skadepotensiale. Culpaansvaret ga ikke lenger tilstrekkelig økonomisk trygghet for skadelidte. Innehaveren av en risikofylt virksomhet er blitt ansett nærmere til å bære risikoen for hendelig skade som virksomheten forårsaker enn skadelidte. Innehaveren har normalt størst økonomisk fordel av virksomheten, og best evne til å bære tapet som følge av skaden, eventuelt ved dekning gjennom ansvarsforsikring. Visshet om at ansvar kan inntre, gir dertil en oppfordring til å søke å hindre at virksomheten volder skade. Objektivt ansvar innebærer videre en fordel for skadelidte i tilfelle hvor skaden kan være voldt ved uaktsomhet, men dette vanskelig lar seg bevise, se nærmere nedenfor i avsnitt 3.3.4. Om skade voldt av en bestemt virksomhet eller innretning kan kreves erstattet uten hensyn til skyld, avgjøres ved en skjønnsmessig vurdering. I rettspraksis er det særlig lagt vekt på om skaden er utslag av en stadig, typisk og ekstraordinær risiko for skade ved den aktuelle virksomhet eller gjenstand. Videre har domstolene foretatt en avveining av ovennevnte legislative hensyn. Er skaden blitt forårsaket av teknisk svikt eller teknisk ufullkommenhet, taler dette for ansvar selv om skaderisikoen ikke kan anses å være stadig.

Domstolene har avvist ansvar på objektivt grunnlag ved pasientskader. I Rt-1978-482, som gjaldt sårskade etter røntgenbehandling, uttalte førstvoterende om dette spørsmålet:

«Heller ikke kan jeg se at det kan statueres noe ansvar på objektivt grunnlag i et tilfelle som dette. At skaden skyldes en teknisk feil ved apparatene, kan man som ovenfor nevnt se bort fra. Å etablere ansvar uten hensyn til skyld ved adekvat behandlingsmåte, ville føre til store konsekvenser. Faren for komplikasjoner vil man ved alvorlige inngrep alltid stå overfor, og risikoen for slike komplikasjoner anses det forsvarlig å løpe når man sammenholder den med den fare selve sykdommen innebærer. Jeg kan i det vesentlige slutte meg til … det som er anført av lagmannsretten om objektivt ansvar og kan heller ikke i domspraksis finne holdepunkter for et slikt ansvar her.

Det må være en lovgivningsoppgave å vurdere om objektivt ansvar skal innføres for komplikasjoner som behandling av syke har medført.»

Denne prinsipielle avvisning av et objektivt ansvar er fulgt opp i Rt-1980-1299, hvor det var spørsmål om ansvar for skade som følge av at en nerve i albuen (ulnarisnerven) var blitt utsatt for trykk i forbindelse med en operasjon.

Også i den sentrale og viktige avgjørelsen i Rt-1990-768 har Høyesterett fulgt opp sin tidligere holdning: Under en operasjon på sykehus ble det foretatt nødvendige blodoverføringer til pasienten. Blodet var HIV-infisert, og pasienten ble smittet. Senere ble ektemannen smittet gjennom seksuell omgang med hustruen, og begge utviklet AIDS. Mannen døde mens saken var under behandling i Høyesterett. De skadelidte krevde erstatning av staten og fylkeskommunen på subjektivt og objektivt grunnlag. Førstvoterende gir en utfyllende drøftelse av det objektive ansvaret for pasientskader, som Utvalget finner grunn til å gjengi i sin helhet (side 776 flg.):

«Høyesterett har i flere dommer innenfor de siste 30 år måttet ta standpunkt til spørsmålet om objektivt ansvar for skader som er påført under sykehusopphold og behandling i sykehus eller innenfor helsevesenet ellers.

Ved dom i Rt-1960-841 tilkjente Høyesterett erstatning på objektivt grunnlag for skade påført gjennom koppevaksinasjon. Saken var imidlertid særegen, idet slik vaksinasjon var en betingelse for påmønstring som sjømann i utenriksfart. For den skadede, som ville ut i slik fart, var vaksinasjonen for så vidt tvungen. Det ble lagt avgjørende vekt på dette, og anført at det måtte være rimelig og riktig at staten, som hadde påbudt vaksinasjonsinngrepet i samfunnets interesse, også tok den økonomiske risiko for skader som dette måtte medføre.

Der er visse likhetspunkter mellom denne saken og vår sak, for så vidt som det i begge tilfelle dreier seg om skade som følge av at noe bevisst tilføres den skadede, vaksine eller blod, og at dette skjer med viten om at handlingen innebærer en viss risiko – vaksinen kan i noen tilfelle føre til hjernehinnebetennelse, blodet fra blodbanken kan tenkes å være infisert og å tilføre pasienten smitte.

Der er imidlertid også vesentlig forskjell mellom sakene. I vaksinasjonstilfellet var det samfunnets interesse som var den dominerende årsak til at sjømannen utsattes for risikoen. Man ville hindre at han ved hjemkomsten brakte koppesmitte til landet. At vaksinen også beskyttet sjømannen selv, ble i sammenligning med dette en biting. I vår sak kan det riktignok vises til at det var i samfunnets interesse at blodbanken fortsatte sin virksomhet, til tross for muligheten for overføring av smitte. Men det står her på en helt annen måte som sentralt, at det som gjøres skjer i pasientens egen interesse. Blodoverføringen var et helt nødvendig ledd i behandlingen av A. Uten den ville hun så vidt skjønnes ikke ha overlevd operasjonen, som medførte et blodtap på mer enn 40 prosent.

De avgjørelser som ellers foreligger, forkaster tanken på objektivt ansvar for sykehusskader.

I Rt-1960-1235 fastslo Høyesterett at det ikke gjelder noe alminnelig objektivt ansvar for smitte påført pasienter under opphold på sykehus. Saken gjaldt påføring av tuberkulose under opphold i militært lasarett. Synspunktet om at det ikke gjelder noe objektivt ansvar for sykehus, ble fastholdt i avgjørelse i Rt-1978-482, som gjaldt sårskader etter røntgenbehandlng – postoperativ behandling. Synspunktet har vært fastholdt også i senere avgjørelser.

Det må etter dette legges til grunn at man i foreliggende rettspraksis ikke har villet tilstå erstatning på objektivt grunnlag for skader – herunder smitte – påført i forbindelse med behandling i sykehus. Denne rettsoppfatning er i sistnevnte avgjørelse fra 1960 begrunnet med at når sykebehandlingen svarer til de krav man etter vanlig medisinsk standard kan stille og det ikke foreligger noen vesentlig svikt av teknisk eller annet art, finner man ikke grunnlag for at en pasient skal kunne kreve erstatning fra sykehuset. I avgjørelsen er videre bemerket: «Den mulig økede risiko i sykestuen må anses som en følge av den situasjon pasientens sykdom har ført ham inn i. Det er en risiko han normalt selv må bære og ikke kan velte over på den institusjon som arbeider for å gjøre ham frisk, når behandlingen svarer til de krav som kan stilles.» Se Rt-1960-1239.

Jeg må således legge til grunn at den foreliggende rettspraksis har stilt seg avvisende til spørsmålet om objektivt ansvar ved smitte påført under opphold i sykehus, når det – som her – er foretatt sykebehandling til pasientens beste og er forholdt i samsvar med de krav vanlig medisinsk standard stiller, jf uttalelser i Rt-1960-1235.

De smittetilfelle man hittil har drøftet i rettspraksis, har gjeldt sykdommer som delvis har en annen karakter enn Aids. Etter sin farlighet kan denne tenkes å måtte stilles i en særstilling. Jeg har likevel vanskelig for å se at man kan stille denne ene sykdom i en slik særstilling at overføring av denne smitte kan gi grunnlag for objektivt ansvar. Jeg nevner at man gjennom tidene har hatt tilfelle hvor det ved blodtransfusjon er overført alvorlige sykdommer som malaria og syfilis uten at dette har ledet til rettsavgjørelser for objektivt ansvar. Man har videre hatt en lang rekke tilfelle hvor blødere og andre som har trengt blodtilførsel, er blitt påført hepatitt-lidelse med alvorlige konsekvenser for vedkommendes helse og livsutfoldelse. I en del tilfelle har dette hatt dødelig utgang.

Etter mitt syn vil det således vanskelig la seg forsvare å fastslå objektivt ansvar for smitteoverføring ved blodtransfusjon for AIDS-sykdommen alene.

Den reservasjon som ved avgjørelsen i Rt-1960-1235 ble oppstilt for å kunne fastslå objektivt ansvar – «vesentlig svikt av teknisk eller annen art» – kan, slik jeg bedømmer forholdet, ikke begrunne ansvar i dette tilfelle. «Svikt» forutsetter at det ikke er forholdt i samsvar med fastsatte normer, eller at det foreligger en mangel på et område hvor myndighetene hadde mulighet til å påvirke forholdet. Noen slik svikt foreligger ikke i dette tilfelle. Blodbankens vedkommende var uten mulighet for i juli 1983 å forhindre at det ble mottatt infisert blod, og sykehusets vedkommende var uten mulighet for ved blodtransfusjonen i august 1983 å kassere denne infiserte blodporsjon.

I denne sak står man etter mitt syn overfor et tragisk tilfelle hvor gjeldende rett ikke gir grunnlag for objektivt ansvar for det offentlige. Som fremholdt i Rt-1978-482, må det være en lovgivningsoppgave å vurdere om objektivt ansvar skal innføres i tilfelle av skader påført ved opphold eller behandling i sykehus.

Jeg finner grunn til å bemerke at det i 1987 ble oppnevnt et utvalg som har fått i oppdrag å utrede og eventuelt foreslå lovbestemmelser om objektivt ansvar for skade påført ved behandling innenfor helsevesenet. Myndighetene har dermed anmodet om at spørsmål av den karakter som denne sak gjelder, blir undergitt nærmere utredning som de lovgivende myndigheter etter et bredt lovforarbeid senere vil ta standpunkt til. I en slik situasjon bør domstolene etter mitt syn vise tilbakeholdenhet med en rettsskapende virksomhet.»

De nevnte dommer synes å forutsette at det kan bli ansvar på objektivt grunnlag ved pasientskade forårsaket av teknisk svikt. Spørsmålet var imidlertid ikke avgjørende for resultatet i noen av dommene. I enkelte underrettsdommer er pasienten imidlertid blitt tilkjent erstatning på objektivt grunnlag ved teknisk svikt, jf RG-1951-348 (Eidsivating) hvor en tannleges røntgenapparat falt ned i hodet på pasienten og RG-1959-150 (Østre Bærum) som angikk feil ved et røntgenapparat, slik at strålingsdosen ble for høy.

Også i juridisk teori er det antatt at det er et vilkår for å holde et sykehus ansvarlig på objektivt grunnlag at skaden skyldes teknisk svikt eller ufullkommenhet m.v, jf Lødrup side 166 flg, Nygaard side 426.

3.3.2.4. Lovregler om ansvar uten hensyn til skyld.

Enkelte lovbestemmelser om erstatningsansvar uten hensyn til utvist skyld, kan komme til anvendelse ved en pasientskade. Etter lov om produktansvar av 23. desember 1988 nr 104 (produktansvarsloven) vil en pasient ha krav på erstatning uten hensyn til utvist skyld, dersom et produkt som nyttes ved behandlingen påfører ham eller henne en skade, for eksempel hvor et plaster under fremstillingen var blitt infisert av bakterier. Hovedvilkåret for å kunne holde produsenten ansvarlig er at produktet «ikke byr den sikkerhet som en bruker eller allmennheten med rimelighet kunne vente», jf produktansvarsloven § 2-1. Legen eller sykehuset kan derimot ikke pålegges ansvar etter denne loven, medmindre sykehuset selv står som produsent.

Det er særlig bestemmelsene i kapittel 3 i produktansvarsloven om legemiddelansvaret som har betydning ved pasientskader. Ansvaret for legemidler er i utgangspunktet objektivt, og ikke betinget av at det foreligger en sikkerhetsmangel, jf produktansvarsloven § 3-3. Det er imidlertid oppstilt enkelte unntak fra det rent objektive ansvar i tilfelle hvor det ikke foreligger en sikkerhetsmangel, jf § 3-3 (2).

Ansvaret etter kapittel 3 omfatter i utgangspunktet skadelige bivirkninger ved bruk av legemiddelet, med mindre det på bakgrunn av legemiddelets betydning og forutsatte virkninger m.m. er rimelig at pasienten selv bærer følgene av bivirkningene, jf § 3-3 (2) (d). Foreligger ansvar etter kapittel 3, skal skaden dekkes gjennom en legemiddelforsikring, jf § 3-4. Produktansvarslovens regler om legemiddelskader er mer utførlig behandlet i kapittel 5.

Dersom en pasientskade skyldes feilekspedering eller lignende i et apotek, er innehaveren av apoteket ansvarlig på objektivt grunnlag etter apotekloven av 21. juni 1963 nr 17 § 33.

Vi har også en rekke andre lover som pålegger ansvar på objektivt grunnlag ved en personskade. Disse vil bli nærmere behandlet nedenfor i avsnitt 8.3. Her vil Utvalget vurdere eventuelle lovregler for pasientskadeansvaret mot reglene ellers om objektivt ansvar i norsk rett.

3.3.3. Adekvat årsaksammenheng.

3.3.3.1. Faktisk årsakssammenheng.

Et grunnvilkår for å bli pålagt erstatningsansvar, er at skadevolderens opptreden eller virksomhet er årsak til den inntrådte skade. Helsepersonellet må ved sin uaktsomme handling eller unnlatelse rent faktisk ha innvirket på det hendelsesforløp som ledet til skaden. Kravet om årsakssammenheng (kausalitet) har sitt grunnlag i fast og langvarig praksis. Regelen er begrunnet i hensynet til den som kan bli søkt holdt erstatningsansvarlig for en skade: Dersom vedkommendes handling eller unnlatelse ikke har medført noen skade, vil det være urimelig å pålegge ansvar. Vedkommende er jo da ikke skadevolder.

I noen tilfeller er det uklart hva som rent faktisk skjedde i forbindelse med skadevoldelsen. Slike bevisspørsmål vil bli behandlet i avsnitt 3.3.4. Her er forutsetningen at de faktiske forhold er på det rene.

I det store flertall av erstatningsrettslige konflikter er det ikke noe problem å konstatere om vilkårene for årsakssammenheng er oppfylt. Men hvor skadelidte er en pasient, vil ikke så helt sjelden flere årsaksfaktorer ha virket inn ved skadevoldelsen. Skaden kan ha sammenheng både med grunnsykdommen, et legemiddel som pasienten benyttet og en eventuell uaktsom opptreden i forbindelse med sykehusbehandlingen. Særpreget for pasientskadene er de tilfeller hvor skaden i utgangspunktet er en følge av for eksempel en bilulykke, men hvor det likevel kan være spørsmål om det foreligger erstatningsrettslig årsakssammenheng mellom skaden og feil begått i forbindelse med behandlingen for å redusere skadevirkningene av ulykken. Den frifinnende dommen i Rt-1989-426 belyser dette. Saken gjaldt armskade som i sin helhet var oppstått før skadelidte kom under medisinsk behandling. Et av hovedspørsmålene i saken var likevel om skaden (delvis) kunne vært leget ved en mer adekvat medisinsk behandling på et tidligere tidspunkt. Pasienten var i første omgang blitt behandlet av en oversykepleier, som ikke hadde registrert at en nerve var skadet. Videre gikk det tid før pasienten ble henvist til og behandlet av en kirurg. Spørsmålet om årsakssammenheng forelå fikk imidlertid ikke avgjørende betydning, da retten kom til at det uansett ikke var utvist noen uaktsomhet fra de behandlendes side.

Et alminnelig utgangspunkt i juridisk teori er læren om at erstatningsplikt bare foreligger når skadevolders opptreden eller virksomhet var en nødvendig betingelse for at skaden inntraff; den såkalte betingelsesteorien. Dersom skaden ville ha inntrådt selv om den påståtte skadevolder ikke hadde handlet uaktsomt, anses handlingen ikke som årsak til skaden.

Betingelsesteorien gir imidlertid ikke alltid tilstrekkelig grunnlag til å fastslå om det rettslig sett foreligger årsakssammenheng. Dette gjelder særlig dersom flere, innbyrdes uavhengige årsaksfaktorer har innvirket på skaderesultatet. Det er i denne forbindelse vanlig å skille mellom de tilfelle hvor flere årsaksfaktorer hver for seg var tilstrekkelige til å forårsake skaden (konkurrerende skadeårsaker), og de tilfelle hvor flere årsaksfaktorer var nødvendige, men hver for seg ikke tilstrekkelige til å volde skaden (samvirkende skadeårsaker).

Skadebegrepet er i denne forbindelse sentralt. Utgangspunktet vil være den fysiske skade som er voldt. Ved pasientskade må det antas å bli lagt til grunn et årsaksrelatert skadebegrep. Dersom skaderesultatet har sammenheng med flere årsaksfaktorer, men slik at hver faktor har forårsaket forskjellige, adskillbare delskader, vil ansvaret for eksempel for en sykehuseier bare gjelde den del av totalskaden som skyldes feilbehandlingen. I Rt-1989-426 hadde nerveskaden medført 30 % invaliditet. På bakgrunn av uttalelser fra medisinsk sakkyndige ble det lagt til grunn at 16 % invaliditet ikke i noe tilfelle kunne vært unngått. Ansvarsspørsmålet gjaldt bare de resterende 14 % invaliditet. Avgjørende vil her alltid være hvor store andeler av totalskaden den enkelte årsaksfaktor har voldt.

En skade kan ha sammenheng med to eller flere årsaker. To innbyrdes uavhengige årsaksfaktorer som hver for seg er tilstrekkelige til å volde hele skaden (konkurrerende skadeårsaker) kan for eksempel ha virket noenlunde samtidig. Dersom det bak begge faktorer står noen som kan holdes erstatningsansvarlig (ansvarlige skadeårsaker), vil disse bli solidarisk ansvarlige for skaden, jf for eksempel Rt-1931-1096 (Vestfos-dommen) som gjaldt erstatning for forurensning av vassdrag. På bakgrunn av en anførsel om at vannet var ubrukelig som drikkevann også som følge av utslipp fra en annen fabrikk, uttalte overretten:

«… det kan ikke befri fabrikken for ansvar, at ogsaa andre har forurenset elven. Jeg mener, at hver skadevolder maa bære fullt ut ansvaret for sine handlinger. Det korrektiv, som ligger i ansvaret for disse, kan ikke bortfalle, om der er flere som forvolder skade. Det maa tenkes at de forskjellige faktorer kan elimineres.»

Overrettens begrunnelse fikk tilslutning av Høyesterett.

Prinsippet vil få betydning for eksempel i følgende situasjon: En pasient blir innlagt på sykehus etter å ha inntatt et legemiddel som pga en sikkerhetsmangel medfører fare for at pasienten vil bli blind. Ved et operativt inngrep på sykehuset blir det gjort en feil som i seg selv er tilstrekkelig til at pasienten mister synet. Legemiddelforsikringen, jf produktansvarsloven § 3-3, og sykehuseieren vil her bli solidarisk ansvarlige for skaden.

Unntak fra prinsippet om solidaransvar gjelder hvor årsakene har virket etter hverandre i tid, slik at virkningene av den først virkende årsaksfaktor ikke kunne elimineres da den andre tok til å virke. Var for eksempel pasienten blitt uhelbredelig blind før operasjonen tok til, vil sykehuseieren ikke være ansvarlig for skaden; en feilfri sykehusbehandling ville ikke ha bedret pasientens tilstand. Har derimot den etterfølgende feilbehandling øket omfanget av en skade, vil sykehuseieren bli ansvarlig for merskaden.

Særlige spørsmål oppstår dersom den ene årsaksfaktor er en hendelig begivenhet, dvs et forhold som ikke noe ansvarssubjekt hefter for. Har en hendelig begivenhet og en ansvarlig årsak virket samtidig, og begge er tilstrekkelige til å forårsake skaden, er utgangspunktet at erstatninsanvar ikke inntrer. Feilbehandling av en person som lider av akutt forgiftning, medfører ikke erstatningsansvar dersom det må legges til grunn at pasienten uansett en feil ved behandlingen innen kort tid ville ha mistet livet. Fører den ansvarlige skadeårsak til en økning av skadeomfanget, inntrer det imidlertid ansvar for merskaden.

Særlig usikkerhet foreligger mht rettstilstanden i tilfelle hvor ingen av skadeårsakene isolert sett er tilstrekkelige til å forårsake skaderesultatet, men hvor de alle er nødvendige betingelser for skadens inntreden (samvirkende skadeårsaker). Er skaden et resultat av samvirke mellom ansvarlige skadeårsaker, vil skadevolderne bli solidarisk ansvarlige. De må alle anses som betingelser for skaden og derved å ha medvirket til skadevoldelsen. Solidaransvar vil for eksempel inntre om en pasient mister synet dels som følge av at han har brukt et legemiddel beheftet med en sikkerhetsmangel, dels som følge av feilbehandling på sykehus.

Fra hovedregelen om solidaransvar må det imidlertid oppstilles et unntak. En årsak som bare i ubetydelig grad har medvirket til skaderesultatet, vil det bli sett bort fra. Til støtte for denne hovedårsakslæren blir det ofte vist til dommen i Rt-1933-931 (Aase-dommen). Saken gjaldt et forsikringsoppgjør etter at en bilpassasjer som led av hjertesykdom, omkom i forbindelse med en utforkjøring. Høyesterett fant at forsikringsselskapet var ansvarlig, fordi bilulykken måtte anses som den dominerende årsak til skaden. Hovedspørsmålet i saken var om tilfellet var omfattet av vilkårene etter ulykkesforsikringen. Dommen er illustrerende, men ikke avgjørende når det gjelder det erstatningsrettslige krav til årsakssammenheng ved samvirkende skadeårsaker. Den begrensede hovedårsakslære har fått allmenn tilslutning i erstatningsrettslig teori, se Lødrup side 216, Nygaard side 304.

Også hvor det foreligger samvirke mellom en ansvarlig årsak og en hendelig begivenhet, og ingen av dem i seg selv er tilstrekkelige til å volde skaden, vil den ansvarlige skadevolder normalt bli erstatningsansvarlig. Sykehuseieren vil følgelig trolig bli ansvarlig dersom en pasient får blodpropp dels som følge av feilbehandling, dels som følge av disposisjon pga den grunnsykdom pasienten led av. Den ansvarlige årsak er her en betingelse for skadens inntreden. Resultatet kan også ses som utslag av prinsippet om at skadevolder ved personskade i utgangspunktet «må ta skadelidte som han er», jf blant annet NOU 1980:29 side 89. Adekvanskravet vil imidlertid her kunne føre til begrensninger i ansvaret, jf for eksempel Rt-1940-82: En liten fysisk skade etter bilulykke hadde her utløst alvorlige nevroser. Videre vil trolig også hovedårsakslæren kunne komme til anvendelse i slike tilfeller.

3.3.3.2. Adekvansbegrensningen.

En skadevoldende handling eller virksomhet kan bli årsak til en uendelig rekke av skadefølger. Videre kan enkelte skadefølger ha preg av å være indirekte (avledete) eller tilfeldige og uventede konsekvenser av den skadevoldende begivenhet. Forlenget sykehusopphold som følge av feilbehandling, kan for eksempel ha medført at den bedrift hvor pasienten var ansatt, ikke rakk å innlevere et anbud i rett tid, og derved gikk glipp av en innbringende kontrakt.

En skadevolders ansvar omfatter ikke fjerne og upåregnelige (inadekvate) skadefølger. Dette uttrykkes også slik at ansvaret ikke omfatter indirekte og avledede følger av den skadevoldende handling, jf Rt-1991-282. Dette gjelder selv om det foreligger faktisk årsakssammenheng mellom den skadevoldende begivenhet og skadefølgen, se nærmere blant annet Lødrup 241 flg, Nygaard side 313 flg. Denne begrensning i skadevolders ansvar betegnes som adekvansbegrensningen, dvs, skaden må være adekvat for at den skal bli gjenstand for erstatning.

Adekvansbegrensningen er i første rekke begrunnet i hensynet til skadevolderen. Erstatningsansvaret kunne ellers bli svært tyngende. Ansvar for upåregnelige skadefølger ville videre ha liten preventiv effekt. Også rettstekniske hensyn taler mot å erstatte upåregnelige skadefølger. Hvorvidt en skadefølge rammes av adekvansbegrensningen, avgjøres ved en konkret skjønnsmessig vurdering. Spørsmålet er om skadefølgen er av en slik art som den skadevoldende begivenhet erfaringsmessig kan forårsake. Er skadefølgen atypisk eller perifer i forhold til den risiko som er knyttet til skadevolders handling eller virksomhet, taler dette for å anse den som inadekvat. RG-1990-1052 (Sør-Hedmark) gir her et eksempel: Korsbensbrudd ble ansett som en upåregnelig følge av en fødsel. Sykehuset ble derfor ikke holdt ansvarlig.

Selv om en skadefølge etter sin art generelt var påregnelig, kan det imidlertid i helt særlige tilfelle bli lagt avgjørende vekt på at skaden skjedde på en så uventet måte, for eksempel ved at en naturbegivenhet påvirket hendelsesforløpet, at det likevel ikke anses rimelig å pålegge ansvar. Ved pasientskader vil skadevolderen normalt ikke bli frifunnet om for eksempel en relativt ubetydelig skadevoldelse har ført til alvorlig skade, som følge av at pasienten på grunn av grunnsykdommen, overfølsomhet eller annen særlig disposisjon var spesielt utsatt for skade. Den begrensete hovedårsakslære vil imidlertid kunne få betydning dersom en utenforstående årsaksfaktor har vært den dominerende årsak til skaden, jf avsnitt 3.3.3.1 foran.

Generell påregnelighet vil heller ikke nødvendigvis være tilstrekkelig dersom den konkrete skadefølge er en fjern eller indirekte konsekvens av den skadevoldende begivenhet. Kravet om en viss nærhet i årsakssammenhengen stod sentralt i Høyesteretts avgjørelse i Rt-1973-1268, hvor et ørretklekkeri ble utsatt for skade ved at fisk døde etter at en elektrisk pumpe ble satt ut av drift. Driftsstansen var en følge av at et militærfly under øvelse hadde kuttet en kraftledning, slik at et større distrikt ble uten strøm. Blant annet under henvisning til manglende nærhet i årsakssammenhengen, ble skadelidte ikke tilkjent erstatning.

Problemstillingen blir den samme hvor en skadevoldende handling fører til en personskade (primærskade), og en av skadelidtes pårørende blir påført sjokk med derpå følgende psykiske problemer (sekundærskade). Skadevolderen vil på vanlig måte kunne bli erstatningsansvarlig for slik psykisk skade, jf blant annet Rt-1985-1011: En kvinne fikk sjokk etter å ha sett at hennes mann ble truffet av en toglykt, og ble tilkjent erstatning. Også reiseutgifter som pårørende blir påført i forbindelse med besøk etter en pasientskade, vil i utgangspunktet bli omfattet av erstatningsansvaret. Illustrerende her er dommen i Rt-1975-670, som riktignok gjaldt skade etter bilulykke. Skadelidte var vesttysker. Som følge av skadens alvor kom flere av hans pårørende til Norge etter foranledning av sykehuset. Foreldrenes og forlovedens reiseutlegg ble erstattet. Når det gjelder sistnevnte, la retten blant annet vekt på at hun virket som ledsager da skadelidte ble overført til hjemlandet. Reiseutgiftene til skadelidtes søster ble derimot ikke erstattet. Rettens begrunnelse var at hennes nærvær ikke hadde vesentlig betydning for behandlingen eller ellers kunne anses nødvendig.

Arten av den skadelidte interesse vil videre kunne bli tillagt betydning. I Rt-1973-1268 var skadelidte bare påført en ren formuesskade. Den fysiske skade (integritetskrenkelsen) hadde rammet det elektrisitetsverk som ved kontrakt hadde forpliktet seg til å levere strøm til ørretklekkeriet. I dommen heter det i denne forbindelse (side 1271-1272):

«… den skadelidende interesses art kommer inn som et viktig moment ved vurderingen av om det under omstendigheter som de foreliggende er rimelig og forsvarlig å utstrekke erstatningsvernet til også å omfatte tredjemann som står i kontraktsforhold til innehaveren av den skadede ting. Det synes åpenbart at det under nåtidens tekniske og samfunnsmessige forhold må settes en grense for erstatningspliktens mulige ringvirkninger. Ellers ville en måtte regne med at erstatningsplikten ofte kan komme til å gi seg urimelige, urettferdige og for den enkelte skadevolder helt ruinerende utslag.»

Også de mulige skadefølgers samlede omfang ble følgelig tillagt vekt. I flymanøverdommen ble også graden av skyld som skadevolder hadde utvist trukket frem som et relevant moment. Skyldgraden ble imidlertid ikke tillagt avgjørende vekt ved rettens avveining. Til støtte for frifinnelsen anførte retten også alminnelige risikobetraktninger. Det ble blant annet vist til at skadelidte kunne ha forebygget skaden ved enkle sikringstiltak.

Flymanøverdommen illustrerer hvordan spørsmålet om en skadefølge kan anses adekvat, må avgjøres ved en konkret avveining av en rekke momenter.

3.3.4. Bevisvurdering og bevisbyrde.

I saker om erstatningsansvar kan det være tvil om faktum, dvs om hvordan skadevolder opptrådte da skaden ble forårsaket, om det foreligger årsakssammenheng mellom den angivelige skadevoldende handling eller begivenhet og den inntrådte skade, eller om omfanget av skaden, og derved størrelsen av skadelidtes tap.

Tvil angående de faktiske omstendigheter kan lett tenkes ved pasientskader. I ettertid kan det være vanskelig å fastslå for eksempel hvilke undersøkelser som ble foretatt, hvor ofte pasientens tilstand ble kontrollert, hvilke indikasjoner som forelå med hensyn til skaderisikoen m.v. I denne forbindelse vil legejournalen kunne være et viktig bevismiddel. Opplysningene i journalen er imidlertid ofte kortfattede. Under en rettssak vil det videre kunne oppstå tvil om journalen ble ført fortløpende, eller om opplysningene i journalen eventuelt er påvirket av en senere inntrådt frykt for at pasienten er blitt påført skade.

Når det gjelder kravet om årsakssammenheng, kan det ikke minst være vanskelig å skille mellom skadefølger som er en konsekvens av den grunnsykdom pasienten led av, og skade forårsaket av behandlingen; for eksempel om sykdommen ble forverret eller forlenget som følge av feil begått av helsepersonell.

Vurderingen av forholdet mellom ulike, mulige skadeårsaker kan kreve inngående medisinsk kunnskap. Slik kunnskap er likevel ikke alltid tilstrekkelig. Vanskelighetene med å avklare årsaksforholdene kan dels også ha sammenheng med at den medisinske viten er begrenset. I en del tilfelle må retten derfor vurdere sannsynligheten av flere skadeårsaker, jf for eksempel Rt-1974-1160 (P-pilledommen) og Rt-1980-1299 (skade på ulnarisnerven).

Gjennom bevisvurderingen tar retten stilling til de faktiske omstendigheter som blir lagt til grunn for dommen.Vurderingen må bygge på de bevismidler partene har påberopt under rettsforhandlingene, som partsforklaringer, vitneutsagn, dokumenter, erklæringer fra sakkyndige m.v. Retten står fritt i sin bevisvurdering, jf tvistemålsloven § 183. Den er følgelig heller ikke bundet av de sakkyndiges vurderinger og konklusjoner. Er de sakkyndiges vurderinger sammenfallende, blir de som tidligere nevnt i praksis normalt fulgt av retten. Selv om det foreligger enighet blant de sakkyndige, må domstolen foreta en selvstendig vurdering. Oppfatningen til for eksempel en sakkyndig lege kan være preget av en ubevisst identifikasjon med det helsepersonell som hevdes å ha utvist erstatningsbetingende uaktsomhet. Videre kan en oppnevnt sakkyndig tenkes å ha gitt uttrykk for en oppfatning som ikke er representativ for det faglige syn blant spesialister på det aktuelle område. Sakkyndige kan dertil tenkes å ha lagt til grunn et mildere eller strengere krav til aktsomhet enn det som må stilles etter en rettslig vurdering. Retten vil kunne ha gode forutsetninger for å overprøve de sakkyndiges uttalelser, for eksempel hvor spørsmålet ikke er av utpreget medisinsk karakter. Som eksempel kan nevnes Rt-1963-161 (Pantocaindommen), hvor et hovedspørsmål var om legen burde ha lest bruksanvisningen på glasset, som de anvendte tabletter lå i, og ikke bare nøyd seg med å følge beskrivelsen på den kartong tablettglassene var oppbevart i.

I noen tilfelle vil retten gjennom bevisvurderingen komme frem til et faktum som med relativt stor grad av sannsynlighet må antas å være korrekt. Ofte vil det imidlertid foreligge en ikke ubetydelig tvil om de faktiske omstendigheter i forbindelse med skadevoldelsen. Spørsmålet blir da hvem tvilen om faktum skal gå ut over; dvs hvem som skal ha bevisbyrden (tvilsrisikoen). Et hovedspørsmål blir hvor høy grad av sannsynlighet som må foreligge for at retten skal bygge på et bestemt faktum.

Hovedregelen i norsk rett er at pasienten har bevisbyrden både ved tvil om vilkårene etter et ansvarsgrunnlag er oppfylt, om årsakssammenheng foreligger, eller om pasienten er blitt påført skade, jf blant annet avgjørelsene i Rt-1974-1160 (P-pilledommen – årsakssammenheng) og Rt-1980-1299 og Rt-1989-674 (årsakssammenheng og uaktsomhet), og Hov side 306 flg, Nygaard side 305, Nygaard m.fl: Årsak og bevis ved ansvar for skade og Lødrup side 228 flg.

Av vesentlig betydning for bevisbyrden er som nevnt de krav til sannsynlighet som stilles for at et bestemt faktum skal legges til grunn; dvs hva som kreves for at bevisbyrden skal anses oppfylt. Utgangspunktet i erstatningsretten synes å være at det i hvertfall må foreligge sannsynlighetsovervekt for den påståtte årsakssammenheng. Erstatningskravet vil bare bli tatt til følge dersom det (teoretisk) foreligger mer enn 50 prosents sannsynlighet for at det for eksempel rent faktisk foreligger årsakssammenheng mellom den påstått skadegjørende handling og den skade som kreves erstattet – Hov side 429 flg. mener sannsynlighetskravet ligger noe høyere. Kravet til sannsynlighetsgrad kan imidlertid tenkes å variere noe avhengig av det konkrete saksforhold, herunder hver av partenes mulighet til å fremskaffe bevis, behovet for erstatningsrettslig vern i den aktuelle type saker m.v.

Det kan være vanskelig på grunnlag av rettens formuleringer å fastslå hvor strenge krav til sannsynlighet som stilles i saker om erstatningsansvar. I flere nyere avgjørelser angående erstatning ved pasientskade har Høyesterett stilt krav om «rimelig sannsynlighetsovervekt» både når det gjelder kravet om uaktsomhet, jf Rt-1980-1299 og Rt-1989-674, og kravet til årsakssammenhengen, jf Rt-1974-1160 (P-pilledommen). I Rt-1980-1299 (skade på ulnarisnerven) heter det (på side 1305):

«Det fremgår av Høyesteretts avgjørelse i den såkalte p-pillesak, Rt-1974-1160, at man må finne en rimelig sannsynlighetsovervekt for å kunne legge til grunn at den har forårsaket den skaden det kreves erstatning for. Jeg viser også til dom i Rt-1979-1224 hvor det uttales at det må være en rimelig overvekt av sannsynlighet for at det påståtte skadegjørende forhold har ført til skaden.

Jeg antar at det samme beviskrav må stilles når det gjelder omstendigheter utover det rent årsaksmessige som skal begrunne at et forhold betegnes som culpøst. Man bør ikke overføre en lege eller sykehuspersonalet uaktsomhet med mindre det foreligger en rimelig sannsynlighetsovervekt for et slikt resultat. Jeg vil dog tilføye at det som følge av at forholdene ofte ikke helt ut lar seg oppklare, og at det ofte er vanskelig å fremskaffe beviser, ikke bør stilles for strenge krav til bevisets styrke. Hvor strenge kravene konkret bør være, vil avhenge av omstendighetene i den enkelte sak».

Hva som er «rimelig» overvekt vil følgelig kunne variere etter det konkrete saksforhold. Hvorvidt formuleringen indikerer at det må kreves noe mer enn sannsynlighetsovervekt, er uklart. Dette kravet kan blant annet ha sammenheng med at pasientskade vil være forårsaket i forbindelse med handling eller virksomhet med et visst skadepotensiale, og som er foretatt i skadelidtes interesse. Videre vil det ofte foreligge flere mulige årsaksfaktorer i slike saker.

I noen tilfelle kan det oppstå tvil i tilknytning til flere omstendigheter som inngår i en årsaksrekke, for eksempel både om gipsbehandling av en bruddskade medførte forstyrrelser i blodsirkulasjonen, og om slike sirkulasjonsforstyrrelser var årsaken til pasientens skade. Bevistemaet er i et slikt tilfelle den faktiske årsakssammenheng. Det vil ikke være tilstrekkelig at den nødvendige sannsynlighetsovervekt foreligger for de enkelte omstendigheter. Er de enkelte omstendigheter innbyrdes uavhengige, vil sannsynligheten for den aktuelle årsaksrekke tilsvare produktet av sannsynligheten for de enkelte omstendigheter. Normalt er de enkelte omstendigheter imidlertid ikke innbyrdes uavhengige. Om bevisbyrden mht den faktiske årsakssammenheng er oppfylt, må uansett avgjøres ved en samlet vurdering av den bevistvil som er knyttet til de enkelte omstendigheter i årsaksrekken, jf for eksempel Rt-1974-1160 (P-pilledommen) på side 1166 hvor det heter:

«For meg fremtrer det ikke som nødvendig å ta standpunkt til holdbarheten av hver enkelt av de slutninger som har ført frem til lagmannsrettens oppfatning av årsaksforholdet. Avgjørende for mitt syn på saken er at det ved hvert ledd i resonnementet gjør seg gjeldende bevistvil av til dels betydelig styrke … Den samlede vekt av bevistvilen er det som må tas i betraktning når man skal ta standpunkt til om årsakssammenheng skal anses å foreligge».

I enkelte tilfelle kan bevisbyrden bli snudd. Dette gjelder blant annet dersom helsepersonalet kan bebreides for at bevistvil foreligger. Omvendt bevisbyrde som følge av mangelfull journalføring ble statuert blant annet i Rt-1988-244 og Rt-1989-674. I sistnevnte dom ble dette avgjørende for resultatet. Omvendt bevisbyrde vil også kunne være aktuelt for eksempel dersom helsepersonellet ikke har gjort tilstrekkelig for å sikre relevant bevismateriale, eller dersom foreliggende materiale synes å bli holdt skjult for domstolen. Når hovedregelen om at skadelidte har bevisbyrden for årsakssammenheng ikke har vakt særlig kritikk, skyldes det åpenbart at utviklingen mot å se bevisbyrden i lys av bevismulighetene i den enkelte sak, gjør det lettere å oppfylle bevisbyrden. Hertil kommer at dommeren ved bevisvurderingen også vil se hen til dette. Utvalget vil nedenfor i avsnitt 9.5 gi en vurdering av om det for pasientskadene er grunn til å ha særregler her.

3.4. ERSTATNINGENS UTMÅLING – NOEN HOVEDLINJER.

3.4.1. Erstatningspostene.

En skadet pasient kan etter skadeserstatningsloven § 3-1 for det første ha krav på dekning av det økonomiske tap: Påløpte utgifter, lidt inntektstap, utgifter i fremtiden og tap i fremtidig erverv. Har skadelidte fått varig og betydelig skade av medisinsk art, kan det også gis ménerstatning (§ 3-2). Til slutt kan skadelidte ha krav på oppreisning (§ 3-5) i de tilfeller hvor skadevolder har opptrådt forsettlig eller grovt uaktsomt. Utvalget gir nedenfor en kortfattet oversikt over hvordan erstatningen utmåles for de enkelte poster, og over gjeldende erstatningsnivå. For en mer utførlig fremstilling vises til Nygaard side 89 flg. og Lødrup side 283 flg., jf også NOU 1987:4.

3.4.2. Beregningen av erstatningen – gjeldende erstatningsnivåer.

3.4.2.1. Lidt tap.

Beregningen av erstatningen for lidt tap er i prinsippet uproblematisk. Som nevnt har skadelidte for det første rett til å få dekket faktisk påløpte utgifter. Det kan være tale om utgifter til legehjelp, medisiner, transport, nødvendig utstyr osv. Det offentlige dekker store deler av disse utgiftene gjennom folketrygden, se ovenfor avsnitt 3.2. I praksis vil det overskytende beløp som skadevolderen svarer for, derfor bli beskjedent.

Videre skal skadelidte ha dekning for lidt inntektstap. Dette utgjør i prinsippet forskjellen mellom den inntekt skadelidte ville hatt uten skaden, og den inntekt som faktisk er oppebåret. I praksis vil imidlertid også dette tapet i flertallet av tilfeller bli minimalt. Som nevnt i avsnitt 3.2 vil folketrygdens sykepengeordning ofte gi rett til full lønn i ett år etter at skaden inntraff. Det ytes likevel ikke sykepenger for den del av inntekten som overstiger 6 G, som med en G på 35.500 kroner tilsvarer 213.000 kroner. Selvstendig næringsdrivende får sykepenger tilsvarende 65 % av inntektsgrunnlaget. I høyinntektsgruppene og for selvstendig næringsdrivende på alle inntektsnivå, kan altså det lidte inntektstap bli betydelig. Hvor det er tale om varig uførhet og det går noen tid før oppgjøret finner sted, vil perioden med «lidt inntektstap» lett bli så lang at denne erstatningsposten beløper seg til flere hundretusen kroner.

3.4.2.2. Fremtidige utgifter.

En skadet pasient kan også kreve dekket fremtidige utgifter: Utgifter til legebesøk, merutgifter til transport, reiser, proteser, ombygging av bolig osv. Ved de alvorligste skadetilfelle blir det spørsmål om å få dekket utgifter til stell og pleie i hjemmet. Beregningen forutsetter at man vurderer en fremtidig utvikling, noe som rent faktisk kan være vanskelig. I RG-1986-751 (Larvik) fikk skadelidte kr 400.000 til dekning av fremtidige merutgifter. Herunder fikk hun også dekket en del av de merutgifter det innebar at hun bodde hjemme i stedet for på institusjon. Hvor langt erstatningsplikten rekker på dette punkt, ble tatt opp også i RG-1986-751 (Oslo). Retten uttalte at «erstatningsplikten etter skadeserstatningsloven ikke antas å strekke seg så langt at en skadelidt kan forlange å bli værende utenfor institusjon på en skadevolders bekostning – uten hensyn til hvilken behandling og omsorg vedkommende måtte trenge og uten hensyn til omkostningene.» Krav av denne art blir fremsatt oftere enn før, og vi har nå eksempler fra herredsrettspraksis som tilkjenner millionbeløp til dekning av fremtidige utgifter. Her står vi overfor en vanskelig avveining mellom hvilke utgifter skadevolderen skal dekke, og de krav som stilles til den enkelte kommune når det gjelder pleie m.v av sterkt uføre. Dette er imidlertid problemstillinger som dette Utvalget ikke finner grunn til å gå nærmere inn på. Pasienterstatningssakene skiller seg ikke her ut fra personskadetilfellene ellers.

3.4.2.3. Tapt inntektsevne (tap i fremtidig erverv).

Hoveddelen av en skadelidts fremtidstap utgjøres normalt av bortfalt inntekt; skaden har redusert inntektsevnen. Utgangspunktet er her at det konkrete, individuelle tapet skal erstattes. Den fysiske skaden er ikke i seg selv avgjørende, men hvor meget skaden har redusert skadelidtes inntektsevne med (den ervervsmessige uførheten). Erstatningen skal skjematisk utgjøre forskjellen mellom skadelidtes antatte inntekt uten skaden, og den forventede inntekt med skaden. Fra bruttotapet skal det gjøres fradrag blant annet for trygdeytelser, skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd.

Utvalget finner ikke grunn til å gå nærmere inn på de problemene som reiser seg ved utmålingen av erstatning for tap i fremtidig erverv. Det må imidlertid understrekes at beregningen i svært mange tilfelle blir skjønnsmessig og usikker. Også fastsettelsen av skadelidtes ervervsmessige uføregrad er vanskelig, noe som blant annet illustreres med at sakkyndige leger ofte konkluderer med ulike satser for den ervervsmessige uførhet. Om disse utmålingsproblemene kan ellers vises til den erstatningsrettslige litteratur, blant annet Lødrup side 294 flg. og Nygaard side 89 flg.

Erstatningsnivået har i det vesentlige vært det samme i lang tid. Sevaldsen-dommen i Rt-1981-138 er den sentrale dommen om erstatningsutmåling fra de senere år. Retten gir i dommen en utfyllende redegjørelse for hvordan erstatningen skal beregnes. En 18-åring som ble 100 % ervervsmessig og medisinsk ufør, fikk 650.000 kr i erstatning for tap i fremtidig erverv, som ble det kapitaliserte beløp med utgangspunkt i lønnen for ingeniører i 1981. Etter dagens kroneverdi ville beløpet blitt omtrent det dobbelte. I Rt-1984-1246 utmålte retten i utgangspunktet erstatningen til 800.000 kroner (som imidlertid ble halvert som følge av skadelidtes medvirkning). Også her var det en ungdom som ble 100 % ufør.

Underrettspraksis gir eksempler på beløp som – justert for kroneverdien – ligger på det nivået som Høyesterett har lagt, med i enkelte tilfelle en tendens til å gå noe høyere og i andre tilfelle noe lavere. Dise forskjeller skyldes normalt ulike vurderinger om skadelidtes økonomiske fremtid uten skaden. I RG-1986-751 (Oslo) og RG-1986-268 (Larvik) fikk to jevngamle piker (15 år) som ble 100 uføre ved bilulykker henholdsvis 680.000 kroner og 650.000 kroner i erstatning for tap i fremtidig erverv. Det bør tilføyes at i enkelte underrettsdommer fra de siste årene har domstolene øket erstatningsbeløpet noe, etter et noe høyere tillegg for skattefaktoren enn Høyesterett ga i Rt-1981-138, se for eksempel RG-1990-1038 (Eidsivating).

3.4.2.4. Ménerstatning og oppreisning.

Skadeserstatningsloven åpner også for å gi erstatning for ikke-økonomisk tap. Skadelidte som er påført varig og betydelig skade av medisinsk art, kan etter skadeserstatningsloven § 3-2 kreve ménerstatning. Justisdepartementet gir i Ot.prp.nr.81 (1986–1987) Om lov om endringer i skadeserstatningsloven (standardisert erstatning til barn) en oversikt over vilkårene for å få ménerstatning. Det heter på side 12 sp. 1:

«Det oppstilles tre hovedvilkår for menerstatning. For det første må skaden være av medisinsk art. Psykiske og somatiske lidelser omfattes her, jf for yrkesskadeerstatningens vedkommende Ot.prp.nr.42 (1969–1970) side 30 sp. 2. Typiske eksempler er tap av lemmer og sanser, kroniske smertetilstander, vansirende arr og søvnløshet. For det andre må skaden være varig. Uttrykket kan neppe forstås slik at skaden må vare livet ut, se Nygaard; Skade og ansvar side 147 og Lødrup; Erstatningsberegningen ved personskader side 90. Også langvarige skader må være omfattet. Det er til slutt ikke alle grader av skade som gir rett til ménerstatning. Skaden må være betydelig. Den nedre grense for yrkesskadeerstatningen er som utgangspunkt satt til 15 %, jf kgl.res 5. mai 1982. Denne prosentsatsen kan tjene som veiledning også i forhold til menerstatningen.»

Ménerstatningen skal etter skadeserstatningsloven § 3-2 utmåles under hensyn til ménets medisinske art og størrelse og dets betydning for den personlige livsutfoldelse. Regelen er utpreget skjønnsmessig, men er blitt presisert nærmere i rettspraksis. I Pallas-dommen Rt-1977-782 ble det sett hen til hva yrkesskadeerstatningen tillagt en tredjedel ville gitt som resultat. Tilsvarende fastslo Sevaldsen-dommen Rt-1981-138 at dette kunne gi en grovt skissemessig antydning om erstatningsnivået. Det må i dag anses som gjeldende rett at størrelsen på yrkesskadeerstatningen tillagt en tredjedel tjener som utgangspunkt ved utmålingen av ménerstatning, men at det skal skje en skjønnsmessig tilpassing i det enkelte tilfelle. I praksis gis det et forholdsvis beskjedent påslag. I de aller fleste oppgjør blir partene enige om ménerstatningens størrelse uten særlige problemer.

Etter dette vil ménerstatningen utgjøre en betydelig faktor i et erstatningsoppgjøret. Rettspraksis gir eksempler på ménerstatningsbeløp over kr 400.000, se for eksempel RG-1986-653 (Larvik) og RG-1986-751 (Oslo). I de dommene var riktignok skadelidte ungdommer. Beløpene vil normalt bli noe lavere for skadelidte som har gått ut i arbeidslivet, fordi det er en kortere periode som skal kompenseres. Med dagens grunnbeløp på 35.500 kroner vil ménerstatningen i de alvorligste tilfelle ligge på ca 600.000 kroner.

Skadeserstatningsloven § 3-5 gir regler om oppreisning. Oppreisning kan bare kreves av den direkte skadevolder (for eksempel av legen). Et oppreisningskrav faller således utenfor hva arbeidsgiveren hefter for etter reglene om arbeidsgiveransvaret.

Oppreisning kan bare tilkjennes hvor skaden er voldt forsettlig eller grovt uaktsomt. Det skal kompensere for tort og smerte og for annen krenking eller skade av ikke-økonomisk art. Vilkårene er altså strenge. Oppreisningsbeløpene er oftest lave (20.000-50.000 kroner), slik at regelen vil ha mindre betydning på pasientskadesektoren.

Ved krav om oppreisning må således domstolene gå inn på graden av uaktsomhet. Nyere rettspraksis viser at slike problemstillinger ikke er upraktiske innen pasientskadesektoren. I RG-1990-1124 (Oslo) hadde et foreldrepar krevd oppreisning av to leger på vegne av sitt barn. Barnet var blitt påført hjerneskade under fødselen. Om kriteriet grov uaktsomhet uttaler retten:

«Begrepet «grov uaktsomhet» er en utpreget rettslig standard. For at en oppførsel skal kunne karakteriseres som grovt uaktsom må det, jf Rt-1970-1235, foreligge en «kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet». Denne formulering av aktsomhetsstandarden relaterer seg direkte til en straffedom avsagt av Høyesterett. Slik retten ser saken har imidlertid denne forståelse av begrepet «grov uaktsomhet» adskillig for seg i erstatningsrettslig sammenheng. Det må etter dette kunne kreves at en adferd bare kan karakteriseres som grovt uaktsom når det foreligger et betydelig avvik fra den vanlige forsvarlige handlemåte på vedkommende livsområde. Det må dreie seg om en opptreden som fremstår som sterkt klanderverdig hvor den handlende må være vesentlig mer å klandre enn i de tilfeller hvor det kun er tale om alminnelig uaktsomhet. Høyesterett har og lagt til grunn at dersom en persons faglige nivå ikke holder mål vil det etter omstendighetene kunne utgjøre grov uaktsomhet, jf Rt-1989-1318, særlig side 1322. Krav om oppreisningserstatning kommer relativt sjelden for domstolene. Såvidt vites er det første gang det fremsettes krav om oppreisningserstatning mot to fødselsleger for en norsk domstol.

I relasjon til den faglige kvalitet på det arbeid som utføres av leger i sin alminnelighet og av fødselsleger i særdeleshet, ser retten saken slik at det stilles strenge krav til årvåkenhet, beslutningsdyktighet og derav også handlekraft. Særlig hensett til det medisinske fagområde denne sak omhandler – fødselsmedisin – fremstår det som særlig viktig at den ansvarlige lege er seg sitt ansvar under fødsel bevisst. Konsekvenser av forsømmelser, unnlatelser og/eller feilvurderinger kan bli særdeles skjebnesvangre og alvorlige. Hertil kommer at enhver fødsel i seg selv gjerne medfører en viss risiko. Behovet for en rask reaksjon, alt etter hva den konkrete situasjon basert på et faglig medisinsk skjønn måtte tilsi, fremtrer som iøyenfallende. Dog må det også her, som på de fleste livsområder i sin alminnelighet være plass for et medisinsk skjønn. Denne saken viser ikke minst at ulike medisinske skoleretninger, som alle utvilsomt må betegnes som fullt ut forsvarlige, har ulike syn på symptomer og tolkning av disse, samt behandlingsmetoder.»

Rettens flertall fant at legene kunne bebreides at de ikke hadde grepet inn med keisersnitt tidligere. Imidlertid fant flertallet at det ikke forelå «et slikt klart brudd eller slendrian i relasjon til akseptabel handlemåte i situasjonen at det kan sies å innebære noe markert avvik fra det krav til faglig standard som må kunne oppstilles.» Flertallet la blant annet vekt på at fødselsmedisinen er et komplisert felt. Det konstaterte videre at de sakkyndige var uenige om tolkningen av det fremlagte bevismateriale, og tok dette som et tegn på at selv leger med lang erfaring har vansker med å kartlegge sykdomsbilder her.

Også i RG-1989-202 (Sør-Gudbrandsdal) ble den saksøkte overlegen frifunnet. Han hadde operert en 66 år gammel kvinne for mavesår. Under operasjonen ble en 18 cm saks gjenglemt i bukhulen. Premissene viser at det skal mye til før en domstol karakteriserer en handlemåte som grovt uaktsom. Dommen må imidlertid leses på grunnlag av at det er operasjonssykepleieren – ikke legen – som har ansvaret for telling av redskaper. Det ble imidlertid domfellelse i RG-1987-410 (Haugesund), hvor legen ble dømt til å betale 50.000 kroner i oppreisning. Det samme beløpet fikk to pasienter hver i RG-1991-13 (Trondheim) – retten kom til at legen var «sterkt å bebreide».

Ovennevnte dommer er avsagt av underrettene, og må således vurderes mot den bakgrunn. Utvalget legger til grunn at de er uttrykk for hva som i dag er gjeldende rett: Det kreves et markert avvik fra den forsvarlige opptreden før en uaktsomhet kan betraktes som grov. Vurderingene stemmer godt overens med det innhold Høyesterett har gitt «grov uaktsomhet» på andre områder.

3.4.2.5. Erstatning for tap av forsørger.

Skadeserstatningsloven § 3-4 gir regler om erstatning for tap av forsørger. Er de alminnelige erstatningsvilkårene oppfylt, har den som mister sin forsørger ved en skadevoldende handling krav på erstatning for det forsørgertapet vedkommende er påført. Noen annen rett til erstatning for tapet av en nærstående finnes ikke i norsk rett (med mindre vilkårene for oppreisning er tilstede).

Etter § 3-4 er det den eller de som faktisk ble forsørget av avdøde som har krav på forsørgertapserstatning. I praksis vil dette som oftest være ektefelle og/eller barn. Men regelen omfatter i prinsippet også andre, for eksempel avdødes foreldre eller samboer.

Erstatningen skal i utgangspunktet tilsvare det forsørgertapet som er oppstått. De etterlatte skal normalt settes i stand til å opprettholde sin tilvante levestandard i det omfang den berodde på ytelser fra avdøde som hadde karakter av forsørgelse. Ved denne vurderingen må det imidlertid skje fradrag for den del av inntekten som avdøde la beslag på. Erstatningen skal videre baseres på gjenlevendes muligheter til selv å bidra til sin forsørging, skadeserstatningsloven § 3-4 annet ledd. Her må en bygge på gjenlevendes muligheter i arbeidslivet, og til alle de midler som vedkommende disponerer etter dødsfallet. Det er en helhetsvurdering av den gjenlevendes økonomi som må foretas. Hvis den tilsier at den tilvante levestandard kan opprettholdes uten noe tilskudd i form av erstatning av skadevolderen, skal denne ikke betale noe, se Rt-1950-573 og RG-1980-729 (Eidsivating) som eksempler på dette.

Dette innebærer at erstatningsbeløpene vil variere meget. I Rt-1967-735 ble erstatningen etter dagens kroneverdi ca 800.000 kroner, men detter er det høyeste tall vi finner i domssamlingene. Justert for reduksjonen av kroneverdien er det ikke mange avgjørelser vi har utover ca 250.000 kroner til avdødes ektefelle. I en del forsikringsoppgjør har en enkelte eksempler på at det er gitt høye beløp, men de er unntakstilfelle. Etter de standardsatser som gjelder for yrkesskader skal det til ektefelle/samboer ytes en erstatning på 15 G hvis gjenvende er 45 år eller yngre; med G på 35.500 kroner vil det si 532 500 kroner. Det er erkjent at dette nivået nok ligger noe høyere i snitt enn det som følger av praksis basert på skadeserstatningsloven § 3-4. Ved enkelte større ulykker (blant annet Alexander L Kielland og Scandinavian Star) er erstatningene etter forhandlinger satt betydelig høyere enn det som ellers følger av norsk rett.

3.4.2.6. Kort om lemping av ansvaret.

Utgangspunktet ved erstatningsutmålingen er som nevnt ovenfor at skadelidte skal ha sitt fulle økonomiske tap dekket. I tillegg kommer evt ménerstatning og oppreisning. Skadeserstatningsloven § 5-2 gir imidlertid adgang til å fravike dette utgangspunktet. Skadevolderens ansvar kan lempes når retten under hensyn til skadens størrelse, den ansvarliges økonomiske bæreevne, foreliggende forsikringer og forsikringsmuligheter, skyldforhold og forholdene ellers finner det rimelig at skadelidte helt eller delvis bærer skaden. Regelen må antas sjelden å få anvendelse ved pasientskader. Som oftest er fylkeskommunen som sykehuseier saksøkt. I slike tilfeller tilsier ikke skadevolders økonomi noen lemping av ansvaret.

3.5. REGRESSEN VED PERSONSKADER.

Ved erstatningsutmålingen for personskader skal det som nevnt ovenfor gjøres fradrag for lønn under sykdom, trygdeytelser, ytelser fra pensjonsordning i arbeidsforhold eller yrke, samt for forsikringsytelser i den grad den ansvarlige har betalt premien. Slike ytelser innebærer at skadelidtes tap blir redusert, og leder til at skadevolderens ansvar reduseres.

Skadeserstatningsloven § 3-7 gir imidlertid regler om regress som i en viss grad modifiserer dette. Hvor skaden er voldt forsettlig, kan folketrygden eller pensjonsinnretningen kreve sine utgifter refundert av skadevolderen. Denne regresshjemmelen betyr imidlertid lite i praksis, idet få skader voldes med forsett.

3.6. FRIVILLIGE FORSIKRINGER.

Pasienter som skades på sykehus kan ha tegnet private forsikringer. Etter omstendighetene vil pasientskaden kunne medføre utbetaling fra disse. Livsforsikringer gir dekning ved død og nedsatt ervervsevne. Slike forsikringer tegnes enten individuelt eller kollektivt (gruppelivsforsikringer). Gjeldsforsikringene hører til samme kategori. Hvis pasienten dør, medfører en slik forsikring at de etterlatte slipper et ellers tyngende gjeldsansvar. Ulykkesforsikringer kan gi utbetalinger hvis pasienten skades etter en plutselig ytre hendelse med karakter av en ulykke. Ansvarsforsikringer kan gi et indirekte vern for pasienten ved at risikoen for at skadevolderen ikke er søkegod, fjernes. Dette er en aktuell problemstilling bare når en personlig skadevolder saksøkes, for eksempel en lege.

Hvis skadelidte har tegnet en av de tre førstnevnte forsikringer, vil forsikringsbeløpet uten videre komme til utbetaling – det forutsetter forsåvidt heller ikke at det er noen som er ansvarlig for skaden eller sykdommen. Etter skadeserstatningsloven § 3-1 siste ledd «kan» det ved utmålingen skje et skjønnsmessig fradrag i erstatningsbeløpet når slike forsikringer overstiger et visst nivå. Fradrag skjer ofte i praksis hvor beløpet overstiger det som er et normalt forsikringsnivå. Skal det antydes noe om dette, vil det ligge et sted fra 500.000 kroner og oppover, smln. her RG-1990-1038 (Eidsivating). Ved erstatning for tap av forsørger blir slike forsikringer også vurdert ut fra regelen om at erstatningen skal utmåles under hensyn til den etterlattes evne til å forsørge seg selv, og her vil forsikringsbeløpet styrke denne evnen, smln. skadeserstatningsloven § 3-4. Men dette vil bli vurdert individuelt, og hvor også grovheten av skadevolderens handling kan få betydning.

3.7. BILLIGHETSERSTATNING.

Med billighetserstatning menes erstatning som ytes på grunnlag av en rimelighetsvurdering, uten at det foreligger rettslig grunnlag for erstatningsansvar. Skadelidte har følgelig ikke noe rettskrav på erstatning.

Billighetserstatning etter en pasientskade tilstås i første rekke av staten. Undertiden blir imidlertid erstatning gitt på rent rimelighetsgrunnlag av andre organer eller institusjoner, for eksempel den fylkeskommune som eier det sykehus hvor skaden ble voldt. Da billighetserstatning av statskassen er mest praktisk, vil bare denne ordningen bli omtalt i det følgende.

Ordningen med billighetserstatning fra statskassen har eksistert siden 1917. Opprinnelig tok Stortinget seg av alle sider ved den. Nå skjer saksbehandlingen av krav om billighetserstatning fra statskassen i flere trinn. Krav etter en pasientskade vil først bli behandlet og vurdert av Helsedirektoratet, mens andre sakstyper i første omgang behandles i det enkelte fagdepartement. Innstillingen fra Helsedirektoratet blir deretter sendt til Justisdepartementet, som foretar en vurdering av alle saker angående billighetserstatning. Justisdepartementet avgir deretter innstilling til Billighetserstatningsutvalget. Utvalget ble opprettet i 1953, og består av 3 personer; 1 høyesterettsdommer og 2 stortingsrepresentanter. Utvalget avgjør de fleste saker om billighetserstatning. Dersom utvalget innstiller på å gi erstatning med over 150.000,- kroner, må saken imidlertid forelegges Stortinget. Stortinget behandler videre klager over vedtak truffet av billighetserstatningsutvalget.

I de senere år har det vært en betydelig økning i antall krav om billighetserstatning i forbindelse med pasientskader. I perioden 1983-87 ble det årlig reist ca 100 krav om billighetserstatning. 30-35 % av disse kravene gjaldt skade påført innenfor helsevesenet. Siden har både det totale antall krav og andelen pasientskadesaker økt. I 1988 behandlet Utvalget totalt 207 saker. Ca 60 % av disse var relatert til behandling innenfor helsevesenet. Justisdepartementet har opplyst at tallene for 1989 var tilsvarende. Pr juli 1991 knytter de nyeste statistiske opplysninger seg til første kvartal 1990. Da kom ca 50 saker inn, hvorav ca 60 % gjaldt pasientskader. Det har hittil kommet inn 34 krav som følge av HIV-smitte.

Statistikk fra perioden 4. juni 1990 – 8. april 1991 gir et bilde av hvor mange søknader som blir innvilget. I følge Helsedirektoratet ble 39 søknader innvilget i denne perioden, mens 53 ble avslått.

Flertallet av kravene er fremsatt etter behandling ved somatiske sykehus. Enkelte krav gjelder imidlertid angivelig skade etter behandling av almenpraktiserende lege, for eksempel som følge av at det tok lang tid før den riktige diagnosen ble stilt.

Vedtak om billighetserstatning treffes etter en konkret rimelighetsvurdering. Det kan derfor ikke oppstilles faste kriterier for tildelingen. Argumentasjonen i de halvårlige stortingsproposisjoner angående klagesaker m.v gir imidlertid enkelte holdepunkter mht hvilke momenter som blir tillagt vekt.

Utgangspunktet er at en viss erstatning kan ytes til personer som er kommet i en særlig ugunstig stilling, og som er blitt påført skade eller ulempe som ikke blir dekket etter alminnelige erstatningsregler, eller gjennom trygde- eller forsikringsordninger. Ved vurderingen har det blant annet betydning om skaden har sammenheng med kritikkverdige forhold ved behandlingen, selv om dette eventuelt ikke har karakter av erstatningsbetingende uaktsomhet. Et annet argument for billighetserstatning er om skaden var upåregnelig i forhold til grunnsykdommen og den behandling som ble gitt, for eksempel om skaden er en sjelden forekommende komplikasjon ved det aktuelle behandlingstiltak. Skyldes derimot skaden utslag av en kalkulert risiko, taler dette mot å yte billighetserstatning.

Et viktig argument for erstatning vil være om pasienten er blitt særlig hardt rammet som følge av den inntrådte skade. Både økonomiske og velferdsmessige konsekvenser av skadevoldelsen er av betydning. Eksempelvis vil uførhetsgrad, pasientens alder og forsørgelsesbyrde og livssituasjon ellers bli tatt i betraktning.

For å oppnå billighetserstatning må normalt flere av de nevnte momenter foreligge. Graden av kritikk som kan rettes mot behandlingen synes å stå sentralt i argumentasjonen. Det vil tale for erstatning om helsepersonellet opptrådte på en måte som tilnærmet hadde karakter av erstatningsbetingende uaktsomhet.

Billighetserstatning av statskassen er ikke betinget av at skaden er forårsaket i forbindelse med statlig virksomhet. Det gjelder videre ingen frist for fremsettelse av krav.

Også utmålingen av billighetserstatning skjer på grunnlag av en konkret rimelighetsvurdering. Avgjørende er hvor uheldig skadelidte er blitt stillet som følge av skadevoldelsen.

I enkelte tilfelle tilstås billighetserstatning som en delvis dekning av økonomisk tap, for eksempel utgifter eller tapt inntekt som ikke er blitt kompensert gjennom utbetaling av trygdeytelser m.v. Ved pasientskader kan billighetserstatning bli gitt for tort og svie; dvs som kompensasjon for ikke-økonomisk tap.

Det foreligger ikke statistisk materiale som kan danne grunnlag for beregning av gjennomsnittlig erstatningsbeløp ved pasientskader. Man kan imidlertid slå fast at erstatningsnivået ligger klart under det som forekommer ved utmåling av erstatning etter alminnelige erstatningsregler: I de 39 søknader som ble innvilget i perioden 4. juni 1990 – 8. april 1991, varierte erstatningsbeløpene fra kr 20.000 til kr 150.000. Det må i denne forbindelse tas i betraktning at ved rettslig erstatningsansvar etter pasientskade, vil skadelidte ofte ha krav på ménerstatning.

På ett område er det imidlertid gjennomført en standardisering. Personer som er blitt påført HIV-smitte ved blodoverføring under sykehusbehandling, blir normalt tilstått kr 250.000,-. Av de 34 personer som hittil har fått billighetserstaning etter blodoverføring av HIV-smitte, ble erstatningen satt til kr 250.000 for 27 personer. 21 av disse var blødere. Seks etterlatte ektefeller har fått kr 100.000, mens én har fått kr 150.000.

3.8. RUTINER FOR RAPPORTERING AV PASIENTSKADER VED SYKEHUS.

Rapportering av pasientskader er et problemfelt som det arbeides med i en rekke fora. Det foreligger og er under utarbeidelse en rekke rapporter og undersøkelser om de eksisterende rutiner, og de mangler som ligger i systemet i dag.

For denne innstillingens del er det ikke nødvendig eller hensiktsmessig å komme særlig inn på disse spørsmålene. Utvalget vil imidlertid understreke at skadeforebygging på dette feltet er viktig, noe som også er allment erkjent.

Det finnes bare noen få lovbestemmelser om rapporteringsplikt ved pasientskader. Etter legeloven § 41 foreligger det en meldeplikt til politiet hvor det er grunn til å anta at noen har lidt en ikke naturlig død. Med hjemmel i legeloven § 41 er det utferdiget forskrift av 15. mars 1982, hvor det er fastsatt nærmere regler blant annet om hva som skal regnes som unaturlig dødsfall.

I medhold av Lov om tilsyn med elektriske anlegg av 24. mai 1929 er det etablert et meldesystem for skader på pasient, betjening eller omgivelser som kan tilbakeføres til elektromedisinsk utstyr. Ved kgl.res av 23. januar 1976 er det i henhold til lov av 18. juni 1938 om bruk av røntgenstråler og radium m.v utferdiget forskrifter om tilsyn med bruk av anlegg, apparater, materiell og stoffer som avgir ioniserende eller annen helsefarlig stråling.

Den 22. september 1986 inngikk Staten ved Sosialdepartementet avtale med Stiftelsen for Teknisk forskning ved Norges tekniske høyskole (SINTEF)/Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) om meldesystem m.v av feil/ulykker på medisinsk teknisk utstyr. Statens institutt for folkehelsen (SIFF) utfører kontrollen med medisinsk engangsutstyr.

Det er også gitt forskrifter om meldeplikt for visse bivirkninger ved legemidler. I henhold til Sosialdepartementets rundskriv I – 1079/78, skal behandlende lege/tannlege gi melding til Bivirkningsnemnda ved dødelige eller livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger, samt uventede eller nye bivirkninger.

Ved rundskriv I – 1986/82 har Sosialdepartementet gitt retningslinjer for meddelelse av opplysninger til pasienter og deres familie når det inntrer skader. I rundskrivet anbefaler Sosialdepartementet sykehusenes administrasjon å oppnevne et rådgivende utvalg til å vurdere spørsmål som gjelder skade/uhell på pasienter. Det ble vist til de positive erfaringer man hadde gjort ved Regionsykehuset i Tromsø, hvor slikt utvalg hadde fungert en tid. Sosialdepartementet sendte i mars 1989 ut rundskriv IK-13/89, hvor det påny ble anbefalt opprettet skadeutvalg ved de sykehus som ikke allerede har opprettet slikt utvalg. I samme rundskriv ble det gitt råd om hvordan slike utvalg bør sammensettes, hvilke rapporteringsrutiner som bør gjelde i forhold til skadeutvalgene, skadeutvalgenes mandat og oppgaver samt avgrensning mot saksbehandlingen i Norsk Pasientskadeerstatning. Utvalget har fått opplyst at det fortsatt (juli 91) kun er ca halvparten av sykehusene som har opprettet særskilte skadeutvalg.

Norske Kommuners Sentralforbund sendte i 1984 ut «Retningslinjer for saksbehanding i forbindelse med pasientskader/uhell» til samtlige fylkeskommuner. Hensikten var dels å få etablert eller utviklet slike rutiner hvor de enten ikke fantes eller var mangelfulle, og dels å standardisere slike rutiner. Det var forut for nevnte rundskriv gjort en undersøkelse som viste at endel fylkeskommuner/sykehus ikke hadde etablert formaliserte rutiner overhodet.

Ved etableringen av den midlertidige pasientskadeerstatningsordningen fra 1. januar 1988, ble det fra Norsk Pasientskadeerstatning sendt ut retningslinjer for rapportering m.v av saker som gjelder erstatningskrav etter fysisk skade påført i forbindelse med sykehusopphold, og også om den videre saksgang i den forbindelse.

En del fylkeskommuner har utarbeidet retningslinjer vedrørende rapportering av uhell/nesten-uhell og skader, som er gjort gjeldende for alle fylkets sykehus. Dette gjelder imidlertid på langt nær alle fylkeskommuner. På samme måte har en del sykehus utarbeidet egne retningslinjer for rapportering internt ved sykehuset og for rapportering eksternt. Norsk Pasientforening er en landsomfattende forening som gir veiledning til pasienter.

Nordland Fylkeskommune var først ute med å etablere en egen Pasientombudsordning. Siden har fire andre fylkeskommuner etablert tilsvarende ombudsordninger. I tillegg er det etablert prøveordninger med pasientrettighetsnemnder i to fylker. Ved Sentralsykehuset i Østfold er det etablert en forsøksordning med eget pasientombud. Pasientombudsordningen har vist seg å kunne fylle en viktig funksjon der den er etablert. Flere vurderes opprettet.

Etter anmodning fra Sosialdepartementet våren 1991 har Helsedirektoratet påtatt seg å opprette, lede og ha sekretariatsfunksjonen for en arbeidsgruppe som skal utrede spørsmål vedrørende kvalitetssikring – herunder melderutiner – i helsetjenesten. Formålet med arbeidsgruppen er å kartlegge og beskrive de klagesystemer man i dag har, samt komme frem til forslag til et hensiktsmessig samordningssystem. Det overordnede mål er å bruke pasienterfaringer som grunnlag for kvalitetssikring og statlig tilsyn.

Det finnes lite materiale om hvordan de rapporteringsrutiner som er etablert fungerer. Det er imidlertid grunn til å tro at selv der hvor relativt gode retningslinjer er etablert, fungerer det langt fra som ønsket. Dette har flere årsaker. Manglende kjennskap til rutinene blant de ansatte er formentlig en viktig årsak. Uensartede rutiner bidrar til å svekke mulighetene for å få rutinene til å fungere, eksempelvis fordi helsepersonell som bytter arbeidsplass møter ulike retningslinjer. Dessuten ville standardiserte rapporteringsskjemaer med klare retningslinjer for bruk og om hvem det skal rapporteres til, kunne bidra til en mer effektiv og rasjonell rapportering.

Det er imidlertid grunn til å tro at de anbefalinger som er kommet fra Sosialdepartementet og annet sentralt hold, innføringen av ordning med skadeutvalg ved sykehusene, pasientombudsordning og den ekstra fokusering omkring og oppfølging av pasientskadeerstatningssaker som blant annet etableringen av Norsk Pasientskadeerstatning har bidratt til, har medført en øket forståelse for innskjerping av rutinene både blant helsepersonell og hos den administrative ledelse ved sykehusene og i Fylkeskommunene.

Ikke minst er det viktig at det materialet som foreligger blir systematisk samlet og bearbeidet, slik at man derved i større grad enn hittil nyttiggjør seg erfaringene. Det forutsetter imidlertid også en utvidet tilbakemeldingsrutine til sykehusene. På den måten kan materialet benyttes i skadeforebyggende arbeid, noe som på sikt vil kunne øke forståelsen og interessen for slik rapportering innen helsesektoren. Et samarbeide mellom Norsk Pasientskadeerstatning og Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) er etablert for et slikt formål hva angår de saker som meldes til Norsk Pasientskadeerstatning.

Dette problemfeltet er meget omfattende, og det foreligger et meget betydelig materiale som analyser det, og med løsningsforslag. Det synes å herske enighet om betydningen av det skadeforebyggende arbeid, og om prioriteringen av det. Det ligger imidlertid utenfor Utvalgets mandat å gå nærmere inn på dette. Men Utvalget vil understreke at det primære må være i hindre skader – erstatning når skade er voldt vil alltid være en subsidiær løsning.

Side

KAPITTEL 4. Den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning.

4.1. INNLEDNING – ORDNINGENS TILBLIVELSE OG STRUKTUR.

Utvalget har ovenfor i avsnitt 2 beskrevet bakgrunnen for de gjeldende midlertidige regler om pasientskadeerstatning. Reglene er basert på et «objektivisert» ansvar (med unntak for ulykker, hvor kravet fortsatt er culpa), og tar derved sikte på å gi pasientene et bedret erstatningsrettslig vern, og samtidig unngå den fokusering på enkeltpersoners feil som følger av de alminnelige erstatningsregler.

Reglene er tatt inn som vedlegg 1 til denne innstillingen. Den midlertidige pasienterstatningsordningen ble av arbeidsgruppen foreslått bygget på et avtalemessig grunnlag, dvs at sykehuseierne representert ved Staten (Sosialdepartementet) og de enkelte fylkeskommuner skulle inngå en avtale om å etablere ordningen i henhold til de foreslåtte regler. Finansieringen skulle skje gjennom fylkeskommunale tilskudd på grunnlag av fylkeskommunenes innbyggertall. Statens tilskudd til ordningen ble beregnet på grunnlag av den behandling som ble gitt i statens sykehus. Fylkeskommunenes antatte meromkostninger med den nye ordningen ble foreslått dekket med en halvpart av Staten gjennom en økning i rammetilskuddet til helse- og sosialtjenesten.

Kommunal Landspensjonskasse – KLP – tilbød seg å administrere ordningen i henhold til de foreslåtte regler og forutsetninger. Det forelå også et tilbud gjennom Norges Forsikringsforbund på vegne av flere norske skadeforsikringsselskaper, om å etablere en forsikringsdekning omfattende blant annet sykehuseieres ansvar overfor pasienter. Dette var imidlertid ikke i samsvar med regjeringens vedtak.

Arbeidsgruppen anbefalte å overlate til KLP å etablere den forutsatte administrative enhet, adskilt fra selskapets øvrige administrasjon, og med eget styre og egen leder som ansvarlig for den daglige drift av ordningen.

Staten og fylkeskommunene sluttet seg til forslaget og den foreslåtte ordning. Norsk Pasientskadeerstatning ble dermed etablert med virkning fra 1. januar 1988 – på meget kort tid.

4.2. ADMINISTRASJONEN AV ORDNINGEN.

Den midlertidige erstatningsordningen administreres av Norsk pasientskadeerstatning – NPE. Dette er en egen enhet, administrert av Kommunal Landspensjonskasse. NPE har et eget styre og råd, og er i sin helhet finansiert gjennom tilskudd fra sykehuseierne. Rettslig sett er NPE å anse som et forvaltningsorgan. De vedtak som treffes i skadesaker av administrasjonen eller av Pasientskadenemnda er eksempelvis å anse som enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand.

Foruten de rent administrative oppgaver, er NPE et sekretariat som mottar, utreder og legger skadesakene frem for Pasientskadenemnda til avgjørelse. Nemnda tar stilling til både om erstatningsvilkårene er tilstede, og erstatningens størrelse. Den beregnes etter de ellers gjeldende regler i skadeserstatningsloven kapittel 3.

Sekretariatet har en viktig oppgave med å informere og veilede pasienter, helsepersonell og andre om både enkeltsaker og i generelle spørsmål, samt å samle inn skadedata for statistiske formål. Det tilligger også NPE å beregne og innkreve tilskuddene fra sykehuseierne, og å forestå oppgjøret i erstatningssakene. Til arbeidet med skadesakene er det ansatt saksbehandlere og advokater, og det er engasjert leger på deltid som medisinske rådgivere. Det er inngått en avtale mellom KLP og Sosialdepartementet som nærmere regulerer driften av NPE.

Styret i NPE består av en representant for Staten, en for fylkeskommunene og en for KLP, med personlige varamedlemmer. Styret vedtar budsjett og regnskap for NPE, bestemmer utligningen på Staten og fylkeskommunene og fastlegger hvorledes eventuelle underskudd/overskudd for de enkelte år skal dekkes/fordeles.

NPE (KLP) og styret har relativt stor frihet innenfor rammen av de underliggende avtaler, slik at avgjørelser kan tas raskt og ordningen fungere så smidig som mulig.

For å sikre en kommunikasjonskanal mellom NPE og sykehuseierne hvor spørsmål, synspunkter og erfaringer vedrørende den nye erstatningsordningen kan drøftes, er det opprettet et råd for NPE. Rådet har 22 medlemmer, en fra hver fylkeskommune og tre oppnevnt på vegne av Sosialdepartementet.

Pasientskadenemnda har fem medlemmer med personlige varamedlemmer, oppnevnt av Kongen. Leder og nestleder med vararepresentanter skal ha juridisk embetseksamen, og oppnevnes på fritt grunnlag. To medlemmer og deres vararepresentanter er oppnevnt som representanter for brukerne etter forslag fra Forbrukerrådet, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norsk Pasientforening, og ett medlem med vararepresentant etter forslag fra Norske Kommuners Sentralforbund på vegne av fylkeskommunene. Leder har fra starten av vært førsteamanuensis Kirsti Strøm Bull, Insitutt for privatrett, Universitetet i Oslo.

De midlertidige reglene skulle i utgangspunktet gjelde for tre år. I påvente av denne innstillingen, er de foreløpig forlenget.

4.3. REGLENES SAKLIGE REKKEVIDDE – § 1.

Reglene for NPE gjelder for pasienter ved offentlige somatiske sykehus og deres poliklinikker. Hvorvidt poliklinikken er lokalisert utenfor sykehuset er i den forbindelse uten betydning. Som offentlig sykehus regnes i henhold til reglene for NPE også privateide sykehus som omfattes av fylkeskommunale helseplaner eller som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet.

Reglene gjelder også for pasienter som behandles i ambulanse av sykehusets personale. Sykehuseieren vil ha et arbeidsgiveransvar i en slik sammenheng, og reglene bør gi pasientene de samme rettigheter om sykehusets behandling starter utenfor sykehuset.

Psykiatriske sykehus faller utenfor ordningen. Etter en henvendelse fra NPE i januar 1988, uttalte Sosialdepartementet at også psykiatriske avdelinger ved somatiske sykehus faller utenfor regelverket. Departementet uttalte samtidig at også sykehoteller faller utenfor reglenes område.

De kommunale legevaktene omfattes heller ikke; de faller utenfor den fylkeskommunale helsetjenesten og er etter Kommunehelseloven primærkommunenes ansvar.

Det er verken i reglene eller i arbeidsgruppens notat gitt uttrykk for om reglene bare skal gjelde for sykehus i Norge. Spørsmålet kom opp i forbindelse med en hjerteoperasjon som var foretatt i utlandet som ledd i et samarbeid med Rikshospitalet, og hvor utgiftene ble dekket gjennom Folketrygden. Et flertall i pasientskadenemnda fant at de midlertidige reglene bare omfatter norske sykehus i Norge (Sak N-40/88).

Det er bare fysisk skade påført pasienter som kan medføre erstatning etter reglene for NPE. Sak 301/89 gjaldt en mislykket sterilisering av mannen. Nemnda la til grunn at han ikke var påført noen fysisk skade. Hustruen, som var blitt gravid, ble ikke ansett som pasient i reglenes forstand.

Pårørende eller andre besøkende på sykehus omfattes ikke, og heller ikke ansatte ved sykehuset som måtte bli skadet under opphold eller utførelse av sin tjeneste ved sykehuset.

Frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende er å anse som pasienter. At «frivillige» er nevnt spesielt i forbindelse med forsøkspersoner, er neppe ment å innebære noen begrensning i forhold til «ufrivillige». Meningen må være å få frem at det ikke bare er de som deltar i klinisk forskning som omfattes av ordningen.

4.4. HVILKE SKADER SOM DEKKES – § 2, § 3, § 4.

4.4.1. Utgangspunktet.

Etter reglenes § 2 skal det ytes erstatning når skaden er «forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt, med mindre tilfellet faller inn under begrensningene i § 3. Det gis også erstatning når skaden er en følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr. Erstatning ytes dessuten ved skader som følger av en ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler». Ansvaret er uavhengig av skyld, og således i utgangspunktet et rent objektivt ansvar (med forbehold for «ulykker»). Men fra dette utgangspunktet er det oppstillet en rekke unntak i reglenes § 3, se nærmere nedenfor i avsnitt 4.4.2. Her skal det først knyttes noen bemerkninger til hovedregelen.

Arbeidsgruppen uttaler innledningsvis i sitt notat (på side 20) at «Skal erstatning gis, må det først og fremst foreligge en skade på pasienten.»

Skadebegrepet gir grunnlag for en rekke tolkninger. For det første ligger det i selve ordet «skade» en naturlig forståelse av at det er skjedd noe som «ikke skulle ha skjedd», dvs noe som ikke var en ønsket og tilsiktet konsekvens av eksempelvis en operasjon. Når en kirurg i forbindelse med en maveoperasjon gjør et snitt for å komme til operasjonsstedet, må det nødvendigvis oppstå et «sår». Det er også meningen å skaffe seg en «åpning». Dette er ikke å betrakte som skade. Kuttes imidlertid samtidig en nerve som det ikke var meningen (nødvendig) å kutte, betraktes det som en skade uavhengig av om kirurgen kunne bebreides eller ikke, og uavhengig av om den objektivt sett kunne vært unngått eller ikke. Man ser altså hen til resultatet og ikke til handlingen.

Et vilkår for erstatning er at pasienten er påført en «fysisk» skade. De rene psykiske skader faller således utenfor. Imidlertid vil en psykisk skade som er en følge av en fysisk skade være dekket.

Selv om det ikke er kommet direkte til uttrykk eller er nærmere berørt i arbeidsgruppens notat, er det klart at reglene bare gjelder de tilfeller pasienten er påført en «personskade». Tingsskader vil således falle utenfor (med mindre de oppstår i forbindelse med en skade på person), for eksempel skade på eller tap av smykker, klær, klokker, radioer m.v.

Avgrensningen av begrepet personskader er den samme som «legemsskade» i yrkesskadetrygden (folketrygdloven § 11-4 nr 1), slik at skade på proteser som erstatter legemsdel anses som personskade, mens apparater som avhjelper sansedefekter faller utenfor.

«Smerte» må anses som fysisk skade. Dette gjelder ikke bare at man er påført smerte, men også en forlenget smertetilstand. Likeledes vil tap som følge av en forlenget sykeperiode, for eksempel hvor diagnosen er stillet på et for sent tidspunkt, være dekket.

Kravet til «fysisk» skade kan innebære at tilfelle hvor det foreligger et ansvarsgrunnlag for sykehuseier overfor en pasient, men hvor skaden er av rent økonomisk karakter (et rent formuestap), faller utenfor reglene. En pasient som får stillet feil diagnose og blir avskåret fra å søke seg en bedre lønnet stilling og/eller på annen måte blir påført et rent økonomisk tap, vil ikke få erstattet dette.

Det samme gjelder de tilfeller hvor en sterilisering eller abort mislykkes, men hvor dette ikke fører til noen fysisk skade, utelukkende at et barn blir født. Pasientskadenemnda har avvist krav om erstatning i slike saker fordi det ikke foreligger noen «skade», og fordi det i slike tilfelle ikke bør ytes erstatning for utgiftene til barnets oppfostring m.v, se sak N-21/88 og sak N-28/88.

Som ellers i erstatningsretten stilles det krav om årsakssammenheng mellom den skadevoldende handling og skadens inntreden. Dette kommer til uttrykk ved kravet om at skaden skal være «forårsaket» av undersøkelse, diagnostikk osv. Skaden må således være en direkte følge av for eksempel behandlingen. Dette kan illustreres med et eksempel: En pasient er under operasjon på operasjonsstuen, da det plutselig inntrer en eksplosjon i tilstøtende rom. Pasienten treffes av en sementblokk fra bygningen og blir varig ufør. Dette er ikke en skade som er forårsaket av operasjonen (behandlingen), selv om skaden kan sies å være «foranlediget» av at pasienten befant seg i operasjonsstuen. Skaden blir å vurdere i forhold til skadeårsaken «ulykke». Det samme gjelder hvor det er andre pasienter eller besøkende som påfører pasienten en skade. Med mindre det foreligger en situasjon som sykehuseieren ville vært ansvarlig for også etter de alminnelige erstatningsregler, vil ikke de nye regler fange opp slike skadetilfelle. I sak 647/89 ble en pasient skadet ved et slag fra en medpasient. Nemnda la til grunn at dette var en «ulykke» i reglenes forstand. Da det ikke forelå uaktsomhet fra personalets side, ble det ikke tilkjent erstatning. Men det kan her foreligge et grunnlag for å konstatere ansvar ut fra en vurdering av svikt i sykehusets omsorgs- og tilsynsplikt overfor pasienten.

Det kan i praksis være vanskelig å trekke grensen mellom for eksempel hva som er undersøkelse, hva som er behandling og hva som er pleie. For ansvarsgrunnlagets del etter § 2 er det av mindre betydning. Mer avgjørende er grensen i forhold til de unntak fra ansvaret som er gitt i § 3. Meningen med oppregningen i § 2 av årsaker er å angi de vanligste situasjoner hvor det utføres en aktvitet overfor en sykehuspasient. At infeksjon og teknisk svikt samt ulykke av annen art nevnes særskilt, skyldes dels behovet for å få frem forskjellen i ansvarsgrunnlaget, dels å sikre at disse skadealternativene ikke faller utenfor dekningsområdet.

Som skadeårsaker er som nevnt angitt undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt. Dessuten vil «infeksjon» og «teknisk svikt» ved medisinsk utstyr gi rett til erstatning. Det er i disse tilfellene at reglene i utgangspunktet oppstiller et objektivt ansvar. Men til det sist angitte alternativ, nemlig «ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler», er det som tidligere nevnt et krav om culpa (med mindre det ulovfestede objektive ansvaret unntaksvis skulle komme inn).

Hvis et surstoffapparat plutselig svikter og pasienten derved påføres en skade, er det en skade som skyldes såkalt «medisinsk teknisk» utstyr. I løpet av de fire første årene ble det bare meldt noen ganske få saker til NPE som gjelder teknisk svikt.

Det kan også nevnes at det er meldt påfallende få saker som gjelder infeksjon. Dette kan bety at skadene her blir meget begrensede, og at det ikke blir noe vesentlig økonomisk tap.

4.4.2. Unntakene i § 3.

I reglenes § 3 oppstilles det en rekke viktige unntak fra den generelle ansvarsregelen som er gitt i § 2. I praksis er det disse unntaksreglene som angir ansvarets rekkevidde. Tolkingen av dem står derfor sentralt i flertallet av saker. Deres utforming gjør også at det ikke er riktig å si at sykehus m.v har et objektivt ansvar overfor pasientene. På den annen side er ikke ansvaret betinget av skyld, dvs at noen kan bebreides for at skaden er voldt.

Reglene i § 3 kan grupperes på flere måter. Alternativene b og c står forsåvidt i en særstilling ved at de gir uttrykk for hva som ellers ville følge allerede av kravet til hva som er å anse som hovedårsak til skaden, jf «forårsaket» og «er en følge av» i § 2. De må således ses på som en presisering av pedagogisk art, og de har betydning i forhold til samtlige årsaksalternativer i § 2.

Også § 3 g, som unntar skade voldt av legemiddel (produktansvaret), gjelder så langt det passer for alle årsaksalternativer. Det må eksempelvis innebære at en infeksjon – om den kan fastslås å være en følge av legemiddel – vil være unntatt etter dette alternativ.

Unntakene i § 3 d og e gjelder bare ved skader som skyldes henholdsvis behandling og diagnose. Det fremgår direkte av ordlyden i bestemmelsene. Tilsvarende gjelder unntaket i § 3 f, som det også fremgår direkte, bare ved infeksjonsskader.

I en kategori for seg kommer unntaket i § 3 a om «akseptabel risiko». For det første må det virke kumulativt med unntakene i § 3 d og e, det vil si at det bare kommer til anvendelse dersom den aktuelle behandling eller diagnostisering var adekvat. For det annet inngår både viktigheten av inngrepet (indikasjonsstilling), skadehyppighet og skadens omfang ved vurderingen av om en risiko er akseptabel. Dersom skadeomfanget er uforholdsmessig stort sett i forhold til indikasjonsstilling og skaderisiko, gis det erstatning. Siden det ikke er vist til undersøkelse i forbindelse med unntaket i § 3 a, kunne det være spørsmål om undersøkelse kommer i en særstilling. Det kan ikke antas. Nemnda har i en sak hvor det ble utført angiografisk undersøkelse lagt til grunn at infarkt i hjernen var en akseptabel risiko, sak 235/90.

Det er viktig å være oppmersksom på at unntakene i § 3 ikke gjelder hvor det er utvist uaktsomhet. Dette er imidlertid ikke kommet direkte til uttrykk i reglene, men fremgår av arbeidsgruppens notat.

Det er pasienten som i utgangspunktet har bevisbyrden for faktum i forhold til den aktuelle skadeårsak etter § 2. Men det er lagt til grunn at NPE må godtgjøre om unntakene i § 3 kan anvendes; dog med forbehold for § 3 b i den grad dette unntak bare presiserer kravet til årsakssammenheng. Både etter § 2 og § 3 er det tilstrekkelig med sannsynlighetsovervekt.

Det sentrale spørsmålet i mange saker er om behandlingen har vært adekvat. Dette refererer seg både til den metode som ble valgt, og måten behandlingen ble utført på. Hvis det er usikkert om skaden skyldes den alminnelige risikoen ved behandlingen, eller en feil fra sykehusets side, må pasienten sannsynliggjøre at selve utførelsen av behandlingen ikke var adekvat.

Av unntakene er det særlig § 3 a, d og e som volder mest tolkningstvil.

3 a har særlig mange elementer. Etter denne bestemmelsen ytes det ikke erstatning hvor «skaden er en følge av en risiko ved undersøkelse, diagnostikk eller behandling som er kjent og som ut fra den medisinske kunnskap på skadetidspunktet må aksepteres». Det er tilstrekkelig at risikoen er kjent for helsepersonalet; det er ikke noe krav at også pasienten er kjent med den. Hvorvidt den også er kjent for pasienten, kan imidlertid være av betydning ved vurderingen av om den er akseptabel i den konkrete sak, sett i forhold til skadens størrelse og viktigheten av inngrepet. Det påvirker naturligvis pasientens forventning om erstatning når skaden inntrer. Ved vurderingen av om risikoen er akseptabel, er det den medisinske kunnskap på skadetidspunktet som er avgjørende.

For pasienten betyr dette at jo sjeldnere en risiko resulterer i en skade, jo større er mulighetene til å få medhold i et erstatningskrav, med mindre det dreier seg om mer bagatellmessige skader. Ved sjeldne og alvorlige skader er således muligheten til å få erstatning størst, mens det ved hyppig forekommende og små skader er liten eller ingen mulighet til erstatning. Her vil størrelsen av det økonomiske tapet influere på mulighetene til erstatning i den konkrete sak. Undersøkelser og behandlinger som det foretas utallige av, og hvor risikoen for skade og gjerne også konsekvensene av en eventuell skade er så små at de ikke tas i betraktning, faller utenfor området for § 3 a. Sagt på en enkel måte, tar § 3 a sikte på å gi erstatning hvor skaden står i misforhold til det man ut fra viktigheten av inngrepet, sannsynligheten for at skade skulle inntre og skadens størrelse anser akseptabelt for den som rammes. Denne bestemmelsen har i praksis skapt usikkerhet, men bruken av den må nødvendigvis bli skjønnsmessig.

Pasientskadenemnda har behandlet og avgjort en rekke saker etter § 3 a. I de fleste tilfeller har Nemnda lagt til grunn at perforasjoner i forbindelse med endoskopi- og gastroskopiundersøkelser ikke rammes av unntaket. Derimot har den tatt det standpunkt at de fleste stemmebåndslammelser i forbindelse med strumaoperasjoner må aksepteres. Tannskader påført ved intubasjon i forbindelse med anestesi må også normalt aksepteres. Det samme gjelder blindhet ved grå stær-operasjoner.

Viktigheten av inngrepet i forhold til risikoen for skade gjør at en pasient må være forberedt på alvorlige skadefølger. Dødsfall i forbindelse med en angiografiundersøkelse var en risiko som nemnda fant falt innenfor unntaket i § 3. Risikoen for en slik følge var ca 1 %, og det var en klar indikasjon på at undersøkelsen burde foretas. (Den aktuelle pasient hadde også en generelt svekket allmenntilstand.)

3 b og c har ikke ofte blitt tillagt selvstendig, avgjørende betydning i de saker som Nemnda har avgjort hittil. Hvor de kunne ha kommet til anvendelse, har Nemnda funnet at tilfellet ikke var omfattet av § 2, dvs at det enten ikke forelå noen skade eller at skaden ikke var «forårsaket» av behandling (ikke årsakssammenheng), jamfør det som er sagt foran. Som eksempel kan nevnes en mann som ble operert for et aneurisme på hovedpulsåren, som truet med å sprekke. Aneurismet skyldtes forkalkninger i blodårene. Under operasjonen var det nødvendig å klemme av flere av blodårene inn til ryggmargen. De øvrige blodårene var også delvis tette med den følge at det ikke kom tilstrekkelig blodtilførsel til ryggmargen, og mannen fikk en lammelse. Nemnda fant at mannen ikke hadde krav på erstatning. Det var helt nødvendig å foreta operasjonen, og komplikasjonene var av en slik art at det ikke var mulig å forebygge dem. Skaden var riktignok utløst av operasjonen, men var den «forårsaket» av operasjonen? Nemnda la til grunn at den i alle fall falt inn under unntaket i § 3 a. I et annet tilfelle skulle begge eggstokker og livmorhalsen fjernes. På grunn av betydelige adheranser (sammenvoksninger) var inngrepet vanskelig, og det oppsto perforasjon av tynntarmen. Nemnda kom til at den vesentligste årsaken til perforasjonen var «særlige forhold ved pasienten selv» og avslo kravet om erstatning. Den samme begrunnelsen ble gitt i en sak hvor pasienten i forbindelse med operasjonen ble påført liggesår og nerveskade i en fot. Pasientens almenstilstand var meget dårlig, slik at det selv med adekvat behandling og pleie ikke var mulig å unngå skaden.
3 d gjelder «adekvat behandling» – og det er klart at også denne formuleringen viser til et skjønn. Etter arbeidsgruppens notat har det vært meningen å legge til grunn en forståelse av begrepet som er strengere enn den tradisjonelle, som baserer seg på «forsvarlighet». Også uttrykket «etterfølgende vurdering» reiser tvilsomme spørsmål. Skal man for eksempel ta hensyn til alt man i ettertid har brakt i erfaring om konkrete forhold ved pasienten, og som ville vært av betydning for den behandlingsmåte man ville benyttet? Og hva med medisinsk kunnskap – skal man vurdere ut fra den medisinske kunnskap som forelå på behandlingstidspunktet, eller kan man også ta hensyn til nyere medisinsk viten? Hva med ny apparatur og nye medisiner eller ny teknikk? Ikke alle sykehus har like avansert utstyr. Hvilken betydning vil det få for vurderingen av om behandlingen var adekvat? Ikke alle leger har heller samme kompetanse. Hvilken norm skal man legge seg på, den alminnelig kvalifiserte eller «eneren »? Skal det ellers tas hensyn til konkrete forhold i det enkelte tilfelle, som eksempelvis tidsfaktoren, dvs den tid man hadde til rådighet for å utføre behandlingen? Spørsmålene kan forfleres.

Arbeidsgruppen sier i sitt notat (side 25): «En behandlingsmåte kan på behandlingstidspunktet fortone seg som fullgod for vedkommende lege også etter en forsvarlig vurdering. En etterfølgende vurdering kan likevel vise at metoden ikke burde vært benyttet. I så fall vil eventuelle skadetilfelle omfattes av ordningen.» Dette sitat er ikke særlig klargjørende, blant annet brukes uttrykket «ikke burde vært benyttet», som normalt leder tanken hen på en culpa-vurdering. Arbeidsgruppen sier også på side 25 i notatet følgende: «Hva som anses som adekvat behandling vil avhenge av den til enhver tid tilgjengelige medisinske viten.»

Dette kan ikke forstås slik at man skal trekke inn ved den etterfølgende vurdering behandlingsmåter som ikke var kjent på behandlingstidspunktet. Da vil muligheten til å få erstatning for «gamle» skader øke i takt med den medisinske utvikling. Det ville ikke være en hensiktsmessig ordning.

Den danske lovens § 2 nr 3 har i en lignende bestemmelse følgende formulering: «… hvis skaden ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stående (uthevet her) behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv til behandling av patientens sygdom, …». Det er uttrykket «til rådighed stående» som innebærer en presisering i forhold til den norske teksten. Det viser at det i den konkrete behandlingssituasjon må foreligge en alternativ behandlingsteknikk eller behandlingsmetode, dvs at såvel den medisinske metode og teknikk måtte være kjent på behandlingstidspunktet, og det medisinske utstyr måtte foreligge tilgjengelig.

Nemnda har behandlet noen få tilfeller hvor ressursproblemet har stått sentralt. I et tilfelle av svangerskap utenfor livmoren, ble diagnostiseringen ansett som adekvat til tross for at sykehuset på grunn av manglende apparat ikke hadde foretatt ultralyd-undersøkelse (sak N-37/89). I en annen sak ble en operasjon – utført ved et mindre sykehus – ansett som adekvat. Pasienten var revmatiker, og operasjonen ville mest sannsynlig blitt utført annerledes ved spesialsykehus, hvor kirurgisk spesialkompetanse ville vært tilgjengelig (sak 222/89). Hva som er adekvat må vurderes mot det utstyr som til enhver tid er tilgjengelig innenfor rammen av de gitte bevilgninger.

3 e gjelder «adekvat diagnose». Det er den viten som var tilgjengelig på det aktuelle tidspunkt, som er avgjørende for ansvaret. Det er således lagt opp til en snevrere adgang til å få erstatning ved diagnostisering enn ved behandling. Arbeidsgruppen uttaler i den forbindelse på side 26 i notatet følgende: «Adekvat diagnose gir etter forslaget ikke rett til erstatning. Det avgjørende i denne sammenheng må være den medisinske kunnskap man hadde dengang diagnosen ble stilt, jf § 3 bokstav e. Det er således i seg selv ikke nok til å få erstatning at nyere medisinsk forskning viser at skaden kunne vært unngått. Men det er en etterfølgende vurdering som må være avgjørende for om diagnosen var adekvat ut fra forutsetningene på skadetidspunktet. Det synes her rimelig å stille forholdsvis strenge krav.»

Pasientskadenemnda har behandlet en del konkrete saker hvor det har vært spørsmål om diagnostikk som skadeårsak. Av spesiell interesse er en sak hvor det forelå to mulige diagnoser, men hvor den ene var mer sannsynlig enn den annen. Sykehuset valgte å forholde seg til den mest sannsynlige, men dessverre viste det seg at dette var feil, og pasienten døde. Det ville vært mulig også å undersøke nærmere med henblikk på å utelukke den ene eller annen diagnose – dog ikke uten risiko – men det ble ikke gjort. Nemnda la til grunn at det ut fra den skadeevne som forelå ved en eventuell feil diagnose, var det ikke adekvat å unnlate å forfølge begge alternativer (sak N-14/88).

Å stille den korrekte diagnose er ofte en komplisert og vanskelig prosess, hvor alternativer forkastes og nye vurderes. Det er således både et spørsmål om man på et tidligere tidspunkt skulle ha vurdert i forhold til den riktige diagnosen, og et spørsmål om hvor mange undersøkelser en skal foreta («en prøve til»-problematikken). I en sak var pasienten ble innlagt på sykehuset med diagnosen urinveisinfeksjon. Etter innleggelsen ble det konstatert at hun ikke hadde urinveisinfeksjon. Ved bruk av et eldre ultralyd-apparat mente man å registrere et vitalt foster i livmoren, men idet man hadde mistanke om truende abort, ble pasienten behandlet med strengt sengeleie. Situasjonen ble ikke oppfattet som prekær, og pasienten ble søkt overført til et større sykehus, men ble utskrevet i påvente av innkalling. Seks dager senere ble pasienten innlagt ved det større sykehus, hvor det ved ultralyd ble funnet en tom uterinkavitet. Da hun ble operert dagen etter, ble det funnet et 9 uker gammelt dødt foster i det lille bekken. Nemnda la til grunn at den diagnostisering som hadde funnet sted var adekvat, og pasienten fikk derfor ikke medhold (sak N-37/89).

Resultatet ble et annet i en sak som gjaldt diagnostisering av svangerskap utenfor livmoren. Pasienten ble undersøkt, og det forelå mistanke om såkalt ekstrauterint graviditet. Hun ble imidlertid utskrevet og skulle innkalles for nærmere utredning ved et sykehus som hadde spesialavdeling for kvinnesykdommer, og hvor man kunne utføre undersøkelsen ved laproskopi. Dette skjedde 6 dager senere. Nemnda la til grunn at lapraskopi bør utføres straks ved mistanke om ekstra uterint graviditet, og at pasienten skulle vært henvist snarest til det sykehus hvor slik undersøkelse kunne gjennomføres. Diagnostiseringen var derfor ikke adekvat (sak N-84/89).

I en sak hadde pasienten i flere år vært periodevis plaget av smerter i kneet, og hadde blitt behandlet for minisk-ruptur og fått fjernet minisken. Etterhvert ble det imidlertid diagnostisert tuberkulose i kneet pga røntgenologiske forandringer. Dette er en tilstand som meget sjelden inntrer og som er vanskelig å diagnostisere. Nemnda la til grunn at den diagnostisering som hadde funnet sted var adekvat (sak N-41/89).

I en annen sak hadde pasienten pådratt seg betydelige bruddskader i forbindelse med en trafikkulykke, og ble margnaglet for lårbensbrudd. Da margnaglen ble fjernet, fremviste han smerter i benet fra ankelen og opp til hoften. Det ble da konstatert at fremre korsbånd i kneet var skadet. Nemnda la til grunn at de omfattende bruddskadene gjorde at man måtte konsentrere seg om disse, og lårbensbruddet forhindret kliniske undersøkelser som kunne ført til at korsbåndskaden ble diagnostisert tidligere. Diagnostiseringen ble ansett som adekvat (sak N-74/89).

3 f unntar skader som skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft. Det må være åpenbart at ikke alle pasienter som har moderat nedsatt motstandskraft rammes. Regelen må forstås slik at det må foreligge en vesentlig reduksjon av motstandskraften for at unntaket av den grunn skal gjelde. Dette er også i tråd med hva arbeidsgruppen la til grunn i sitt notat.

Etter arbeidsgruppens notat tar ikke bestemmelsen i § 3 f sikte på tilfelle hvor pasienten er til behandling for en infeksjon. Den retter seg bare mot de tilfeller hvor infeksjon blir påført i forbindelse med annen behandling eller lignende ved sykehuset. Som beskrevet foran, må i utgangspunktet også de tilfeller hvor pasienten blir påført infeksjon av medpasienter eller besøkende, omfattes slik regelen er formulert, med mindre man sier at infeksjonen da ikke er påført i en behandlings- eller pleiesituasjon, og av den grunn ikke omfattes av årsaksalternativene i § 2.

Bestemmelsen i § 3 g gjør unntak for skader som er voldt av et legemiddel. Legemiddelsskadene er dekket etter reglene i kapittel 3 i produktansvarsloven fra 1988. I de praktiske tilfeller vil det – ikke minst med hensyn til faktum – kunne oppstå situasjoner hvor det kan være vanskelig å avgjøre om det er en behandlingsskade eller en produktansvarsskade. I et tilfelle døde pasienten pga leversvikt forårsaket av legemiddel. Det var imidlertid spørsmål om det forelå en behandingsskade, blant annet om den informasjon som var gitt vedrørende symptomer var utilstrekkelig. I et annet tilfelle var spørsmålet om det var gitt legemidler i for store doser, eller om det var et av legemidlene som hadde utløst en bivirkning. Den siste saken var først avslått av Nemnda med henvisning til de midlertidige reglenes § 3 g, men etter nye sakkyndige uttalelser ble vedtaket omgjort og forholdet ansett som en behandlingsskade som ga rett til erstatning. Dette illustrerer også at det er hensiktsmessig med en koordinert saksbehandling for behandlingsskader og legemiddelskader i NPE. Utvalget vil nedenfor i kapittel 8 komme nærmere inn på avgrensningen av legemiddelansvaret mot pasientskadereglene.

Henvisningen til medvirkningsbestemmelsen i skadeserstatningsloven § 5-1 volder neppe spesielle problemer ved praktiseringen av de nye reglene, ut over de som ellers gjør seg gjeldende ved en konkret vurdering. Derimot er det mer uklart hva som er ment med henvisningen til regressbestemmelsen i skadeserstatningsloven § 3-7.

Etter § 10 gjelder ordningen bare for skader som er konstatert etter at ordningen trådte i kraft, nemlig etter 1. januar 1988. Dermed fanger en opp skader som var voldt, men ikke konstatert før ordningen trådte i kraft, og som ikke ville vært dekket av de tidligere ansvarsforsikringer ettersom de ble sagt opp ved innføringen av NPE. Denne regelen volder betydelig problemer i mange saker. Det er særlig spørsmålet om hva skal til for at en skade er «konstatert» som volder tvil.

Det er hverken i reglene eller i arbeidsgruppens notat sagt noe om foreldelse av erstatningskravet. Det innebærer at de alminnelige foreldelsesregler i foreldelsesloven § 9 gjelder for pasientskadene etter ordningen.

4.4.3. Utmålingen av erstatningen.

Utmålingen av erstatningen under den midlertidige pasientskadeerstatningsordningen følger de vanlige regler om utmålingen som er gitt i skadeserstatningsloven kapittel 3. Dette fremgår uttrykkelig av § 4 i reglene for den midlertidige ordningen.

Det er imidlertid gjort to unntak fra gjeldende erstatningsrett. De midlertidige reglene gjelder ikke for tap under 5000 kroner. Dette er begrunnet med at pasientskadenemnda ikke skal bruke for mange ressurser på småskadene. Det annet unntak fra ellers gjeldende rett er regelen – også i § 4 – om at oppreisning kan kreves opp til 20.000 kroner. Her avviker ordningen fra gjeldende rett på to punkter: Kravet om oppreisning kan rettes mot sykehuset, dvs ikke bare den lege m.v som har forårsaket skaden. Videre er oppreisningsbeløpet begrenset, noe som ellers ikke er tilfelle når det gjøres gjeldende overfor den direkte ansvarlige.

Er imidlertid tapet på kr 5.000 kroner eller mer – eller er grunnlaget for ménerstatning oppfylt – dekkes hele skaden av NPE. Tanken bak denne regel var å unngå å bruke tid og ressurser i NPE og i Pasientskadenemnda til å utrede og avgjøre de i økonomisk henseende mer bagatellmessige saker. Den har nok langt på vei vist seg å virke etter sin hensikt, og redusert antallet saker meldt til NPE. I slike tilfeller vil pasienten kunne fremme kravet overfor sykehuseier direkte. Ofte vil det imidlertid på et tidlig stadium være umulig både for pasienten og NPE å si om tapet kommer over eller under grensen. Selvsagt kan man da vente til den økonomiske side blir klarlagt, og det har også vært gjort i noen saker hvor det var meget lite sannsynlig at kravet ville overstige grensen, og da gjerne i saker hvor det var tvil om ansvarsgrunnlaget eller hvor det ville kreve uforholdsmessig mye arbeid å klarlegge dette.

Sykehuseierne er anbefalt å praktisere reglene på samme måte som NPE. Det kan derfor være spørsmål om det totalt sett innebærer spart saksbehandling. I Sverige og Finland må pasienten bære en mindre «egenandel» ved hver skade, og det er krav om et minimum av sykemeldingsdøgn eller innleggelsesdøgn.

4.5. ERFARINGENE MED ORDNINGEN.

Uklarheter i regelverket med hensyn til de skader som dekkes, har stort sett blitt behandlet foran, og tas ikke opp spesielt her.

Ser man på de målsetninger som lå til grunn for ordningen, kan det konstateres at de fleste har slått til. Pasientene har reelt sett fått et bedre erstatningsrettslig vern. Ved at reglene tar utgangspunkt i objektivt ansvar, har en rekke pasienter – som åpenbart ikke ville nådd frem med sitt erstatningskrav på culpagrunnlag – fått erstatning. Dette skyldes ikke bare det strengere ansvar som sykehuseierne er pålagt, men også at pasientene slipper mange av de bevisproblemer som følger med en culpa-regel.

En annen merkbar virkning er den vesentlig mer åpne kommunikasjon mellom legekolleger, i forholdet til pasienter og til NPE. Man «tør» i langt større grad enn tidligere uttale seg om slike saker. Og man er ikke så redd for å erkjenne at det er begått en «feil». I endel tilfeller har legen eller sykehuspersonalet selv tatt initiativ til å rapportere en skade til NPE på vegne av pasienten. Man skal også være oppmerksom på at det kan ligge en uønsket virkning i dette, nemlig at helsepersonalet skyver unna «problemene» ved å henvise dem til NPE. Hittil har det vært svært få saker hvor det er grunn til en slik mistanke.

En «interessekonflikt» i den forbindelse kan oppstå fordi oppreisning omfattes av regelverket. Forsett eller grov uaksomhet er et vilkår for å kunne tilkjenne slik erstatning. De fleste pasienter som krever erstatning, vet naturlig nok ikke hvilke betingelser som må være oppfylt for de enkelte krav, og således heller ikke for å kreve oppreisning. Men ettersom oppreisning er nevnt særskilt i reglene, reises ofte slike krav, selv om betingelsene ikke er til stede. Dette kan lede til at NPE – for å være på trygg grunn når slike krav avslås – må foreta en rekke undersøkelser som ordningen tok sikte på å unngå. Her ligger det også et rettssikkerhetsproblem i forhold til vedkommende helsepersonell. Det er nærliggende å konkludere med at en modell med nemndsbehandling ikke er egnet til å behandle slike saker hvor det kreves forsett eller grov uaktsomhet. Selv om det i prinsippet ikke er utelukket at «parter» og «vitner» forklarer seg muntlig for nemnda, vil dette bare kunne skje rent unntaksvis. Dette taler også mot en nemndsbehandling av oppreisningskrav.

Gjennom etablering av NPE har sykehusenes interne rapporteringsrutiner blitt forbedret. Man har oppnådd såvel en raskere rapportering som en mer fullstendig rapportering. Derigjennom får man frem tallmateriale som forteller med større pålitelighet hvordan den faktiske situasjon er, noe som kan bidra sterkt til forbedrede rutiner og generelt forebyggende arbeid. Samarbeidet med NIS og i nordisk sammenheng vil også være viktig her.

Som ellers er det naturlig nok et stort behov for å gjøre reglene og ordningen kjent. Selv om det er et kontinuerlig behov, må det kunne sies at såvel helsepersonell som pasienter er langt mer kjent med de foreliggende muligheter til å kreve erstatning enn hva tilfellet var før etableringen av NPE. Dette er en viktig forutsetning både for å sikre at de som har et rettmessig krav får det dekket, men dessuten vil en kvalifisert behandling av denne type saker bidra til å demme opp mot såkalte «amerikanske tilstander».

I løpet av 1988 ble det meldt 245 erstatningssaker til NPE. For 1989 var tallet 661, for 1990 var tallet 807, og i 1991 ble det meldt 911 nye saker. Det kan fortsatt ventes en vesentlig økning i antall saker, selv om tallene for 1991 kan tyde på en «utflating». Det er ellers verdt å merke seg at det tar relativt lang tid fra skade konstateres til saken meldes NPE. En oversikt over saker hvor skaden er konstatert i 1988 eller tidligere, viser at 245 ble meldt til NPE i 1988, 358 i 1989 og 284 i 1990. I 1991 ble det meldt 170 saker hvor skaden er å anse som konstatert i 1988 eller tidligere.

Tilsvarende oversikt for saker hvor skaden ansees konstatert i 1989, viser at 303 saker ble meldt til NPE samme år, 292 ble meldt i 1990 og 185 i 1991. (Man må her huske på at skaden kan ansees konstatert i henhold til reglene uten at pasienten selv er klar over skaden. Det er nok at for eksempel helsepersonell har konstatert skaden.)

Man hadde nok – ved å sammenligne med tallene fra Sverige og Finland – ventet et høyere antall saker. En viktig årsak til at tallene er relativt sett lavere i Norge, synes å være at «småskader» – hvor det økonomiske tap ikke overstiger kr 5.000 – ikke skal meldes NPE. Dette innebærer for eksempel at meldte skader som skyldes sykehusinfeksjon, utgjør et meget lite antall i Norge, mens de utgjør fra 20-40 % av det totale antall saker i Sverige og Finland.

Pr desember 1991 var ansvarsspørsmålet avklaret i ca 1500 av totalt 1713 innmeldte saker. Av disse hadde nemnda behandlet 249 saker (hvorav 69 gjaldt klage over sekretariatets vedtak). I de 249 sakene hvor Nemnda fattet vedtak ble 90 saker avvist pga konstateringstidspunktet, i 115 saker ble ansvar avslått fordi det ikke forelå ansvarsgrunnlag etter reglene, mens det ble konstatert ansvarsgrunnlag i 91 saker. Nemnda omgjorde sekretariatets vedtak i én av klagesakene.

Etter at sekretariatet fra 1. juli 1989 kan avgjøre saker på delegert myndighet fra nemnda, fattes de fleste avgjørelser av sekretariatet. Nemnda behandler primært prinsippielle saker og saker hvor det er stor tvil eller hvor det av andre grunner er ønskelig at nemnda avgjør saken. Dessuten behandler nemnda et betydelig antall saker hvor det fremsettes klage på sekretariatets vedtak. (Av 69 saker behandlet i nemnda i 1991 gjaldt 45 klager over sekretariatets vedtak.)

Frem til desember 1991 hadde sekretariatet avgjort ansvarsspørsmålet i 696 saker. Av disse ble et betydelig antall saker avsluttet ved brev, og et vesentlig antall fordi skaden åpenbart var konstatert før 1. januar 1988 eller fordi skaden ikke var voldt ved somatisk sykehus, og derfor ikke omfattes av ordningen.

En oversikt pr 31. desember 1990 viser at av de saker som faller innenfor NPEs regelverk (hvor skaden er skjedd ved somatisk sykehus og er konstatert etter 1. januar 1988), ble det gitt medhold i erstatningskravet i ca 40 % og følgelig avslag i ca 60 %. Dette samsvarer med erfaringene fra Sverige og Finland.

En oversikt over skademekanismer utarbeidet av NIS på grunnlag av de 192 sakene hvor pasienten er gitt medhold, viser følgende skadeårsaker:

– Direkte preoperativ skade 21,9 %

– Forsinket diagnose av alvorlig tilstand 18,8 %

– Klem/trykk/drag på nerver 10,9 %

– Feilst. mm etter bruddbehandling o.a ortopedi 8,9 %

– Andre postoperative komplikasjoner 6,3 %

– Unødvendig/feil operasjon/fjerning av organ 5,7 %

– Anestesirelaterte skader 5,7 %

– Gjenglemte gjenstander 5,7 %

– Feil ved/feil bruk av utstyr 4,7 %

– Ulykker/fall 2,1 %

– Annet 8,3 %

– Ukjent 1,0 %

Et viktig siktemål med NPE er at sakene skal behandles raskt og effektivt. Det foreligger statistikk som omfatter alle saker hvor ansvarsspørsmålet var avgjort pr 31. desember 1990. Denne viser at det tok i gjennomsnitt 186 dager fra pasienten skrev under skademelding til ansvarsspørsmålet var avgjort. Av dette gikk det ca 40 dager fra pasienten skrev under skademelding til sykehusets uttalelse og underskrift forelå, slik at saksbehandlingen kunne starte. Det er ofte nødvendig med supplerende uttalelser og materiale fra sykehuset, slik at det går ytterligere tid. Rutinene ved sykehusene har gjennomgående bedret seg gjennom de fire årene siden NPE ble etablert. I de fleste saker er det viktig å få uttalelser fra medisinsk sakkyndige, ikke sjelden fra mer enn én. Det tar som regel flere uker og også måneder å få utarbeidet slike uttalelser. Økende saksmengde har også medført at det har vært vanskelig å unngå noe ventetid. Totalt sett er det likevel en klar forbedring i forhold til tidligere situasjon.

Med det store antall saker som meldes til NPE, er det påkrevet å delegere avgjørelsesfullmakt slik at vedtak kan fattes av sekretariatet i NPE. Dette var forutsatt gjennomført så snart Nemnda hadde etablert retningslinjer for tolkning og anvendelse av de nye regler, jf reglenes § 7 tredje ledd. Derved kan Nemnda fungere som klageinstans i de fleste saker. En slik delegasjonsfullmakt ble – som nevnt foran – gitt med virkning fra 1. juli 1989, og har vært ressursbesparende for sekretariatet og dermed også totalt sett. Skriftlig saksfremstilling for Nemnda er ressurskrevende.

Nemndsbehandling har vist seg å være et egnet alternativ til domstolsbehandling. Det er ikke så tidkrevende å avgjøre ansvarsspørsmålet, og bidrar således til en rask avgjørelse. Nemnda er sammensatt av høyt kvalifiserte medlemmer, som også gjennom nemndsarbeidet har tilegnet seg særskilt kompetanse i slike saker. Det sikrer en såvel ensartet som grundig behandling. Bare tre av sakene som er behandlet i Nemnda var pr 1. desember 1991 brakt inn for domstolene. En av sakene gjelder erstatningsutmålingen, én gjelder spørsmålet om skaden er konstatert før 1. januar 1988 og én selve ansvarsspørsmålet. Det er ikke falt dom i noen av disse sakene.

Rekkevidden av bestemmelsen i § 8 har skapt usikkerhet på flere måter. For det første med hensyn til konsekvensene for Nemndas vedtak. Etter sin ordlyd bortfaller vedtaket i slike tilfeller. Det er lagt opp til en liberal tolkning av § 8, slik at vedtaket ikke bortfaller i de tilfeller hvor pasienten bringer saken inn for domstolen for prøving i samsvar med reglene om domstolenes kontroll med forvaltningen. Reises sak på fritt grunnlag, bortfaller imidlertid Nemndas vedtak i sin helhet. For det annet har det hersket tvil om hvem søksmålet skal rettes mot. Det er antatt at NPE v/styrets formann er rett saksøkt i de tilfeller hvor saken er anlagt i samsvar med domstolenes kontroll med forvaltningen, mens sykehuseier – Staten eller fylkeskommunen – ellers er rett saksøkt.

4.6. UTGIFTENE VED ORDNINGEN.

Det knyttet seg stor usikkerhet til omfanget av erstatningsutbetalingene og administrasjonsomkostningene etter de nye reglene. Ufullstendige og uoversiktlige skadestatistikker i de forsikringsselskaper sykehusene tidligere hadde sine ansvarsforsikringer, bidro i stor grad til denne usikkerhet, jf nedenfor i avsnitt 6.1. Men basert på det materiale som var tilgjengelig her i landet, og etter å ha sammenholdt dette med erfaringene fra Sverige, ble de samlede utgifter for de skader som ble meldt i 1988 tillagt administrasjonskostnader satt til 37,5 millioner kroner.

Foreløpig er det ikke mulig å si med sikkerhet hvor stort avviket fra dette anslag blir. De administrative kostnader inklusive etableringskostnader ble for 1988 ca kr 3,8 millioner, hvilket er vesentlig lavere enn antatt på forhånd. Det må imidlertid også ses i sammenheng med antall skadesaker. På den annen side ble det av administrasjonskostnadene brukt ca kr 0,5 millioner til informasjonsvirksomhet. Til erstatninger i hittil meldte saker hvor skaden ble konstatert i 1988 – og som således regnskapsmessig skal henføres til dette år – er utbetalt eller avsatt ca 70,0 millioner kroner pr desember 1991 (herav utbetalt ca 23 millioner kroner). Selv om de midler som ikke har blitt brukt til administrasjon eller er utbetalt til erstatning foreløpig, har gitt en vesentlig avkastning ved hensiktsmessig plassering, viser de foreløpige tall at tilskuddet for 1988 kan bli for lavt. De foreløpige tall for 1989 og 1990 peker i samme retning. Det er imidlertid fortsatt mye usikkerhet knyttet til disse anslag, både fordi det fortsatt meldes skader som skal dekkes av tilskuddet for 1988, og også fordi nivået på avsetningene i de saker hvor endelig erstatning ikke er fastsatt selvsagt er usikre.

Tilskuddene er økt med 4-5 % årlig for de påfølgende år, og utgjorde i 1991 ca 42,6 millioner kroner. For 1992 er økningen ca 8 %, og tilskuddet utgjør nå totalt 46 millioner kroner. Hvorvidt dette er tilstrekkelig for også å fange opp økte utbetalinger på grunn av prisutvikling m.v, er det for tidlig å uttale seg om.

Erfaringene fra utviklingen i Sverige og Finland tilsier også at man må forvente utbetalinger som minst tilsvarer de beløp som hittil er innkrevd.

Erstatningskravene i de enkelte saker varierer fra 5.000 kroner og oppover til flere millioner. Det er hittil ikke utbetalt over 2 millioner kroner i noen enkelt sak. I noen ganske få saker vil imidlertid erstatningen trolig overstige dette beløp. Det er for tiden diskusjon om endel sentrale og prinsipielle sider som vedrører erstatningsutmålingen generelt ved personskader. I hvilken grad det vil medføre en nivåhevning er foreløpig usikkert.

Side

KAPITTEL 5. Produktsansvarslovens regler om legemiddelskader og forsøksskader.

5.1. INNLEDNING.

Produktansvarsloven 23. desember 1988 nr 104 inneholder i kapittel 3 særregler om erstatningsplikt for skader voldt av legemidler (legemiddelskader) eller under utprøving av legemidler (forsøksskader). Mens loven for øvrig trådte i kraft 1. januar 1989, ble ikraftsettingen av kapittel 3 utsatt til 1. juli s.å. Kapitlet gir regler om produsenten (evt importørens) ansvar overfor pasienter og forsøkspersoner. Regelsettet griper således inn på det felt som Utvalget har arbeidet med. I mandatet heter det således at Utvalget skal vurdere de såkalte forsøksskadene. Selv om forutsetningene for mandatet ble endret ved at produktansvarsloven under behandlingen i Stortinget fikk særregler om disse skadene, må Utvalget likevel foreta en avgrensning mot produktansvarsloven, og vurdere om tillempninger er nødvendige. Dette nødvendiggjør en nærmere beskrivelse av produktansvarslovens regler om legemiddelskader og forsøksskader.

Legemiddelskadene og forsøksskadene er i noen grad undergitt ulike regler i produktansvarsloven, og Utvalget behandler dem derfor hver for seg i avsnitt 5.2 og 5.3 nedenfor. Avsnittene inneholder enkelte vurderingspregede elementer. Utvalgets prinsipielle standpunkter til forsøksskadene er gitt i avsnitt 9.5.

5.2. LEGEMIDDELSKADENE.

5.2.1. Virkeområdet.

Kapittel 3 i produktansvarsloven oppstiller et i prinsippet objektivt ansvar for legemiddelskader. I § 3-1 er legemiddelskadene definert som «personskade(r) voldt av legemiddel». Tingskader og rene formuestap gir ikke grunnlag for erstatning etter loven. Med legemiddel menes et produkt som i eller i medhold av lov 20. juli 1964 nr 5 regnes som legemiddel, og som er bestemt til bruk for mennesker eller blir omsatt med slik bruk for øyet (§ 3-2). Også andre produkter kan anses som legemidler når de brukes i forsøksvirksomhet, se nærmere nedenfor i punkt 5.3. Det er ingen betingelse for retten til erstatning at det er kjent hvilket legemiddel som har voldt skaden.

Bestemmelsene om legemiddelskader verner ikke bare de direkte brukerne av legemidlet – pasientene. De skadelidtes etterlatte har rett til erstatning for tap av forsørger hvis vilkårene for øvrig er oppfylt, jf skadeserstatningsloven § 3-4. Legemiddelansvaret omfatter dessuten ménerstatning i tillegg til erstatninger for det økonomiske tapet.

5.2.2. Ansvarsregelen i § 3-3.

Produktansvarsloven § 3-3 inneholder de sentrale ansvarsreglene for legemiddelskadene. Ansvaret er som nevnt i utgangspunktet objektivt: Skadelidte har krav på erstatning uten hensyn til om produsent, importør eller andre forsikringspliktige har skyld i skaden. § 3-3 annet ledd gjør likevel enkelte unntak fra det objektive ansvaret av til dels stor praktisk betydning. Det er verdt å merke seg at unntakene ikke gjelder når skaden skyldes en sikkerhetsmangel som gir rett til erstatning etter lovens kapittel 2. Slik sikkerhetsmangel foreligger når legemidlet «ikke byr den sikkerhet som en bruker eller allmennheten med rimelighet kunne vente». Legemidler med sikkerhetsmangler holdes følgelig utenfor når unntakene i annet ledd beskrives nedenfor.

Det objektive legemiddelansvaret omfatter for det første ikke skader som skyldes feilekspedering, forveksling eller annen forsømmelse på apotek, hos lege, i sykehus eller annet omsetningsledd (annet ledd bokstav a). Slike skader kan imidlertid være omfattet av andre regelsett. Utvalget nevner at feil på apotek kan gi grunnlag for erstatning etter apotekloven § 33. Forvekslinger m.v hos lege og i sykehus faller naturlig inn under området for en lov om pasientskadeerstatning.

Unntaket i bokstav b gjelder skader voldt på annen måte enn ved påregnelig bruk av legemidlet. Eksempelvis vil en pasient som tar for stor dose av et legemiddel, og som derfor skades, ikke ha krav på erstatning. Det samme vil gjelde dersom et legemiddel bestemt til utvortes bruk brukes innvortes, og dette fører til skade. Legemiddelansvaret gjelder heller ikke når behandlingspersonell bruker legemidlet på annen måte enn forutsatt. Ordinerer legen feil legemiddel med skade til følge, dekkes således ikke skaden etter kapittel 3 i produktansvarsloven. Her er vi igjen på et område som naturlig må reguleres i Utvalgets lovutkast.

Det objektive legemiddelansvaret gjelder heller ikke skader som skyldes at legemidlet ikke har virket eller ikke har virket godt nok. Regelen er et utslag av det syn at pasienten selv må bære risikoen for at han ikke kureres for grunnsykdommen. Han eller hun kan ikke kreve erstatning bare fordi de ikke har blitt friske. Legemiddelansvaret forutsetter med andre ord at et legemiddel «mer aktivt» fører til skade. De skader unntaket omfatter, kan ikke anses som utslag av en produktrisiko. Av den grunn har man ikke ansett det rimelig å la produsent/importør bære de økonomiske byrdene her.

Etter en helhetsvurdering kan ansvar til slutt falle bort hvis skaden skyldes bivirkninger, jf bokstav d. Ved vurderingen skal det legges vekt på helsetilstanden før bruken, legemidlets betydning for sykdommen, dets forutsatte og faktiske virkninger, skadens art og omfang og forholdene ellers. Vi har her å gjøre med en utpreget rettslig standard. Erstatningsspørsmålet må avgjøres på grunnlag av en generell rimelighetsvurdering.

5.2.3. Kort om de øvrige bestemmelsene i kapittel 3.

Produktansvarsloven etablerer en tvungen forsikring for legemiddelprodusenter. Hvis vilkårene for rett til erstatning er til stede, skjer utbetalingen fra denne forsikringen. Utgangspunktet må tas i lovens § 3-5. Etter bestemmelsen plikter produsenter og importører av legemidler å slutte seg til den såkalte Legemiddelansvarsforeningen. Videre plikter produsenter gjennom dette medlemskapet å tegne Legemiddelforsikring, jf § 3-4. I den grad produsenten ikke har slik forsikring, plikter importøren å ha det. Etter loven skal legemiddelforsikring tegnes i godkjent forsikringsselskap eller forsikringspool. I praksis er dette ordnet ved at det er opprettet en legemiddelforsikringspool.

Skadelidte kan rette krev direkte mot Legemiddelforsikringen. Forsikringen dekker også skader voldt av anonymt eller uforsikret legemiddel.

Etter § 3-6 gjelder begrensninger for ansvarets omfang. I henhold til første ledd skal de samlede erstatninger for skader konstatert i ett kalenderår ikke overstige 80 millioner kroner. Videre er utbetalingene for skader som skyldes samme substans i ett eller flere legemidler begrenset til 100 millioner kroner. Er ikke beløpene etter § 3-6 tilstrekkelige til å dekke alle de skadelidtes tap fullt ut, skjer en forholdsmessig reduksjon.

5.3. SÆRLIG OM FORSØKSVIRKSOMHET.

5.3.1. Innledning.

I forbindelse med arbeidet med produktansvarsloven vurderte Justisdepartementet et utvidet ansvar for legemiddelforsøk i forhold til de regler som var foreslått av produktansvarsutvalget i NOU 1980:29. Etter møter mellom representanter for de regionale forskningsetiske komiteer, forsikringsbransjen, legemiddelprodusentene og departementet, fant ikke departementet grunn til å gjøre endringer på proposisjonsstadiet.

Produktansvarsproposisjonen reiste imidlertid spørsmålet om forsøkspersoners erstatningsrettslige stilling. I Ot.prp.nr.48 (1987–1988) ble det forutsatt at Pasientskadelovutvalget vurderte disse problemene. Det heter videre at et «altdekkende» ansvar for legemiddelprodusenten for skader som skjer i forbindelse med utprøving av legemidler kan ha mye for seg. Imidlertid peker departementet i proposisjonen også på en rekke spørsmål som krever grundige utredninger. Mot denne bakgrunn sendte departementet 5. mai 1988 et brev til Utvalget med en utvidelse av mandatet. Man ble her bedt om å vurdere behovet for regler om medisinsk forsøksvirksomhet. Mandatet er i sin helhet inntatt i avsnitt 2.3.

Under produktansvarslovens behandling i Stortinget kom det likevel inn i loven særregler om forsøksvirksomhet. De endringer som justiskomiteen foreslo i Innst.O.nr.15 (1988–1989) innebærer at forsøkspersoner nyter godt av det i utgangspunktet objektive ansvaret i produktansvarslovens kapittel 3. Omfanget av ansvaret vil bli omtalt nærmere nedenfor i avsnitt 5.3.4. Forutsetningene for Utvalgets arbeid er dermed endret i forhold til situasjonen da tilleggsmandatet ble gitt.

Justiskomiteen har bare i beskjeden grad begrunnet sitt forslag. Det fremgår imidlertid av Innst.O.nr.15 (1988–1989) at komiteen ser utprøving av legemidler som en produktutvikling, og at ansvaret derfor må ligge på produsenten, ikke den instans som foretar utprøvingen. Videre uttaler komiteen at forsøkspersonene må sikres særlig godt fordi deres frivillige deltakelse er en forutsetning for medisinsk forskning. Det heter også at et erstatningsrettslig vern ved uforutsette skader kan stimulere til deltakelse i forsøk.

Utvalgets vurderinger vedrørende forsøksvirksomhet er gitt i avsnitt 9.4. I dette avsnittet vil Utvalget presentere det faktiske bakgrunnsmaterialet som er nødvendig for disse vurderingene. Fremstillingen nedenfor tar uttrykkelig bare opp utprøving av legemidler i snever forstand. Den kan imidlertid i en viss grad overføres på utprøving av nye tekniske hjelpemidler, nye pleiemetoder, eksperimentelt kosthold o.l innenfor rammen av de deler av helsevesenet som omhandles i utredningen for øvrig.

5.3.2. Bakgrunn og omfang.

En løpende vurdering av gamle og nye legemidler er en forutsetning for rasjonell legemiddelbruk. Undersøkelser på mennesker (klinisk utprøving) er en viktig del i denne prosessen. Slike undersøkelser er regulert i Sosialdepartementets forskrift av 21. august 1981, som blant annet inneholder regler om meldeplikt for legemiddelforsøk. Meldingene skal sendes til Statens legemiddelkontroll, som foretar en registrering og vurdering av dem. Forsøksprotokollene vurderes av regionale etikk-komiteer. Utvalget finner det klart at klinisk utpøvning er ønskelig og legitimt, og må anses som en integrert del av helsevesenet.

Legemiddelforsøk på mennesker har et betydelig omfang. I perioden 1982 til 1989 deltok årlig mellom 13.500 og 20.000 personer i kliniske utprøvinger. (I 1988 deltok i henhold til de innsendte meldinger ca 217.000 personer i slike utprøvinger. Det ekstremt høye tallet skyldes imidlertid at ca 200.000 ungdomsskoleelever og rekrutter deltok i omfattende utprøvinger av meningokokkvaksine.) Et stort flertall av deltakerne var syke forsøkspersoner. I perioden 1982-86 mottok legemiddelkontrollen 1087 meldinger om slik utprøving fra tilsammen 1930 forskjellige leger, se Tidsskrift for Den Norske Lægeforening nr 3/1989 side 313 flg. De fleste av disse legene har kun meldt en utprøving. Tallene viser at hver femte lege i Norge var involvert i kliniske legemiddelutprøvinger i løpet av den nevnte femårsperioden. Det store flertall av utprøvingene utføres av leger og farmasøytisk industri i samarbeid. Bare 7,5 % av de meldte utprøvingene i perioden 1982 til 1986 ble meldt uavhengig av legemiddelprodusentene. I 1988-89 ble 95 % av utprøvingene foretatt i samarbeid med en legemiddelprodusent som sponsor.

De fleste utprøvingene gjøres ved eller i tilknytning til sykehus. I 1986 utgjorde utprøvinger meldt fra sykehus 77 % av det totale antallet. Nesten halvparten av disse igjen var utprøvinger med sentre kun ved regionsykehus. Bare 17 % av utprøvingene ble i sin helhet utført utenfor sykehusene. I 1988-89 foregikk ca 85 % av forsøkene ved eller i tilknytning til sykehus.

5.3.3. Nærmere om innholdet i og fremgangsmåten ved medisinske forsøk.

Klinisk utprøving er definert i forskriften av 21. august 1981 § 1. Det omfatter «undersøkelser på mennesker for på en systematisk måte å skaffe til veie eller etterprøve kunnskaper om legemidlers effekt og/eller bivirkninger (farmakodynamikk) samt undersøkelse av legemidlers absorbsjon, omdannelse, utskillelse (farmakokinetikk) i den menneskelige organisme.»

Forskriften beskriver videre de forskjellige faser i de kliniske utprøvinger. I fase 1 gis legemidlet i et kort tidsrom til et lite antall friske frivillige forsøkspersoner eller pasienter med den sykdom som legemidlet er beregnet brukt ved. Hensikten er å få en foreløpig utredning av virkninger, bivirkninger, utskillelse osv. Midlet er på forhånd utprøvd i dyreforsøk. Sentralt i vurderingen står i denne fasen om stoffet kan være giftig. Doseringene er av denne grunn meget beskjedne.

Fase 2 omfatter orienterende, vanligvis åpne utprøvinger på et mindre antall pasienter. Formålet er her å bedømme om legemidlet har den tilsiktede effekt og å forsøke å fastlegge terapeutisk doseområde. I tillegg kommer en registrering av bivirkninger og deres forhold til doseringen.

Formålet med en fase 3-undersøkelse er å vurdere om det potensielle legemidlet er godt som legemiddel, om det innebærer en terapeutisk fordel i forhold til gjeldende standardbehandling, og om det knytter seg andre fordeler eller ulemper til bruken. Fasen omfatter utvidede utprøvinger for å bestemme legemidlets terapeutiske effekter og så langt som mulig bivirkningsmønster og -frekvens, samt sammenligning med aksepterte behandlingsmetoder eller annet kontrollmateriale. I fase 4 utprøves legemidlet på godkjent indikasjon etter registrering og markedsføring av legemidlet.

Forskriften inneholder for øvrig detaljerte regler om melding til Statens legemiddelkontroll, prøvingsplan, dokumentasjon, merking m.m. Av interesse i denne sammenheng er bestemmelsen om samtykke og informasjon i § 9. Det heter der at pasientens/forsøkspersonens frivillige samtykke skal innhentes før utprøving foretas. I annet ledd åpnes imidlertid for unntak. Årsakene til at samtykke ikke er innhentet, skal angis hvis det ikke har vært mulig å få samtykke. Pasienten eller forsøkspersonen har krav på informasjon om formål, utførelse, risiko og ubehag. Likeledes plikter legen eller tannlegen å opplyse om at ikke-registrert farmasøytisk spesialpreparat eller blindpreparat (placebo) kan inngå i utprøvingen.

Etter forskriftenes § 13 skal pasienter eller forsøkspersoner som deltar i klinisk legemiddelutprøving, være tilfredsstillende forsikret mot eventuelle skader som kan oppstå under utprøvingen.

5.3.4. Nærmere om produktansvarslovens regler om forsøksvirksomhet.

Produktansvarsloven § 3-1 lyder slik:

«Personskade voldt av legemiddel (legemiddelskade) eller under utprøving av legemiddel (forsøksskade) erstattes etter bestemmelsene her, for så vidt norsk rett får anvendelse.

Som forsøksskade anses enhver skade forårsaket av forsøket, for eksempel av legemidlet selv (legemiddelskade), forsøksprosedyren, særskilt prøvetaking, særskilt bruk av teknisk utstyr eller særskilt behandling i tilknytning til forsøket.»

Denne bestemmelsen gir hovedregelen om ansvaret i § 3-3 anvendelse på legemiddelforsøkene. Ansvaret er følgelig objektivt. Noen unntak er likevel stillet opp, men disse er mer begrensede enn for andre skader enn forsøksskader. Etter § 3-3 (3), jf (2), gis det ikke erstatning ved skade som er en følge av at legemidlet ikke har virket eller ikke har virket effektivt nok. Tilsvarende må skadelidte selv bære tapet ved bivirkninger som det i skadelidtes situasjon er rimelig at han bærer følgene av. Se nærmere om disse unntakene ovenfor. Ikke desto mindre gis forsøkspersonen et omfattende vern. Det synes å dekke alle tenkelige sider ved virksomheten – det sondres ikke ettersom det er legemidlet selv som volder skaden, annet utstyr, særskilt prøvetaking, særskilt behandling eller forsøksprosedyren. Særlig er sistnevnte begrep såvidt omfattende at det prinsipielt kan omfatte de fleste tenkelige forsøksskader. Utvalget nevner for ordens skyld at unntakene i § 3-3 (2) (a) og (b) ikke gjelder ved forsøksvirksomhet. Skadelidte har således krav på erstatning selv om skadeårsaken for eksempel er forveksling av legemidler eller feil bruk av det preparat som er under utprøving.

Forutsetningen for ansvar er imidlertid hele tiden at skaden er skjedd under utprøving av legemidler. Hvis forsøket i utgangspunktet bare omfatter for eksempel teknisk utstyr, faller tilfellet utenfor særreglene om forsøksvirksomhet.

Etter ikraftsettingen av loven, har enkelte tolkningsspørsmål blitt trukket frem. Dette gjelder for det første spørsmålet om dekningen omfatter personell som deltar i forsøkene. Legemiddelansvarsforeningen har lagt til grunn at også slik skade er omfattet. Foreningen uttaler blant annet i et brev til No-Re-Farm at loven ikke sondrer mellom skade som rammer pasient/forsøksperson på den ene siden, og helsepersonell på den annen. Utvalget har ingen innvendinger mot den lovforståelse som her legges til grunn.

Forskningsetisk Komité Helseregion II har tatt opp et annet problem i tilknytning til unntaket i prouktansvarsloven § 3-3 (2) (c). Unntaket omhandler som tidligere nevnt skader som følge av at legemidlet ikke har virket eller ikke har virket effektivt nok. Etter ordlyden gjelder unntaket også for forsøksskader, jf paragrafens tredje ledd. Komiteen har i et brev til Legemiddelforsikringen sett regelen som uproblematisk i de tilfelle der en pasient som ikke får medikamentell behandling, får et medikament som ikke virker. Derimot peker komiteen på at det ville være uheldig om erstatning nektes i følgende situasjon: En pasient holdes i live ved hjelp av medikament A. Som ledd i forsøksvirksomhet gis han i stedet medikament B, som imidlertid ikke virker, og pasienten dør. Legemiddelforsikringspoolen har lagt til grunn at tilfellet etter ordlyden ikke gir rett til erstatning. Poolen vil likevel la slike forsøk være dekket under poolens ansvar.

Det er som nevnt legemiddelprodusentene som gjennom medlemskap i Legemiddelansvarsforeningen bærer det økonomiske ansvaret for forsøksskadene ved Legemiddelforsikringen. Når ikke produsenten har slik forsikring, plikter importøren å ha det. Har ingen av dem det, påhviler plikten den som driver kliniske forsøk, jf § 3-4 (2).

Side

KAPITTEL 6. Pasientskadenes omfang – statistikk.

6.1. FORSIKRINGSSELSKAPENES MATERIALE.

Det vesentlige materialet omkring pasientskader foreligger i to selskaper (nå fusjonert) – UNI og Storebrand – som ansvarsforsikret ca 85 % av sykehusene inntil prøveordningen med pasientskadeerstatning gjennom Kommunal Landspensjonskasse trådte i kraft 1. januar 1988.

Storebrand oppgir at de årlige utbetalingene fra og med 1983 har vært:

Anmeldt

år Antall

skader Fastsatt

erstatning

(utbet. + reserve)

1983 24 kr 1.159.417

1984 60 kr 8.036.108

1985 76 kr 7.830.733

1986 63 kr 5.593.058

1987 98 kr 7.051.038

1988 83 kr 18.032.047

1989 71 kr 11.539.751

1990 38 kr 8.271.849

1991 27 kr 3.351.382

De større skadene for årene fra og med 1983 til og med 1990 fordelte seg slik:

1983 1 skade over kr 500.000

1984 4 skader over kr 500.000

1 skade over kr 1.000.000

1985 3 skader over kr 500.000

2 skader over kr 1.000.000

1986 1 skade over kr 500.000

1 skade over kr 1.000.000

1987 4 skader over kr 500.000

1 skade over kr 1.000.000

1988 4 skader over kr 500.000

6 skader over kr 1.000.000

2 skader over kr 2.000.000

1989 2 skader over kr 500.000

3 skader over kr 1.000.000

1990 3 skader over kr 500.000

2 skader over kr 1.000.000

UNI oppgir følgende tall for årene 1975 tom 1988 når det gjelder anmeldte skader:

Inntr.

år Antall

skader Fastsatt

erstatning

Før 1975 47 kr 1.753.458

1976 11 kr 350.131

1977 20 kr 2.102.215

1978 10 kr 1.150.039

1979 23 kr 2.483.817

1980 34 kr 2.648.612

1981 44 kr 5.403.141

1982 52 kr 4.386.562

1983 75 kr 13.902.212

1984 76 kr 9.670.392

1985 66 kr 10.289.024

1986 105 kr 9.691.410

1987 115 kr 12.392.415

1988 11 kr 5.036.487

1989 7 kr 100.000

1990 2 kr 50.000

Når det gjelder prosesshyppigheten, har Storebrand gitt disse tall:

År Antall Vunnet Hevet Tapt Forlikt Løpende

1983 5 2 1 1 2

1984 17 5 1 11

1985 13 4 1 2 5

1986 15 3 (+ 1) 2 2 (+ 1) 5 1

1987 12 4 1 6 1

1988 22 5 6 2 6 3

1989 19 2 (+ 1) 4 (1) 4 8

1990 18 1 2 15

UNI-Storebrand har i 1991 fått 18 nye saker som er for domstolene.

6.2. ERFARINGENE FRA PRØVEORDNINGEN.

Om anmeldte skader under den midlertidige pasienterstatningsordningen som blir administrert av Kommunal Landspensjonskasse, viser til fremstillingen ovenfor i avsnitt 4.5. Som det fremgår der var det i løpet av den første treårsperioden anmeldt 1713 krav. Det viser at ordningen i stor grad medfører at antallet personer som krever erstatning har øket sterkt. Dette har nok en klar sammenheng med saksbehandlingsreglene.

6.3. SKADETYPER.

Det finnes ingen samlet oversikt over hvilke skadeårsaker som hyppigst danner grunnlaget for pasientskadene. Om skadeårsaker i de krav som er anmeldt til pasientskadenemnda, se ovenfor avsnitt 4.5.

Side

KAPITTEL 7. Pasientskadeerstatningsregler i andre land.

7.1. INNLEDNING.

Etter mandatet skal Utvalget «se hen» til «liknende erstatningsordninger i de øvrige nordiske land». Slike ordninger er i dag innført i Sverige, Finland og Danmark. Det vil nedenfor bli redegjort for disse.

7.2. SVERIGE.

7.2.1. Innledning.

I Sverige gjelder som (teoretisk) utgangspunkt de vanlige regler om erstatning også for skader som påføres pasienter i forbindelse med behandling m.v. Dermed gjelder culparegelen. Men fordi reglene i praksis virket utilfredsstillende ved at svært få skadelidte fikk erstatning, ble det i 1975 innført en frivillig pasientforsikringsordning som yter erstatning i en del tilfelle hvor det ikke kan påvises noe uaktsomt forhold, kalt Patientförsäkring vid behandlingsskada. Reglene for denne ordningen er tatt inn som vedlegg 3.

Forsikringen er frivillig, og tegnes kollektivt til fordel for tredjemann (skadelidte).

Ordningen ble opprinnelig basert på en avtale mellom et konsortium av de fire største forsikringsselskapene og staten, landstingene og en del kommuner. Etter avtalen påtar sykehuseierne seg et utvidet ansvar for pasientskader, et ansvar som dekkes ved forsikring i konsortiet, kalt Konsortiet för patientförsäkring. Senere har andre arbeidsgivere på helsesektoren og privatpraktiserende helsepersonell sluttet seg til avtalen.

Konsortiet har opprettet en egen organisasjon som behandler erstatningskravene. Til organisasjonen er det knyttet sakkyndige leger og tannleger.

Det er også opprettet en pasientskadenemnd, som er et rådgivende organ både for pasientene og konsortiet. Nemndas uttalelser blir i praksis fulgt.

De siste fem år har det gjennomsnittlig vært anmeldt ca 4.700 skader i året. Ca 40 % har ført til erstatning. Av disse utgjør mellom 30 og 40 % tap under 5.000 kroner.

7.2.2. Dekningsområdet.

Forsikringsordningen omfatter alle deler av helsevesenet, både den offentlige og private sektor. Det innebærer at psykiatriske institusjoner omfattes (for fysisk skade), likeledes skader som skyldes «hälso- og sjukvård» ved for eksempel alders- og sykehjem. Den dekker skader oppstått ved undersøkelse, behandling og pleie både i og utenfor helseinstitusjon, og under syketransport. Videre omfattes skader oppstått ved forebyggende helsetjeneste, for eksempel vaksinasjon, tannhelsetjeneste og fysioterapi. Frivillige forsøkspersoner er likestilt med pasienter.

7.2.3. Vilkår for erstatning

Erstatning ytes pasient som skades i forbindelse med helse- og sykepleie etter avtalens nærmere bestemmelser. Bare skader av fysisk, ikke psykisk, art dekkes. Psykiske følgeskader av fysiske skader er imidertid dekket. Det er ikke noe alminnelig vilkår at det kan påvises skyld hos skadevolder. Erstatning kan ytes selv om det ikke foreligger feil eller forsømmelse i forbindelse med behandlingen.

Det hevdes gjerne at den svenske forsikringsordningen er basert på et objektivt ansvar. Men på vesentlige punkter ligger vilkårene nær opp til culparegelen. Ansvarsgrunnlaget varierer avhengig av den situasjon skaden er oppstått i og skadens art.

Forsikringsavtalen inneholder ingen særskilte bestemmelser om kravet til årsakssammenheng. Men ifølge opplysninger fra konsortiet kreves det bare den aller minste sannsynlighetsovervekt for at erstatning skal ytes.

Forsikringskonsortiet har en alminnelig utredningsplikt. Bevisbyrden påhviler likevel pasienten, idet pasienten bærer risikoen for at erstatningsvilkårene ikke kan påvises.

Samtykke til behandling er uten betydning for retten til erstatning.

Vilkårene deler behandlingsskadene inn i fem grupper:

– Egentlige behandlingsskader

– Skader gjennom diagnostisk behandling

– Diagnoseskader

– Infeksjonsskader

– Ulykkesskader.

De egentlige behandlingsskader er den alminneligste type skader. Det dreier seg her om skader som er en følge av en undersøkelse, behandling eller lignende, forutsatt at skaden ikke er en uunngåelig komplikasjon til en fra et medisinsk synspunkt motivert undersøkelse eller behandling.

Vurderingen av om undersøkelsen eller behandlingen var medisinsk motivert, skal bygge på de faktiske opplysninger som foreligger på det tidspunkt vurderingen foretas, selv om disse først er blitt kjent etter behandlingstidspunktet. Den faktiske kunnskap man oppnår gjennom undersøkelsen eller behandlingen og ved at selve skaden har oppstått, blir således tatt med i vurderingen. Dette kalles gjerne fasit-resonnementet. På den annen side skal man bygge på det medisinsk-vitenskapelige kunnskapsnivå som forelå på behandlingstidspunktet. Senere ervervet medisinsk kunnskap er således ikke relevant.

Ved vurderingen av om skaden kunne vært unngått med en annen behandlingsmetode, legges de opplysninger som forelå på behandlingstidspunktet til grunn. Hvis behandlingsmetoden var medisinsk motivert og skaden uunngåelig med den metode som ble valgt, ytes ikke erstatning. Kunne skaden derimot vært unngått med samme metode, men med en annen behandlingsteknikk, ytes erstatning, selv om den teknikk som ble nyttet var medisinsk motivert. I sistnevnte tilfelle legges til grunn et fasit-resonnement, derimot ikke i det første. Det er særlig gjennom fasit-resonnementet at erstatningsmulighetene for pasientskader er blitt forbedret i forhold til de vanlige erstatningsreglene.

Skade som skyldes diagnostisk undersøkelse er satt i en særstilling. Erstatning ytes i slike tilfelle hvis det ikke er et rimelig forhold mellom den skade eller komplikasjon pasienten er påført ved undersøkelsen, og den skade eller komplikasjon pasienten ville blitt påført om rett diagnose ikke var blitt stilt, slik at sykdommen hadde forblitt ubehandlet.

Bakgrunnen for bestemmelsen er at det ofte er nødvendig med en diagnostisk undersøkelse for å finne frem til sykdommen pasienten lider av. Undersøkelsen kan i seg selv medføre risiko for en skade av betydelig omfang. Hvis en slik skade unntaksvis inntreffer, og det viser seg at pasienten ikke lider av noen alvorlig sykdom, anses det rimelig å yte erstatning.

Diagnoseskader er skader som skyldes at behandlingsresultatet uteblir eller forsinkes som følge av at det er stilt feil diagnose. Erstatning ytes i slike tilfelle hvis feildiagnosen skyldes at funksjonsfeil eller feil bruk av teknisk apparatur gir gale resultater av undersøkelsen, eller hvis de faktisk iakttakbare symptomer ikke ble iakttatt, eller ikke tolkes på en måte som samsvarer med en alminnelig akseptert praksis. Denne vurderingen vil derfor ligge nær opp til en culpavurdering. Dette betyr at de subjektivt korrekte, men objektiv gale diagnoser i praksis ofte ikke gir rett til erstatning. Det gis bare erstatning dersom det må legges til grunn at en erfaren lege med den aktuelle spesialitet ville bedømt symptomene annerledes og iverksatt andre tiltak.

Infeksjonsskader er dekket hvis det er sannsynlig at infeksjonen er påført pasienten under behandling m.v, og ikke skyldes pasientens egne bakterier. Ved infeksjoner i særlig bakteriefylte områder forutsettes det at infeksjonen skyldes pasienten selv, med mindre noe annet kan bevises. Det samme gjelder hvis pasientens sykdom medfører et nedsatt immunforsvar. I disse tilfelle ytes det derfor som regel ikke erstatning.

Skade som følge av ulykke som inntreffer i sammenheng med undersøkelse og behandling m.v, er dekket. Likeledes dekkes ulykker som oppstår under syketransport, ved teknisk svikt i apparatur eller i forbindelse med brann eller annen skade på sykehuslokale m.m.

Vilkårene inneholder flere begrensninger i ansvaret. Unntatt er for det første skader som er en følge av en undersøkelse eller behandling som det ut fra en medisinsk vurdering er nødvendig å ta risikoen ved, fordi sykdom eller skade ellers ville være livstruende eller kunne føre til betydelig uførhet. For det annet er unntatt skader som i det vesentlige skyldes grunnsykdommen. Dette unntaket gjelder imidlertid ikke ved feil diagnose. Som nevnt ovenfor kan en feildiagnose i visse tilfelle gi rett til erstatning selv om skaden egentlig må sies å være en følge av grunnsykdommen, dersom en riktig diagnose og behandling ville ledet til et annet sykdomsforløp.

For det tredje er legemiddelskader unntatt. Skader som skyldes en egenskap (bivirkning) av legemiddelet dekkes ikke av pasientforsikringen, men av en særskilt legemiddelforsikring. Derimot anses feilordinering og feildosering av legemidler som behandlingsskade.

7.2.4. Erstatningsberegningen.

Erstatningen beregnes etter de alminnelige regler om erstatningsberegningen ved personskader, men med et par mindre reservasjoner. Pasienten må selv bære tapet om det ikke overstiger 700 kroner. Det er også andre begrensninger, blant annet må skaden ha ført til sykmelding i mer enn 30 dager på grunn av minst halv ervervsudyktighet eller tilsvarende nedsettelse av kroppsfunksjonene ellers, eller ha medført forlenget sykehusopphold i mer enn 10 dager. Erstatningen for ikke-økonomisk skade fastsettes i stor grad etter standardiserte satser.

7.2.5. Saksbehandlingen.

Krav om erstatning sendes Konsortiet för patientförsäkring, eventuelt gjennom det sykehus hvor skaden er voldt. Saken utredes av konsortiet som deretter fatter en avgjørelse. Normalt ligger behandlingstiden under 1 år. Er pasienten misfornøyd med avgjørelsen, kan vedkommende innen ett år kreve at den blir lagt frem for pasientskadenemnda. Som nevnt er nemnda et rådgivende organ, men uttalelsene blir fulgt av konsortiet. Gjennomsnittlig er det ca 300 klager i året til Pasientskadenemnda. Mindre enn 10 % har medført endringer. Er pasienten fortsatt misfornøyd, kan saken innen seks måneder kreves fremmet for en voldgiftsdomstol.

Inntil pasienten har akseptert et tilbud fra Konsortiet, står vedkommende fritt til å reise sak for de vanlige domstoler. I så fall legges de vanlige erstatningsregler til grunn. Etter at ordningen trådte i kraft, har det vært reist få søksmål.

7.2.6. Finansieringen.

Ordningen finansieres for det offentlige helsevesens del ved at landstingene betaler en årlig premie pr innbygger. Den totale premieberegningen for et år er nokså komplisert. Den består av summen av ti års delpremier. Fastsetting av det enkelte års delpremie skjer ved at man beregner de samlede erstatninger som vil komme til utbetaling i løpet av en ti-års periode som følge av skader inntruffet i løpet av ett år. Totalbeløpet fordeles over de ti årene avhengig av når erstatningsbeløpene ventes utbetalt. Beløpet for ett år utgjør en delpremie.

Summen av delpremiene i 1990, dvs delpremier for årene 1981-90 beløper seg til 66,8 millioner kroner. I tillegg kom 21 millioner i administrasjonspremie, i alt 87,8 millioner kroner. Samlet utgjør dette ca SEK 8,40 pr innbygger. Inkludert overføringer fra et utjevningsfond var beløpet for 1989 kr 9,15 og i 1990 kr 10,40. For 1991 er beløpet 11,60 kroner.

For de øvrige forsikringstagerne innkreves en årlig engangspremie.

Erstatningsbeløp som forventes utbetalt i 1990-99 som følge av skader inntruffet i 1990 er beregnet til 97,4 millioner svenske kroner. I tillegg kommer årlige administrasjonsutgifter. Erstatningsutbetalingene i 1991 er beregnet til ca 77 millioner kroner. I tillegg kommer administrasjonsutgifter med ca 22 millioner kroner, dvs sammenlagt nærmere 100 millioner svenske kroner.

7.3. FINLAND.

7.3.1. Innledning.

I Finland ble en pasientskadelov vedtatt den 25. juli 1986. Den trådte i kraft 1. mai 1987. Teksten er inntatt som vedlegg 5.

Loven bygger i stor utstrekning på bestemmelsene i den svenske pasientforsikringsavtalen.

Alle utøvere av helse- og sykepleie har plikt til å være forsikret mot ansvar etter loven. Forsikring tegnes til fordel for tredjemann og i det vesentlige som kollektive forsikringer. Forsikringsvilkårene fastsettes av Social- och hälsovårdsministeriet.

De forsikringsselskaper som driver pasientforsikringsvirksomhet skal være medlem av en pasientforsikringsforening. Denne ivaretar felles oppgaver og står for systemets sentraliserte erstatningbehandling. Foreningen vurderer de fremsatte krav og utbetaler erstatningen for medlemmenes regning. Foreningen forsikrer dessuten den offentlige sektorens ansvar for pasientskader. Innen den private sektor tegnes forsikringene i de enkelte forsikringsselskap.

Foreningen yter også erstatning i tilfelle forsikringsplikten er forsømt. Hos den som har unnlatt å forsikre seg, innkrever foreningen inntil en ti-dobbelt premie.

Pasientförsäkringsföreningen bygger i det vesentlige på samme modell som en annen forsikringsforening, Trafikförsäkringsföreningen, og drar nytte av de erfaringer denne har med hensyn til personskadeoppgjør. Foreningene har felles lokaler, personell og administrerende direktør.

Til Patientförsäkringsföreningen er også knyttet sakkyndige eksperter på de forskjellige felter.

Foreningen har et eget styre og et foreningsmøte som blant annet fatter vedtak om blant annet systemets reserver og deres plassering. Social- och hälsovårdsministeriet fastsetter vedtektene og overvåker virksomheten.

Til Social- och hälsovårdsministeriet er knyttet en pasientskadenemnd. Nemnda er et rådgivende organ som blant annet gir uttalelser og anbefalinger både til partene og til domstolene om erstatningsutbetalinger.

I perioden 1/5-87 – 30/4-91 er det anmeldt 11.523 tilfeller. Av de 10.861 saker som var ferdigbehandlet pr 17/5-91, ble det gitt erstatning i 41 % av tilfellene.

7.3.2. Dekningsområdet.

Forsikringsplikten gjelder både offentlig og privat helsetjeneste, i og utenfor institusjon og under syketransport. Som privat helsetjeneste regnes privat virksomhet som drives av offentlig godkjent helsepersonell som leger, tannleger, tannteknikere, sykepleiere, fysioterapeuter, massører og optikere. Forsikringsplikten gjelder også bedriftshelsetjenesten.

Visse private institusjoner som hører under sosialomsorgen (for eksempel aldershjem) omfattes i den utstrekning de også driver virksomhet som regnes som helsetjeneste.

7.3.3. Vilkår for erstatning.

Loven gjelder personskade som er påført en pasient i forbindelse med helse- og sykepleie (pasientskade), jf § 1 og § 2.

Fordi det i praksis kan vise seg umulig med sikkerhet å kunne fastslå årsakssammenheng, er det tilstrekkelig at det påvises sannsynlig årsakssammenheng. Foreningen har plikt til å utrede saken og innhente de nødvendige opplysninger.

Heller ikke etter den finske ordningen er det nødvendig å påvise skyld hos helsepersonell for at erstatning skal ytes.

Med pasientskade menes skade som er påført pasienten under undersøkelse, behandling eller lignende. Herunder dekkes diagnoseskader, dvs skader som følge av at det blir stilt feil diagnose. Skade kan oppstå ved at det ikke blir gitt adekvat behandling eller at slik behandling blir forsinket. I motsetning til i Sverige dekkes også psykisk skade.

Etter § 2 nr 2 erstattes skader som skyldes smitte eller infeksjon som har oppstått i tilknytning til undersøkelse, behandling eller lignende.

Etter § 2 nr 3 erstattes skade som skyldes ulykker i forbindelse med undersøkelse, behandling eller lignende, eller feil ved utstyr og instrumenter.

Videre dekkes personskade på grunn av brann eller annen skade på institusjonslokaler eller -utrustning.

Begrensningene i ansvaret er i stor grad de samme som etter den svenske ordningen. Skade som er en uunngåelig komplikasjon fremkalt av en medisinsk motivert undersøkelse eller behandling, eller som er en følge av en risiko som det medisinsk sett er nødvendig å ta, dekkes ikke.

Skade som følger av en undersøkelse som er gjort for å diagnostisere sykdom eller skade, dekkes likevel hvis skaden er urimelig tatt i betraktning arten og alvorlighetsgraden av den skade eller sykdom som ble diagnostisert, og tatt i betraktning pasientens helsetilstand for øvrig. Det er ellers uklart om det nyttes noe fasit-resonnement ved vurderingene.

Legemiddelskader dekkes ikke. De dekkes av en legemiddelskadeforsikring opprettet ved en avtale mellom legemiddelprodusenter, importører og forsikringsselskapene. Den trådte i kraft i juli 1984. Skade som følge av feilordinasjon anses imidlertid som pasientskade.

I lovens forarbeider er presisert at sykdommer som ikke blir behandlet på grunn av ressursmangel, ikke anses som pasientskader.

7.3.4. Erstatningsberegningen.

Erstatning for pasientskade fastsettes etter de vanlige regler i skadeserstatningsloven. Erstatning ytes både for økonomisk og ikke økonomisk tap, dvs sykdomsutgifter, tapt arbeidsfortjeneste, oppreisning for svie og verk, ménerstatning, tap av forsørger og eventuelle begravelsesomkostninger. Ved fastsetting av erstatning nyttes de beløp Patientskadenämnden fastsetter.

For erstatning av ikke-økonomisk skade og tap i fremtidig erverv nyttes standardiserte satser. Patientskadenämnden har i prinsippet godtatt at de satser Trafikskadenämnden har fastsatt for personskader, også nyttes ved erstatning for pasientskader.

Pasientforsikringen dekker ikke erstatning for mindre skader. Mindre skade er ikke definert i loven. Ved vurderingen legges på den ene side vekt på skadens alvorlighetsgrad, på den annen side størrelsen på det økonomiske tap for pasienten.

Har pasienten forsettlig eller grovt uaktsomt medvirket, ytes erstatning bare i den utstrekning også andre forhold har medvirket til skaden.

7.3.5. Saksbehandlingsregler.

Krav om erstatning kan sendes Patientförsäkringsföreningen eller det enkelte forsikringsselskap for videreforsendelse. Skaden må anmeldes innen tre år fra det tidspunkt skadelidte fikk kjennskap til skaden. Både skadelidte og helsepersonellet plikter bidra med opplysninger overfor foreningen.

Hvis skadelidte er misfornøyd med Patientförsäkringsföreningens avgjørelse, kan vedkommende få sin sak behandlet av Patientskadenämnden. Saken kan også bringes inn for domstolene.

7.3.6. Finansieringen.

Premiene beregnes for de forskjellige grupper forsikringstakere slik at de dekker erstatningsutbetalingene og andre utgifter til forsikringsordningen.

Ved beregningen av premiene for størstedelen av den offentlige sektor nyttes et system som likner det svenske. De samlede erstatningsutbetalinger som følge av skader forvoldt i løpet av et år, beregnes og utlignes over en ti-års periode avhengig av når man regner med at beløpene vil bli utbetalt.

Premiene innkreves med et kontantbeløp som dekker årets utgifter. I tillegg kreves gjeldsbrev for fremtidige utbetalinger. For private forsikringstakere betales en årlig engangspremie.

Premiene blir godkjent av Social- och hälsovårdsministeriet. I 1990 ble det utbetalt ca 24,1 millioner FIM, dvs ca 39,8 millioner norske kroner i erstatninger. Samlete erstatningsutbetalinger for skader inntruffet i 1990 er beregnet til ca 58,1 millioner FIM, dvs ca 90 millioner norske kroner.

7.4. DANMARK.

7.4.1. Innledning.

Folketinget vedtok den 17. mai 1991 Lov om patientforsikring. Den er inntatt som vedlegg 4. Loven oppstiller spesielle regler om erstatning for pasientskader med forsikringsplikt for det ansvar som kan følge av loven. Staten og kommunene er unntatt fra forsikringsplikten.

Forsikringsselskap som skal drive pasientforsikring skal være godkjent av Socialministeriet. Disse forsikringsselskapene skal danne en pasientforsikringsforening. Denne skal utgjøre det sentrale organ som skal administrere ordningen og treffe beslutninger om erstatningsutbetalinger. I tilfelle en forsikringspliktig skadevolder ikke har overholdt forsikringsplikten, dekkes eventuelle erstatningsutbetalinger av forsikringsselskapene i fellesskap etter Sundhedsministerens nærmere bestemmelser. Krav mot staten og kommunene skal også behandles av pasientforsikringsforeningen, selv om de står som selvassurandører. Socialministeriet kan derfor bestemme at stat og kommune skal være medlemmer av foreningens styre. Ministeriet skal godkjenne foreningens vedtekter.

7.4.2. Dekningsområdet.

Loven gjelder erstatning til pasienter fra offentlige sykehus, og sykehus det offentlige har driftsoverenskomst med. Pleiehjem eller andre sosiale institusjoner dekkes ikke av forslaget, heller ikke offentlig helsetjeneste utenfor institusjon som helsesøstertjeneste, hjemmesykepleie og skolehelsetjeneste.

Sundhedsministeren kan gi ytterligere bestemmelser om lovens anvendelsesområde og eventuelt inkludere de områder som nå vil falle utenfor.

Som pasient regnes også personer som deltar i biomedisinske forsøk og givere av vev, organer og vevsvæske.

7.4.3. Vilkår for erstatning.

Det er ikke noe vilkår for erstatning at det kan påvises forsett eller uaktsomhet hos helsepersonellet eller sykehuset.

For at erstatning skal ytes, kreves en overveiende sannsynlig årsakssammenheng mellom undersøkelse, behandling e.l. og skaden. Innen dekningsområdet skal det ytes erstatning til pasienter som påføres fysisk skade i forbindelse med undersøkelse, behandling eller lignende.

Lovens § 2 oppstiller disse vilkår for at erstatning skal gis:

– Det må antas at en erfaren spesialist ville ha handlet annerledes og derved unngått skaden. Denne regel er nærmest å anse som en culparegel, men med skjerpet krav til aktsomhet.

– Skaden skyldes feil eller svikt i teknisk apparatur, redskap eller annet utstyr.

– Hvis skaden ut fra en etterfølgende vurdering kunne vært unngått ved hjelp av en annen til rådighet stående behandlingsteknikk eller behandlingsmetode, som ut fra et medisinsk synspunkt ville ha vært like effektivt til behandling av pasientens sykdom.

– Infeksjonsskader, hvis de er mer omfattende enn hva pasienten med rimelighet må tåle. Det fremgår av bestemmelsen hvilke forhold det i den forbindelse skal legges vekt på.

– Andre komplikasjoner som følge av undersøkelse, herunder diagnostiske inngrep, eller behandling dekkes også når de er mer omfattende enn hva pasienten med rimelighet må tåle.

Avgrensningen av de erstatningsberettigede skader avhenger av om skadene kunne vært unngått eller ikke. Utgangspunktet er at det bare ytes erstatning ved skader som kunne vært unngått ved at undersøkelse og behandling m.v, var blitt utført på en annen måte enn det som faktisk ble gjort. Er skaden større enn pasienten med rimelighet må tåle, ytes likevel erstatning selv om skaden ikke var mulig å unngå. Denne bestemmelsen ser ut til å fange opp de fleste tilfelle der det er rimelig å yte erstatning, men som ikke ville vært erstatningsberettigete etter de øvrige bestemmelsene. Det danske forslaget går her lenger i å tilkjenne erstatning enn de svenske reglene som bare har en slik rimelighetsbestemmelse i forbindelse med diagnostiske undersøkelser.

Diagnoseskader erstattes bare hvis skaden skyldes teknisk svikt i apparatur m.v, eller fordi vedkommende helsepersonell manglet den erfarne spesialists kyndighet ved tolking av symtomper.

Uhell som ikke skyldes teknisk svikt i apparatur, redskaper eller annet utstyr erstattes bare i samsvar med de vanlige erstatningsregler.

Legemiddelskader, dvs skader som skyldes egenskaper ved legemidler som er brukt ved undersøkelse, behandling e.l., dekkes ikke av loven, men feilordinering dekkes som feilbehandling ellers.

7.4.4. Erstatningsberegningen.

Erstatningen utmåles etter de vanlige erstatningsregler. Tap som dekkes er sykdomsutgifter, tapt arbeidsfortjeneste, svie og smerte, varig mén, tap i fremtidig erverv, tap av forsørger og begravelsesutgifter.

Erstatning ytes bare for tap over kr 20.000,-. Denne grense er satt for å unngå mindre erstatningskrav.

Erstatningen kan nedsettes eller helt bortfalle hvis pasienten forsettlig eller ved grov uaktsomhet har medvirket til skaden.

7.4.5. Saksbehandlingen.

Krav om erstatning sendes Pasientforsikringsforeningen som har plikt til å sørge for sakens opplysning. Kravene avgjøres av foreningen som underretter forsikringsselskapene, eventuelt stat og kommune som står som selvassurandør. Disse har plikt til å utbetale det fastsatte erstatningsbeløp.

Etter nærmere bestemmelser i foreningens vedtekter kan forsikringsselskap eller stat og kommune som står som selvassurandør få fullmakt til å avgjøre kurante saker.

Avgjørelsene kan innen 3 måneder bringes inn for en Pasientskadeankenemnd som fatter den endelige administrative avgjørelse. Nemndas avgjørelse kan innen seks måneder bringes inn for landsretten, som kan stadfeste, endre eller oppheve avgjørelsen.

7.4.6. Finansieringen.

Utgiftene foreslås dekkes ved at forsikringsselskapene krever premier på vanlig måte. Det har vært vurdert om det skulle fastsettes en særlig regulering av forsikringsselskapenes avanse. Men dette er ikke foreslått fordi det regnes med at de fleste vil være forsikret gjennom kommunenes eget forsikringsselskap og at konkurranseforholdene ellers vil sikre rimelige premier. Det er dessuten vist til at Forsikringstilsynet vil føre alminnelig, herunder økonomisk, tilsyn med forsikringsselskapene.

Samlete erstatningsutbetalinger er skjønnsmessig anslått til ca 75 millioner kroner. I tillegg kommer administrative kostnader.

7.5. ANDRE LAND.

Utvalget er ikke kjent med at det i land utenfor Norden er innført særlige erstatningsregler eller ordninger for pasientskader.

7.6. OPPSUMMERING.

Utvalget har i sitt arbeid vurdert reglene om pasientskadeerstatning i Sverige, Danmark og Finland. Det har herunder foretatt visse sammenligninger mellom regelsettene, for gjennom dette å få et best mulig grunnlag for sitt forslag. Generelt må det kunne sies at ordningene i nevnte land har betydelige likhetstrekk. Både Finland og Danmark må antas å ha tatt utgangspunkt i den allerede eksisterende svenske ordningen. Den finske loven ligger da også svært nær opp til den svenske, mens Danmark på enkelte områder har valgt avvikende løsninger.

Virkeområdet er likt i Sverige og Finland. I begge land gjelder erstatningsbestemmelsene for skader voldt under «hälso- och sjukvård». Begrepet omfatter offentlig og privat virksomhet i og utenfor institusjon. Danmark begrenser reglene til bare å gjelde skader voldt på «offentlige sygehuse, og sygehuse, det offentlige har driftsoverenskomst med». Virkeområdet for de danske regler og den midlertidige norske ordningen er altså i store trekk sammenfallende. Det er verdt å merke seg at det forslag som opprinnelig ble lagt frem for Folketinget, var langt mer omfattende. Da var privatpraktiserende helsepersonell og deres medhjelpere omfattet, likeledes private sykehus og apotek.

Ingen av landene stiller opp subjektiv skyld som et vilkår for erstatning. I så måte er ansvaret objektivt. Dette innebærer imidlertid ikke at erstatning gis ved alle skader forårsaket innenfor lovens virkeområde. Det er lagt inn betydelige begrensninger. Etter Utvalgets syn vil resultatet i mange tilfelle ligge nært opp til det en culparegel ville ført til. Sverige gir bare unntaksvis erstatning hvis skaden er en uunngåelig komplikasjon ved en medisinsk motivert handling. Komplikasjoner ved diagnostikk medfører heller ikke erstatning hvis man etter en helhetsvurdering finner at det var medisinsk motivert å ta risikoen. Finland har et omfattende unntak for skader som ikke kunne vært unngått ved valg av andre fremgangsmåter. Danmark knytter i en av sine sentrale bestemmelser retten til om en erfaren spesialist ville handlet annerledes. Den alminnelige oppfatning om at man for eksempel i Sverige gir erstatning ved pasientskade uten hensyn til hvordan den er inntruffet, er alt i alt lite treffende.

Et annet typisk trekk ved ordningene i de øvrige nordiske land, er det saksbehandlingsapparat som er bygd opp. Det alminnelige domstolsvesen gis en perifer rolle. Kravene behandles i første omgang av forsikringsgivere – et forsikringsselskap eller en forening av flere sådanne. Sakene kan deretter forelegges en pasientskadenemnd. Utvalget peker til slutt på at man i alle land har valgt å lovfeste en forsikringsplikt.

Side

KAPITTEL 8. Kritikken mot gjeldende rett – Utvalgets vurderinger.

8.1. NOEN UTGANGSPUNKTER.

I Utvalgets mandat heter det blant annet:

«(a) I den senere tid har skader påført pasienter ved sykehusbehandling blitt fokusert. Etter gjeldende rett reguleres erstatningsansvaret til leger og sykehus som følge av feilbehandling (slik som feiloperasjoner, stråleskader, smitte osv) av de alminnelige erstatningsregler. Erstatningsansvar krever vanligvis at det kan påvises skyld hos personalet eller en teknisk svikt ved behandlingsutstyret.

Dagens rettstilstand er utilfredsstillende av flere grunner. Dels skyldes dette at det ofte er vanskelig for pasienten å bevise at skaden skyldes uaktsomhet fra helsevesenets side. Bevisproblemene kan være årsak til at mange skadelidte unnlater å fremme erstatningskrav. Under enhver omstendighet vil det ofte være en tung og omstendelig prosess å søke økonomisk kompensasjon for skade man er påført under medisinsk behandling. Det er således ønskelig å styrke pasientens rettsstilling. Det er også viktig å framheve at lange og omfattende rettsaker mot leger og sykehus i urimelig grad fokuserer på de negative sider ved vårt helsevesen, noe som kan svekke tilliten til våre helsetilbud.»

Her fremheves de punkter i den kritikk mot gjeldende rett som ofte gjøres gjeldende. Det sentrale poeng synes å være at pasienten i mange tilfelle ikke får den erstatning han eller hun materielt sett har krav på. Dette skyldes dels et uklart faktum – det er vanskelig å få klarhet i hva som egentlig har skjedd. Og hvor det er klarhet i hendelsesforløpet, kan det være vanskelig å vurdere om det i det konkrete tilfelle foreligger en erstatningsbetingende uaktsomhet. Her er en som regel avhengig av medisinsk ekspertise, se nærmere ovenfor i avsnitt 3.3.

Det kan ikke være særlig tvilsomt at disse forhold setter pasienten i en ugunstig utgangsposisjon: For å fremme et krav, trenger pasienten informasjon – og det er det sykehuset som i første rekke kan gi. Her er en positiv holdning til informasjonsformidling hos helsepersonalet en sentral faktor. Men også rutiner for å samle inn og bevare kunnskaper om behandlingen av pasienten er viktig.

For pasienten betyr videre et krav om erstatning at legens eller sykehusets forhold må stemples som uaktsomt, idet det er en forutsetning for at kravet skal føre frem, se nærmere ovenfor i avsnitt 3.3.2.1. Det sier seg selv at det kan være vanskelig og belastende for pasient/lege-forholdet at det tas et slikt initiativ for å vurdere legens behandling – et forhold man også i fremtiden kan være avhengig av.

Det har også vært fremhevet at det er en ressursmessig forskjell mellom partene: Pasienten tilhører en ressurssvak gruppe, og er derfor ute av stand til å få den hjelp han trenger – den styrke som er forutsetningen for å fremme et krav, eventuelt gå til retten med det, er det mange som ikke har.

De forhold som er nevnt her, refererer seg ikke så meget til de materielle rettsregler, men til de ytre og prosessuelle forhold som gjør seg gjeldende når det vurderes om erstatning kan kreves. Hvor langt de rekker, og hvilke reformtiltak som kan være aktuelle, vil Utvalget komme tilbake til nedenfor i kapittel 9. Her skal bare presiseres at det naturligvis er lite tilfredsstillende med gode materielle regler, hvis det rent faktisk er vanskelig å nå frem med et krav. De materielle regler må vurderes i den virkelighet de er en del av, og tilpasses den.

8.2. NÆRMERE OM RISIKOFORDELINGEN MELLOM PASIENT OG LEGE/SYKEHUS.

Etter gjeldende rett blir leger/sykehus ansvarlig for skade som kan føres tilbake til en utvist uaktsomhet, se nærmere ovenfor i kapittel 3. Dette er det alminnelige (generelle) ansvarsgrunnlaget i norsk rett, og det innebærer at risikoen for at man handler uaktsomhet, bæres av skadevolderen. At en uaktsom, skadevoldende handling skal medføre erstatningsplikt, er det bred enighet om. På den annen side betyr dette at hvor skaden ikke kan føres tilbake til en utvist uaktsomhet, vil ikke pasienten kunne fremme noe krav (medmindre det foreligger en teknisk feil, se ovenfor 3.3). Risikoen for de hendelige uhell eller for at skaden skyldes forhold som ikke kunne vært unngått ved tilstrekkelig aktsomhet, ligger således på pasienten. Når domstolene har avvist å pålegge leger/sykehus ansvar på objektivt grunnlag (se ovenfor 3.3.2.3), er det blant annet fordi et slikt ansvar – med den derpåfølgende risikofordeling – ligger utenfor den rekkevidde det objektive ansvar har i norsk rett. Den interesseavveining som det objektive ansvar bygger på, er av domstolene vurdert slik at risikoen for skader som følge av en behandling m.v som er medisinsk indikert og adekvat, bør bæres av pasienten. Høyesterett har formulert det slik i Rt-1980-1299: «Man står med andre ord overfor en del av den risiko for uhell som følger av ethvert operativt inngrep av noen betydning, og som pasienten må bære, om operasjonen ønskes utført.» Det er det samme synspunkt som ligger til grunn for frifinnelsen av sykehuset i Rt-1978-482: «Faren for komplikasjoner vil man ved alvorlige inngrep alltid stå overfor, og risikoen for slike komplikasjoner anses det for forsvarlig å løpe når man sammenholder den med den fare selve sykdommen innebærer» (side 487).

Tankegangen hviler på den betraktning som ellers er grunnlaget i norsk rett, nemlig at skader som ingen «kan noe for», som hovedregel ikke er gjenstand for erstatning. De er å anse som «hendelige uhell», som – som hovedregel – skadelidte selv må bære følgene av. Her er det gjennom folketrygden samfunnet yter den enkelte som rammes av skade og sykdom kompensasjon for den tapte inntektsevne m.v, jf ovenfor 3.2. Når lovgivningen gjennom erstatningsrettslige og lignende virkemidler pålegger erstatningsplikt uten hensyn til om det er utvist skyld (objektivt ansvar), krever det en særlig begrunnelse, idet det her skapes en gruppe skadelidte som rettslig sett stilles i en økonomisk «priviligert» stilling. Reglene om erstatning for pasientskader må nødvendigvis ses i sammenheng med de regler om kompensasjon for skader og sykdommer vi ellers har i norsk rett. En skade eller sykdom skaper alltid behov for dekning av de tap skaden eller sykdommen har som følge. Men det store flertall i samfunnet som på denne måten har behov for dekning av sitt tap, har ingen ansvarlig skadevolder å kreve erstatning av. Det grunnleggende spørsmålet blir etter dette hvorfor en pasientskade – hvor det ikke foreligger skyld – skal medføre en dekning av tapet ut over folketrygdens rammer. Med hvilken begrunnelse skal helsevesenets ressurser brukes til å gi erstatning til disse, når andre med de samme behov for midler som hovedregel er henvist til folketrygdens ytelser? Dette spørsmålet vil bli nærmere drøftet nedenfor i avsnitt 8.4. Men først vil det bli gitt en oversikt over hvor langt norsk rett ellers har gått i å oppstille regler om erstatningsrettslig vern på objektivt grunnlag for en personskade, nedenfor 8.3. Utvalget finner det av sentral betydning at det skapes harmoni mellom kompensasjonssystemene for personskader, og at skillet mellom dem som bare har folketrygdens ytelser å holde seg til, og de som i tillegg har et erstatningskrav, ikke blir vilkårlig.

8.3. OMFANGET AV ANSVARET PÅ OBJEKTIVT GRUNNLAG FOR PERSONSKADER I NORSK RETT.

I norsk rett har det – i betydelig større utstrekning enn i andre land det er naturlig å sammenligne seg med – gjennom lovgivning og rettspraksis vokst frem et objektivt ansvar for visse typer skadetilfelle. Den grunnleggende betraktning bak dette ansvaret er at den som har skapt en risiko for sine omgivelser, ofte er nærmere til å bære de skadelige følger av denne risiko enn den som tilfeldig rammes. De hensyn som ligger bak utviklingen av det objektive ansvar er utførlig behandlet av blant annet Lødrup side 136 flg., Nygaard side 240 flg. Problemstillingen er av Lødrup formulert slik (side 138):

«Man spør ikke lenger bare om skaden er voldt ved uaktsom adferd, men om hvem av to «uskyldige» som skal belastes det tap som den ene i første omgang er påført. Når denne spørsmålsstillingen aksepteres som et utgangspunkt, betyr det at en rekke faktorer som tidligere ble ansett som irrelevante, får betydning ved ansvarsgrunnlagets utforming. Det viktige er erkjennelsen av at oppmerksomheten kan rettes mot den som har skapt en risiko, og at denne risiko i seg selv kan betinge et ansvar for de skader den utløser. Vurderingstemaet er da dette: Hvem er nærmest til å bære tapet for de skader en risikopreget virksomhet eller handling er årsak til? Dette innebærer ikke at erstatningsretten oppløser seg i et rimelighetsbetonet dommerskjønn. Det kan også gi grunnlag for klare regler om hvor risikoen for bestemte begivenheters inntreden skal plasseres. Og når ansvarsgrunnlaget diskuteres ut fra et de lege ferenda-synspunkt, er det åpenbart at det er denne spørsmålsstilling som danner utgangspunktet for vurderingen av hvem som i siste omgang skal bære tapet.»

Ved den nærmere utforming og avgrensing av dette ansvaret, er det flere faktorer som står sentralt. Det som det er særlig grunn til å nevne her, er at den risiko som ansvaret knyttes til, må være av en viss størrelse. Den må – som det gjerne sies – overstige dagliglivets risiko. Den må videre være typisk for virksomheten eller den innretning som har voldt skaden. Det kreves normalt også at risikoen for skade er stadig, samtidig som det i mange dommer fremheves at den må ha vært «ekstraordinær» – et uttrykk som dog brukes om svært mange forhold og derfor er forholdsvis konturløst. Det er videre risikoen, dvs muligheten for at det kan skje en skade som er avgjørende, ikke i seg selv hyppigheten av skadeforvoldelsen av vedkommende art.

Det sier seg selv at disse kriteriene er noe vage, og at rammen for det ulovfestede, objektive ansvar derfor blir noe usikker. Det bør også presiseres at også skadeforebyggende (preventive) hensyn trekkes frem som viktige når det objektive ansvaret skal begrunnes, for eksempel Rt-1984-866. Det er videre slik at ansvaret er lagt på den som har nytte av virksomheten – den i hvis interesse den drives. Det er derfor i første rekke ulike former for næringsvirksomhet som fanges inn av det objektive ansvar, men også huseiere og andre er i visse tilfelle blitt ansvarlig på dette grunnlag. Risikoen kan dekkes ved forsikring, og ansvaret blir derfor pulverisert. Mulighetene for å tegne forsikring og den pulveriseringseffekt dette har, er derfor et moment som taler for et objektivt ansvar. Den økonomiske belastningen blir dekket av virksomhetens kunder – erstatningsplikten blir en driftsutgift som de i siste omgang bærer risikoen for. Den interesseavveining mellom skadelidte og skadevolderen som det objektive ansvar er et uttrykk for, er beskrevet av Nygaard (side 240) slik:

«At tapet blir flytta over frå skadelidte til skadevaldaren, er også resultatet av ei interesseveging. Eigaren eller innehavaren av verksemda eller tingen som skaper risiko, er normalt nærmare til å bera tapet enn den tilfeldig skadelidne. Drifta eller tingen som skaper risiko, er normalt eigarens eller innehavarens interesse. Skadebotutlegg på grunn av denne risikoen kan ofte reknast som driftskostnader. Eigar eller innehavar kan ofte kalkulera inn ein risikopremi i prisen for dei gode drifta eller tingen skaper, slik at han på denne måten kan få dekka eventuelle utlegg ved skadebotansvar. Dessutan kan innehavar eller eigar pulverisera skadebotutlegg også gjennom forsikring. Dette er ofte ein rimeleg og naturleg måte å finansiera slike utlegg på. Både skadebotutlegg og forsikringspremie for skade som skjer ved utøving av næring, går til skattemessig frådrag i inntekt.»

Selv om det objektive ansvaret har sin hovedtyngde hvor skadevolderen utøver næringsvirksomhet o.l, bør det trekkes frem at hvor et inngrep har skjedd i samfunnets interesse, kan også det tale for objektivt ansvar. Vi har flere tilfelle hvor ansvaret for vaksinasjoner er blitt prøvet. I Rt-1960-841 fant Høyesterett at en påbudt vaksinasjon mot kopper innebar et «ekstraordinært og særpreget risikomoment» som staten, som hadde påbudt vaksinasjon i samfunnets interesse, måtte bære risikoen for.

Til slutt må det fremheves at det gjerne pålegges objektivt ansvar hvor det har skjedd en teknisk svikt ved et apparat, innretning o.l. En slik svikt medfører ofte objektivt ansvar hvor det ellers ikke ville blitt pålagt. Se nærmere om rettspaksis Lødrup side 167, Nygaard side 258 flg. og 274 flg. Det kan konstateres at det i dag må sies å være et objektivt ansvar for sykehus m.v hvor skaden skyldes en slik svikt i de tekniske hjelpemidler. Dette kommer blant annet til uttrykk i den rettspraksis som frifinner sykehus for behandlingsskader fordi det ikke foreligger noen teknisk svikt, jf ovenfor 3.3.2.3. I Rt-1960-1235, som gjaldt en pasient som var blitt smittet av tuberkulose, ble frifinnelsen begrunnet med at «det ikke forelå» noen vesentlig svikt av teknisk eller annet art, jf også Rt-1980-1299.

En gjennomgåelse av ansvaret på objektivt grunnlag slik det er utviklet i rettspraksis, blir ufullstendig hvis ikke skadelidtes forhold trekkes inn. I mange tilfelle vil den interesseavveining som finner sted falle ut i skadelidtes disfavør hvor han frivillig har utsatt seg for risiskoen, eller hvor skaden skyldes forhold ellers på skadelidtes side. Det vil her føre for langt å komme nærmere inn på dette, se nærmere Lødrup side 171 flg., og blant annet Rt-1988-174. Den rettspraksis som er nevnt ovenfor i avsnitt 3.3.2.3 og som avviser et objektivt ansvar for behandlingsskader på sykehus, er åpenbart basert på den betraktning at dette ansvar ikke bør strekkes så langt som til å omfatte skader som i sitt utgangspunkt kan føres tilbake til pasientens situasjon som pasient. Det kan også nevnes at det i rettspraksis er en klar tendens til ikke å pålegge en skadevolder objektivt ansvar hvor handlingen er utført i skadelidtes interesse, se blant annet Rt-1983-758.

Ved siden av det objektive ansvar som er utviklet i rettspraksis, er det ved lov gitt regler om ansvar uten skyld på flere områder. De siste tiår har det vært en klar utvikling i denne retning. Lovteknisk har dette dels skjedd ved å oppstille regler om objektivt ansvar, eventuelt kombinert med en plikt for den potensielle skadevolder til å tegne forsikring mot det ansvar han kan komme i, dels ved regler om plikt til å tegne forsikring som uavhengig av de materielle ansvarsregler gir skadelidte dekning for sitt tap. Hvilken vei man har valgt i det enkelte tilfelle, blir av underordnet betydning for den prinsipielle drøftelsen av hvor langt skadelidte skal gis et erstatningsrettslig vern. Tankegangen bak og begrunnelsen for denne lovgivning er den samme som ligger til grunn for det ulovfestede objektive ansvaret. Her kan særlig nevnes lovgivningen om bilansvaret, som legger all risiko for skader i trafikken på brukere av motorvogner, se bilansvarsloven av 3. februar 1961. Det er videre gitt regler om objektivt ansvar for skade voldt av luftfartøyer, luftfartsloven av 16. desember 1961 § 133 (overfor passasjerer) og § 153 (overfor tredjemann), for skader jernbanen påfører passasjer, jernbaneansvarsloven av 10. juni 1977 nr 73 § 3, for oljesøl, sjøfartsloven av 20. juli 1893 nr 1 kapittel 12, for forurensningsskader i sin alminnelighet, forurensningsloven av 13. mars 1981 nr 6 kapittel 8, for skader som følge av petroleumsvirksomheten, lov om petroleumsvirksomhet av 22. mars 1985 nr 11 kapittel V og for atomskader, lov om atomenergivirksomhet av 12. mai 1972 nr 28. Videre kan nevnes det objektive ansvaret i apoteklovens § 33 for skade som følge av feilekspedering fra apotek. Også ansvaret for skader som dyr volder, er i det vesentlige objektivt, skadeserstatningsloven § 1-5.

Utviklingen av et produktsansvar er også et ledd i denne alminnelige tendens. Ved lov av 23. desember 1988 nr 104 er det etablert et ansvar uten hensyn til skyld for den produsent m.v som markedsfører et produkt som lider av en sikkerhetsmangel. Hvorvidt det foreligger en slik mangel, må skje etter en objektiv vurdering. Tankegangen er at det er produsenten og ikke den skadelidte forbruker som er nærmest til å bære risikoen for slike mangler, og at dette også har en viss preventiv effekt: Ansvaret vil bidra til sikrere produkter, og dermed færre skader. Dette er et typisk utslag av hva som kalles den økonomiske prevensjon – det blir dyrere å betale erstatning enn å heve produktsikkerheten. Produktansvarsloven oppstiller i kapittel 3 regler om objektivt ansvar for produsenten for legemiddelskader, se nærmere om dette ovenfor kapittel 5.

En redegjørelse for hvor langt det objektive ansvaret strekker seg, må også nevne utviklingen av dekningen for yrkesskader. Ved lov av 16. juni 1989 nr 65 er arbeidsgivere pålagt å tegne en forsikring som dels er en ansvarsforsikring, dels en ren ulykkesforsikring til gunst for den ansatte. Dermed vil skadelidte være sikret erstatning under polisen selv om det ikke foreligger noe erstatningsrettslig krav mot arbeidsgiveren. Dette medfører at de økonomiske byrder ved yrkeslivets skadeforvoldelser, herunder yrkessykdommer, bæres av arbeidsgiveren, dvs til syvende og sist virksomhetens kunder (samfunnet).

8.4. SPØRSMÅLET OM VISSE SKADELIDTE SKAL HA STERKERE VERN ENN ANDRE – RESSURSFORDELINGSSPØRSMÅL.

Folketrygden gir som nevnt ovenfor under 3.2 det grunnleggende økonomiske vern ved skade og sykdom. Ytelsene er til enhver tid basert på samfunnets økonomiske evne og politiske prioriteringer. Det store flertall av de som lider tap ved skader og sykdom, har som nevnt ingen erstatningsansvarlig å kreve erstatning av. Med mindre skadelidte har egne forsikringer, er han eller hun henvist til folketrygdens ytelser. De tilfelle hvor det står en erstatningsansvarlig skadevolder bak en skade (eller unntaksvis en sykdom), er i samfunnsmessig sammenheng meget få. At en som har voldt en skade ved uaktsomhet må erstatte det tap skadelidte er påført, er blant annet uttrykk for grunnleggende rettferdsforestillinger, som Utvalget her ikke finner grunn til å gå nærmere inn på.

Det er hvor ansvar pålegges uten hensyn til skyld (objektivt ansvar) at erstatningsansvaret krever en nærmere begrunnelse. Spørsmålet blir da dette: Hvorfor skal enkelte vernes ved slike ansvarsregler og dermed få en «priviligert» status i vårt sosiale kompensasjonssystem? Sentralt i diskusjonen her er den kjensgjerning at behovet for å få dekket de økonomiske konsekvenser av en skade eller sykdom, er det samme uansett årsaken til skaden eller sykdommen. Ovenfor under 8.3 har Utvalget gitt en oversikt over de tilfelle hvor skadelidte kommer i en «priviligert» stilling («priviligert» i forhold til andre med den samme skade, men selvsagt ikke i forhold til friske). Når man i en rekke tilfelle har funnet det riktig å gi skadelidte en slik stilling, er det basert på bestemte risikooverveielser og rimelighetsbetraktninger.

Som påpekt i avsnitt 8.3 ovenfor, er det i dag ved lov pålagt objektivt ansvar eller forsikringsplikt til gunst for skadelidte på en del sentrale livsområder. Denne lovgivningen fanger opp flertallet av de tilfelle i vårt samfunn hvor en person utsettes for en skade som kan føres tilbake til en skadevolder. Det karakteristiske for denne lovgivningen er at det i det alt vesentlige er transport-, produksjons- og annen næringsvirksomhet som er pålagt dette ansvaret. Erstatningsplikten blir en produksjonsomkostning, og man har funnet det rimelig at det ikke er den skaden rammer som selv må bære tapet. Dette kommer blant annet klart frem i forarbeidene til reglene om yrkesskadeforsikring, hvor fire hensyn for et ubetinget erstatningsrettslig vern blir trukket frem, Ot.prp.nr.40 (1988–1989):

«Arbeidstakerne bør for det første ut fra et grunnleggende rettferdssynspunkt ikke selv bære følgene av arbeidsulykker og skadelig påvirkning i arbeidsforhold. De utsetter seg for en risiko som de bare i liten grad kan kontrollere selv, og bør da holdes skadesløse hvis risikoen gir seg utslag i skade. Ut fra de risikovurderinger som er vanlige i norsk og internasjonal erstatningsrett, er arbeidsgiverne normalt nærmere til å bære risikoen for yrkesskader og yrkessykdommer enn arbeidstakerne. Videre legger Justisdepartementet vekt på at arbeidsgiverne ved forsikringsordninger kan bære de økonomiske følgene av arbeidsulykker o.l som en konstant og beskjeden produksjonsomkostning. For det tredje kan en objektivisering av dekningsgrunnlaget forebygge konflikter på arbeidsplassen. Ingen bedrift er på sikt tjent med langvarige rettsprosesser mellom ledelsen og arbeidstakerne. Resultatet av å fjerne skyldfokuseringen kan bli økt trivsel og bedre produktivitet. For det fjerde kan lovregler om dekning på objektivt grunnlag sikre likhet arbeidstakerne imellom. Alle får det samme vernet uavhengig av forhandlingsstyrke.»

Ved interesseavveiningen har det nok også gjort seg gjeldende den tanke at når det betales erstatning, er det ikke samfunnet som belastes, men en konkret skadevolder, som i flertallet av tilfelle er en privat skadevolder. Dette synspunkt kan imidlertid ikke strekkes for langt. Som Kjønstad (side 96) har påpekt, er det «imidlertid «felleskasser» som også dekker utbetalinger etter erstatningsrettens regler. Det gjelder i trafikkforsikringen og det gjelder i stor grad ansvarsforsikringen.»

I proposisjonen til lov om yrkesskadeforsikring blir det videre fremhevet at folketrygden gir det grunnleggende vern mot sykdom og skader, og at dens ytelser er basert på behovet for ytelsen. Det heter videre at regler om et ytterligere vern for de yrkesskadede «krever på denne bakgrunn en særbegrunnelse ut over at gjeldende system ikke gir full kompensasjon» (side 40).

Regler om objektivt eller objektivisert ansvar for pasientskadene setter ressursspørsmålet på spissen. Også for pasienter kreves det naturligvis en spesiell begrunnelse for at disse skal gis en ytterligere kompensasjon utover den rett til erstatning som følger av culpaansvaret, jf problemstillingen ovenfor. Et objektivt ansvar innebærer overføring av midler fra helsevesenet til erstatning til noen få som kan utpeke en spesiell skadeårsak uten hensyn til skyld, mens det store flertallet med de samme behov henvises til folketrygdens nivåer. Hvorfor skal bare disse og ikke andre med identiske behov tilkjennes mer av samfunnets felleskasse? I den internasjonale diskusjon om hvor langt visse grupper skadelidte skal ha mer enn andre av «felleskassen», presenteres vi for det som kalles «the bathtub argument». Ved stadig å gi flere grupper rett til erstatning på objektivt grunnlag, får man til slutt det grunnleggende spørsmål om hvorfor noen skal vernes bedre enn de som faller og skades i badekaret. Dette illustreres i sin forenklede form ved hjemmeulykkene, som er et betydelig sosialt problem, og hvor ingen har tatt til orde for at disse skadelidte skal gis mer enn folketrygden. Synspunktet illustreres også ved en artikkel av Engeness i Lov og Rett 1987 side 129 flg. Han tiltrer her arbeidet for å få gjennomført et bedre erstatningsrettslig vern for pasienter. Han hevder imidlertid at det er en lang rekke personer som i medfør av arbeid eller verv utsettes for en større eller mindre risiko for sykdom eller skade. Hvorfor skal ikke også disse ha krav på erstatning på objektivt grunnlag?

Utvalget finner det klart at reglene om rett til erstatning utover et skyldansvar for pasienter, og deres nærmere utformning, må baseres på en nærmere analyse av hvilke særlige hensyn som kan begrunne en bedre økonomisk posisjon for pasienter enn andre skadelidte med et tilsvarende behov for erstatning. De begrunnelsesmønstre vi ellers finner for objektive ansvarsregler, kommer i liten utstrekning inn i bildet på pasientskadesektoren. Her er det ikke tale om en skadeforvoldelse som er skjedd under skadevolders utøvelse av en virksomhet eller handling i egen interesse. Det kan vanskelig sies at helsevesenet er til for sin egen skyld. Behandling av pasienter finner sted i pasientens, dvs i skadelidtes interesse. Det er derfor rettspolitisk ikke gitt at risikoen for skade som ingen kan bebreides for å ha voldt ved uaktsom adferd, uten videre skal plasseres på helsevesenet. Høyesteretts praksis omkring pasientskadene bygger på den vurdering at det ikke kan være riktig å la helsevesenert ha risikoen for en sykdomsutvikling eller et skadeforløp ingen kan kan bebreides for.

8.5. FORHOLD SOM KAN BEGRUNNE ET OBJEKTIVT ELLER OBJEKTIVISERT ANSVAR FOR PASIENTER – SÆRLIG OM CULPAREGELENS UTILSTREKKELIGHET.

Som det fremgikk av forrige avsnitt krever et objektivt eller objektivisert pasientansvar en særlig begrunnelse. Det er etter Utvalgets mening ikke tilstrekkelig å henvise til at man synes det er rimelig at personer som – uten hensyn til skyld – utsettes for en skade under sykdomsbehandling, får erstatning for følgene av denne skaden. Det ville være fint om alle mennesker kunne få erstatning når de ble påført en skade eller sykdom. Men det har ikke samfunnet råd til.

På den annen side må det være grunn til å legge vekt på de rettferdshensyn man mener kan begrunne en bestemt regel. Men dette rettferdshensynet kan ikke vurderes isolert. Svaret på spørsmålet om det er rimelig at denne pasient i denne situasjon får erstatning, bør ikke gis uavhengig av hvordan vår rettsorden har utformet retten til kompensasjon for andre skadelidte. Pasientskadeerstatningsreglene utgjør som nevnt en del av en større helhet, nemlig det kompensasjonssystem vi har for personskadene i norsk rett.

Med utgangspunkt i den kritikk mot gjeldende rett som det er redegjort for ovenfor under 8.1 og 8.2, vil Utvalget i dette avsnittet nærmere vurdere behovet for reformer.

En sentral innvending mot å begrense pasienters rett til erstatning til de tilfelle hvor det er utvist uaktsomhet fra helsepersonellets side, er at mange i dag ikke får den erstatning de har krav på, jf ovenfor under 8.1, fordi det er vanskelig å dokumentere at det er utvist en uaktsomhet. Utvalget har ikke grunnlag for å bestride dette, og bygger forsåvidt på at påstanden er riktig. Men hvor langt favner den? Og hvilke særlige forhold gjør seg her gjeldende for pasienter i forhold til andre grupper?

Enhver erstatningsrettslig konflikt forutsetter kunnskap om faktum. Dette går først og fremst på spørsmålet om den påståtte skadevolder er årsak til skaden – er det han som har voldt skaden? I det store flertall konfliktsituasjoner er ikke dette omtvistet, idet en slik faktisk årsakssammenheng er på det rene. Her kan trafikksektoren brukes som et typisk eksempel – at skaden skyldtes bruken av en motorvogn, er som regel udiskutabelt. Heller ikke på yrkesskadesektoren synes dette å være noe spesielt problem. Også for pasientskadene er dette årsaksspørsmålet som regel uomtvistet. I de rettsavgjørelser vi har om legers og sykehus’ ansvar, er det ikke ofte at dette har vært tvistetemaet. Også den erfaring som er høstet gjennom den midlertidige pasientskadeordningen, støtter dette synet. Men det må nok likevel konstateres at årsaksspørsmålet ved pasientskadene kan stå i en særstilling. Dette skyldes dels at den prosess som har ført frem til skaden ikke kan klarlegges, fordi man savner tilstrekkelige kunnskaper om mennesket og menneskekroppen, dels at årsaksbildet under for eksempel et operativt inngrep ikke lar seg rekonstruere i tilstrekkelig grad. I de tilfeller det foreligger uklarhet her, blir det et spørsmål hvem denne uklarhet skal ramme. Vi står med andre ord overfor et bevisbyrdespørsmål. Løsningen av dette er imidlertid uavhengig av om det er tale om et skyldansvar eller et ansvar på objektivt grunnlag. Uansett hvilket ansvarsgrunnlag vi har, skal den påståtte skadevolder frifinnes hvis det ikke er godtgjort at det foreligger årsakssammenheng mellom handlingen/virksomheten og skaden. Men her har som nevnt ovenfor i avsnitt 3.3.4 rettspraksis i en del tilfelle snudd bevisbyrden – med andre ord avsagt dom i pasientens favør hvor faktum var uklart. Utvalget anser rettstilstanden på dette punkt tilfredsstillende, og foreslår derfor ikke særlige bevisregler for pasientskadene, se nærmere nedenfor avsnitt 9.5.

Men kunnskap om faktum er også nødvendig for å vurdere om det er utvist uaktsomhet. Denne vurdering oppløser seg i to spørsmål: Hva har rent faktisk funnet sted, og er dette faktum å betrakte som uaktsom adferd? Her er det følgelig ikke spørsmål om behandlingen medførte skaden, men om de faktiske omstendigheter omkring skadeforløpet og vurderingen av dem. Er faktum klarlagt, blir uaktsomhetsvurderingen et rent juridisk spørsmål. Men forut for denne rent juridiske vurdering er det klart at juristen normalt trenger veiledning om hvilke handlingsalternativer som stod til rådighet og enkelte forhold ellers, blant annet om hva som er vanlig, akseptert praksis for behandlingen. Det kan også være behov for å innhente opplysninger om hvilke kunnskaper man hadde om sykdommen og sykdomsforløpet på det tidspunkt da skaden ble voldt. På dette punkt finner Utvalget at en pasient har et svakere utgangspunkt enn mange andre skadelidte, selv om det nok vil variere noe fra livsområde til livsområde. For en pasient som skal vurdere å fremme et erstatningskrav er det viktig med tilgang til det grunnlagsmaterialet som er avgjørende for om et videre initiativ skal bli tatt. Når først erstatningskravet blir fremsatt eller det blir reist sak, er normalt tilgangen til fakta adskillig bedre. Rettspraksis viser at det ikke er noen tendens til at sykehus blir frifunnet på dette punkt. På den annen side må det understrekes at det er viktig med tilstrekkelig informasjon på et meget tidligere tidspunkt, dersom det skal bli mulig å fange opp det «mørketall» som utvilsomt er tilstede. Her vil endrede rutiner om rapportering av skader og sikring av opplysninger utvilsomt kunne bedre situasjonen.1 Det er nok atskillig i den kritikk som har vært reist mot vårt sykehusvesen om at det er en viss tradisjon for å «internere» de problemer det produserer. Utvalget finner at dette er et punkt hvor pasientene klart trenger et bedre vern. Dette kan skje enten ved en utbygging av de materielle erstatningsregler i objektiv retning for bestemte typetilfelle, eller ved en endring i bevis- og saksbehandlingsregler, eller ved en kombinasjon av disse. Ved vurderingen av om slike skader primært skal avgjøres ved nemndsbehandling, kommer disse hensyn sterkt inn i bildet. Nemndsbehandlingens fortrinn er at det i første rekke blir nemnda som innhenter de opplysninger som er av betydning for erstatningsspørsmålet; pasienten kan i prinsippet nøye seg med å fremme et krav overfor nemnda, se nærmere nedenfor i avsnitt 10.2.

Utvalget finner også grunn til å fremheve at uaktsomhetsvurderingen i seg selv er vanskelig, og sterkt skjønnsmessig. Dommeren skal trenge inn i årsaksforhold og handlemønstre som er kompliserte. Også dette taler for at ansvarsvurderingen knyttes til et annet kriterium, i det omfang det lar seg gjøre.

Påstanden om at pasienter som har lidt skade uten videre skal karakteriseres som en ressurssvak gruppe, finner Utvalget for unyansert. Sammenlignet med skadetilfelle ellers i vårt samfunn, er pasienter neppe i en særstilling. Her må det dog tas den reservasjon at den aldersmessige fordeling blant pasientene er annerledes enn skadelidte i samfunnet for øvrig. I de årene pasientskadenemnda har vært i funksjon, har en heller ikke sett noen klar tendens mot at de som fremsetter krav skiller seg vesentlig fra gjennomsnittet ellers i befolkningen i voksen alder. Det må også tas forbehold her for de meget få tilfelle hvor skadelidte er sterkt ufør.

Utvalget finner alle forhold tatt i betraktning at det må være en sentral målsetting for nye regler om pasientskadeerstatning å objektivisere ansvaret for de skadetyper hvor mørketallet antagelig er størst. Når det nok er slik i dag at materielt sett berettigede krav ikke blir fremmet, må ansvarsreglene utformes slik at disse blir fanget opp. Med dette oppnås fire ting: For det første senkes terskelen for å ta opp spørsmålet om erstatning, idet det fra skadelidtes side ikke er nødvendig å klarlegge spørsmålet om det har vært utvist uaktsomhet, og om denne uaktsomhet er skadeårsaken. For det annet unngår man en diskusjon om det foreligger et uaktsomt forhold, med den negative fokusering om legens eller sykehusets forhold som det ville innebære. For det tredje kan dette i seg selv bidra til en bedre kartlegging av skadeårsakene, med den skadeforebyggende virkning vil ha. For det fjerde vil dette forenkle erstatningssoppgjøret og – muligens – medføre et raskere oppgjør.

Utvalget anser det for sannsynlig at man ved en objektiv regel på de områder hvor «den skjulte uaktsomhet» er særlig aktuell, i vesentlig grad vil bedre pasientenes stilling. Men dette reiser to nye spørsmål: På hvilke områder er dette, og hvordan skal den nærmere avgrensningen skje? Det er åpenbart at selv med dette utgangspunkt vil man fange opp et betydelig antall skadetilfelle hvor det ikke er noe å bebreide legen eller sykehuspersonalet. Jo flere typetilfelle som blir omfattet av en objektiv ansvarsregel, dess flere «hendelige uhell» blir gjenstand for erstatning. Hertil kommer at mange skader heller ikke kan betraktes under synsvinkelen «uhell». Dette gjelder for eksempel en diagnose som viser seg å være uriktig, men som det på vårt nåværende erkjennelsesnivå ikke kan bebreides noen for å ha stilt. Det er også en rekke risikomomenter ved pasientbehandling som pasienten selv må ta på sin kappe. En rekke operasjoner medfører en risiko for komplikasjoner, som det er lite tvilsomt at pasienten selv må ha risikoen for. Utvalget finner at de tilfelle hvor skadens årsak ligger i at legevitenskapen ikke i dag har nådd lenger enn den har, ikke kan være en risiko som helsevesenet, dvs samfunnet, bør bære følgene av. I denne forbindelse vil Utvalget også peke på den urettferdighet ved objektive regler som vil ligge i at de som er kommet «innenfor», dvs kommet i en behandlingssituasjon, gis et erstatningsrettslig vern de som befinner seg i sykehuskøene ikke har. Det kan derfor ikke være riktig å innføre noe generelt objektivt ansvar for pasientskadene med den vide ramme dette har.

Det er åpenbart at erstatningsregler som bygger på et objektivt grunnlag, vil redusere antallet tvister mellom pasienter og sykehus, med den uheldige fokusering omkring helsetjenesten dette har. Utvalget finner imidlertid ikke at dette forhold i seg selv kan gi grunnlag for i særlig grad å utvide den rammen for et objektivt ansvar man ut fra andre betraktninger kommer til. Antallet slike saker har riktignok øket de siste årene, med det er neppe mulig å vite noe sikkert om deres virkninger for publikums holdninger til sykehusvesenet. På den annen side gis disse sakene ofte en bred mediadekning, som i for sterk grad kan forme synet på pasientbehandlingen. Hertil kommer at mediadekningen lett blir ensidig, og ikke alltid bygger på riktige faktiske forhold. Men Utvalget har liten tro på at andre erstatningsregler og en annen saksbehandlingsmåte vil bety noe vesentlig. Også saker som er blitt behandlet av pasientskadenemnda, har fått bred dekning i media.

Et annet forhold som må trekkes frem, er i hvilken utstrekning et skjerpet ansvar vil virke skadeforebyggende. Det er i norsk rett alment akseptert at objektivt ansvar kan ha en preventiv virkning, selv om dette ikke kan dokumenteres nærmere. Likevel antar Utvalget at det med god grunn kan antas at et skjerpet ansvar i en viss grad vil ha en prevensjonseffekt. Den større åpenhet om skader vil utvilsomt ha innflytelse på rutiner, behandlingsopplegg m.v.

1 Ved rundskriv 97/84 fra Norske Kommuners Sentralforbund er det gitt anbefalinger om et skademeldingsopplegg. Dette er imidlertid ennå ikke særlig utbredt, og Molven hevder i TNL 1988 side 40 at det heller ikke virker etter hensikten hvor de blir praktisert. Derimot synes ordningen med pasientombud å være et mer effektivt virkemiddel for skadede pasienter.

Side

KAPITTEL 9. Utvalgets standpunkt til noen hovedspørsmål.

9.1. INNLEDNING.

I dette kapitlet vil Utvalget først drøfte de sentrale spørsmål om reglenes virkeområde – de grupper skadevoldere og de grupper skadelidte som bør falle inn under reglenes rekkevidde – nedenfor avsnitt 9.2. Når det gjelder den geografiske rekkevidde, vises til utkastet § 2 og kommentarene til den.

Reglenes materielle innhold vil bli nærmere vurdert i avsnitt 9.3, hvor rammen for det erstatningsrettslige dekningsområde vil bli trukket opp. Tolkingen av utkastet § 3 må skje i lys av disse prinsipielle vurderingene.

De øvrige avsnitt tar opp en del enkeltspørsmål.

9.2. REGLENES VIRKEOMRÅDE.

9.2.1. Innledning.

Et sentralt spørsmål ved vurderingen av eventuelle særregler for pasientskader er hvordan reglenes virkeområde skal avgrenses. I Utvalgets mandat heter det:

«Det objektive ansvar skal først og fremst gjelde somatiske sykehus – så vel offentlige som private. Utvalget må imidlertid også vurdere hvilke andre behandlingstilbud innenfor det offentlige og private helsevesen som eventuelt bør falle inn under ansvaret.»

Utvalget finner etter dette at det står relativt fritt i vurderingene av reglenes virkeområde. Mandatet er likevel bundet på to punkter: Forslaget skal for det første omfatte de somatiske sykehusene. Dessuten skal forsøksvirksomheten vurderes, men uten at dette behøver å munne ut i forslag til særregler.

Ved utformingen av utkastets virkeområde har flere faktorer betydning. For det første har naturlig nok behovet for et bedret erstatningsrettslig vern stor vekt. Utvalget har drøftet dette på generelt grunnlag i kapittel 8. Her vil Utvalget vurdere hvilke skadelidte, skadevoldere, skadeårsaker eller skadesteder som bør betinge regler om objektivisert ansvar, eller et ansvar som ikke direkte bygger på en vurdering av om det er utvist uaktsomhet eller et uforsvarlig forhold ellers. Reglene må i størst mulig grad dekke de situasjoner hvor behovet er størst, enten årsaken er skadenes hyppighet eller størrelse, skadelidtes særlig svake stilling e.l.

Behovet for erstatning er imidlertid ikke den avgjørende faktor – det er tilstede i alle tilfelle hvor det er tilføyet en skade eller noen er rammet av en sykdom. Grensedragningen for et særskilt pasientskadeansvar må tilpasses erstatningsreglene ellers i samfunnet, jf ovenfor i avsnitt 8.4. I en viss grad må også rene rettferdshensyn tillegges betydning – hva som folk flest oppfatter som en rimelig regel, kan ikke være lovgiveren likegyldig. Videre må avgrensningskriteriene være mest mulig entydige for å unngå tolkningsproblemer, og av hensyn til informasjonsverdien. Dessuten har økonomiske betraktninger vekt. Administrasjonsomkostningene må stå i forhold til det som oppnås. Utvalget ser ingen grunn til å ta med flest mulig grupper i en erstatnings- eller forsikringsordning hvis dette ikke samtidig resulterer i en klart bedret rettsstilling for mulige skadelidte.

Hensynet til at virkeområdet i størst mulig grad må svare til behovet, kan ivaretas ved at reglene avgrenses bare ved hjelp av skadeart eller -årsak, se nedenfor i avsnitt 9.3. Men grensen mellom erstatningsberettigede skader og de som ikke gir rett til erstatning kan vanskelig trekkes skarpt på denne måten. En avgrensning til visse skadevoldere eller skadesteder er derimot rettsteknisk enkel og entydig. Utvalget finner på den bakgrunn at erstatningsrettslige særregler for pasientskader bør avgrenses til visse institusjoner og grupper av helsepersonell. I tillegg kan man foreta ytterligere avgrensninger etter skadeart og -årsak. Selv om utkastet er bygget noe annerledes enn sykehusloven § 1 når det gjelder angivelsen av virkeområdet for reglene, vil ikke det bety at skader som voldes på en institusjon som omfattes av sykehusloven faller utenfor pasienterstatningsrgelene.

Nedenfor i avsnitt 9.2 vil Utvalget vurdere hvilke institusjoner og grupper av helsepersonell som bør omfattes av særreglene om pasientskadeerstatning. Videre gis visse statistiske opplysninger om behandlings- og skadeomfang som har tjent som grunnlag for Utvalgets vurderinger. Pr juli 1991 var de nyeste statistiske opplysninger på dette felt fra 1989. Det året er derfor brukt til å illustrere behandlingsomfang innenfor forskjellige deler av det norske helsevesenet. Opplysningene er i det vesentligste hentet fra Statistisk Sentralbyrås rapport 90/18 Kommunehelsetjenesten. Utvalget trekker her også inn enkelte sammenligninger til de midlertidige reglene i Norge og til de øvrige nordiske land.

9.2.2. Somatiske sykehus.

I Utvalgets mandat heter det som nevnt at det skal vurdere regler om objektivt ansvar for somatiske sykehus. Allerede av dette følger at lovutkastet må gjelde for disse institusjonene. Utvalget finner det likevel naturlig noe nærmere å vurdere situasjonen for de somatiske sykehusene, da de står sentralt i Utvalgets arbeid.

Den allmenne debatt om behovet for særlige erstatningsregler for pasientskader har særlig dreiet seg om de somatiske sykehusene. Massemedia omtaler personer som har lidt skade under undersøkelse eller behandling på sykehus; sjelden pasientskader fra andre områder innen helsevesenet. Meget kan tale for at dette gir et relativt dekkende bilde av hvor behovet for et utvidet vern er størst. Utvalget viser i den forbindelse også til drøftelsen av reglene om billighetserstatning i avsnitt 3.7.

En grunn til å gi særregler om pasientskader anvendelse på somatiske sykehus er at behandlingsomfanget er særlig stort. I 1989 hadde vi i Norge 74 alminnelige somatiske sykehus og 20 somatiske spesialsykehus. Totalt antall sengeplasser var 16.533, plasser på psykiatriske avdelinger unntatt. I henhold til Statistisk Sentralbyrås statistikk over helseinstitusjonene ble samme år 623.682 pasienter behandlet. Med et såvidt betydelig omfang kan man vanskelig helt unngå skader.

En annen faktor som tilsier at behovet er størst for de somatiske sykehus, er at pasientene der normalt har alvorligere lidelser enn de som behandles for eksempel innen primærhelsetjenesten. Flertallet av de som oppsøker en allmennpraktiserende lege, gjør det av mindre alvorlige årsaker. Pasienter med alvorligere lidelser sendes til undersøkelse og behandling på sykehus. Behandlingen på sykehusene blir som en følge av dette mer risikobetont, og muligheten for at skader inntreffer blir større. Inntreffer først en skade, kan den lett også ha alvorlige konsekvenser.

En tredje grunn til å gi regler om styrket pasientvern anvendelse for de somatiske sykehusene, er at det for en skadelidt kan være særlig vanskelig å forholde seg til sykehus som motpart: Enhetene er store. Det kan være vanskelig å bringe de faktiske forhold på det rene. Og selv om dette skulle lykkes, kan ansvarsforholdene være uklare. Dette kan blant annet skyldes at en rekke personer og flere institusjoner/avdelinger har hatt del i behandlingsprosessen. Utvalget viser her til drøftelsene foran i avsnitt 3.3.4.

Utvalget vil til slutt fremheve sykehusenes monopolsituasjon. Mulighetene til å velge et annet sykehus kan være begrensede. Til sammenligning vil man ved misnøye med en privatpraktiserende lege kunne gå til en annen. Pasienten blir på denne måte særlig avhengig av et godt forhold til sykehuset og dets personale, noe som kan føre til tilbakeholdenhet med å fremme krav. I en slik avhengighetssituasjon er det spesielt viktig at publikum har tillit til institusjonene. Et godt utbygget erstatningsrettslig vern som dessuten trekker oppmerksomheten bort fra skyldvurderinger vil her virke positivt.

Utvalget har ved vurderingen av dette spørsmålet også sett hen til den midlertidige ordningen og de øvrige nordiske lands regelsett. Den midlertidige ordningen omfatter bare de somatiske sykehusene og deres poliklinikker. I dette ligger nok en vurdering av at behovet her er størst, men det må også ses i sammenheng med arbeidsgruppens noe begrensede mandat. Den danske loven omfatter bare de offentlige sykehusene, samt sykehus som har driftsavtale med det offentlige. Reglene i Sverige og Finland har et videre virkeområde. Men sykehusene står også her sentralt. I Sverige har utviklingen gått fra en relativt snever ordning som bare omfattet de offentlige sykehusene, til et system som dekker mange grupper helsepersonell – både offentlig ansatte og private.

Uansett hvordan oppfatningen måtte være om behovet for og rekkevidden av objektiviserte regler, er det således klart at de må gjelde for skader voldt på somatiske sykehus.

Utvalget har ovenfor knyttet drøftelsen til de somatiske sykehusene. Argumentasjonen gjelder også for de somatiske sykehusenes poliklinikker, selv om skaderisikoen her ikke er like stor og monopolsituasjonen mindre fremtredende.

9.2.3. Psykiatriske institusjoner.

Den midlertidige pasientskadeerstatningsordningen omfatter ikke psykiatriske institusjoner. Dette må ses på bakgrunn av at mandatet til den arbeidsgruppen som utarbeidet forslaget, var begrenset til de somatiske sykehusene. Etter sin ordlyd er hverken de svenske eller finske regler begrenset til somatiske pasienter. De svenske pasientforsikringsvilkår dekker skade voldt i forbindelse med «hälso- och sjukvård». Psykiatriske institusjoner er omfattet. Den finske loven er på dette punkt identisk med de svenske forsikringsvilkår. I proposisjonen fremgår det klart at de psykiatriske institusjonene er stillet på linje med de somatiske sykehus. I den danske loven § 1 heter det at loven skal gjelde på «sygehus». Utredningen sier at de psykiatriske sykehus skal omfattes. Selv om loven er endret siden de første utkast, er dette antakelig også meningen med lovens § 1.

Som nevnt foran har diskusjonen om behovet for et utvidet pasientvern i stor grad vært knyttet til de somatiske pasientene. Utvalget antar at det også innen det psykiatriske helsevern inntrer skader som bør gi rett til erstatning i større grad enn etter gjeldende rett. Riktignok har Utvalget ingen konkrete opplysninger om skadeomfanget her. Ufullstendige opplysninger om dette innebærer imidlertid ikke at behovet for et utvidet vern ikke foreligger. For det første er antallet behandlede pasienter betydelig. I 1989 hadde vi 188 psykiatriske institusjoner. De psykiatriske sykehusene og de psykiatriske avdelingene på somatiske sykehus hadde 8.425 plasser og behandlet 18.702 pasienter. Riktignok er behandlingen på psykiatriske institusjoner av en annen karakter enn på de somatiske. Risikobetonte inngrep e.l forekommer i liten grad, og risikoen for skade er dermed også mindre. Men på den annen side er medikamentbruk vanlig. Man kan her tenke seg feildoseringer e.l som medfører alvorlig skade. Den manglende fokusering på slike skader samsvarer ikke nødvendigvis med det faktiske antallet skader. Psykiatriske pasienter som skades har ikke de samme forutsetninger som somatiske pasienter til å peke på urett.

Utvalget antar på den bakgrunn at det også innen psykiatriske institusjoner inntreffer skader som kan ramme hardt og som bør gi det samme erstatningsrettslige vern som skader ved somatiske sykehus. Problemet med å påvise skyld er det samme som for somatiske institusjoner, kanskje til og med større pga skadelidtes særlig svake stilling. Dette i seg selv er tilstrekkelig til å slå fast at de psykiatriske institusjoner bør omfattes. Utvalget vil i tillegg anføre at en forskjellsbehandling mellom somatiske og psykiatriske pasienter på dette punkt vil virke uheldig og være vilkårlig. Det har her også en viss vekt at somatiske pasienter har pressgrupper som taler deres sak, mens det oftere er vanskeligere for psykiatriske pasienter å nå frem.

Ulovlig frihetsberøvelse av psykiatriske pasienter gir fra tid til annen grunnlag for erstatningsrettslige tvister. Slike spørsmål faller utenfor Utvalgets mandat. Utvalgets forslag tar derfor ikke sikte på å regulere de spørsmål som kan oppstå her. Utvalget vil imidlertid nevne at Høyesterett i dommen i Rt-1987-1495 har slått fast at som hoveregel vil en slik frihetsberøvelse medføre ansvar for Staten på objektivt grunnlag.

9.2.4. Alders- og sykehjem.

Som tidligere nevnt omfatter de midlertidige reglene bare somatiske sykehus og deres poliklinikker. Alders- og sykehjem står på mange måter i en særstilling. Den danske loven omfatter ikke disse institusjonene. Den finske loven omfatter ifølge motivene alders- og sykehjem i den utstrekning disse foretar «hälso- och sjukvårdsåtgärder». Dette er også situasjonen i Sverige.

Det var 327 rene somatiske sykehjem her i landet i 1989, og 310 kombinerte alders- og sykehjem. I tillegg kommer 46 sykehjemsavdelinger. Totalt hadde disse gruppene institusjoner 36.771 plasser. Antallet inn- og utskrivninger var 34.103.

Sykehjem kan langt på vei likestilles med somatiske og psykiatriske sykehus. Klientene får behandling og pleie, og det er alltid en viss risiko for at skade kan skje. Som for de psykiatriske sykehus kan det hevdes at denne risikoen er betydelig lavere enn for de somatiske sykehus. Skader av samme art som ved de somatiske sykehus kan likevel inntreffe, og bør derfor også reguleres på samme måte. Utvalget viser generelt til drøftelsen ovenfor i avsnitt 9.2.3. Utvalget finner derfor at sykehjem bør omfattes av pasientskadeerstatningsreglene.

Aldershjemmene står derimot etter Utvalgets syn i en annen stilling. Riktignok kan skader inntreffe her som på ethvert annet sted i samfunnet. Det er videre helsepersonell som er ansatt på hjemmene, og som fører tilsyn med dem som bor der. Aldershjem er imidlertid ikke behandlingsinstitusjoner. De må snarere betraktes som boenheter som ikke skiller seg vesentlig ut fra andre boliger for eldre, trygdeboliger o.l. De er riktignok offentlige institusjoner. Men de skader som måtte inntreffe vil likevel tilsvare skader som kan inntreffe ethvert annet sted i samfunnet. Utvalget finner derfor ikke at det er naturlig å regulere aldershjemmene i en lovgivning som har som utgangspunkt å gi økt vern ved behandlingsskader og dermed likestilte skader. Utvalget erkjenner at dette kan lede til noe vilkårlige avgrensningsproblemer, og at det kan være en flytende overgang mellom sykehjem og aldershjem, eller at aldershjem også blir brukt til sykehjemspasienter. Men det kan etter Utvalgets syn ikke være avgjørende. I denne forbindelse kan det vises til at det i Utvalgets mandat heter at Utvalget skal vurdere objektivt erstatningsansvar ved «behandlingsfeil innenfor helsevesenet». Utvalget anser ikke aldershjemmene i denne henseende å være en del av helsevesenet, og antar følgelig at det for så vidt ligger utenfor mandatet å ta dem opp til nærmere vurdering. Aldershjemmene omfattes heller ikke av sykehusloven.

9.2.5. Primærhelsetjenesten – allmennpraktiserende leger og andre.

9.2.5.1. Innledning.

Primærhelsetjenesten omfatter en uensartet gruppe tjenester og tjenesteytere. Noe forenklet kan primærhelsetjenesten beskrives som all helsetjeneste utenfor institusjon som foregår i kommunene – i kommunal eller privat regi. Utvalget anser uttrykket kommunehelsetjenesten som et vel så dekkende uttrykk.

Primærhelsetjenesten omfatter for det første de allmennpraktiserende leger. Dette gjelder enten de er offentlig ansatt eller driver privat praksis. Også spesialleger dekkes av uttrykket. Videre kan sykepleiertjenesten være en del av primærhelsetjenesten: Helsesøstre, hjemmesykepleiere o.l. Også fysioterapeuter, kiropraktorer og jordmødre hører inn under den. Selv om disse gruppene helsepersonell har ulike oppgaver, har de fellestrekk som gjør det naturlig å vurdere dem under ett når rammen for en pasientskadeordning skal trekkes opp.

I 1989 ble det i kommunehelsetjenesten utført 37 720 årsverk her i landet. Legene sto for 3159 av dem, mens tallet for fysioterapeutene var 2950 og for sykepleiere 10 543 årsverk.

Utvalget har ved vurderingen av om disse gruppene bør omfattes av pasienterstatningsordningen, sett hen til de tilsvarende ordninger i Norden. Som nevnt omfatter den midlertidige ordningen i Norge bare somatiske sykehus og poliklinikker. Den danske loven har et tilsvarende virkeområde. Uttrykket «hälso- och sjukvård» i den finske loven dekker et større felt. Leger, tannleger, ergo- og fysioterapeuter må anses omfattet, jf også det opprinnelige danske forslaget. I tillegg nevner den finske proposisjonen på side 11 massører og optikere. De svenske pasientforsikringsvilkårene har samme ordlyd som den finske loven. De omfatter foruten behandling i tradisjonell forstand også tannpleie, forebyggende arbeid, vaksinasjon, blodgivning, sykegymnastikk, terapi m.v.

9.2.5.2. Leger.

Risikoen for at en lege skal volde en pasientskade utenfor en institusjon, er beskjeden, noe som også klart fremgår av praksis. Årsaken er at sykdommene gjennomsnittlig er mindre problematiske og behandlingen dermed mindre risikofylt. Det er imidlertid ingen prinsipielle forskjeller mellom en leges virksomhet utenfor institusjon og pasientbehandling på institusjon. Fra skadelidtes synsvinkel er behovet for vern like stort, selv om årsaksforholdene nok kan være lettere å bringe på det rene hvor det bare er en lege som har behandlet pasienten. På den annen side er det åpenbart at for eksempel en privatpraktiserende lege ved en uriktig diagnose under visse omstendigheter kan påføre pasienten en betydelig skade.

Etter legeloven § 5 skal leger stille sikkerhet for det ansvar de måtte pådra seg i virksomheten. I praksis innebærer dette en forsikringsplikt. Om legene legges inn under pasienterstatningsordningen, vil det således ikke være noe prinsipielt nytt. Riktignok vil utgiftene bli noe større ved objektiviserte regler. Økningen vil likevel bli så beskjeden at økonomiske betraktninger ikke kan anses som avgjørende mot å ta med legene under en pasientskadeordning. Utvalget finner at likhetshensyn har større vekt. Det er klart uheldig om to skadelidte som har fått samme skade innen helsevesenet skulle få forskjellig erstatning etter som skaden var inntruffet på et sykehus eller hos en privatpraktiserende lege. Enkelte leger kan dessuten arbeide både på og utenfor institusjon. Det er da rasjonelt om de samme regler gjelder for skader de eventuelt måtte påføre pasientene. De fleste argumenter taler i det hele tatt for at også virksomhet som utøves av offentlig ansatte eller privatpraktiserende leger utenfor institusjon omfattes av pasienterstatningsordningen. Legene bør derfor etter Utvalgets syn omfattes, det samme gjelder personell som opptrer på vegne av legen. Dette følger også langt på vei av det ansvar legen som arbeidsgiver har for de feil som begåes av de ansatte, jf skadeserstatningsloven § 2-1. Å utvide ansvaret for dem til også å la legen hefte i samme omfang som legen selv, vil derfor ikke innebære noen betydelig utvidelse av ansvaret.

9.2.5.3. Syke- og hjelpepleiere.

Sykepleiere vil ofte opptre på vegne av en lege, for eksempel hvis de er ansatt på legekontor. Men i mange sammenhenger arbeider de også helt selvstendig. Dette gjelder blant annet kommunale helsesøstre og sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien. Mulighetene for skadeforvoldelse ligger her for det første i prøvetaking, bruk av legemidler o.l. Risikoen må imidlertid anses som lavere enn ved somatiske institusjoner og for leger utenfor institusjonene. Videre kan skader skje ved stell, pleie o.l.

Sykepleierne er omfattet av pasientskadeordningene i Sverige og Finland, enten de opptrer i eller utenfor institusjon. I den danske loven er bare sykepleiere ansatt på offentlige sykehus tatt med. Det opprinnelige forslaget var annerledes: Sykepleiere var omfattet også når de var privatpraktiserende, jf lovutkastet § 1 og proposisjonen side 12. Sykepleiere ansatt i de «offentlige primærkommunale sundhedsordninger» var derimot ikke omfattet av lovforslaget. Forarbeidene gir ingen utfyllende drøftelse av hvorfor denne sondringen opprinnelig ble valgt. Hovedbegrunnelsen synes å være at behandlings- og diagnoseskader her vil være ytterst sjeldne. I Patient- og Lægemiddelforsikring side 47 pekes videre på at «medtagelse af de nævnte områder endvidere kan skape uberettigede forventninger og unødige sager, …».

Utvalget ser det ikke som en avgjørende innvending at sykepleiere sjelden vil forårsake skade ved behandling e.l. Dette innebærer bare at meromkostningene ved å la ordningen omfatte denne gruppe, vil bli beskjedne. For skadelidte er behovet for vern på den annen side det samme uansett hvem som volder skaden. Et skille mellom skader voldt av sykepleiere som opptrer på vegne av for eksempel en lege, og skader voldt av andre sykepleiere, vil lett virke vilkårlig. De skader det kan være tale om, vil dessuten være behandlingsskader eller i det minste ligge nær opp til disse. Utvalget legger vekt på at like skader bør behandles noenlunde likt i erstatningssammenheng. Det har derfor kommet til at sykepleiere bør være omfattet, enten de opptrer på vegne av en lege eller helt selvstendig. Tilsvarende må gjelde for hjelpepleiere.

9.2.5.4. Fysioterapeuter.

Fysioterapeutene sto i 1989 for 2950 årsverk. Av disse besto 79,2 % av fysikalsk behandling. 13,6 % gikk med til tilsyn ved sykehjem. De øvrige årsverk var noenlunde jevnt fordelt på helsestasjonstjeneste, skolehelsetjeneste, kommunalt drevet bedriftshelsetjeneste og annen kommunal virksomhet. De aller fleste fysioterapeuter hadde i 1989 en avtale med kommunen.

Fysioterapeutene behandler pasienter. Arten av deres virksomhet skiller seg dermed ikke prinsipielt fra for eksempel legevirksomhet. Fysioterapeuter er da også omfattet av pasientskadeordningene i Sverige og Finland, mens bare de offentlige ansatte er omfattet av den danske loven. Utvalget antar riktignok at skader voldt av fysioterapeuter er sjeldne. Skader kan likevel ikke utelukkes: Fysioterapeuter kan ordinere øvelser som forverrer en skade, de bruker til dels komplisert apparatur som kan svikte (ultralyd, laserbehandling) osv. Utvalget finner på den bakgrunn at også fysioterapeutene bør være omfattet av en lov om erstatning for pasientskader.

9.2.5.5. Kiropraktorer.

Kiropraktorers virksomhet er regulert i forskrift 9. mars 1990 nr 168, fastsatt av Sosialdepartementet. Helsedirektoratet gir godkjenning som kiropraktor etter kriteriene i forskriften. Det stilles krav om norsk statsborgerskap, utdanning fra godkjent institusjon i utlandet, tilleggsutdanning i Norge og praksis. Av særlig betydning i denne sammenheng er videre forskriften § 10, som slår fast plikt til å tegne ansvarsforsikring.

Kiropraktorene driver i likhet med de ovennevnte grupper behandling. Virksomheten kan mest nærliggende sammenlignes med fysioterapeutenes. I erstatningsrettslig sammenheng bør de to gruppene behandles likt, slik at også kiropraktorene må omfattes av Utvalgets forslag.

9.2.5.6. Jordmødre.

Jordmødre i kommunehelsetjenesten utgjør en liten gruppe. De sto i 1989 for 104 årsverk. Skadeomfanget antas dermed å være forsvinnende. Det kan videre hevdes at jordmødre ikke har pasienter i vanlig forstand, og at virksomheten dermed skiller seg fra den som drives av de grupper som er behandlet ovenfor. På den annen side kan skader tenkes, kanskje i særlig grad på barnet. Dessuten kan det synes naturlig at det erstatningsrettslige vern for moren og den nyfødte er det samme enten fødselen skjer på institusjon eller andre steder. Utvalget er klar over at hjemmefødsel som regel er et resultat av eget valg. Den fødende kan derfor sies å ha akseptert en høyere risiko ved å velge å føde hjemme. Likevel ville det etter Utvalgets syn ikke være heldig om slike avveininger skulle få utslagsgivende vekt. De rettslige konsekvenser av eventuelle feil fra jordmorens side ligger utenfor, og nok også fjernt fra, de forhold som man legger vekt på. Hjemmefødsel behøver heller ikke være et bevisst valg. Dessuten kan man også tenke seg at fødselsprosessen dels skjer utenfor, dels på institusjon med assistanse fra jordmor hele tiden. Det ville i slike tilfelle oppstå vanskelige avgrensningsproblemer hvis jordmødre utenfor institusjon ikke ble dekket av erstatningsordningen. Utvalget legger videre en viss vekt på at jordmødre er omfattet av ordningene i Sverige og Finland, og at merutgiftene under enhver omstendighet vil bli meget beskjedne. De bør følgelig omfattes av de foreslåtte lovreglene.

9.2.5.7. Tannleger.

Tannlegene utgjør en betydelig del av helsepersonellet utenfor institusjonene. Ifølge helsepersonellregisteret var det registrert 4.655 tannleger i Norge i 1991. Tallet omfatter også pensjonister, tannleger bosatt i utlandet m.v. Av de yrkesaktive arbeider noen få innenfor administrasjon, undervisning o.l. Helsedirektoratet anslår på den bakgrunn tallet på praktiserende tannleger til ca 3.700 personer. Vel halvparten er privatpraktiserende, mens resten er fylkeskommunalt ansatte. Utvalget har ikke hatt tilgang på eksakte tall for behandlingsomfanget. Omlag 70 % av den voksne befolkning mellom 20 og 67 år antas imidlertid å få regelmessig tannbehandling, noe som viser at behandlingsomfanget er betydelig.

Som legene driver tannlegene behandling av pasienter. Videre er det ved behandlingen en risiko for at noe kan gå galt, slik at skader inntreffer. Som regel vil det være tennene som skades. Det økonomiske tap er i så fall beskjedent, og skaden kan relativt enkelt rettes opp. Dette er likevel ikke nødvendigvis tilfellet ved alle sider av en tannleges virksomhet. Blant annet benytter også tannleger anestesi. Statistisk vil anestesi føre til skader fra tid til annen, om enn meget sjelden. Det er således heller ingen prinsipiell forskjell mellom leger og tannleger med hensyn til skadenes alvor. Tannlegene er videre omfattet av pasientskadeordningene i Sverige og Finland.

Etter tannlegeloven § 4 skal tannlegene stille sikkerhet for det ansvar de kan pådra seg i virksomheten. Også her er de altså likestilt med legene. Dette innebærer at det ikke vil utgjøre noen vesentlig merutgift om tannlegene omfattes av de nye erstatningsregler. I det hele tatt ser Utvalget ingen vesentlige betenkeligheter ved at tannlegene tas med i ordningen, og utformer sitt forslag i tråd med det.

Utvalget har også vurdert om tannpleiere og tannteknikere bør omfattes av ansvaret på selvstendig grunnlag. Etter Utvalgets syn er man her utenfor området for hva som hensiktsmessig bør omfattes av en pasientskadeordning. Som oftest vil disse for øvrig opptre på vegne av en tannlege, og evt skader er da omfattet.

9.2.6. Enkelte særspørsmål

9.2.6.1.Apotek.

Apotekvirksomhet er regulert i apotekloven 21. juni 1963 nr 17. Lovens § 33 gir regler om innehaverens erstatningsansvar ved skade på person eller gods som følge av feil eller mangler ved legemidler e.l, samt uriktig signering eller utlevering av varen. Første ledd har følgende ordlyd:

«Oppstår det skade på person eller gods som følge av feil eller mangler ved legemidler eller gifter som er utlevert fra apotek, er innehaveren av apoteket pliktig til å svare erstatning, selv om hverken han eller apotekpersonalet har vist uaktsomhet. Det samme gjelder ved uriktig signering eller utlevering av varen. Det ubetingete ansvar inntrer likevel ikke hvor legemidlet eller giften er levert nøyaktig etter resept eller rekvisisjon og er signert og utlevert i samsvar med gjeldende bestemmelser.»

Apoteket har altså et i utgangspunktet objektivt ansvar for skader voldt ved utlevering av legemidler og gifter. Er det noe galt med selve reseptutstedelsen, veltes likevel ansvaret over på legen. Etter tredje ledd skal apoteket til sikkerhet for ansvaret tegne ansvarsforsikring. Sosialdepartementet har ved forskrift 1. juli 1983 nr 1239 bestemt at ethvert apotek skal være ansvarsforsikret for minst 3 millioner kroner.

Utvalget har foretatt visse undersøkelser hos Norges Apotekerforening og UNI Storebrand. Sistnevnte forsikringsselskap har de aller fleste ansvarsforsikringene på dette felt. Det viser seg at det praktisk talt ikke reises erstatningskrav mot apotek. Dette gir seg utslag i et lavt premienivå. UNI Storebrand opererer med faste satser. Grunnpremien er kr 1.000 pr år. I tillegg betales kr 250 pr apoteker, kr 175 pr reseptar/provisor og kr 100 pr øvrige ansatt. Et apotek med to apotekere, to reseptarer og en øvrig ansatt betaler således kr 1.950 i premie pr år.

Apotek er ikke omfattet av pasientforsikringsloven i Danmark. Forarbeidene gir ingen nærmere begrunnelse for dette. Apotek er heller ikke omfattet av begrepet «hälso- och sjukvård» i Sverige og Finland.

Det er etter Utvalgets syn visse likhetstrekk mellom skader voldt av apotek og de behandlingsskader o.l som er omtalt ovenfor. Skadene har sammenheng med sykdom, og de skadelidte kan hevdes å ha krav på et særskilt vern pga at de i utgangspunktet er syke. Det synes likevel ikke naturlig å ta apotekene med i en pasientskadeordning. Apotekene driver ikke behandling i egentlig forstand. Erstatningsansvaret er dessuten allerede objektivt, slik at hensynet til de skadelidte ikke tilsier at apotekene tas med. Utvalget er på den bakgrunn kommet til at det ikke vil foreslå endringer i det regelsett som er gitt i apotekloven.

9.2.6.2. Skader voldt under transport.

Pasienter transporteres jevnlig til, fra og mellom institusjoner. Under transporten kan det stilles diagnose, og pasienten blir undersøkt, behandlet eller pleiet. Risikoen for skade er den samme som når tilsvarende oppgaver utføres på institusjonen eller for eksempel av en lege i pasientens hjem. Skaden vil som oftest være voldt av en av de helsearbeiderne som er omtalt ovenfor. I de tilfelle er det ikke behov for særregulering av transportsituasjonen. Men skaden kan også tenkes voldt av andre, for eksempel ambulansesjåføren. Etter Utvalgets syn er pasientens behov for vern det samme også da. Dessuten vil det ofte kunne være vanskelig å fastslå hvem som faktisk er skadevolder. Begge disse forhold tilsier at det gis en særregel om at skader voldt i forbindelse med transport skal være omfattet. Særregelen omfatter imidlertid bare ambulansetransport. I dette legger Utvalget transport med godkjent kjøretøy og luftambulanse. Det er ikke meningen at lovreglene skal omfatte skader voldt for eksempel i taxi på vei til sykehus, med mindre § 1 bokstav a og b får anvendelse.

9.2.6.3. Skader voldt i fritiden.

Utvalget har ovenfor drøftet hvilke grupper helsepersonell som bør være omfattet av ordningen også når de opptrer utenfor institusjon. Det gjenstår å ta stilling til om de bare skal være omfattet når de volder skade på arbeidsstedet/i arbeidstiden, eller om reglene skal gjelde også når de utøver sitt yrke på fritiden. Det typiske eksempel på problemstillingen er en lege som tilfeldigvis er i nærheten for eksempel av en ulykke, eller oppsøkes i ferien av en nabo.

I forarbeidene til den finske pasientskadeloven heter det uttrykkelig at reglene ikke gjelder om helsepersonell «råkar komma till en olycksplats och där ger första hjälp åt en skadad». Tilsvarende heter det i den danske proposisjonen (på side 12): «Det er endvidere forudsat, at forsikringsordningen ikke dækker tilfælde, hvor for eksempel en læge privat, dvs i sin fritid, udenfor sit tjenestested el. lign. foretager behandling, yder nødvendig førstehjælp m.v.» Loven følger opp dette gjennom at den bare omfatter behandling m.v på sykehus.

Hovedsiktemålet med en kompensasjonsordning for pasientskader må være å gi dekning for skader voldt av helsepersonell under utøvelsen av sitt yrke. Utvalget kan likevel ikke se vektige grunner til å holde skader voldt på fritiden utenfor, sålenge skaden skyldes at legen m.v opptrer som sådan; pasientens behov for vern er det samme. Det kan videre være en fordel for skadevolderne at de er dekket på døgnkontinuerlig basis, og ved det slipper to forsikringer, idet et vanlig uaktsomhetsansvar likevel vil gjelde. På denne måten unngår man også vanskelige avgrensningsproblemer. Utvalget finner derfor ikke grunn til å gjøre dekningen avhengig av om skadevolderen har voldt skaden på arbeidsstedet i arbeidstiden eller i sin fritid.

9.2.6.4. Skade voldt donorer.

Donorer omfattes av den midlertidige pasienterstatningsordningen i Norge. Dette er begrunnet med at det ville være urimelig om de ikke ble likestilt med pasienter i vanlig forstand (arbeidsgruppens rapport side 18). De er også tatt med i den danske loven. I forarbeidene heter det om dette (proposisjonen side 13):

«Det findes naturligt og hensigtsmæssigt at inddrage erstatning til donorer under en almindelig patientforsikringsordning, … . Det er karakteristisk, at disse donorer stiller sig til rådighed for behandling av andre end dem selv, hvorfor det er rimeligt at sikre dem erstatning for tab i forbindelse hermed.»

I Sverige og Finland er donorene holdt utenfor dekningsområdet. Utvalget finner det klart at donorer bør gis det samme vern som pasienter i egentlig forstand. Når de frivillig stiller seg til disposisjon, bør de samtidig ha sikkerhet for at de har det samme erstatningsrettslig vernet hvis noe går galt. Det er for så vidt en rimelighetsvurdering som er utslagsgivende for Utvalgets standpunkt. Utvalget har imidlertid også lagt betydelig vekt på likheten mellom donorer og pasienter i vanlig forstand, og at like tilfelle bør behandles likt.

9.2.6.5. Skade ved vaksinasjon.

Personer som lar seg vaksinere er ikke syke. De faller derfor ikke inn under begrepet «pasient», og må i tilfelle nevnes særskilt i beskrivelsen av pasientskadeerstatningsordningens virkeområde. Det er imidlertid mange likhetstrekk mellom pasienter og personer som vaksineres. Det er helsepersonell som foretar vaksinasjon, og også pasienter er jevnlig gjenstand for injeksjoner. Dessuten vil den som vaksineres ofte være i en tvangssituasjon som minner om pasientens. Enkelte former for vaksine er obligatoriske. Andre er nødvendige for reiser til bestemte mål. Utvalget finner på denne bakgrunn at personer som vaksineres bør likestilles med pasientene og omfattes av pasienterstatningsordningen.

9.3. SKADER SOM BØR OMFATTES AV EN PASIENTSKADEORDNING – DEKNINGSOMRÅDET.

9.3.1. Utvalgets generelle syn.

Før Utvalget går nærmere inn på de ulike skadeårsaker og typetilfelle som bør gi rett til erstatning, er det naturlig å redegjøre for hvilke funksjoner en pasientskadeordning bør fylle.

Utvalget tar utgangspunkt i de forventninger som pasienten må kunne stille til helsevesenets behanding av ham eller henne. Det er brudd på disse forventninger i form av skader m.v, som det kan være aktuelt å gi erstatning for. Ved vurderingen av hvordan disse forventninger nærmere skal konkretiseres, tar Utvalget utgangspunkt i at de må holdes innenfor det som pasienten med rimelighet bør kunne kreve ut fra det nivå norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid. Det kan ikke være en oppgave for en pasientskadeerstatningsordning å yte erstatning hvor skadeårsaken ligger i at dette nivået ikke er høyere, enten fordi den medisinske kunnskap ikke har kommet lengre, eller fordi bevilgninger m.v til utbygging av det av de politiske myndigheter er holdt innenfor bestemte rammer.

Etter dette finner Utvalget at en pasient må ha krav på at den behandling han eller hun blir underkastet, er den best mulige ut fra de gitte forutsetninger. Det er hvor behandlingen ikke har tilfredsstillet dette kravet, at skadefølgene bør være erstatningsbetingende. En behandling skal som hovedregel ikke gi rett til erstatning hvor det som er mulig å gjøre, har vært gjort for pasienten. Det er ikke naturlig å verne forventninger som går lengre enn at helsevesenet skal yte det beste.

Dette grunnsynet innebærer i utgangspunktet at dekningsområdet for en pasientskadeordning for det første må omfatte alle de skadetilfelle som kan føres tilbake til uaktsomhet fra helsevesenets side. Som påpekt ovenfor i avsnitt 8.1 må det antas at mørketallet i dag er betydelig her, og at mange ikke får den erstatning de etter gjeldende rett har krav på. Det er derfor behov for å objektivisere ansvaret på de felter hvor det vil fange opp den skjulte uaktsomhet – ikke minst på grunn av de saksopplysende og bevismessige vanskeligheter en pasient står overfor, se nærmere drøftelsene i avsnitt 3.3.4.

En annen innfallsvinkel for den prinsipielle drøftelse er at følgene av grunnsykdommen må bæres av pasienten selv. Det kan ikke være slik at helsevesenet påtar seg en garanti for at sykdommen eller skaden blir helbredet, og betaler erstatning hvor dette ikke blir resultatet. Uansett hvor alvorlige følgene av grunnsykdommen er, må de være pasientens risiko.

Et minstevilkår for at skadefølgene skal være erstatningsbetingende, må være at de står i sammenheng med behandlingen av pasienten. Men selv ikke dette kan være tilstrekkelig. At behandlingen ikke lykkes, kan ikke uten videre gi pasienten rett til erstatning. En skade som blir tilføyet pasienten for å hindre en alvorligere utvikling av pasientens tilstand, kan heller ikke uten videre falle inn under en erstatningsordnings dekningsområde. At den medisinske vitenskap setter grenser for hva som kan helbredes, må også være pasientens riksiko. De rammebetingelser helsevesenet arbeider innenfor på dette felt, er et ledd i den alminnelige risiko ethvert menneske må tåle. De konsekvenser slike skader, eller den allmenne helbredstilstand har for den enkelte, faller naturlig innen rammen av folketrygdens dekningssystem. Slike skadetilfelle bør ikke gi det tillegg som vil følge av en pasientskadeordning.

Men mellom disse ytterpunktene – rett til erstatning hvor pasienten ikke har fått den beste behandling og ingen rett til erstatning hvor skadene er en følge av grunnsykdommen og den behandlingsmåte som er medisinsk forsvarlig – er det en rekke skadetilfelle som det ikke er gitt at pasienten alene skal bære følgene av. Det blir derfor en grunnleggende oppgave å trekke grensen her, og gi den en hensiktsmessig lovteknisk utformning. Det blir videre et sentralt spørsmål å vurdere hvordan man skal kunne finne frem til et svar på spørsmålet om pasienten har fått den beste behandling (i videste forstand). Disse grunnleggende spørsmål vil bli drøftet nedenfor 9.3.3. Før denne drøftelsen, er det imidlertid naturlig å beskrive de typiske skadeårsaker, nedenfor under 9.3.2.

9.3.2. Om de ulike skadeårsaker.

En rekke skader har sitt utgangspunkt i en uriktig vurdering fra helsepersonellets side. Vurderingen kan være subjektivt sett uriktig, idet det må anses som uforsvarlig (uaktsomt) å trekke den aktuelle konklusjon. På den annen side er det ofte slik at det kan konstateres at konklusjonen objektivt sett var uriktig, men at det subjektivt sett ikke kan bebreides legen at han handlet eller vurderte på denne måten. Andre leger (spesialister) ville vurdert situasjonen på samme måte. Slike uriktige vurderinger kan finne sted allerede på konsultasjonsstadiet. Legen finner for eksempel at sykdommen/skaden pasienten har ikke er alvorlig nok til innleggelse på sykehus. Eller legen finner etter en telefonkonsultasjon at det på det gitte tidspunkt ikke er grunn til å foreta nærmere undersøkelser, eller først på et senere tidspunkt. Her er det en flytende overgang til de vurderinger som er nødvendige på diagnosestadiet. Det er en kjensgjerning at legevitenskapen ikke er kommet lenger enn at feil diagnose blir stillet i et ikke ubetydelige antall tilfelle, eller at man ikke finner frem til en sikker diagnose. Dette stadiet kan være tidsmessig langvarig, idet arbeidet med å finne frem til grunnsykdommen kan være omfattende og tidkrevende, og i visse tilfelle må oppgis. Situasjonen kan også være at man til slutt stiller den korrekte diagnose, men da er det for sent å helbrede pasienten.

På behandlingsstadiet er også feilvurderinger – såvel subjektivt klanderverdige som subjektivt sett feilfrie – aktuelle. Dette stadium omfatter alle de skritt som tas – eller ikke tas – i arbeidet for å få pasienten bedre eller frisk. Det kan være tale om valg mellom operativt inngrep eller medikamentell behandling, såvel som ved valget av medisiner. I det hele stiller pasientbehandling legen overfor en rekke valg, og hvor svaret ikke er gitt på forhånd. Flere alternativer er medisinsk sett korrekte, selv om det i etterhånd viser seg at et annet valg ville gitt et bedre resultat.

Ved behandlingen av en pasient skilles det gjerne mellom valget av metode og den måten metoden ble utført på – behandlingsteknikken. Med metoden forstås da den grunnleggende fremgangsmåte ved behandlingen av pasienten, jf eksemplet ovenfor med valget mellom operasjon eller medikamentell behandling. Et annet vanlig eksempel er valget mellom vanlig fødsel eller keisersnitt. Uansett dette metodevalg, er det flere måter metoden kan utføres på – det er ulike måter å foreta inngrepet på eller det er forskjellige medisiner som står til rådighet. En skade kan her skyldes at en annen metode kunne vært valgt, eller at inngrepet kunne vært utført på en annen måte. Det er således tale om valget av behandlingsteknikk innenfor det generelle valg av behandlingsmetode.

Et særlig problem er infeksjoner. De vil erfaringsmessig forekomme fra tid til annen. De kan skyldes uaktsomhet – infeksjonen kunne vært unngått ved tiltak som burde vært truffet. Men årsaken kan også være av en slik karakter at infeksjonen må karakteriseres som et hendelig uhell. I det hele synes infeksjoner å være et stigende problem.

Det må videre nevnes at det også kan treffes objektivt sett uriktige avgjørelser med hensyn til etterbehandling/tilsyn av pasienten. Her er det særlig grunn til å trekke frem omfanget av den informasjonsplikt helsepersonellet har for at pasienten skal kunne helbredes best mulig. Det kan være informasjon om bruken av medikamenter, og hva pasienten må passe på ved bruken av dem, og informasjon om pasientens adferdsmønster i det hele.

Det kan også oppstå skade hvor det ikke foreligger noen vurdering bak skadesituasjonen, men hvor det er i selve utførelsen av behandlingen skadeårsaken ligger. Blant de ekstreme eksempler her er hvor det er det gale benet som amputeres, eller hvor et inngrep ikke er utført på en faglig forsvarlig måte. Her vil det foreligge erstatningsplikt etter de vanlige regler om ansvar for uaktsomhet, og skadene i slike tilfelle må selvsagt falle inn under pasientskadeordningen. Hvor dette ikke er tilfelle, vil normalt det forhold at en operasjon ikke lykkes, anses som følger av pasientens grunnsykdom.

Her har vi videre de tilfelle hvor behandlingen eller inngrepet er utført på forsvarlig måte, men det likevel skjer en skade. En rekke ulike inngrep – såvel i forbindelse med diagnostisering som i behandlingsfasen – vil fra tid til annen få uønskede skadefølger. I slike tilfelle kan resultatet for pasienten bli at hans tilstand etter behandlingen er betydelig forverret. Rettspolitisk er dette en gruppe som er vanskelig å vurdere, og hvor det lett vil være meningsforskjell om hvor langt en erstatningsordning skal favne, se nedenfor i avsnitt 9.3.4.

En annen type skader er fall o.l. Det kan være fall fra sengen, eller fall i forbindelse med trening eller styrking av svake muskler. Pasienten kan også skade seg på vei til og fra toaletter m.v. fordi han eller hun ikke maktet å gå dit uten tilsyn.

På en noe annen kant – og nær beslektet med tradisjonelle erstatningsrettslige konflikter – ligger de tilfelle hvor skadeårsaken kommer utenfra. Det er ikke her noen direkte sammenheng mellom skadeeårsaken og pasientens grunnsykdom. De typiske eksempler er smitte og alminnelige uhell som skjer innen sykehusets område. Slike uhell kan skje hvorsomhelst; de er ikke særpreget for behandlingssituasjonen. Dette gjelder imidlertid ikke helt ut – uhell kan også skje fordi pasienten er svekket. Ofte vil årsaksforløpet her være sammensatt. Pasienten kan forsøke bevegelser o.l som overstiger vedkommendes evner sykdommen tatt i betraktning. Her kan manglende omsorg fra personalets side også ha virket inn.

Skadetilfelle som er en følge av teknisk svikt eller andre feil ved det medisinske utstyret eller annet utstyr som brukes i forbindelse med pasientbehandlingen, er praktiske, og synes å være et økende problem. Slike skader reiser spørsmålet om omfanget av sykehusets ansvar i forhold til produsenten, og eventuelt sykehusets regress overfor produsenten hvor sykehuset (eller pasientskedeordningen) i første omgang har dekket tapet. I mandatet er Utvalget uttrykkelig bedt om å utrede disse spørsmålene, se nærmere nedenfor i avsnitt 9.7.

9.3.3. Nærmere om dekningsområdet – uunngåelighetskriteriet.

Med utgangspunkt i det grunnsyn som det er redegjort for ovenfor under 9.3.1, skal Utvalget i dette avsnittet nærmere vurdere dekningsområdet for en erstatningsordning. Oversikten over de ulike skadeårsaker i forrige avsnitt viser at det er en rekke prinsipielle ulikheter mellom de enkelte typetilfelle. Utvalget vil i dette avsnittet i det vesentlige vurdere dekningsområdet for de skader som skyldes en uriktig vurdering i objektiv forstand (er vurderingen subjektivt sett gal, vil erstatningsplikt følge av det alminnelige uaktsomhetsansvar).

Et rent objektivt ansvar vil i disse tilfelle medføre at pasienten får erstatning i alle de tilfelle hvor det i etterhånd kan konstateres at vurderingen ville gitt en annen konklusjon. Problemstillingen blir med andre ord om skaden kunne vært unngått når situasjonen vurderes med den etterpåklokskap man sitter inne med, men som den/de behandlende personer ikke hadde og heller ikke hadde forutsetninger for å ha. Den har gyldighet for alle de typer av skader vi så på i forrige avsnitt, og også for de tilfelle hvor man ikke ville ha foretatt inngrepet om man hadde visst hvilken utvikling man fikk.

Hvor skadefølgen er en uunngåelig konsekvens av pasientens grunnsykdom, bør den klarligvis falle utenfor dekningsområdet for en erstatningsordning. Skulle ordningen omfatte alle de skadefølger som ved en etterhåndsvurdering kunne vært unngått, vil det bety å pålegge helsevesenet risikoen for at legevitenskapen ikke har kommet lengre enn at uriktige eller uheldige avgjørelser må forekomme i en rekke tilfeller. En slik risikoplassering med betydelige økonomiske konsekvenser for samfunnet, kan Utvalget ikke anbefale. Som den prinsipielle drøftelse av de gjeldende kompensasjonssystemer her i landet viser (jf særlig ovenfor i avsnitt 3.2.), kan det ikke rettspolitisk forsvares at denne gruppe skadelidte får en større del av samfunnets midler enn andre mennesker med de samme (eller større) skader og behov, men som er henvist til folketrygdens ytelser.

I kapittel 7 er det redegjort for pasientskadeordningene iSverige, Finland og Danmark. Det fremgår der at det ikke ytes erstatning på objektivt grunnlag i flertallet av de skadesituasjoner som drøftes her. I Sverige gis det således ikke erstatning hvis undersøkelsen eller behandlingen var medisinsk motivert, og behandlingsmetoden var i overensstemmelse med vanlig praksis, og skaden var en uunngåelig følge av den metode som var valgt. Det springende punktet blir da i mange tilfelle hva man skal legge i uunngåelighetskriteriet – skal man la etterpåklokskapen spille inn ved vurderingen av om skaden var uunngåelig?

Som påpekt i avsnitt 7.2, må dette spørsmålet i flertallet av tilfelle besvares benektende, særlig gjelder det hvor det er stillet feil diagnose og ved valget av behandlingsmetode. Dette innebærer at man i Sverige her i realiteten har lagt seg på en streng culpanorm, nemlig det aktsomhetsnivå man vil kreve av en erfaren spesialist. Etterpåklokskapen trekkes derimot inn hvor det er behandingsteknikken som kunne ha vært annerledes – her brukes følgelig det såkalte fasitresonnementet ved besvarelsen av spørsmålet om skaden kunne vært unngått.

I Danmark har man vurdert disse problemer på samme måte som i Sverige, jf nærmere ovenfor 7.4, men med en utvidelse av dekningsfeltet: Etterpåklokskapen skal også trekkes inn ved vurderingen av selve metodevalget, ikke bare ved behandlingsteknikken. Men det presiseres at det må være en «anden til rådighet stående (uthevet her) behandlingsteknikk eller behandlingsmetode». I den danske innstillingen er de ulike grader av uunngåelighet nærmere analysert (side 61 flg.), og Utvalget finner at denne analysen også har verdi for dets arbeid med hvordan dekningsområdet bør avgrenses.

De ulike typetilfelle kan inndeles i fire hovedgrupper. Den første gruppen omfatter de skader som kunne og burde vært unngått – det foreligger således en feil fra legen/sykehusets side. Denne gruppen er i denne henseende problemfri, idet det er åpenbart at det her er grunnlag for erstatning etter gjeldende rett (culpaansvaret), og det er like klart at en pasienterstatningsordning må omfatte disse skadetilfellene.

Den andre gruppen omfatter de tilfelle hvor skaden kunne vært unngått, men det kan først konstateres i etterhånd. Det er således ingen som kan bebreides for skaden. I dette tilfelle foreligger det ikke noen form for uaktsomhet, og pasienten ville ikke etter gjeldende rett ha krav på erstatning. Her kan det videre skilles mellom flere ulike typetilfelle. A: Skaden ville vært unngått ved en annen behandlingsteknikk, men hvilken teknikk som burde vært valgt, var det ikke mulig å vite da valget ble gjort. B: Skaden ville vært unngått ved en annen behandlingsmetode, men hvilken metode som burde vært valgt, var det ikke mulig å vite da valget ble gjort. C: Skaden ville vært unngått ved en annen behandlingsmetode (eller teknikk), men denne sto ikke til rådighet for den behandlende lege eller sykehus. D: Skaden ville vært unngått ved en annen behandlingsmetode (eller teknikk), men denne var ukjent på det tidspunkt behandlingen m.v fant sted.

Den tredje gruppen omfatter skader som ikke kunne vært unngått når først behandlingen eller inngrepet ble foretatt. Også her har vi fire typetilfelle. A: De sjeldne og alvorlige komplikasjoner. B: De sjeldne, men ikke alvorlige komplikasjoner. C: De hyppige og alvorlige komplikasjoner. D: De hyppige og ikke alvorlige komplikasjoner.

I den fjerde gruppen har vi de følger av grunnsykdommen som ikke kunne vært unngått. Metoden eller teknikken som ble brukt var det ikke noe alternativ til, og skadefølgen var det ikke mulig å hindre. Her finner vi A: De unormale følger av grunnsykdommen, dvs grunnsykdommen utvikler seg på en atypisk måte, og B: De normale følger av at grunnsykdommen ikke kan helbredes.

9.3.4. Utvalgets syn på dekningsområdet.

Det følger av Utvalgets bemerkninger ovenfor at de skadetilfelle som faller i gruppe IV ovenfor, ikke kan gi rett til erstatning. Har det selv ut fra en etterfølgende vurdering ikke vært mulig å hindre de følger av grunnsykdommen som har ledet opp til skaden eller å unngå de komplikasjoner som har inntrådt, kan ikke pasienten ha rett til erstatning. Dette må gjelde både de uhelbredelige følger av grunnsykdommen, som den omstendighet at sykdomsutviklingen tar en uventet utvikling, og at skadefølgen må karakteriseres som uvanlig, sjelden o.l.

Også de skader som faller inn under gruppe III er og var uunngåelige. Men de er etter sin karakter mer sammensatt enn de tilfelle som faller inn under gruppe IV. Det er derfor ikke gitt at dekningsfeltet for en pasientskadeordning bør være det samme for alle de typetilfellene vi finner her. Utvalget finner i overensstemmelse med sitt prinsipielle syn at heller ikke disse skadetilfelle i utgangspunktet kan gi rett til erstatning. Men dette kan ikke gjelde unntaksfritt.

Hvor skal grensen så trekkes?

Uansett om skaden er skjedd i diagnosefasen eller behandlingsfasen bør skader som forekommer ofte – de kjente skader eller bivirkninger – falle utenfor dekningsområdet. Dette er skader som må anses som følger av grunnsykdommen, forutsatt at sykdommens karakter tilsa en behandling med slike konsekvenser. Som eksempler på operative inngrep som må gjøres, men som har en høy risiko-faktor, kan nevnes hjerteoperasjoner, nyretransplantasjoner m.v. På tilsvarende måte må naturligvis de skader/komplikasjoner som er mindre alvorlige, men som også inntreffer ofte, vurderes.

Noe mer tvil kan det reises om de skadefølger som sjelden inntreffer. Hvor disse ikke er vesentlige, taler de beste grunner for at erstatning ikke ytes. Hvor skaden ikke er alvorlig, men uunngåelig og sjelden, står den rettspolitisk nær de alvorlige og hyppige skader. Det er få argumenter som her tilsier en annen løsning. Det er heller ikke sosialpolitisk noe særlig behov for å dekke slike skadetilfelle.

Det er først når vi kommer til de sjeldne og alvorlige komplikasjoner at det etter Utvalgets oppfatning kan være grunn til å vurdere om pasienten bør ha rett til erstatning. Men heller ikke disse kan vurderes samlet. Ved de mer alvorlige sykdomstilfelle, må det være slik at det kan tas en risiko, selv om det erfaringsmessig fra tid til annen inntrer komplikasjoner, uten at pasienten har krav på erstatning. Dette stiller seg dog annerledes ved de mer tradisjonelle forhold. Her kan det føles lite rimelig at en sjelden komplikasjon/skade som ikke står i noe forhold til pasientens sykdom, ikke skal gi rett til erstatning. Særlig gjelder dette på diagnosestadiet, hvor misforholdet mellom skaden og den sykdom som konstateres kan være betydelig. De svenske regler nevner uttrykkelig denne situasjonen (§ 2.1). Utvalget finner at det i disse tilfelle er naturlig å legge seg på linje med de danske reglene. Det bør ikke være noen erstatningsrettslig forskjell på skader som skjer i diagnostisk øyemed og en skade i behandlingsfasen. Et skille her virker helt vilkårlig. – Hvis det derimot viser seg at pasienten lider av en alvorlig sykdom, vil dette stille seg anderledes. Erstatning vil det da ikke være naturlig å gi, idet undersøkelsen hadde naturlig sammenheng med grunnsykdommen. I slike tilfelle blir derfor et fasitresonnement avgjørende.

Når Utvalget finner det riktig å la de sjeldne, men alvorlige skader falle innenfor en pasientskadeordning hvor disse ikke har sammenheng med grunnsykdommen, skyldes det at det lett kan virke urimelig at en pasient kommer ut av behandlingssituasjonen med mer omfattende skader enn han eller hun tidligere hadde. At det gis erstatning for de uventede, alvorlige skader i et ellers enkelt sykdomsbilde, kan bidra til å styrke tillitsforholdet mellom pasient og sykehus. Man unngår videre en konflikt mellom pasienten og sykehuset om det var begått en feil – burde skaden vært unngått? Et objektivt ansvar her vil således være rettsteknisk hensiktsmessig, samtidig som det også fanger opp tilfeller av «skjult» uaktsomhet.

Men dette standpunktet reiser to spørsmål av sentral betydning. Hvor skal i praksis grensen trekkes for dekningen her? Hva er en «alvorlig» skade og hva ligger det i at den må være «sjelden»? Det er ikke til å unngå at denne grensen må bli skjønnsmessig. Utvalget forutsetter at de skader som skal være erstatningsbetingende, er av en slik karakter at de fremstår som en mer statistisk enn reell mulighet for den konkrete pasient, og at det var medisinsk forsvarlig å ta risikoen ut fra pasientens tilstand. I tvilstilfelle vil det være naturlig å se på om erstatning vil være rimelig ut fra de vurderinger som i sin alminnelighet ligger bak pasientskadereglene. Det samme gjelder i utgangspunktet ved vurderingen av skadens alvor eller omfang.

For det annet: Hvordan skal man avgrense de erstatningsbetingende skader mot de følger som må sies å ligge i sykdomsbildets alvor? Et rent rimelighetskriterium er neppe et farbart alternativ. Det har de svakheter et uklart skjønnstema alltid har – pasienten vil som regel vurdere hva som er rimelig annerledes enn andre – sykehus og avgjørelsesorgan. Et naturlig alternativ til rimelighetskriteriet vil være å sette forholdet mellom sykdommen og skaden opp mot hverandre. Her vil det da bli slik at skader som må anses å ligge innenfor den risiko som erfaringsmessig vedkommende sykdomsbilde har, ikke gir grunnlag for erstatning.

De rettspolitisk vanskeligste spørsmål reiser seg etter Utvalgets oppfatning ved de skader som kunne ha vært unngått, men dette vites ikke før man i etterhånd kan vurdere hendelsesforløpet. Valget står for eksempel mellom medisinsk sett forsvarlige behandlingsmetoder A og B. Valget faller på A, med en skade til følge – og i etterhånd kan man se at det her var B som skulle vært foretrukket. Som nevnt ovenfor er situasjonen etter den svenske ordning at man her dekker de skader som ville vært unngått ved en annen behandlingsteknikk, men ikke de skader som har sin årsak i metodevalget. De danske regler skiller ikke her.

Utvalget finner det klart at det ikke er grunn til å skille mellom behandlingsmåten og behandlingsmetoden. For pasienten er denne grensen likegyldig, og det kan vanskelig sies å være avgjørende grunner for et slikt skille. Etter Utvalgets forslag vil erstatning i slike tilfelle ikke følge av hovedregelen i utkastet § 3 første ledd; det kan ikke sies å foreligge en feil eller svikt når valget står mellom to medisinsk sett forsvarlige og faglig sett aksepterte alternativer. Men en rett til erstatning kan i slike tilfelle følge av unntaksregelen i § 3 tredje ledd. Etter denne regelen kan det også gis erstatning for en skade under en nødvendig diagnose som ikke hører med til de sjeldne skader, hvis det viser seg at pasienten ikke lider av noen alvorlig sykdom.

9.4. FORSØKSVIRKSOMHET

Justisdepartementet har gjennom en utvidelse av mandatet bedt Utvalget vurdere behovet for særregler om medisinsk forsøksvirksomhet, se avsnitt 2.3. Virksomheten er beskrevet nærmere i avsnitt 5.3.

Som tidligere nevnt må utvidelsen av Utvalgets mandat tilpasses det forhold at det i produktansvarsloven av 1988 ble gitt særregler om skader under forsøksvirksomhet med legemidler. Oppgaven blir nå, slik Utvalget ser det, å vurdere om produktansvarsloven gir et tilfredsstillende vern og for øvrig er utformet på en hensiktsmessig måte sett i forhold til Utvalgets utkast til lov om pasientskader. Videre må det tas stilling til om helseinstitusjonen eller helsepersonellet bør ha noe av det ansvar som i dag kanaliseres til legemiddelprodusentene og -importørene. Det blir aktuelt å trekke opp grensene mellom de to regelsett og vurdere eventuelle tilpasninger.

Utvalget vil innledningsvis se på reglene i produktansvarsloven med utgangspunkt i skadelidtes behov. Forsøksskadene dekkes som hovedregel på objektivt grunnlag. Dette harmonerer med det utgangspunktet som i denne utredningen er tatt også for de mer typiske pasientskadene.

Om unntakene fra ansvaret etter produktansvarsloven bemerkes: Det er for det første gjort unntak for skader «som er en følge av at legemidlet ikke har virket eller ikke har virket godt nok», § 3-3 (2) bokstav c. Dette er en naturlig avgrensning med det utgangspunktet produktansvarsloven har som en lov om produktskader, og med produsenten/importøren som den ansvarlige. Utvalget er imidlertid av den oppfatning at unntaket ikke kan gjelde reservasjonsløst når man vurderer ansvaret for leger og sykehus m.v. Overfor syke forsøkspersoner vil det normalt stå en alternativ behandlingsmetode og -teknikk til rådighet. Hvis denne alternative behandlingen ville virket, må det hvis vilkårene ellers etter de alminnelige reglene i forslaget er tilstede, gis erstatning selv om skadelidte er utsatt for forsøk. Man må med andre ord unngå at syke forsøkspersoner stilles dårligere enn andre syke. Problemstillingen oppstår ikke i forhold til friske forsøkspersoner – for dem vil det ikke være inntrådt noen skade om legemidlet ikke virker. Utvalget nevner at Utvalgets syn er i tråd med med tolking som man har lagt seg på i forhold til produktansvarsloven § 3-3. Hensynet til de syke forsøkspersonene er under enhver omstendighet ivaretatt slik lovutkastet § 1 tredje ledd er formulert: Lovutkastet gjelder ikke i de tilfelle produktansvarsloven gir dekning. Skadetilfelle som faller utenfor produktansvarsloven, vil derimot bli regulert av dette lovutkastet.

Produktansvarsloven § 3-3 (2) bokstav d gjør videre unntak fra det objektive ansvaret når skaden er en følge av bivirkninger som det i skadelidtes situasjon er rimelig at han selv bærer følgene av. Bestemmelsen er av skjønnsmessig karakter, men oppregningen av skjønnsmomentene gir veiledning for hvor grensen skal trekkes. Utvalget finner det lite rimelig å gi en slik bestemmelse anvendelse på friske forsøkspersoner, og tiltrer for så vidt Justiskomiteens vurdering i Innst.O.nr.15 (1988–1989). Regelen er neppe utformet med denne gruppen for øye. Derimot har ikke Utvalget vesentlige innvendinger mot å la den gjelde for syke forsøkspersoner. Unntaket antas å gi de samme resultater som Utvalgets forslag til erstatningsregler for pasienter.

Ansvarsreglene gir ikke et fullgodt vern hvis man ikke samtidig sikrer betalingsdyktighet på skadevoldersiden. Produktansvarsloven tilfredsstiller etter Utvalgets syn de krav som må stilles på dette punkt. Legemiddelforsikringen er obligatorisk. Den gjelder direkte til fordel for skadelidte forsøkspersoner, og gir sikkerhet mot manglende betalingsevne eller -vilje. Hensynet til skadelidte krever følgelig ikke endringer på dette punkt.

Det system som er etablert i produktansvarsloven kapittel 3 innebærer at produsent/importør bærer de økonomiske byrdene ved forsøksvirksomheten. Generelt sett er dette en naturlig løsning. Det er disse som har den direkte økonomiske interesse av forsøksvirksomheten – forsøkene er en nødvendig forutsetning for å komme inn på legemiddelmarkedet med de muligheter for økonomisk gevinst dette innebærer. Dette forhold trer klarest frem ved forsøk på friske forsøkspersoner.

Riktignok har samfunnet en generell interesse av at nye, forbedrede legemidler utvikles. I selve forsøksfasen er likevel ikke helbredelsesmomentet det primære. Det synes derfor ikke naturlig at helsevesenet skal bære noe av ansvaret i tilfelle virksomheten medfører skade. Utvalget finner med andre ord ikke grunn til å velte noe av ansvaret for skader på friske forsøkspersoner over på helsevesenet. Dette gjelder selv om en stor del av forsøkene utføres på sykehus, se nærmere ovenfor i avsnitt 5.3.

Spørsmålet er så om helsevesenet bør bære noe av ansvaret for skade på syke forsøkspersoner som følge av klinisk utprøving. Skadene inntrer her som del av regulær behandling, men med midler som avviker fra standarden. Skadelidte er, som for de andre situasjoner som behandles i denne utredningen, pasienter. Formålet er at forsøkspersonene skal bli friske. Forsøkene skjer innenfor helsevesenet, og utføres av helsepersonell. Dette er faktorer som kan gjøre det noe kunstig å operere med helt adskilte regelsett for skader i og utenfor forsøksvirksomhet.

Utvalget ser imidlertid også flere ulikheter mellom forsøksvirksomheten og den vanlige pasientbehandling – forskjeller som kan tilsi at førstnevnte holdes helt utenfor det regelsett som foreslås for pasientskadene. Sentralt står produsentenes økonomiske interesse i virksomheten. Videre må en betydelig del av forsøksskadene antas å være rene produktskader – de skyldes skadevoldende egenskaper ved det legemidlet som utprøves. Slike skader står ikke i noen naturlig sammenheng med pasientbehandling i vanlig forstand. Utvalget nevner også at forsøkspersonene i henhold til forskriftene skal samtykke til forsøket. Uten at argumentet har stor vekt, kan det hevdes at pasienter som velger å la seg behandle med et preparat som er under utprøving, må akseptere det regelsett som er spesielt utviklet for slike situasjoner.

Utvalget er kommet til at det ikke kan gis noe generelt svar på forsøksskadenes stilling i forhold til en lov om erstatningsrettslig vern for pasienter. Det må skilles mellom de enkelte tilfelle. Når det gjelder friske forsøkspersoner, legger Utvalget hovedvekten på at produktutviklingen står sentralt. Behandlingsaspektet mangler, og skadene bør i sin helhet reguleres i produktansvarsloven. Det samme bør etter Utvalgets syn gjelde for skader voldt av selve legemidlet på syke forsøkspersoner. Igjen er dette en form for skader hvor produktet står sentralt, og hvor det derfor er naturlig at produsenten/ importøren bærer de økonomiske byrdene.

Derimot finner Utvalget at andre skader voldt på syke forsøkspersoner ikke umiddelbart kan behandles på samme måte. Det kan her for eksempel dreie seg om skader voldt av teknisk utstyr under den kliniske utprøvingen, eller helsepersonell som griper feil ved bruken av medikamentet. Likhetstrekkene med vanlig pasientbehandling er her mange. Skadevolderne er de samme, og formålet om helbredelse er det samme. Etter Utvalgets syn ville det være noe kunstig om forskjellige regelsett skulle gjelde i likeartede skadesituasjoner. I utformingen av enkeltreglene forutsetter Utvalget at syke forsøkspersoner og andre pasienter underlegges de samme regler.

9.5. OM BEHOVET FOR SÆRLIGE REGLER OM BEVISBYRDEN FOR ÅRSAKSSAMMENHENG M.V.

I mandatets punkt f heter det blant annet at ved søksmål blir ofte resultatet «at skadelidte ikke makter å oppfylle de beviskrav som i dag gjelder både med omsyn til skyldvilkår og årsaksammenheng mellom behandling og skade», og Utvalget bes derfor å vurdere om det er grunnlag for å foreta «lettelser i den bevisbyrde eller de bevisføringsplikter som etter gjeldende rett påhviler skadelidte».

Utvalget vil her først bemerke at den påstand at det ved søksmål «ofte» er slik at skadelidte ikke får erstatning på grunn av bevisreglene, neppe er riktig i en så kategorisk form. De tall om utfallet av saker (vunnet, tapt, forlikt) som er gjengitt ovenfor i avsnitt 6.1 viser dette. I de dommer som er referert i Rt og RG er det heller ikke noe gjennomgående trekk at hvor saken har endt med frifinnelse, har det faktiske materiale bydd på en uklarhet som i vesentlig grad har rammet skadelidte. En frifinnende dom kan selvsagt ikke gi grunnlag for å hevde at saken har vært uopplyst, og at skadevolderen i virkeligheten hadde utvist uaktsomhet. Men når dette er sagt, vil Utvalget peke på at skadelidte i åpningsfasen av en tvist ofte vil ha problemer med å klarlegge om det er grunnlag for å gjøre et krav gjeldende, se ovenfor i avsnitt 3.3.4. og nedenfor i avsnitt 10.2 om pasientskadenemndas funksjoner.

Utvalgets bemerkninger her betyr ikke at Utvalget ikke erkjenner at skadelidtes bevisbyrde kan være et problem. Det samme spørsmålet ble reist under utarbeidelsen av produktansvarsloven, hvor det ble gitt en bred redegjørelse for bevis- og bevisvurderingsproblemene, se NOU 1980:29 side 137 flg. Konklusjonen var der at det ikke var nødvendig eller hensiktsmessig med særlige bevisbyrderegler for produktansvaret. Departementet var enig i dette, se Ot.prp.nr.48 (1987–1988) side 75 flg.

«utgangspunktet for fastsettelsen av beviskravene i slike saker være at de ikke gjøres strengere enn at en vesentlig del av de skadelidte vil kunne oppfylle dem. Beviskravene må derfor avpasses etter de faktiske muligheter for å føre bevis, dog uten at sannsynliggjørelsen svekkes så sterkt at man kommer i fare for å gi erstatning til personer hvis sykdom ikke er påvirket av produktet».

Utvalget finner at de her siterte uttalelser er i samsvar med gjeldende rett, og at de også gjør seg gjeldende ved pasientskadene.

Regelen om at «skadelidte har bevisbyrden» er således undergitt så vesentlige reservasjoner at noen særlige bevisbyrderegler etter Utvalgets syn ikke er påkrevet for pasientskadene.

9.6. ERSTATNINGENS UTMÅLING.

9.6.1. Innledning.

Når en person påføres en skade, er det seks mulige erstatningsposter, sammenlign ovenfor avsnitt 3.4.1:

a) Tapt inntekt

b) Tap i fremtidig inntekt (tap i fremtidig erverv)

c) Påførte utgifter

d) Fremtidige utgifter

e) Ménerstatning

Mens postene a-d refererer seg til skadelidtes økonomiske tap, er e og f erstatning for de ikke-økonomiske følger av personskaden. Den grunnleggende hovedregel er at skadelidte skal ha sitt fulle økonomiske tap erstattet. Reglene her er gitt i lov om skadeserstatning av 13. juni 1969 nr 26 § 3-1 (skadeserstatningsloven), se nærmere avsnitt 3.4.2.

Hvis skadelidte omkommer, har de som skadelidte forsørget ved dødsfallet krav på erstatning for tap av forsørger. Reglene her finnes i skadeserstatningsloven § 3-4, se avsnitt 3.4.2.5.

Når det gjelder erstatning for de ikke-økonomiske følger av skaden, er det i praksis reglene om ménerstatning i skadeserstatningsloven § 3-2 som er av betydning. Ménerstatning tilkjennes hvis skadelidte har fått en varig og betydelig skade av medisinsk art. Erstatningen skal fastsettes under hensyn til ménets medisinske art og størrelse og dets betydning for den personlige livsutfoldelse. Tankegangen bak denne regel er at penger i ikke ubetydelig grad kan bidra til å redusere virkningene av de bånd som skaden legger på bevegelsesfriheten.

Utvalget finner at det ikke er grunn til å ha særlige regler om utmålingen av erstatningen ved pasientskader. Dette vil bli nærmere begrunnet i avsnittene nedenfor for de spørsmål hvor det kunne vært aktuelt.

Selv om det foreligger ansvar for en skade, vil etter dette ikke alltid pasienten ha krav på erstatning. Hvis vilkårene for ménerstatning ikke er tilstede (dvs skaden har ikke medført en medisinsk uførhet over 15 %), må det foreligge et økonomisk tap på skadelidtes hånd. Ofte vil ikke det være tilfelle, idet omkostningene ved behandlingen dekkes av folketrygden og det ytes lønn under sykdommen.

9.6.2. Standardisert utmåling for visse tap.

I Utvalgets mandat er det uttrykkelig sagt at det skal vurderes «om erstatningsoppgjørene skal standardiseres». Til dette vil Utvalget bemerke:

Justisdepartementet oppnevnte 30. august 1989 et utvalg til å vurdere standardisert erstatning for personskader etter yrkesskadeforsikringsloven. Etter lovens § 13 annet ledd er det gitt hjemmel til ved forskrift å gi regler om standardisert erstatning for yrkesskadenes vedkommende. Standardiseringsutvalget har også som mandat å vurdere om regler om standardisering er ønskelig ved utmålingen av erstatningen etter andre lovfestede og ulovfestede erstatningsordninger i norsk rett.

Et utkast til forskrift om standardisert erstatning ved yrkesskader ble avgitt til Justisdepartementet 15. oktober 1990. Forskriften trådte i kraft 1. januar 1991. I høringsuttalelsene til utkastet fikk tanken om å arbeide videre med spørsmålet om det bør innføres standardiserte regler ellers i norsk rett en bred tilslutning. Standardiseringsutvalget arbeider videre med disse problemene, og tar etter det man er kjent med sikte på å avgi sin innstilling våren 1993.

Etter dette finner Utvalget det lite tvilsomt at det ikke er grunn til å se nærmere på om utmålingen for pasientskadene bør standardiseres. Dette bør naturlig tas opp av Standardiseringsutvalget. Utvalget vil imidlertid gi uttrykk for at utmålingen av erstatningen etter en pasientskade bør følge de alminnelige regler for erstatningsutmålingen i norsk rett. Utvalget er – i likhet med høringsuttalelsene til utkastet til forskrift for yrkesskadene – i prinsippet enig i at det kan by på store fordeler i en viss grad å standardisere utmålingen av erstatningen. Utvalget finner imidlertid grunn til å understreke at standardisert utmåling ikke betyr at det skal ytes lik erstatning for den samme skade – også en slik utmåling må basere seg på å gi erstatning for det økonomiske tapet som skadelidte er påført. Identiske skader vil normalt ikke innebære at de skadelidte har det samme økonomiske tapet. Såkalt standardisert erstatning betyr særlig at man fjerner en del av de rent skjønnsmessige faktorer som i dag ligger til grunn for erstatningsberegningen; ikke at man oppgir utgangspunktet om en individuell erstatningsutmåling.

9.6.3. Særlig om oppreisning.

Som nevnt avviker de midlertidige pasientskadeerstatningsreglene fra gjeldende rett ved at den direkte skadevolders arbeidsgiver, nemlig sykehuseieren, blir ansvarlig for oppreisningsbeløpet. Dette er et grunnleggende avvik fra oppreisningsreglene som Utvalget finner saklig sett ugrunnet, og praktisk sett uheldig. Utvalget finner derfor at en slik regel ikke bør gjøres permanent. Oppreisningskravet er et krav som etter norsk rett har et rent pønalt anstrøk. Det skal gi den skadevolder som har opptrådt forsettlig eller grovt uaktsomt en økonomisk smekk, samtidig som det fremstår som rimelig at den som har lidd skade ved en slik handling av skadevolderen får en erstatning som overstiger det rent økonomiske tapet. Å la sykehuseieren bli ansvarlig overfor skadelidte for slike oppreisningsbeløp, vil derfor stride mot formålet med slike regler. Det er heller ingen særlige hensyn som gjør at de som ved forsett eller grov uaktsomhet blir skadet innen helsesektoren, skal stilles i en annen og bedre stilling enn personer som ellers i samfunnet ved slik grov skyld får en legemsskade. Slike krav bør derfor også på helsesektoren rettes mot den direkte skadevolder. Oppreisningskravenes størrelse er også etter norsk rett av et såpass beskjedent omfang at skadevolderen vil kunne betale oppreisningsbeløpet.

NPE har også store problemer med behandlingen av slike oppreisningskrav. Omkostningene ved dette arbeidet står ikke i forhold til resultatene. Hertil kommer at det er uheldig for nemndas funksjoner ellers om nemnda bli nødt til å gå inn i spørsmålet om det er utvist grov uaktsomhet fra legens side. Saksbehandlingsreglene for nemnda er heller ikke tilpasset slike undersøkelser.

9.6.4. Bør skadelidte selv dekke et bestemt minimum av tapet?

I norsk erstatningsrett er det ingen nedre grense for hva skadelidte kan kreve erstattet av skadevolderen. Prinsippet er at ethvert økonomisk tap er erstatningsbetingende, uansett hvor lite det er.

Etter reglene for den midlertidige pasientskadeerstatningsordning er det satt et minimum for skadelidtes tap på 5000 kroner. Er tapet under dette beløpet, faller det utenfor erstatningsordningen. Skadelidte må i så fall kreve erstatning av den ellers ansvarlige skadevolder eller dennes arbeidsgiver (normalt sykehuset).

Etter den danske loven ytes erstatning bare hvis erstatningsbeløpet overstiger 20.000 kroner, jf § 5 stk. 2. Videre heter det i samme bestemmelse:

«Sundhedsministeren kan fastsætte regler om, at erstatning for tabt arbejdsfortjeneste og godtgørelse for svie og smerte kun ydes, såfremt skaden har medført uarbejdsdygtighed ud over en nærmere fastsat periode, der højst kan udgøre 3 måneder.»

I Finland gjøres unntak for «ringa skador». Utvalget har fått opplyst at ca 10 % av kravene avvises på dette grunnlaget. Sverige har her et relativt omfattende regelsett. Dels foretas en avgrensning etter antall dager med sykmelding, antall sykehusdøgn og skadens (fysiske) alvor. Dels opererer man også med en «franchise», som for tiden er på 700 kroner. Det innebærer at om den økonomiske skaden er på under 700 kroner, ytes ingen erstatning. Er imidlertid først skaden på mer enn 700 kroner, ytes det erstatning fra første krone. Som opplyst foran, utgjør antall saker hvor det økonomiske tap er forholdsvis lite, en betydelig del av det totale antall meldte saker i Sverige. Det er opplyst at i mellom 30 og 40 % av de sakene hvor det ytes erstatning, er det utbetalte erstatningsbeløp på 5.000 kroner eller mindre. Utvalget viser generelt til drøftelsen i kapittel 7.

Utvalget bemerker at man her kan tenke seg fire prinsipielt forskjellige innfallsvinkler:

– Erstatningsreglene gjelder også for småskadene, og de behandles av administrasjonen på samme måte som ellers.

– Erstatningsreglene gjelder, kravene behandles av administrasjonen, men etter en enklere prosedyre.

– Erstatningsreglene gjelder, men administrasjonen behandler ikke kravene (som da må rettes til for eksempel sykehuset).

– Erstatningsreglene gjelder ikke, derimot de alminnelige ulovfestede reglene.

Hvis først en avgrensing mot småskader velges, har man også flere veier å gå. Det enkleste er å lovfeste en beløpsbegrensing. Dette forutsetter en vurdering av hvilket tap som er lidt, hvis en da ikke velger å bygge på skadelidtes pretensjon. Alternativt kunne grensen knytte seg til det fysiske omfang av skaden, jf den svenske ordningen. Heller ikke ved en slik løsning vil man kunne unngå enkelte skjønnsmomenter.

Det er på den ene siden klart at også småskader kan innebære et følbart tap for den skadelidte. Hensynet til disse tilsier at det ikke gjøres unntak i noen form. På den annen side medfører behandlingen av småskader ikke ubetydelige omkostninger. Det kan hevdes at arbeidet ikke står i forhold til den beskjedne utbetaling som skjer. Utvalget er imidlertid av den oppfatning at småskadene uansett vil medføre arbeid. Hvis man velger en beløpsbegrensning, må administrasjonen vurdere om tapet er større eller mindre enn grensen. Disse problemene kan reduseres noe ved å bygge på hvilke fysiske utslag skaden har gitt. Men heller ikke her er det mulig å utforme reglene slik at man unngår arbeid for administrasjonen. Og dessuten: Hvis småskadene skjæres bort fra ordningen, vil man risikere at kravet fremmes overfor for eksempel sykehuset. Også da påføres det offentlige omkostninger, slik at unntaket sett i en større sammenheng ikke innebærer besparelser av vesentlig betydning.

Utvalget har alt i alt kommet til at de samme reglene bør gjelde uansett skaden eller tapets størrelse. Imidlertid bør saker der tapet er beskjedent kunne behandles noe enklere. Det ligger etter Utvalgets syn i sakens natur at grundigheten i saksbehandlingen tilpasses sakens alvor. Utvalget har tillit til at administrasjonen her kan finne hensiktsmessige løsninger, og foreslår derfor ingen særregler for småskadene.

9.7. OM REGRESSEN VED FEIL VED MEDISINSK UTSTYR M.V.

Justisdepartementet sier i mandatet punkt (b) at Utvalget skal vurdere om det er «behov for en særskilt regulering av sykehusets ansvar overfor pasienter der skaden skyldes teknisk svikt ved medisinsk utstyr (apparatfeil), og det finnes en ansvarlig leverandør eller produsent.» Videre heter det i mandatet at Utvalget eventuelt skal vurdere behovet for en regressregel.

Slik utkastet § 1 jf § 3 annet ledd er formulert, vil skader voldt av teknisk medisinsk utstyr medføre ansvar for sykehuset overfor pasienten. Dette er etter Utvalgets syn en naturlig løsning. Det er for det første viktig at pasienten slipper å ta standpunkt til hvem som er den egentlige skadevolder, og dermed adressat for erstatningskravet. Dessuten ville det virke noe kunstig å ha forskjellige regler for like skader, alt etter om skaden var voldt av et apparat eller ikke. Riktignok har Utvalget i § 1 tredje ledd foreslått at legemiddelskadene skal unntas så langt de faller inn under produktansvarsloven. For legemiddelskadene er det imidlertid bygd opp et apparat med forsikringsplikt m.v. som på mange måter svarer til det som foreslås i Utvalgets utkast. Dette gjelder ikke for skader voldt av for eksempel medisinsk teknisk utstyr, og pasienten bør derfor kunne holde seg til Norsk Pasientskadeerstatning.

Spørsmålet er så om den ansvarlige etter lovutkastet bør ha regressrett mot skadevolderen, for eksempel produsenten. Etter gjeldende rett har trygden og pensjonsinnretninger bare regress mot den ansvarlige hvis denne har utvist forsett (skadeserstatningsloven § 3-7); det samme gjelder ved personforsikring. For ansvarsforsikringens del og for tilsvarende ordninger er derimot regressen i behold.

Utvalget finner at Norsk Pasientskadeerstatning bør ha regress mot den ansvarlige produsent, leverandør e.l, og foreslår derfor ingen særregler her. Dette begrunnes med en henvisning til de hensyn som generelt ligger bak erstatningsreglene: Produsenten/importøren er nærmest til å bære risikoen for feil ved det leverte utstyret. Videre kan en slik løsning bidra til å forhindre skader (prevensjon). Det kan ikke ses at det for sykehussektoren er forhold som skulle gjøre det naturlig med regler om avskjæring av regress.

9.8. LOVTEKNISKE SPØRSMÅL.

I Utvalgets mandat (punkt h) blir det bedt om en vurdering av hvor i lovverket regler om pasientskadeerstatning best kan plasseres, og om enkelte regler bør gis i forskrifts form.

For Utvalget er de bare to aktuelle alternativer for hvor lovregler om pasientskadeerstatning bør plasseres, nemlig å gien egen lov om pasientskadeerstatning eller å ta reglene inn i et nytt kapittel i skadeserstatningsloven av 1969. Under utarbeidelsen av produktansvarsloven var problemstillingen den samme – det ble blant annet gitt uttrykk for den prinsipielle grunnholdning at en utbygging av den erstatningsrettslige lovgivning burde skje innen denne lovens ramme, Ot.prp.nr.48 (1987–1988) side 29. I NOU 1980:29 ble det (se side 221) utarbeidet forslag til en slik inkorporering av produktansvarsreglene. Av ulike grunner valgte departementet likevel å la produktansvaret bli regulert i en egen lov.

Utvalget vil gi uttrykk for at det på sikt bør være et mål å få innarbeidet de ulike erstatningslover i den generelle loven av 1969. Det ville lette oversikten over erstatningsretten, og gjøre reglene bedre tilgjengelige for ikke-jurister. Når Utvalget likevel foreslår en egen lov om pasientskadeerstatning, er det av de samme grunner som departemenet i produktansvarslovsproposisjonen gjorde gjeldende. Men også dette Utvalget ønsker å gi uttrykk for behovet for en samling av (de fleste) erstatningsrettslige bestemmelser i loven av 1969.

Utvalget har i størst mulig utstrekning gitt reglene om pasientskadeerstatning lovs form. Det letter tilgjengeligheten av reglene, og er også best i overenstemmelse med det prinsipp at materielle lovregler hører hjemme i loven og ikke i forskrifter gitt med hjemmel i lov. På enkelte punkter av mer formell karakter, er det imidlertid hensiktsmessig med en forskriftshjemmel. Det vil gjøre loven mer oversiktlig, og lette eventuelle endringer som erfaring måtte tilsi.

Utvalget vil reise spørsmålet om ikke produktansvarslovens kapittel 3 om legemiddelskader bør flyttes til loven om pasientskadeerstatning. Etter Utvalgets syn hører reglene om erstatning for legemiddelskadene systematisk bedre hjemme i en samlet lov om pasientskader, ikke minst hvis legemiddelskadene også i fremtiden skal behandles av NPE. Det ligger imidlertid utenfor Utvalgets mandat å fremme forslag om dette.

Side

KAPITTEL 10. Saksbehandlingsregler.

10.1 GENERELT.

Krav om erstatning for en personskade behandles i sin alminnelighet i første omgang praktisk talt alltid av et forsikringsselskap. Skadevolderen har normalt en ansvarsforsikring – enten frivillig eller etter regler om lovpliktig forsikring. Slik lovpliktig forsikring kan enten være begrenset til å dekke det ansvar skadevolderen måtte ha, eller være uavhengig av et personlig ansvar for ham. En lovpliktig forsikring uavhengig av spørsmålet om personlig ansvar for skadevolderen, har vi i Norge lenge hatt for bilansvaret, se nærmere bilansvarsloven av 3. februar 1961. Ved produktansvarsloven av 23. desember 1988 nr 104 er et lignende system etablert for skade voldt av legemidler, se loven § 3-3, og ved yrkesskadeforsikringsloven av 16. juni 1989 nr 65 for yrkesskadenes vedkommende. Ellers er stort sett systemet i norsk rett at det er gitt objektive ansvarsregler på en bestemt sektor, og at det er knyttet forsikringsplikt til utøvelse av virksomheten. Et eksempel blant flere finner vi i luftfartsloven av 16. desember 1960 nr 1 § 160.

Av spesiell interesse er legelovens regler om legers ansvar og plikt til å stille sikkerhet for dette ansvar. Utgangspunktet er at en lege er ansvarlig hvis han under behandlingen av en pasient har utvist feil eller forsømmelse. Etter legeloven § 5 skal den som vil utøve legevirksomhet «stille slik sikkerhet for det ansvar han kan pådra seg i virksomheten som departementet fastsetter». I praksis gjøres dette ved at legen tegner en vanlig ansvarsforsikring i et forsikringsselskap. Frem til den midlertidige pasientskadeerstatning trådte i kraft 1. januar 1988, hadde landets sykehus en ansvarsforsikring i et forsikringsselskap. Dette var en forsikring som forutsatte et «personlig» ansvar for sykehuset, dvs det måtte foreligge et ansvar etter vanlige erstatningsregler, jf ovenfor i kapittel 3.

I de fleste tilfeller blir det oppnådd enighet mellom skadelidte og forsikringsselskapet om vilkårene for ansvar er til stede, og eventuelt hvor stor erstatningen skal være. I denne forhandlingsfasen med forsikringsselskapet vil normalt selskapet dekke skadelidtes utgifter til juridisk bistand. Dette er meget viktig, idet særlig reglene om erstatningenes utmåling, hvor vilkårene for erstatning er til stede, kan være vanskelige og nødvendiggjør ofte bistand av jurist.

Skadelidte og forsikringsselskapet står etter dette i utgangspunktet mot hverandre som to parter. Selv om forsikringsselskapets behandling av sakene tilstreber en objektiv vurdering av kravet, er dette partsforholdet likevel en realitet. Denne partskonflikt forsterkes hvis man ikke kommer til enighet, og saken går til retten. Da er skadelidte og forsikringsselskapet motparter, og det er retten som tar stilling til konflikten. I den partskonflikt vi her tradisjonelt står overfor, er det i første rekke skadelidte som må påvise at vilkårene for erstatning er til stede, og dokumentere det tap han er påført.

Ser man samlet på personskadesakene som behandles av norske forsikringsselskaper, er det problemene omkring utmålingen av erstatningen som partene oftest er uenige om. For bilansvarets del, er det i ikke så helt få tilfelle spørsmålet om erstatningen skal reduseres på grunn av medvirkning fra skadelidtes side, det blir strid om. Vilkårene for ansvar er i det overveiende antall tilfelle ikke omstridt. Særlig er det grunn til å fremheve at det kan være vanskelig å fastslå skadelidtes reduserte ervervsevne frem til pensjonsalderen – og dette blir vanskeligere jo yngre skadelidte er. Her må det utøves et betydelig skjønn, som igjen kan kompliseres ved at skaden ikke er stabil. De medisinsk sakkyndige kan være uenige om den ervervsmessige uføregrad, uten at det er mulig å si hvem – om noen – som har rett og hvem som tar feil. Oppgaven er i mange tilfelle umulig å løse, ikke minst fordi alternative yrkesmuligheter kan være aktuelle. Hertil kommer vurderingen av de fremtidige utgifter ved de alvorligste uføregrader; en post som i de senere år har medført en rekke tvister.

10.2 SÆRLIG OM PASIENTSKADENE – BEHOVET FOR NEMNDSBEHANDLING.

For skader som ikke dekkes av den midlertidige pasientskadeordning, vil oppgjøret skje mellom skadelidte og skadevolderens forsikringsselskap slik det er redgjort for ovenfor i avsnitt 10.1.

Pasientskadene synes å adskille seg fra andre skadetilfelle ved at det er større tvil om vilkårene for ansvar er til stede – vurderingen av ansvarsgrunnlaget er i flertallet av tilfelle problemfylt. Ser vi på rettspraksis, gjelder de fleste saker nettopp dette.

Som fremstillingen av gjeldende rett ovenfor i kapittel 3 viser, dreier konflikten seg om hvorvidt det er utvist uaktsomhet, og/eller om denne uaktsomhet har vært årsak til skaden. Vi kan således si at sykehussektoren mer enn andre skadeområder generelt sett preges av usikkerhet omkring spørsmålet om vilkårene for ansvar er tilstede. Hertil kommer at det – som berørt tidligere – utvilsomt er et betydelig antall tilfelle hvor pasienten har veket tilbake for å gå til søksmål, selv hvor dette kunne ha ført frem. Pasientskadetilfellene som gruppe er derfor erstatningsrettslig noe særpreget.

Når det vanlige i norsk rett er at tvister blir løst av domstolene, og at det for domstolsbehandling er bygget opp et eget rettergangssystem basert på grunnleggende rettssikkerhetsgarantier, er det fordi dette er den behandlingsform som er mest betryggende for begge parter. Det kontradiktoriske prinsipp, dvs at partene fremlegger sine standpunkter for den dømmende rett, er sentralt her. Den muntlige forhandlingsform som er hovedregelen i vår rettergangsordning fra 1915, er også ansett for å være bedre enn den skriftlige prosess, som man hadde tidligere. Dette gjelder ikke minst vurderingen av sakens faktiske forhold.

Den saksbehandling som er lagt til grunn under den midlertidige pasientskadeordning (se om denne ovenfor 4.2), står i sterk kontrast til disse rettergangsprinsipper. Her er det i det vesentlige det organ som skal avgjøre tvisten, som også skal foreta de nødvendige undersøkelser omkring både de faktiske forhold og den juridiske vurdering av ansvarsspørsmålet. Selv om en slik saksbehandlingsform ligger nær opp til det inkvisisjonsprinsipp som i eldre tid var dominerende i mange land, er det åpenbart at den kan ha sine fordeler fremfor den tradisjonelle partskonfrontasjon for en dømmende myndighet.

Utvalget finner det klart at hvis man skal fravike de grunnleggende regler for tvistebehandling i norsk rett for pasientskadene, må det være fordi særlige forhold ved disse skadene tilsier det. Etter Utvalgets oppfatning kan det anføres vektige grunner både for og imot å gjøre dette.

Ovenfor i avsnitt 8.1. konstaterte Utvalget at pasientene som gruppe utvilsomt står svakere enn skadelidte flest når det gjelder å ta opp spørsmålet om erstatning mot en eventuell skadevolder. Utvalget vil ikke generelt si at pasienter er mer ressurssvake enn for eksempel personer som skades i trafikken. For de trafikkskadde har det aldri vært kastet frem tanker om spesielle saksbehandlingsregler. Men på to punkter skiller pasientene seg ut. For det første er forholdet lege/sykehus og pasienten spesielt. Det er basert på et tillitsforhold, og pasienten føler i svært mange tilfelle også et avhengighetsforhold til en institusjon som har i oppgave å bevare hans helse. Videre ble det også fremhevet ovenfor i avsnitt 8.1 at pasienten står svakt i saksopplysningshenseende, og at det derfor ofte i utgangspunktet er uklart om et krav vil være materielt sett berettiget. Denne uklarheten skyldes blant annet at årsaksprosessen rent medisinsk kan være komplisert og vanskelig å trenge inn i. En nemndsbehandling innebærer at NPE har plikt til å sørge for sakens opplysning, noe som i seg selv i stor grad vil gjøre det lettere for pasienten å fremme et krav. For skadelidte er det tilstrekkelig til å sette saken i gang at han eller hun fremsetter et krav om erstatning overfor NPE – terskelen for å fremme krav blir følgelig lavere. Det blir så NPEs oppgave å innhente nærmere opplysninger til vurdering av erstatningskravet. Alternativet til en slik fremgangsmåte vil i praksis være at skadelidte først henvender seg til en advokat, som så må gjøre det grunnleggende saksopplysningsarbeidet. Hvor det viser seg at et krav neppe vil føre frem, vil pasienten selv måtte bære utgiftene ved dette arbeidet. At saksbehandlingsreglene må være slik at terskelen for å fremme et krav ikke blir for høy, er viktig.

Den erfaring man hittil har hatt med pasientskadenemnda (jf avsnitt 4.6), viser at det er enklere for nemnda å arbeide med sykehusene i saksopplysningshenseende enn det ofte vil være for en pasient (eller dennes advokat) som selv må foreta grunnarbeidet her. Nemndas rolle vil i seg selv være konfliktdempende. Selv om pasienter får bistand av advokat, og som som regel får sin regning dekket av forsikringsselskapet, har man en tosidig konflikt som i seg selv kan være negativ for sakens behandling. Utvalget finner det lite tvilsomt at selv basert på en tradisjonell culparegel, ville en nemndsbehandling være til fordel for pasienten. Noe paradoksalt kan det derfor sies at når ansvarsvilkårene skjerpes, og pasientens vei frem til erstatning derfor blir enklere, svekkes argumentasjonen for en særskilt behandlingsmåte. Når Utvalget likevel mener at nemndsmodellen bør gjøres permanent, skyldes det at ansvaret ikke vil være objektivt, men knyttet til vurderinger hvor omfattende kunnskaper om faktum vedrørende særlig behandlingsmåter og diagnostikk vil være av betydning. En nemndsbehandling vil således kunne fange opp mange av de innvendinger mot gjeldende rett som er nevnt ovenfor, samtidig som også det vil kunne gi en mer balansert vurdering av ansvarsreglene.

Hvorvidt nemndsbehandling går raskere enn domstolsbehandling, har Utvalget vanskelig for å vurdere. Erfaringene med den midlertidige ordningen viser at det i snitt tar ca 8 måneder til det foreligger en avgjørelse om vilkårene for erstatning er tilstede. I de større sakene tar det derimot lengre tid å få klarlagt erstatningens omfang, og de problemer som nemnda her står overfor, vil stort sett være de samme som virker forsinkende på en domstolsbehandling. Her kan særlig nevnes spørsmålet om skadens stabilisering og vurderingen av den ervervsmessige uføregrad. Utmålingen av erstatningen kan også reise en del kompliserte juridiske spørsmål, som det vil ta tid å få avklart.

Utvalget finner en nemndsbehandling mindre betenkelig når adgangen til domstolsbehandling holdes åpen. At skadelidte for å kunne gå til domstolene først må få sitt krav prøvet av nemnda, rokker ikke dette. Utvalget vil også peke på at en domstolsbehandling ikke forutsettes å måtte ta stilling til hele erstatningsspørsmålet. Har for eksempel nemnda kommet til at det foreligger grunnlag for ansvar og utmålt en bestemt erstatning, vil domstolsbehandlingen kunne begrenses til å gjelde utmålingen, eller deler av den.

Nemndsbehandling innebærer at avgjørelsesgrunnlaget normalt blir mindre omfattende enn hvor det blir en rettstvist om ansvarsspørsmålet. Samtidig blir de fleste tilfelle premissene for avgjørelsen kortere. Utvalget finner imidlertid ikke grunn til å trekke spesielle konklusjoner av dette for saksbehandlingsmåten.

10.3 BØR NPE KUNNE AVGJØRE UFØREGRADEN UAVHENGIG AV TRYGDEMYNDIGHETENE?

Utvalget blir i mandatets punkt 3 bedt om å vurdere om pasientskadenemnda ut fra sin sammensetning bør kunne avgjøre uføregraden uten å vente på trygdekontorets avgjørelse, som ofte tar lang tid.

Når trygdekontorets avgjørelse er viktig, skyldes det at den bestemmer hvilke ytelser skadelidte har krav på etter folketrygden, og disse skal gå i fradrag i erstatningsutmålingen, skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd. Bakgrunnen for denne fradragsregelen, er at trygdens ytelser og erstatningen dekker (helt eller delvis) den samme tapspost, nemlig tapet i fremtidig erverv.

Etter Utvalgets syn kan det vanskelig tenkes å innføre et tosporet system. Som praktisk problem er det ikke stort – det er bare et lite fåtall av pasienter som påføres så store skader at det kan bli aktuelt med en uføregrad på over 50 %, som er vilkåret for uførepensjon. Hittil har pasientskadenemnda bare hatt svært få skader hvor dette har vært tilfelle, jf også tallene fra Storebrand gjengitt ovenfor i avsnitt 6.1. I slike tilfelle vil skadelidte motta a konto-utbetalinger fra Pasientskadenemnda, slik at han eller hun ikke vil komme i et økonomisk uføre. Her kan også nevnes at årsaken til at uføregraden først kan bestemmes etter en tid, er at skaden ikke har stabilisert seg.

Et tosporet system vil videre kunne slå ugunstig ut for skadelidte. Hvis nemnda fastsetter en høyere uføregrad enn trygdemyndighetene, vil fradraget for trygdeytelsene bli mindre enn lagt til grunn ved oppgjøret. Et etteroppgjør måtte eventuelt da bli aktuelt. Alt etter forholdet mellom de to uføregradene og den utbetalte erstatning, vil skadelidte ha fått for meget eller for lite.

Utvalget vil til slutt bemerke at dersom det innføres en form for standardisert erstatning, vil dette spørsmålet komme i en annen stilling, idet et slikt system sannsynligvis vil bygge på at fradrag for trygdeytelser ikke skal skje, jf forskiften av 23. desember 1990 om standardisert erstatning etter yrkesskadeforsikringsloven.

10.4 FINANSIERINGEN AV EN PASIENTSKADEERSTATNINGSORDNING.

Den gjeldende avtalen mellom staten og fylkeskommunene har i § 5, § 6, § 7 regler om finansieringen av den midlertidige ordningen, se vedlegg 2. Utgiftene skal dekkes av staten og fylkeskommunene i fellesskap. For fylkeskommunenes del beregnes tilskuddet til ordningen etter folketallet i vedkommende fylkeskommune. Halvparten av fylkeskommunenes merutgifter dekkes etter de midlertidige reglene av staten.

Utvalget foreslår ikke endringer i dette opplegget. Det har såvidt en har brakt i erfaring ikke kommet innvendinger mot det i de fire år ordningen har fungert.

Hvis Utvalgets forslag om et videre anvendelesområde for ordningen får tilslutning, må det nærmere vurderes hvordan kommuner og private skal delta i finansieringen.

Etter Utvalgets opplegg skal Norsk Pasientskadeerstatning fungere som det offentliges organ for organisering og saksbehandling av skadesakene. Det er derfor naturlig at det offentlige (staten, fylkeskommuner og kommuner som institusjonsliere) betaler et direkte tilskudd til Norsk Pasientskadeeerstatning. De nærmere detaljer her finner Utvalget at det ikke er naturlig å vurdere i denne innstillingen. Dette er klart politiske vurderingsspørsmål som det bør forhandles nærmere om når loven er vedtatt. Utvalget vil derfor begrense seg til å foreslå en hjemmel for Kongen til å gi nærmere regler om finansieringen (utkastet § 7).

For den private sektor foreslår Utvalget en forsikringsplikt etter et tradisjonelt mønster, se utkastet kapittel 4. Det står den enkelte forsikringspliktige fritt å velge hvor forsikringen skal tegnes, sålenge det er i et godkjent forsikringsselskap. Finansieringen vil da på vanlig måte skje gjennom de premier som blir fastsatt. Premienivået vil bli basert på vanlige forsikringsmessige prinsipper i konkurranse mellom selskapene. Etter Utvalgets opplegg er det ingen ting i veien for at en forening av yrkesutøvere tegner en kollektiv forsikring for sine medlemmer. Det fremstår som naturlig at forsikringsselskapene gir bidrag til finansiering av det administrative apparat.

Side

KAPITTEL 11. Overgangsregler.

Hvilke overgangsregler som skal gjelde for ansvarsreglenes anvendelse, er et noe vanskelig tema. Tre prinsipielt forskjellige løsninger kan tenkes: For det første kan loven bare gis anvendelse på skader voldt etter lovens ikrafttredelse. Alternativt kan den gjelde for skader konstatert etter ikrafttredelsen. For det tredje kan loven slå fast at den bare omfatter skader som er meldt etter ikrafttredelsestidspunktet («claims made-prinsippet»). Valget har stor praktisk betydning. Enkelte skadetyper vil først kunne konstateres lang tid etter at de er voldt – gjerne flere år. Deretter kan det gå noen tid før kravet er såvidt klarlagt at det meldes til rette myndighet. Velges for eksempel claims made-prinsippet, vil reglene kunne gjelde for skader voldt flere år før ikrafttredelsestidspunktet.

Utvalget ser det som viktig at reglene blir mest mulig enkle å praktisere. De midlertidige reglene gjelder for skader konstatert etter ikrafttredelsen. Dette har skapt betydelige tolkningsproblemer. Også skadeforvoldelsestidspunktet kan være vanskelig å fastslå, for eksempel når behandling har pågått over lang tid. Claims made-prinsippet burde derimot være enkelt å praktisere.

På den annen side legger Utvalget en viss vekt på at konstateringstidspunktet er brukt som kriterium i senere års lovgivning, for eksempel i lov om yrkesskadeforsikring. Det samme gjelder etter det Utvalget erfarer innen forsikringssektoren. For det tredje er det et argument i seg selv at de midlertidige reglene opererer med konstateringstidspunktet som skjæringstidspunkt. Overgangen til nye regler blir enklest hvis det samme kriteriet velges. Utvalget har likevel kommet til at de rettstekniske hensyn må få utslagsgivende vekt – skjæringstidspunktet bør være mest mulig entydig. Samtidig må man unngå at loven får anvendelse på skader som har sitt utspring langt tilbake i tid. Pasientskadenemnda har overfor Utvalget gitt uttrykk for at de midlertidige reglene på dette punkt har skapt store problemer i praksis, og har anbefalt at tidspunktet for når skaden blir voldt velges som skjæringstidspunkt. Utvalget har kommet til at denne anbefalingen ut fra ovennevnte argumenter må følges.

Utvalget har videre sett det som viktig at det ikke oppstår «hull» mellom de midlertidige reglene og de endelige lovreglene. Man må unngå at skadelidte faller mellom to stoler fordi skaden er voldt, konstatert eller meldt på et ugunstig tidspunkt. Problemet oppstår bare for skader voldt på offentlig somatisk sykehus m.v, dvs på det området de midlertidige reglene gjelder. Overgangsreglene er søkt utformet med dette for øyet, se nærmere de spesielle merknader til § 22.

Side

KAPITTEL 12. Økonomiske og administrative konsekvenser av utkastet.

En analyse av de økonomiske og administrative konsekvenser av Utvalgets forslag vil det nødvendigvis klebe en viss usikkerhet ved. Antallet skadesaker og deres omfang har i de senere årene vist en betydeling økning. De krav som er framsatt overfor Norsk Pasientskadeerstatning under den midlertidige ordningen ligger langt over det antall som før 1988 ble fremmet overfor forsikringsselskapene. Dette skyldes ikke bare at vilkårene for å få erstatning er blitt mer pasientvennlige. Økt informasjon og bevissthet om rettigheter, samt endrede saksbehandlingsregler gjør det lettere for pasienten å fremme et krav. Utvalget er langt på vei av den oppfatning at det sistnevnte forhold betyr like meget for omkostningsnivået som de materielle ansvarsreglene.

Som grunnlag for anslag om omkostningsnivået for en fremtidig pasientskadeerstatningsordning etter det opplegg Utvalget foreslår, har vi

– utbetalingene fra norsk forsikring frem til den midlertidige pasientskadeordningen begynte sin virksomhet,

– de krav som er fremmet overfor NPE,

– utviklingen i sin alminnelighet når det gjelder økningen i antallet krav, og

– erfaringene fra de øvrige nordiske land, særlig Sverige.

Hertil kommer de materielle ansvarsreglene som Utvalget foreslår, og deres nærmere praktisering.

Mot denne bakgrunn finner Utvalget at de årlige utbetalinger – i 1991 kroner og ut fra dagens regler for erstatningsutmåling – vil stige noe fra det nivå på ca 55 millioner kroner som er utbetalingene (og avsetningene) i dag. Det bør være realistisk å regne med en stigning mot 70 millioner kroner i 1995. Lengre frem er det vanskelig å gi noe anslag, men Utvalget ser ikke grunnlag for dramatiske økninger utover dette, medmindre rammen for retten til erstatning blir utvidet.

På det administrative plan ligger utgiftene i dag på ca 7 millioner kroner. Med øket arbeidsbyrde må det forventes en utvidelse av staben med 2 eller 3 personer.

Side

KAPITTEL 13. Bemerkninger til de enkelte paragrafer.

Til § 1:

Paragrafen angir lovutkastets saklige virkeområde. Den må ses i sammenheng med § 2, som gir reglene om det geografiske virkeområdet.

Første leddslår fast at bare skader påført pasienter skal gi rett til erstatning. Det er bare personskader som omfattes av utkastet. Tingsskadene faller utenfor, likeledes de rene formuestapene. Uttrykket «skade» omfatter også sykdom. Med skade menes videre ikke bare fysisk skade, men også psykiske skader kan gi rett til erstatning hvis vilkårene ellers er tilstede. Dette gjelder uavhengig av om de er en følge av en fysisk skade eller ikke. Psykiske skader forårsaket ved at bedøvelse ikke har virket etter sin hensikt, kan for eksempel etter dette være erstatningsbetingende. På samme måte kan det være grunnlag for erstatning hvis pasienten påføres «sjokk» ved å bli informert om en diagnose som ikke er pasientens egen. For øvrig kan rene psykiske skader lettest tenkes ved psykiatriske institusjoner, for eksempel som følge av feilmedikamentering. Krav om erstatning etter en ulovlig frihetsberøvelse, vil ikke være omfattet av ordningen.

Utvalget vil presisere at skadebegrepet etter dette ikke omfatter krav som følge av at det blir født et barn hvis fødsel et inngrep skulle forhindre. Hvis for eksempel en sterilisering av en av ektefellene mislykkes, og de får et barn, vil utgiftene i forbindelse med fødselen og barnets oppfostring ikke falle inn under det det kan kreves erstatning for etter § 3 første til tredje ledd. Etter Utvalgets syn vil det ikke her foreligge en personskade, og kravet må eventuelt forfølges etter vanlige erstatningsregler. Hvorvidt slike krav overhodet vil føre frem etter norsk rett, finner ikke Utvalget grunn til å gå nærmere inn på. Under enhver omstendighet bør de ikke være gjenstand for erstatning etter regler som bygger på et strengere ansvar enn culparegelen. Se for øvrig om dette spørsmålet nedenfor i kommentarene til utkastets § 3 siste ledd.

Alle personskader som fyller vilkårene i § 1 og § 2 gir rett til dekning fra erstatningsordningen, såfremt ikke begrensningene i Utkastet § 3 kommer inn i bildet, se nærmere nedenfor.

For det annet er det bare pasienter som faller inn under ordningen. Uttrykket «pasient» må forstås på vanlig måte: Det omfatter syke personer som søker helbredelse, og friske mennesker som oppsøker helsevesenet i den tro at de er syke.

Personer som besøker pasienter faller derimot utenfor. Heller ikke de ansatte kan kreve erstatning etter reglene i utkastet. De ansatte er imidlertid dekket etter reglene i lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 nr 65. Ansatte som for eksempel blir utsatt for smitte, vil få erstatning under yrkesskadeforsikringen, mens derimot besøkendes krav må avgjøres etter vanlige erstatningsrettslige regler, som i slike tilfelle normalt vil forutsette uaktsomhet fra sykehusets side. Det samme gjelder ved fysiske overgrep fra pasienter, noe som kan være aktuelt i psykiatriske institusjoner. Reglene om yrkesskadeforsikring gir på objektivt grunnlag de ansatte rett til full erstatning etter de satser som gjelder etter forskrift gitt med hjemmel i loven § 13 annet ledd.

Pasientbegrepet utvides noe i forhold til det som følger av vanlig språkbruk i tredje ledd, se nedenfor.

Hvis først en pasient skades, gjelder reglene uavhengig av hvem som påføres tapet. Hvis pasienten omkommer, vil de etterlatte få erstatning for tap av forsørger etter skadeserstatningsloven § 3-4. Utvalget har ikke funnet grunn til uttrykkelig å gi uttrykk for dette – det følger av alminnelige erstatningsregler.

Etter første ledd bokstav a gjelder utkastet skader påført pasienter «på sykehus, sykehjem, fødehjem eller poliklinikk». Uttrykket omfatter for det første de somatiske sykehusene og deres poliklinikker. Dette gjelder uavhengig av om sykehusene er statlige, fylkeskommunale eller private – eierforholdet spiller ingen rolle. Forslaget er nærmere begrunnet og kommentert i avsnitt 9.2.2. Også de somatiske sykehjem (sykestuer) er omfattet, enten det er alminnelige sykehjem eller spesialsykehjem. Aldershjem anses derimot ikke som en type institusjon som bør omfattes og faller derfor utenfor utkastets dekningsområde, se nærmere ovenfor i avsnitt 9.2.4. Utenfor bokstav a faller også ulike former for medisinske institutter, som for eksempel røntgeninstitutter eller private legesentre. Her vil ansvaret være knyttet til § 1 bokstav b.

Også skader voldt ved psykiatriske institusjoner gir rett til erstatning. Behovet for å likestille de somatiske og psykiatriske pasienter er drøftet ovenfor i avsnitt 9.2.3. Utvalget legger til grunn at bokstav a omfatter alle institusjoner som driver virksomhet regulert av lov 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern, se særlig loven § 1 nr 2.

Bokstav a foretar en avgrensning etter institusjonens art. Hvis skaden først er inntrådt på en institusjon eller poliklinikk som er nevnt der, har det ingen betydning hvem som har voldt den. Det er altså ikke meningen at også kravene i bokstav b kumulativt skal gjelde i slike tilfeller. En skade voldt av en kontoransatt uten sykepleierutdannelse (eller tilsvarende) kan således gi rett til erstatning. I praksis vil skaden imidlertid som den store hovedregel være voldt av en av de persongrupper som er nevnt i bokstav b. Dette følger av at utkastet i § 3 stiller opp supplerende krav om sammenheng til den virksomhet som typisk drives på institusjonen, dvs undersøkelse, behandling, pleie osv.

Skade voldt av leger, sykepleiere, hjelpepleiere, vernepleiere, tannleger, fysioterapeuter, kiropraktorer og jordmødre vil i det store flertall av tilfelle bli voldt på somatiske eller psykiatriske institusjoner eller poliklinikker. Det følger da allerede av bokstav a at loven gjelder for skaden. Poenget med første ledd bokstav b er å gi loven anvendelse på skader voldt av disse gruppene helsepersonell når de arbeider utenfor institusjon.

Bokstav b omfatter helsepersonell innen primærhelsetjenesten. Regelen dekker en overveiende del av den helsetjenesten som foregår i kommunene – i kommunal eller privat regi. Det har ingen betydning om vedkommende er offentlig ansatt eller driver privat praksis. Begrunnelsen for å medta skader voldt av disse er gitt ovenfor i avsnitt 9.2.5.

Begrepet lege dekker personer som er autorisert i medhold av legeloven 13. juni 1980 nr 42 § 2 eller har lisens etter legeloven § 3. Leger med grenselisens etter legeloven § 4 må ha en forsikring som tilfredsstiller lovens krav. «Kvakksalvere» som driver virksomhet innen rammen av loven av 19. juni 1936 nr 9, omfattes ikke av utkastet. Riktignok tilsier forholdet til skadelidte en likestilling mellom skader voldt av leger og kvakksalvere. Lovverket bør imidlertid i størst mulig grad motvirke «kvakksalver»-virksomhet. Erstatning fra en pasientskadeerstatningsordning vil fjerne noe av det preventive element som ligger i et personlig erstatningsansvar. Tannleger bedømmes på samme måte som leger – de må ha autorisasjon eller lisens, tannlegeloven 13. juni 1980 nr 43 § 2 og § 3.

Legeloven § 9 og tannlegeloven § 8 gir hjemmel for suspensjon av autorisasjon og lisens. Det forhold at en lege eller tannlege er suspendert, kan imidlertid ikke medføre at skader voldt av dem ikke dekkes av utkastet. Det bør ikke ramme skadelidte om den nødvendige tillatelse til å drive som lege eller tannlege er satt ut av kraft. Nettopp i disse tilfelle kan behovet for vern være særlig stort, i og med at skadepotensialet må antas å være større enn ellers. Når autorisasjon eller lisens er endelig tilbakekalt, faller skaden derimot utenfor utkastets ramme. Tilfellet må da bedømmes som om tillatelse til å drive virksomheten aldri hadde foreligget.

Også sykepleiere, hjelpepleiere og vernepleiere må være offentlig godkjent for at skader de volder skal omfattes av utkastet. Sykepleiere får offentlig godkjenning etter lov 8. januar 1960 nr 1 om utdannelse og offentlig godkjenning av sykepleiere § 7 eller lov 23. juni 1972 nr 69 om offentleg godkjenning av pleiarar i psykiatriske sjukehus § 1. Godkjenning av hjelpepleiere og vernepleiere skjer i medhold av lov 14. juni 1974 nr 47 om godkjenning m.v. av helsepersonell. Nærmere regler om godkjenning av hjelpepleiere er gitt i forskrift 10. mars 1978 nr 1, mens forskrift av 9. desember 1977 nr 4 gir regler om godkjenning av vernepleiere. Begge forskrifter er gitt av Sosialdepartementet.

I likhet med de grupper som er nevnt ovenfor, må også fysioterapeuter være offentlig godkjent for at skader som de volder skal være omfattet av utkastet. Godkjenningen skjer i medhold av lov 13. juli 1956, særlig § 1, § 2, § 3, § 4. Som kiropraktorer anses personer som er godkjent etter de nye forskrifter av 9. mars 1990. Forskriftene er gitt av Sosialdepartementet i medhold av lov 14. juni 1974 nr 47 om godkjenning m.v. av helsepersonell. Jordmødre er personer som er godkjent etter lov 26. april 1985 nr 23 om jordmødre § 1.

Det heter innledningsvis i bokstav b at skader omfattes hvis de er voldt «av eller på vegne av» lege osv. Skader voldt av andre enn de som er oppregnet i bokstav b, kan gi rett til erstatning etter utkastet også når skaden skjer utenfor institusjon eller poliklinikk som nevnt i bokstav a. Et eksempel kan være assistenter av enhver art. Vilkåret er at skaden voldes under utførelsen av arbeid for legen, sykepleieren e.l. Det synes naturlig her å bygge på de kriterier som er fastlagt i skadeserstatningsloven § 2-1 om arbeidsgiverens ansvar for ansatte. Skaden omfattes derfor av pasientskadeerstatningsordningen når den ikke skyldes at skadevolderen har gått utenfor det som er rimelig å regne med. En tilsvarende begrensning vil for øvrig følge også av vilkårene i § 3, i og med at det kreves at skaden må ha sammenheng med behandling e.l.

Etter bokstav c omfattes ambulansetransport av utkastet. Med ambulansetransport forstås transport som drives av sykehus eller på selvstendig grunnlag innen gjeldende avtaleverk. Mer tilfeldig transport av syke, for eksempel i drosje eller av rutefly faller utenfor. Den virksomhet som drives av Norsk Luftambulanse faller derimot inn under utkastets regler.

Annet ledd gir utkastet anvendelse på personer som ikke omfattes av pasientbegrepet slik det vanligvis forstås. Det gjelder personer som vaksineres, se punkt 9.2.6.5, og givere (donorer), se punkt 9.2.6.4. Inn under «personer som kan likestilles med disse» faller friske mennesker som tar forskjellige prøver, for eksempel for å avdekke arvelige faktorer, prøver i forbindelse med svangerskap m.v, selv om prøven ikke kan sies å være medisinsk nødvendig.

Tredje ledd regulerer forholdet til produktansvarsloven. Legemiddelskadene unntas fra lovutkastet – de forutsettes fortsatt regulert i produktansvarsloven. Men dette gjelder bare så langt skaden voldes av selve produktet. Hvis lege eller sykepleier gir feil legemiddel eller doserer feil, kommer dette utkastet til anvendelse.

Uttrykket «under utprøving av legemiddel» omfatter forsøksvirksomheten. Den er nærmere beskrevet i avsnitt 5.3, se også punkt 9.4. Forsøksskader som dekkes under produktansvarsloven, faller utenfor lovutkastet. Dekkes de ikke, faller de i prinsippet inn under dette lovutkastet.

Til § 2 [Lovens § 19]:

Bestemmelsen angir utkastets geografiske rekkevidde. For at en skade skal gi rett til erstatning, må vilkårene både i § 1 og § 2 være oppfylt – paragrafene oppstiller kumulative vilkår. Hovedregelen om det geografiske virkeområdet er angitt i første punktum, mens Utvalget i andre punktum foreslår en hjemmel for i forskrift å gi nærmere regler.

Som et utgangspunkt skal loven etter forslaget bare gjelde ved skade voldt i «riket», jf første punktum. Uttrykket omfatter foruten fastlands-Norge også Svalbard og Jan Mayen, mens de norske bilandene faller utenfor. Kontinentalsokkelen vil heller ikke være omfattet, og selvfølgelig ikke skader voldt på norske pasienter i utlandet. Slike skadetilfelle må eventuelt reguleres i forskrift, se nedenfor.

Utvalget har i annet punktum foreslått en forskriftshjemmel. Kongen gis for det første fullmakt til å gi regler som utvider virkeområdet i forhold til det som følger av en vanlig forståelse av uttrykket «i riket». Her kan det være aktuelt å gi regler om behandling av norske pasienter på utenlandske sykehus som del av det norske helsevesenet, for eksempel hjerteoperasjoner. Tilsvarende bør man i forskrifts form ta stilling til om norske sykehus og andre behandlingssteder i utlandet bør tas med under ordningen. Det kan for eksempel være meget som taler for å likestille skader voldt på nordmenn på det militære sykehuset i Libanon med skader voldt i riket. På samme måte må man vurdere hvordan behandling foretatt av frivillige organisasjoner i utlandet skal bedømmes. Derimot følger det allerede av hovedregelen i første punktum at skader voldt ombord på norske skip i norsk farvann er omfattet. Ønsker man en annen regel, må det i tilfelle gjøres unntak ved forskrift. Utenlandske skip i norske forvann, antar Utvalget ikke uten videre faller inn under reglene. Dette innebærer at de materielle erstatningsreglene i utkastet vil gjelde for norske skip i sin alminnelighet. I hvilket omfang de administrative reglene om pasientskadenemnda m.v vil gjelde, og reglene om forsikringsplikt, bør gis i forskrifts form.

Utvalget har ment at annet punktum også skal gi hjemmel for innskrenkninger i virkeområdet, slik at skader voldt i riket likevel ikke skal gi rett til dekning. Forslaget innebærer med andre ord en derogasjonsadgang. Utvalget vil presisere at forslaget vil omfatte skader voldt i Norge av utenlandsk helsepersonell hvis det ikke blir oppstillet unntak for dem. Dette følger av at norsk rett gjelder alle skadeforvoldelser voldt på norsk territorium. På den annen side er det klart at en utenlandsk lege på ferie i Norge ikke faller inn under forsikringsplikten, selv om de materielle erstatningsreglene vil gjelde om vedkommende under utøvelse av hjelpeplikten begår en feil som er erstatningsbetingende.

Til § 3 [Lovens § 2]:

Paragrafen oppstiller vilkårene for retten til erstatning. Den er således lovutkastets sentrale bestemmelse, som angir de generelle, materielle vilkår i norsk rett for pasienters erstatningsrettslige stilling. Det skjønn som det vises til, må utøves på bakgrunn av de generelle målsettinger for dekningsområdet som er beskrevet ovenfor i avsnitt 9.3. Her skal det gis en del presiseringer.

Første setning inneholder fire grunnleggende elementer. Det må være skjedd en a) skade, og den må b) være en følge av c) en feil eller svikt, og den må ha forbindelse med d) undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende. Disse fire elementene vil bli kommentert i rekkefølge nedenfor.

Til a). Om begrepet skade, vises til kommentarene ovenfor til § 1.

Til b). Her oppstilles det krav om årsakssammenheng mellom det forhold som hevdes å være skadegjørende og skaden. Årsakskravet etter utkastet er det som legges til grunn i norsk rett i sin alminnelighet, og med de bevis- og sannsynlighetskrav som ellers gjelder, se nærmere ovenfor i avsnitt 3.3.3 og 3.3.4, og i avsnitt 9.5 om Utvalgets vurderinger av behovet for særlige regler på pasientskadesektoren.

Til c). Utkastet oppstiller som utgangspunkt for ansvaret at skaden må følge av en feil eller svikt. Hvor det foreligger et uaktsomt forhold fra helsepersonellets side, vil dette vilkåret alltid være oppfylt. Men det favner meget videre. I utkastet ligger det her to sentrale poenger:

For det første: Ansvaret er ikke knyttet til et uaktsomt forhold. Dette er for klarhets skyld også presisert i lovteksten. Vurderingstemaet er således ikke om helsepersonellet, sykehuset m.v. er noe å bebreide for skaden, for eksempel fordi et annet behandlingsalternativ ikke ble valgt eller det ikke ble stilt en riktig diagnose med en gang. Feilvurderingen må således objektiviseres. Når svikt er tilføyet, skyldes det ønsket om å få frem at det i behandlingssituasjonen i videste forstand kan ligge elementer som kan utløse et ansvar selv om det ikke er noen spesielt som kan utpekes som «skadevolder». For det annet: Bruken av ordene «feil eller svikt» indikerer at det ikke er noe rent kausalansvar som utkastet etablerer – kravet om erstatning følger ikke uten videre av at det foreligger en skade. Det må være noe irregulært som er skjedd, og dette må være noe mer enn de hendelige uhell.

Til d). Når skaden må være skjedd i forbindelse med undersøkelse, behandling, diagnostisering, pleie eller lignende, fanger en opp alle de praktisk tenkelige situasjoner hvor en pasient kan utsettes for skade. Her er det grunn til å gi teksten en romslig fortolkning – er det tvil må det være grunn til å se hen til om skadeårsaken naturlig bør fanges inn av utkastets ansvarsregler. Dette er det gitt uttrykk for ved at «eller lignende» er tilføyet. Utenfor rekkevidden faller de skader som ikke har noe med pasientens forhold som pasient å gjøre, for eksempel skader som følge av brann i sykehuset, svikt i en heis m.v. Under behandling faller også en uriktig avvisning fra behandling.

Annet pkt. kvalifiserer begrepet feil eller svikt. Den objektiviserte vurdering skal knyttes til den faglige standard pasienten med rimelighet kan forvente. Som nevnt ovenfor under 9.3.1. bør pasienten kunne sette høye krav, innen de gitte rammer som er satt. Det er den best mulige behandling m.v. ut fra de eksisterende forutsetninger som pasienten har krav på. Skader som er en følge av avvik fra en slik standard, vil derfor være erstatningsbetingende.

Disse utgangspunktene gir imidlertid ikke klare svar på en del mer prinsipielle spørsmål. De betyr også at man i en del tilfelle ikke kommer utenom vurderinger som ligger nær opp til de som ligger til grunn for en uaktsomhetsbedømmelse. Til dette bemerkes:

En lang rekke disposisjoner og standpunkter som inntas av helsepersonalet er fullt ut forsvarlige og medisinsk sett korrekte ut fra den viten man hadde da beslutningen ble truffet. I etterhånd viser det seg imidlertid at man ved en annen beslutning ville ha unngått en skade som inntraff eller en forlengelse av helbredelsestiden.

Når det gjelder de vurderinger som finner sted på diagnosestadiet, kan det etter Utvalgets syn ikke medføre rett til erstatning at det treffes gale diagnoser, eller at det tar tid før man finner den riktige diagnose, sålenge denne prosessen tilfredsstiller de faglige krav som må settes. At den medisinske viten ikke er kommet lenger enn at diagnoser er usikre, eller at det tar tid å finne frem til pasientens sykdom, kan ikke medføre ansvar for helsevesenet. I slike tilfelle kommer man ikke utenom at erstatningsspørsmålet må bero på en vurdering av om dette faglige nivået var tilfredsstillet i det konkrete tilfellet.

Den samme problemstillingen møter en ved valg av behandlingsmetode – for eksempel valget mellom operasjon eller medisiner. Etter Utvalgets syn bør erstatningsspørsmålet her vurderes på samme måte som ved de faglig sett riktige diagnoser. En metode som medisinsk sett er forsvarlig og som det ikke kan sies å klebe noen feil eller svikt ved, vil således ikke gi rett til erstatning, selv om det i etterhånd viser seg at en annen metode ville gitt et bedre eller skadefritt resultat. Også i disse tilfelle vil derfor erstatningsspørsmålet måtte avhenge av om behandlingsprosessen har ligget på det nivået som pasienten med rette kunne forvente. Ansvar inntrer i disse tilfellene heller ikke etter de midlertidige reglene, blant annet fordi de økonomiske konsekvensene ellers ville «bli svært uoversiktlige og meget tyngende», Arbeidsgruppens rapport side 25. Utvalget deler denne vurderingen.

Det neste spørsmålet er om pasienten bør ha rett til erstatning hvis det ved en etterfølgende vurdering viser seg at den behandlingsteknikk (behandlingsmåte) som ble valgt, burde vært en annen, selv om valget på handlingstiden faglig sett var forsvarlig.

De midlertidige reglenes § 3 d unntar fra retten til erstatning tilfeller hvor skaden skyldes at behandlingsmåten ut fra en etterfølgende vurdering fremsto som adekvat. Dette betyr at skader voldt ved en behandlingsmåte som ikke var adekvat etter en slik vurdering, gir rett til erstatning. Her skal følgelig etterpåklokskapen tillegges betydning. Hva det ligger i kravet om adekvat, er noe uklart. Er det en behandlingsmåte som vanligvis er å foretrekke ved vedkommende sykdom, eller er det bare den som i det konkrete tilfelle ville vært egnet? Hvis en bestemt diagnose i 80 % av tilfellene gir en bestemt behandlingsmåte som den beste og mest egnede, vil det etter Utvalgets syn føre for langt og gi liten sammenheng i reglene for øvrig om en pasient som befant seg blant de 20 % hadde krav på erstatning, selv om det bare ved en etterfølgende vurdering viser at i dette tilfellet ville en annen behandingsmåte vært bedre egnet.

Når Utvalget benytter uttrykket «feil eller svikt», er det fordi det skal være en konkret sett lite egnet (ikke adekvat) behandlingsmåte som skal utløse ansvaret. Hvor det unntaksvis vil føre til urimelige resultater å nekte erstatning her, vil erstatning kunne vurderes etter tredje ledd. En skade som oppstår som følge av en adekvat behandling skal som regel ikke medføre ansvar når skaderisikoen ligger innenfor det som må anses akseptabelt. Et eksempel fra pasientskadenemndas praksis kan illustrere dette. Perforasjon av tykktarmen i forbindelse med fjerning av polypp i tarmen medførte ikke erstatningsplikt. Det ble vist til at behandlingen var medisinsk adekvat, og det forelå en klar indikasjon på å utføre inngrepet. Hensett til den begrensede risiko for skade og skadens omfang, måtte den anses som akseptabel (sak nr 48/88).

Hvis en pasient på grunn av ressursmangel blir sendt hjem for tidlig, vil det ikke foreligge en «feil ellers svikt». Her som ellers setter myndighetene rammene, og for små bevilgninger kan ikke påføre sykehuset ansvar.

Hvor skaden er voldt i forbindelse med pleie, vil det i mange tilfelle være manglende tilsyn eller manglende sikkerhetsforanstaltninger som er årsak til skaden. Her vil ofte vurderingen av om det foreligger en feil eller svikt ligge nær opp til en uaktsomhetsvurdering.

Annet ledd uttrykker det som allerede anses som gjeldende rett, nemlig et objektivt ansvar for teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr som brukes til undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende. Det er ikke noe vilkår at utstyret er teknisk komplisert. Også en svikt i for eksempel krykker omfattes av ansvaret.

I tredje ledd oppstilles unntak fra kravet om at det må foreligge en feil eller svikt for at det skal gis erstatning. Det vises her i utgangspunktet til en rimelighetsvurdering. Unntaket vil fange opp de tilfelle hvor det etter første ledd ikke er grunnlag for å tilkjenne erstatning, men hvor dette vil virke støtende på rettsfølelsen. Men heller ikke her vil det være naturlig å gi erstatning for de uunngåelige eller nærliggende skader, medmindre disse må anses som uakseptable i forhold til sykdommen.

Unntaket vil for det første få betydning i de tilfelle som er nærmere vurdert ovenfor i avsnitt 9.3.4 vedrørende de sjeldne, men uunngåelige skader. Hvor pasientens sykdom eller tilstand som følge av behandlingen er blitt forverret, og denne forverringen er betydelig, vil det være rimelig å yte erstatning. Her vil skadens art og omfang være de sentrale momenter. Jo mer omfattende skaden er, dess større er mulighetene for erstatning, smln. henvisningen til pasientens tidligere tilstand. Men dette omfanget må ses i sammenheng med sykdommen, og behovene for det inngrep eller den behandling som voldte skade. Dette er uttrykt ved å nevne behandlingens betydning og risiko. Jo alvorligere sykdommen er, desto større risiko må pasienten tåle uten rett til erstatning. Dette unntaket får betydning uansett grunnen til at vilkårene etter første (eller annet) ledd ikke er tilfredstillet. Det er derfor ikke noe i veien for at det etter tredje ledd ytes erstatning hvor behandlingsmetoden var faglig sett forsvarlig, men senere viste seg faktisk sett å være uriktig, hvis det har medført en skade som ikke står i forhold til sykdommens art. Det samme gjelder ved valg av behandlingsmetode og behandlingsteknikk. Tankegangen er her at det er viktigere å fange opp de mer omfattende skader som ikke står i rimelig sammenheng med pasientens grunnsykdom, enn å gi erstatning i en rekke mindre skadetilfelle hvor det i etterhånd kan konstateres at en annen behandlingsteknikk hadde vært å foretrekke, men hvor den som ble valgt medisinsk sett på behandlingstidspunktet var likeverdig.

Fjerde ledd omhandler to skadesituasjoner som medfører erstatning uavhengig av om vilkårene i første til tredje ledd er tilfredsstillet eller ikke.

Punkt a gjelder smitte og infeksjoner. Avgrensningen må skje mot pasientens egen tilstand. Det er smitte som kommer fra sykehusmiljøet i sin alminnelighet eller fra en medpasient, som skal gi rett til erstatning. Det samme gjelder infeksjoner, medmindre den kan føres tilbake til pasientens grunnsykdom.

Punkt b. gjelder vaksinasjon, og skal fange opp de sjeldne, og mer betydelige bivirkningene av vaksinasjon. I kravet om at skaden må være upåregnelig, ligger ikke at den må komme uventet. At et visst antall personer som koppevaksineres får hjerneskader, er velkjent. Men for de få som rammes, vil en slik skade være upåregnelig. De følger av vaksinasjon som er mer generelle, må derimot den vaksinerte selv bære følgene av.

Femte ledd fanger opp de skadetilfelle hvor pasienten ville hatt krav på erstatning etter ellers gjeldende regler, men hvor skaden eller tapet faller utenfor paragrafens første til fjerde ledd. Tanken bak femte ledd er at alle erstatningskrav fra en pasient mot en skadevolder som er pålagt forsikring etter utkastet, skal dekkes av NPE eller den obligatoriske forsikringsordningen. Dette er en rettsteknisk forenkling som eliminerer behovet for ytterligere forsikringsdekning. Det er særlig to typetilfelle som dette leddet vil fanget opp.

For det første har man de tilfeller hvor tapet (skaden) ligger utenfor det som omfattes av de skjerpede ansvarsreglene i § 3 første og annet ledd. Av drøftelsen av skadebegrepet i kommentarene til utkastet § 1 gikk det frem at utgifter ved et uønsket barn etter en mislykket sterilisering ikke var en «skade» som ga rett til erstatning etter de særlige pasientskadereglene. Hvorvidt en slik utgift overhodet kan kreves dekket under norsk rett, er uklart. Men skulle man komme til et bekreftende svar, og det kan konstateres at den mislykkede sterilisering skyldes et uaktsomt forhold, vil ansvaret være dekket etter utkastets femte ledd. Det samme gjelder for andre rene formuestap hvis de unntaksvis kan kreves erstattet.

For det annet har man de uhell som faller utenfor den kvalifisering at skaden må være en følge av undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende. Hvor disse kan føres tilbake til uaktsomhet, vil også skadevolderen være dekket, og kravet må behandles etter utkastets regler.

Avslutningsvis skal Utvalget bemerke at skader som følge av manglende informasjon prinsipielt sett faller innenfor hva som må karakteriseres som behandlingsfeil. Rammene for informasjonsplikten er gitt i legeloven § 25 tredje ledd. Men manglende informasjon vil ofte ikke gi rett til erstatning fordi andre ansvarsvilkår ikke er tilfredsstillet. Amputeres en fot på grunn av koldbrann som ville medført alvorligere følger for pasienten, kan det selvsagt ikke kreves erstatning for den tapte foten om pasienten ikke ble informert om amputasjonen. Ved manglende informasjon vil det derimot kunne tenkes psykiske plager som har sammenheng som inngrepet, og som ville blitt mindre om pasienten var blitt informert på forhånd.

Til § 4:

Utvalget foreslår ikke særlige regler om erstatningsutmålingen, se nærmere ovenfor i avsnitt 9.6. Selv uten en uttrykkelig regel om det, ville de alminnelige utmålingsreglene i skadeserstatningsloven 13. juni 1969 nr 26 (skadeserstatningsloven) fått anvendelse. Utvalget har i § 4 likevel, av opplysningshensyn, foreslått en henvisning til skadeserstatningsloven.

Utvalget har i forbindelse med utmålingsspørsmålet også vurdert spørsmålet om foreldelse av erstatningskravet. Utvalget finner at den alminnelige regel om foreldelse av erstatningskrav i foreldelsesloven § 9 gir tilfredsstillende resultater for pasientskadene, og foreslår derfor ikke egne foreldelsesregler for dem.

Til § 5 [Lovens § 6]:

Paragrafen gir regler om hvem som plikter å utbetale erstatning ved pasientskader som voldes i offentlig sektor. Første ledd gjelder skade voldt ved offentlig sykehus, sykehjem, fødehjem eller poliklinikk. Begrepet «offentlig» omfatter kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, mens skader voldt ved private institusjoner av samme art reguleres i kapittel 4. Utkastet § 5 gjelder også når skaden er voldt av offentlig ansatt helsepersonell som nevnt i § 1. Dette innebærer at skaden reguleres av § 5 (og kapittel 3 for øvrig) når skadevolderen er offentlig ansatt lege, sykepleier, hjelpepleier, vernepleier, tannlege, fysioterapeut, kiropraktor eller jordmor. Det har her ingen betydning om behandlingen e.l har skjedd utenfor institusjonen – ansvaret er uansett det offentliges. Etter dette er det praktisk sett bare skader voldt av privatpraktiserende som reguleres av kapittel 4.

Poenget med § 5 er å utpeke det offentlige som direkte økonomisk ansvarlig for skaden. Ansvaret kanaliseres gjennom Norsk Pasientskadeerstatning. Dette organet skal motta kravene, saksbehandle dem, ta stilling til ansvarsgrunnlag og utmålingen av erstatningen, og til sist foreta utbetaling av den. Betegnelsen Norsk Pasientskadeerstatning er sammenfallende med navnet på administrasjonen til den midlertidige pasienterstatningsordningen. At samme navn er benyttet, skyldes dels at den midlertidige ordningen etter Utvalgets syn har fungert tilfredsstillende. Det kan på den bakgrunn være naturlig å bygge et varig erstatningssystem opp etter samme lest. Dels er forklaringen på begrepsbruken av mer praktisk art: Av lovtekniske grunner har det vært ønskelig å finne en relativt kort betegnelse på det organ som skal behandle kravene på vegne av det offentlige. Utvalget har ikke funnet noe bedre uttrykk enn Norsk Pasientskadeerstatning.

I første ledd annet punktum gis Kongen fullmakt til å gi regler om Norsk Pasientskadeerstatning. Opplysningshensyn tilsier etter Utvalgets syn ikke at slike regler tas inn i lovteksten. Dette ville snarere virke mot sin hensikt, ved at loven ble mer omfattende, og dermed uoversiktlig. En forskrift kan videre endres på en enklere måte enn loven, dersom det blir behov for det. Det kan i forskrift dels være aktuelt å gi regler om hvem som faktisk skal administrere det offentliges ansvar. Som foran nevnt er Utvalget av den oppfatning at oppgaven bør ivaretas av det organ som i dag går under betegnelsen Norsk Pasientskadeerstatning. Videre er det på det rene at organet må være underlagt det offentliges styring. Utvalget ser ingen grunner til å fravike dagens system med et styre bestående av representanter fra stat, fylkeskommuner og Kommunal Landspensjonskasse. I forbindelse med arbeidet med forskriftene må det også vurderes om det er grunn til å beholde dagens råd for NPE. Utvalget finner for sin del at det kan være hensiktsmessig at fylkeskommunene på denne måte sikres en viss innflytelse, men vil bemerke at dette kan skape et inntrykk av at NPE i første rekke ivaretar det offentliges interesser. Utvalget viser til avsnitt 4.2 ovenfor for en nærmere beskrivelse av dagens administrasjonsordning.

I forskriftene kan det også være aktuelt å regulere NPEs saksbehandlingsrutiner mer i detalj. Utvalget ser det som viktig at rettssikkerhetsyn blir ivaretatt her, blant annet ved at saken blir best mulig opplyst. Forvaltningslovens regler vil gjelde for NPEs arbeid, jf utkastet § 19. Det kan likevel være grunn til å foreta presiseringer i forskrifts form – presiseringer ut over det som følger allerede av Utvalgets forslag til lovtekst.

Etter annet ledd skal pasienten rette sine krav direkte til NPE. De behøver ikke fremme krav overfor den direkte skadevolder (for eksempel legen) eller dennes arbeidsgiver (for eksempel fylkeskommunen). Dette er for det første en fordel for pasienten selv. Systemet blir oversiktlig, og pasienten slipper å være i tvil om det for eksempel er stat eller kommune som er ansvarlig. Videre vil det ikke lenger utgjøre noe problem at mange kan være tilbakeholdne med å reise krav overfor behandlingspersonell som har forsøkt å hjelpe, og som pasienten kanskje kommer i kontakt med senere. Det blir også i mange tilfelle mindre behov for pasienten til å ha bistand av andre, for eksempel advokat, når det gjelder spørsmålet om et krav overhodet bør reises. Forslaget gir etter Utvalgets syn også den beste regel sett fra det offentliges synsvinkel: Sykehuseierne slipper den belastning det kan være å ta standpunkt til krav som kommer inn fra pasientene. Forslaget samsvarer for øvrig med det som er hovedregelen for ansvarsforsikring etter lov 16. juni 1989 nr 69 om forsikringsavtaler § 7-6.

Fremsettes kravet overfor sykehuset, skal det oversendes NPE.

Også legemiddelskadene behandles i dag av NPE. Utvalget ser klare fordeler i en felles saksbehandling, og vil anbefale at denne ordninger fortsetter.

Til § 6 [Lovens § 4]:

Uttrykket «Personlig ansvar» i overskriften til paragrafen kan umiddelbart synes ikke helt dekkende; paragrafen omhandler ikke bare privatpersoners ansvar, men også stats, fylkeskommuners og kommuners. Videre er det disse offentlige organers ansvar som må antas å ha størst praktisk betydning. Uttrykket markerer imidlertid motsetningen til det indirekte ansvaret det offentlige har gjennom finansieringen av NPE, jf utkastet § 5 og § 7.

I første punktum kanaliseres ansvaret for staten, fylkeskommunene og kommunene til NPE. Meningen er at skadelidte ikke skal kunne kreve erstatning direkte av for eksempel fylkeskommunen. Også i den grad søksmål blir aktuelt (jf utkastet § 17), skal en eventuell erstatning dekkes av NPE, og det er NPE som vil være rette saksøkt. De årlige utbetalinger fra stat, fylkeskommuner og kommuner ved pasientskader er med andre ord begrenset til innskuddet til NPE etter § 7.

Også ansvaret for offentlig ansatt helsepersonell er kanalisert til NPE, slik at skadelidte ikke kan rette krav direkte mot skadevolderen. Uttrykket «helsepersonell» må forstås som en henvisning til oppregningen i § 1 bokstav b, mens «offentlig» har samme betydning som ovenfor nevnt under behandlingen av § 5. Den klare hovedregel blir etter dette at offentlig ansatt helsepersonell kan se bort fra muligheten av å belastes økonomisk for feil eller svikt under utførelsen av arbeidet. Etter forslaget er det bare deres arbeidsgivere som plikter å yte bidrag til finansieringen av NPE. Utvalget er imidlertid kommet til at man både av rettferdshensyn og av prevensjonshensyn bør beholde et «ris bak speilet». I tredje punktum foreslås derfor at skadelidte fortsatt skal kunne kreve oppreisning av den direkte skadevolder etter skadeserstatningsloven § 3-5. Regelen får bare anvendelse i de spesielle tilfelle hvor det foreligger forsett eller grov uaktsomhet. At man tillater direkte krav her, har neppe negativ innvirkning på tillitsforholdet mellom partene eller til helsevesenet generelt. Det er heller ikke grunn til å stille helsepersonell i en annen stilling enn andre som volder skade ved grov uaktsomhet. Utvalget finner grunn til å presisere at oppreisning etter forslaget ikke kan kreves av NPE. Dette følger av at oppreisning i henhold til skadeserstatningsloven § 3-5 bare kan kreves av den direkte skadevolder, slik situasjonen ellers er i norsk rett. Etter dette vil krav om oppreisning ligge utenfor de krav som NPE kan behandle.

Annet ledd innebærer også et unntak fra hovedregelen om at helsepersonell som nevnt i § 1 bokstav b ikke har et eget erstatningsansvar for pasientskader. Leddet gir en regressregel: Hvis skadevolder har voldt skaden forsettlig, kan han eller hun bli utsatt for regress fra NPE. Begrunnelsen for forslaget er for det første at det ville være støtende om skadevoldere som har opptrådt med forsett skulle gå ansvarsfri. Det er ikke her grunn til å ha andre regler enn ellers i erstatningsretten. Videre kan det ikke utelukkes at forslaget har en viss prevensjonseffekt.

Forslaget gir samme resultat som en anvendelse av skadeserstatningsloven § 3-7 ville gitt. Ved å innta en særregel unngår man tvil om § 3-7 gjelder for NPE, som verken er et forsikringsselskap eller en trygde- eller pensjonsinnretning. Uttrykket «forsett» har det samme innhold som i § 3-7 og i lovgivningen for øvrig: Det avgjørende er om skadevolderen har innsett at resultatet av handlemåten sannsynligvis ville bli en skade. Som nevnt antar Utvalget at den praktiske betydning av regelen vil være liten. Den kan likevel tenkes å komme til anvendelse – rettspraksis inneholder eksempler på saker om forsettlig skadeforvoldelse på behandlingsinstitusjon. Ett av dem er den såkalte Nesset-saken, hvor en sykehjemsbestyrer tok livet av et betydelig antall eldre. I denne forbindelse kan nevnes at en forsettlig skadeforvoldelse relativt raskt vil ligge så fjernt fra den vanlige virksomhet på en institusjon e.l, at tilfellet kan falle utenfor definisjonen av erstatningsbetingende skader i § 3.

Til § 7:

Bestemmelsen oppstiller i første punktum hovedregelen om hvordan utbetalingene fra NPE skal finansieres. Detaljene egner seg ikke for regulering i lovteksten, og de forutsettes derfor gitt ved forskrift, jf annet punktum.

Som etter den midlertidige ordningen er det meningen at stat, fylkeskommuner og kommuner skal yte tilskudd til NPE. Utvalget finner det naturlig at fordelingen av utgiftene mellom disse må ta utgangspunkt i behandlingsomfanget. Dette vil innebære at hovedtyngden vil falle på fylkeskommunene (sykehuseier) og kommunene (den offentlige del av primærhelsetjenesten). En slik fordelingsnøkkel gir som resultat at staten bare dekker ca 9-10 %. Etter den midlertidige ordningen dekker imidlertid staten også en del av fylkeskommunenes merutgifter ved et skjerpet ansvar. Om denne løsningen bør velges også i et varig erstatningssystem, er et politisk forhandlingsspørsmål som Utvalget ikke finner det naturlig å ta stilling til.

Det er imidlertid nødvendig å ta stilling til utgiftsfordelingen innad i de enkelte grupper finansieringssubjekter, for eksempel mellom fylkeskommunene innbyrdes. Utvalget finner det ikke hensiktsmessig å bygge på behandlingsomfanget i den enkelte fylkeskommune. Bakgrunnen for dette er at mange fylkeskommuner benytter andre fylkeskommuners institusjoner til behandling av sine innbyggere – gjestepasienter. Fordelingen blir riktigere om man bygger på antallet innbyggere. Det er ikke grunn til å anta at sykdom og behandlingsskader er vesentlig mer utbredt i enkelte deler av landet enn andre, og antallet innbyggere skulle derfor gi et inntrykk også av skadeomfanget og dermed forholdstallet for betalingsplikten.

Til § 8:

Mens skader voldt i offentlig sektor finansieres gjennom tilskudd til NPE etter en bestemt fordelingsnøkkel, foreslår Utvalget for den private sektor en løsning som følger den tradisjonelle forsikringsmodellen med premier fastsatt av forsikringsgiverne. Forslaget er nærmere begrunnet i punkt 10.4. Hovedregelen gis i første punktum. Privatpraktiserende helsepersonell plikter etter bestemmelsen å være dekket av en ansvarsforsikring (pasientskadeforsikring) som omfatter skade etter loven. Forsikringen skal dekke enhver skade som faller innenfor de rammer som gis i utkastet § 3, jf § 1 og § 2.

Uttrykket «helsepersonell» må forstås som en henvisning til § 1 bokstav b, mens «privatpraktiserende» dekker alle som ikke er offentlig ansatt. Paragrafen, og kapitlet for øvrig, får altså bare anvendelse for leger, sykepleiere osv. som der nevnt, og som ikke er offentlig ansatt. Ansvaret til helsepersonell som er offentlig ansatt, reguleres av kapittel 3. Disse har således ikke forsikringsplikt etter forslaget. Offentlig ansatte leger som driver privat praksis ved siden av, må imidlertid tegne forsikring for denne virksomheten. Videre er det meningen at det bare er arbeidsgiveren (prinsipalen, «husbonden») som skal ha forsikringsplikt. På et legekontor kan det for eksempel være ansatt sykepleiere som er underordnet legen(e). I et slikt tilfelle skal bare legen(e) tegne forsikring, som også må dekke de ansatte. Dette er sagt uttrykkelig i annet punktum.

Utvalget har vært i tvil om det etter dette er grunn til å opprettholde den forsikringsplikt («sikkerhetsstillelse») som følger av legeloven § 5. For privatpraktiserende leger vil en forsikring etter utkastet § 8 også være en oppfyllelse av plikten til sikkerhetsstillelse etter legeloven § 5. Offentlig ansatte leger vil derimot ikke ha noen forsikringsplikt etter utkastet, idet ansvaret her kanaliseres via arbeidsgiveren til NPE. Det er således ikke noe behov for at offentlig ansatte leger stiller særskilt sikkerhet. Den norske Lægeforening har imidlertid overfor Utvalget gitt klart uttrykk for at de ikke ønsker noen endringer på dette punkt i forhold til legeloven § 5. Mot denne bakgrunn foreslår ikke Utvalget at reglene her endres. Men departementet kan etter legeloven § 5 til enhver tid vurdere omfanget av denne sikkerhetsstillelsen. Regelverket har således den tilstrekkelige fleksibilitet.

Etter tredje punktum skal pasientskadeforsikringen tegnes i forsikringsselskap eller forsikringspool. Regelen er den samme som i yrkesskadeforsikringsloven § 4 og produktansvarsloven § 3-4 tredje ledd, og må forstås på samme måte: Meningen er at helsepersonell/deres interesseorganisasjoner og forsikringsselskapene bør stå mest mulig fritt i organiseringen av ordningen. Siktemålet må være å komme frem til et rasjonelt system som holder kostnadene nede. Forsikringsgiver (selskap eller pool) og deres vilkår skal etter fjerde punktum godkjennes av Kongen. Kompetansen kan hensiktsmessig legges til Kredittilsynet. Kontrollen må kunne gjøres relativt summarisk, jf forskrift 13. oktober 1989 nr 1041 til yrkesskadeforsikringsloven, hvor det i avsnitt III heter:

«Forsikringsgiver og forsikringsvilkår skal anses for godkjent av Kredittilsynet, jf yrkesskadeforsikringsloven § 4, når en forsikringsgiver som har konsesjon til å drive forsikringsvirksomhet etter lov 10. juni 1988 nr 39 om forsikringsvirksomhet,

a) skriftlig underretter Kredittilsynet om at yrkesskadeforsikring i overensstemmelse med vilkårene i yrkesskadeforsikringsloven vil bli tilbudt, og

b) samtidig erklærer at forsikringsgiver hefter i overensstemmelse med vilkårene i yrkesskadeforsikringsloven overfor skadelidte som er dekket av forsikringsordningen.»

Utvalget vil imidlertid peke på at etter reglene i den nye forsikringsavtaleloven § 7-6 og § 7-7, har skadelidte et krav direkte mot forsikringsgiveren, og selskapets innsigelser vil ved obligatorisk ansvarsforsikring ikke kunne gjøres gjeldende overfor skadelidte. Dette betyr at forsikringvilkårenes innhold får mindre å si for skadelidtes rettigheter, og at det bør influere på vurderingen av deres innhold og kontrollen med dem.

Til § 9 [Lovens § 8]:

Bestemmelsen regulerer situasjonen når skadevolder over en periode har vært forsikret i flere forskjellige selskaper. Han eller hun kan for eksempel ha vært forsikret i selskap A da skaden ble voldt, men har skiftet til selskap B før skaden konstateres. Før skaden meldes, tar så et tredje selskap over forsikringen. I et slikt tilfelle vil det være nødvendig å ha en regel om hvilket av de tre aktuelle selskaper som plikter å utbetale erstatning. Utvalgets forslag er at det såkalte claims-prinsippet skal være avgjørende: Selskapet som forsikrer skadevolder når skaden meldes, skal utbetale erstatning – uten hensyn til når skaden måtte være voldt. Hovedbegrunnelsen ligger i de rettstekniske hensyn – regelen er enkel å praktisere. Utvalget viser for øvrig til drøftelsen av overgangsreglene i kapittel 11.

Til § 10 [Lovens § 8]:

Utvalget foreslår i § 20 at brudd på forsikringsplikten skal være straffebelagt. Det vil nok en sjelden gang skje at en skadevolder ikke har tegnet forsikring, for eksempel på grunn av (ikke-unnskyldelig) uvitenhet om pliktens eksistens. Det er viktig å unngå at dette går ut over pasienten – hans eller hennes rettsstilling må være den samme enten skadevolderen er forsikret eller ikke. Utkastet § 10 gir derfor en regel om at de forsikringsselskaper som tilbyr pasientskadeforsikring, i fellesskap skal svare for tap voldt av uforsikret helsepersonell. Paragrafen samsvarer med yrkesskadeforsikringsloven § 7, og må forstås på samme måte. Utvalget viser generelt til Ot.prp.nr.44 (1988–1989) side 87 med videre henvisninger, og til den lignende ordning som er etablert i bilansvarsloven § 10.

Forsikringsgiverne vil ha regress overfor den uforsikrede skadevolder. Dette følger av alminnelige rettsgrunnsetninger, og det er derfor unødvendig å si det i selve lovteksten. Utvalget antar videre at regresskravet vil kunne lempes etter reglene i skadeserstatningsloven § 5-2.

Til § 11:

Etter forsikringsavtaleloven § 7-6 kan skadelidte ved ansvarsforsikring kreve erstatning direkte av forsikringsselskapet. Bestemmelsen vil gjelde også for pasientskadene, i og med at den foreslåtte pasientskadeforsikringen vil være en ansvarsforsikring. Utvalget har vurdert å gi en uttrykkelig regel om dette («direct action»), men har funnet det unødvendig. Forsikringsavtaleloven § 7-6 suppleres imidlertid av utkastet § 12, som slår fast at kravet skal rettes til NPE. Sistnevnte bestemmelse tar først og fremst sikte på fremgangsmåten når et krav fremmes, mens § 7-6 innebærer et direkte økonomisk ansvar for selskapet/poolen.

Utkastet § 11 angir motstykket til regelen om direkte ansvar for selskapet: Erstatningskravet kan ikke rettes mot helsepersonellet. Meningen er at forsikringspliktig helsepersonell ikke skal kunne holdes økonomisk ansvarlig ut over den innbetalte forsikringspremie. Forslaget skaper et enkelt og oversiktlig system, noe som blant annet er en fordel både for pasienten og den kravet rettes mot. Videre hindrer forslaget konfrontasjoner mellom pasienten og helsepersonellet. Dette kan gjøre det lettere for pasienten å fremme kravet: Mange kan være tilbakeholdne med å fremme selv rettmessige krav mot personer som de føler at de kjenner. Tilsvarende må forslaget antas å ha en positiv effekt for det fremtidige tillitsforholdet mellom pasient og helsepersonell. Forutberegneligheten vil til slutt øke for de mulige skadevoldere – man slipper risikoen for uventede krav.

Paragrafens annet punktum innebærer et unntak fra hovedregelen om at en skadevolder ikke svarer ut over forsikringspremien. Ved forsett og grov uaktsomhet kan pasienten kreve oppreisning etter skadeserstatningsloven § 3-5. Regelen er den samme som i utkastet § 6 er foreslått for offentlig sektor, og Utvalget viser til drøftelsen ovenfor til den paragrafen.

Til § 12 [Lovens § 9]:

Bestemmelsen gir nærmere regler om behandlingen av et erstatningskrav frem til en avgjørelse treffes. Etter første ledd skal kravet alltid rettes til NPE. Det har her ingen betydning om skaden er voldt på offentlig institusjon/av offentlig ansatt helsepersonell (kapittel 3), eller privatpraktiserende (kapittel 4). Fordelene for skadelidte er åpenbare. Pasienten vil relativt enkelt kunne bringe på det rene hvor kravet skal meldes. Dette har særlig betydning i de tilfelle hvor både privatpraktiserende og offentlig ansatt helsepersonell har vært inne i bildet, for eksempel ved henvisning fra allmennpraktiserende lege til sykehusspesialist: Det kan i slike tilfelle være uklart hvor skaden er voldt, noe som ville skapt problemer hvis det avgjørende for hvor kravet skulle meldes var om skaden var voldt i offentlig eller privat sektor. Utvalget vil peke på at vi her er på et felt hvor det er viktig at reglene kan bringes til publikums kunnskap på en enkel måte. Videre vil man med å kanalisere alle krav det til samme organ, oppnå at like tilfelle behandles mest mulig likt. Behandlingsorganet vil dessuten raskere bygge opp kompetanse på området, noe som igjen har positiv effekt for rettssikkerheten. I den forbindelse har det betydning at NPE allerede i betydelig grad har skaffet seg slik kompetanse.

Unntaksvis vil skadelidte ha fremmet krav overfor den antatte skadevolder, evt institusjonseier. Første ledd annet punktum sikrer at saken tas under behandling også i disse tilfellene.

NPE vil være et forvaltningsorgan, og således underlagt saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven, se nærmere utkastet § 19. Utvalget har likevel foreslått enkelte saksbehandlingsregler som dels erstatter, dels supplerer nevnte lov, herunder i § 12 annet ledd. Etter første punktum plikter NPE å sørge for sakens fulle opplysning, jf også Forvaltningsloven § 17. NPE skal fremskaffe alle opplysninger av betydning, både til pasientens gunst og ugunst. Det første er spesielt viktig i de tilfelle hvor pasienten ikke vil få dekket utgiftene til advokatbistand, se nedenfor. Hvis ikke NPE tar denne oppgaven alvorlig nok, vil man raskt kunne få klager om at det som et offentlig organ ivaretar det offentliges interesser. NPE står fritt med hensyn til hvordan det skal sørge for sakens opplysning. I de fleste tilfeller vil det etter Utvalgets syn være naturlig å innhente sakkyndige uttalelser, likevel avhengig av om NPE selv ansetter kvalifisert medisinsk personell. For øvrig er den naturlige fremgangsmåte korrespondanse og samtaler med pasienten og den påståtte skadevolder.

I annet ledd annet punktum har Utvalget foreslått en regel som bør gjøre det lettere å få frem den nødvendige informasjon om skadeforløp og skadeårsak. Institusjoner og helsepersonell som er berørt av en sak, pålegges her å gi de opplysninger NPE ber om. Erfaring fra den midlertidige ordningen tyder ikke på at manglende samarbeidsvilje er noe problem. Det kan likevel ha en viss betydning å lovfeste en slik opplysningsplikt. Et forbehold må likevel tas for opplysninger som er belagt med taushetsplikt. Etter tredje punktum kreves i de tilfellene samtykke fra den som har krav på taushet. Dette gjelder blant annet pasienten når det er tale om personlige opplysninger, jf for eksempel legeloven § 31. Utvalget antar at kravet om samtykke bare i liten grad vil redusere NPEs muligheter for å opplyse saken; pasienten vil i egen interesse medvirke til det.

Hovedregelen etter Utvalgets forslag er at skadelidte ikke har krav på dekning av utgiftene til advokat. Forslaget skiller seg her noe fra praksis ved pasientskadesakene tidligere, hvor sykehusenes forsikringsselskap vanligvis dekket skadelidtes advokatutgifter hvis saken ble løst i minnelighet, og ellers frem til det ble reist sak. Omkostningene ved saken etter et saksanlegg har vært fordelt etter de alminnelige reglene om saksomkostninger i tvistemålsloven.

Bakgrunnen for Utvalgets standpunkt er at NPE skal være en objektiv instans som ivaretar begge parters interesser. Som hovedregel vil man da ikke ha behov for advokatbistand. I den forbindelse kan nevnes at NPE gjennom et gjensidig tillitsforhold ofte vil ha lettere for fra sykehus o.l å få frem opplysninger til skadelidtes fordel, enn tilfellet er for en advokat. Et betydelig antall av sakene vil dessuten være enkle og dreie seg om mindre beløp.

Synspunktene ovenfor kan likevel ikke gjelde fullt ut. I noen saker vil både rettssikkerhetshensyn og hensynet til tilliten til erstatningsordningen tilsi at skadelidtes utgifter til advokat blir dekket. Dette gjelder særlig i saker som reiser kompliserte spørsmål, i første rekke av juridisk art. Selv om NPE selv besitter juridisk ekspertise, kan man ikke forlange at saksbehandlerne i mer omfattende saker skal gå inn i spørsmålene på samme måte som en partsrepresentant. Dette ville være altfor arbeidskrevende. Advokatbistand kan være aktuelt også når sakens vanskelighet skyldes andre forhold enn de juridiske, for eksempel for å formidle henvendelser videre til pasienten. Det vil videre ofte være en hjelp i større saker at en advokat bistår pasienten med å skaffe den dokumentasjon som er nødvendig ved beregningen av erstatningens størrelse. Hvor pasienten er påført en mer omfattende skade, er det også viktig at en advokat kan hjelpe til med å vurdere det arbeid NPE har utført, og gi pasienten en anbefaling om et tilbud til oppgjør bør godtas. Dette vil ikke bare bidra til å skape størst mulig sikkerhet for at tilbudet er riktig, men også styrke tilliten til NPE. Utvalget har derfor i tredje ledd foreslått en regel om adgang til å dekke utgiftene til advokatbistand.

Ved vurderingen av om utgifter til advokatbistand bør dekkes, vil også skadelidtes økonomiske situasjon komme inn. Men meningen er ikke at personer med dårlig råd skal få rett til advokat i kurante saker der dette ellers ikke ville blitt gitt. Retten til å få dekket utgifter til advokatbistand må i det hele vurderes ut fra om skaden og dens karakter gjør at behovet for slik bistand er en naturlig og berettiget følge av skaden.

Oppregningen av skjønnsmomenter i tredje ledd i.f. er ikke ment å være uttømmende. Avgjørelsen må tas på grunnlag av et bredt anlagt skjønn. Et annet moment som kan komme inn, er om pasienten bor langt unna avgjørelsesinstansen og andre offentlige organer han eller hun kan rådføre seg med. I det hele hviler Utvalgets vurderinger her på om det i det konkrete tilfellet har fremstått som naturlig og hensiktsmessig at pasienten har søkt bistand hos en advokat.

Til § 13 [Lovens § 12]:

Utvalget foreslår i utkastet § 13 første ledd at NPE – som administrerer erstatningsordningen – også skal være det primære avgjørelsesorganet. Forslaget avviker på dette punkt fra de midlertidige reglene. Etter dem skal Pasientskadenemnda i utgangspunktet avgjøre alle saker. Men nemnda har delegert en viss myndighet til NPE, og regelen er nå at NPE treffer vedtak i saker som ikke reiser saklig tvil. Utvalget har vært noe usikker på hva uttrykket «saklig tvil» egentlig innebærer. Meningen synes imidlertid å være at kurante saker skal kunne avgjøres av NPE, men med ubegrenset adgang til klage til nemnda, jf ovenfor i kapittel 10.

Utvalget legger til grunn at Pasientskadenemnda ikke kan behandle samtlige krav som kommer inn. En stor del av dem er kurante, og vil lett kunne behandles av NPE. Den særlige kompetanse som nemnda besitter trengs først og fremst i alvorlige, prinsipielle, omtvistede og/eller kompliserte saker. Man står derfor overfor valget mellom å legge avgjørelsesmyndigheten til nemnda, men med delegasjonsadgang, eller å legge alle avgjørelser i førsteinstans til administrasjonen (NPE). Utvalget har kommet til at den sistnevnte løsningen bør velges. Dette innebærer blant annet en adgang til to-instansbehandling av alle saker – ikke bare de kurante. Etter Utvalgets syn vil dette være en rettssikkerhetsmessig fordel, og man får et system som oppfyller forvaltningslovens krav til klagebehandling. En mulig ulempe er at for mange avgjørelser påklages, slik at nemnda blir overbelastet. Det vil man imidlertid også få ved å velge det systemet den midlertidige ordningen bygger på. Faren er dessuten ikke stor, idet det må antas at praksis etter hvert blir såvidt fast at antallet klager ikke blir for stort.

I første ledd heter det at NPE treffer vedtak på grunnlag av sakens dokumenter. Saksbehandlingen er følgelig skriftlig, og bevisførselsen middelbar. Dette hindrer imidlertid ikke NPE i å innkalle parten(e) til et møte hvis dette anses hensiktsmessig for å klargjøre saken. Adgangen til å avholde slike møter vil etter Utvalgets syn følge av regelen i § 12 om at NPE skal sørge for sakens fulle opplysning.

Første ledd annet punktum pålegger NPE plikt til å begrunne sin avgjørelse. En slik plikt ville under enhver omstendighet fulgt av forvaltningsloven § 24, jf henvisningen i utkastet § 19. En uttrykkelig regel i lovteksten kan imidlertid ha en oppdragende og opplysende effekt. Utkastet er dessuten ikke helt sammenfallende med forvaltningsloven § 17. Utvalget har lagt til grunn at vedtakene alltid bør begrunnes samtidig med at de treffes, mens forvaltningsloven på dette punkt har unntak. Bakgrunnen for forslaget er for det første at det dreier seg om avgjørelser av særlig stor betydning for de enkeltmennesker de gjelder. Dessuten har det en egenverdi å ha en klar og entydig regel.

I annet ledd pålegges NPE å sende underretning om vedtaket til skadelidte og skadevolder. Det naturlige vil være om NPE umiddelbart etter at avgjørelsen er truffet, sender en underretning som også inneholder en begrunnelse for det standpunkt man har tatt. Forvaltningsloven § 27 får anvendelse med hensyn til de nærmere detaljer om hvordan en underretning skal gis, og hva den skal inneholde. Uttrykket «skadevolder» må forstås i vid betydning: Det omfatter i første rekke den institusjon hvor pasienten er skadet. I mer alvorlige saker kan det være naturlig å underrette også institusjonseieren, oftest fylkeskommunen. Den nærmere grenseoppgang her kan skje administrativt.

Til § 14 [Lovens § 15]:

Paragrafen slår fast prinsippet om adgangen til to-instansbehandling. Både skadelidte og den ansvarlige (helsepersonell, institusjon, forsikringsselskap) er gitt klageadgang. Klageinstansen er Pasientskadenemnda, som det foreslås nærmere regler om i utkastet § 15. Klagefristen er den samme som forvaltningslovensn, nemlig tre uker. Årsaken til at det foreslås en uttrykkelig regel her, er at dette kan virke opplysende. Pasientskadenemndas vedtak kan ikke påklages videre. Dette følger av forvaltningsloven § 28 første ledd i.f, jf henvisningen i utkastet § 19. Hvis skadelidte er misfornøyd med avgjørelsen, kan han eller hun gå til søksmål ved de alminnelige domstoler.

Klagefristen regnes fra den dag skadelidte har fått melding om vedtaket.

Til § 15 [Lovens § 16]:

Etter de midlertidige reglene består Pasientskadenemnda av fem medlemmer. Av disse er to å anse som forbrukerrepresentanter, mens en er oppnevnt etter forslag fra Norske Kommuners Sentralforbund.

Utvalget har under vurderingen av om denne ordningen bør følges opp, lagt vekt på at nemnda ikke bør bli så stor at den mister effektiviteten. Videre er det etter Utvalgets syn ikke grunn til å ha noen vesentlig interesserepresentasjon. Nemnda bør være et uavhengig ekspertorgan som avgjør sakene på grunnlag av lovens regler, ikke et organ som forhandler seg frem til et resultat på basis av de involverte interesser. Mot denne bakgrunn har Utvalget vurdert om ikke det er tilstrekkelig at nemnda består av fire medlemmer. Etter det Utvalget har bragt i erfaring, forekommer dissenser praktisk talt ikke. Når likevel Utvalget er blitt stående med fem medlemmer, skyldes det at med den sterkt utvidede ramme for ordningen som Utvalget legger opp til, vil behovet for bredde innen nemnda være større enn nå. Hertil kommer at dagens ordning med fem medlemmer har virket tilfredsstillende.

Etter annet punktum oppnevner Kongen medlemmene i Pasientskadenemnda. Etter Utvalgets syn bør to av medlemmene være jurister, mens ett av dem bør inneha medisinsk eller tilsvarende kompetanse. Dette siste kan redusere behovet for å innhente sakkyndige uttalelser. Lederen bør være en av juristene. Annet punktum gir også hjemmel for å gi forskrifter om nemndas virksomhet. Her bør det gis regler blant annet om hva som kreves for at nemnda skal være vedtaksfør.

Til § 16 [Lovens § 17]:

Paragrafen angir noen hovedprinsipper om Pasientskadenemndas virksomhet. Nemnda treffer avgjørelse ved alminnelig flertall. Avgjørelse kan imidlertid også treffes ved stemmelikhet (2-2), ved at lederens stemme anses avgjørende. Dette kan være aktuelt hvis nemnda pga forfall ikke har fem medlemmer.

Etter annet ledd skal nemnda ved dissens opplyse avstemmingsresultatet og hvem som har stemt for de forskjellige resultater. Dette kan være av betydning for en part som vurderer om det er grunn til å bringe saken inn for domstolene. For øvrig gjelder utkastet § 13 med hensyn til begrunnelse og underretning, likeledes forvaltningslovens regler om dette.

Til § 17 [Lovens § 18]:

Under forberedelsen av de midlertidige reglene var adgangen til domstolsprøving noe omtvistet. Arbeidsgruppen forutsatte at pasienten enten måtte akseptere nemndas vedtak, eller kreve erstatning for domstolene på grunnlag av alminnelig erstatningsrett. Sagt med andre ord antok man at fortolkningen av reglene ikke kunne overprøves for domstolene. Fra enkelte hold har det imidlertid blitt hevdet at domstolene kan foreta en overprøving etter de alminnelige ulovfestede prinsippene om domstolsprøving av forvaltningsvedtak.

Slik utkastet er bygget opp, er denne problemstillingen ikke lenger aktuell. Erstatningsreglene blir lovfestet, og de erstatter gjeldende erstatningsrett på sitt felt. Domstolene gis en vanlig kompetanse til å prøve erstatningskravet, som blir en vanlig domstolsbehandling med lovens materielle regler som grunnlag. Saksøkeren må kunne begrense domstolsbehandlingen til de sider av nemndas avgjørelse vedkommende er misfornøyd med. Det er for eksempel konstatert at pasienten har krav på erstatning, men pasienten er misfornøyd med erstatningsutmålingen, eller deler av den. I et slikt tilfelle kan domstolsbehandlingen begrenses til å prøve den del av avgjørelsen som saksøkeren ønsker.

Utkastet § 17 setter imidlertid opp en klar grense for prøvingsadgangen. Etter første punktum må den forvaltningsmessige klageadgang være uttømt før sak kan reises for domstolene. Pasienten kan således ikke på det felt som lovutkastet dekker, bringe saken direkte inn for domstolene. Dette er et system man kjenner fra andre områder, og som har gode grunner for seg: Når man først bygger opp et saksbehandlingssystem ved siden av domstolene, er det fordi man mener at dette har fordeler sammenlignet med domstolsbehandling. Partene bør da ut fra likebehandlingshensyn og ressurshensyn ikke kunne velge fritt etter hva han eller hun i det enkelte tilfelle finner mest hensiktsmessig.

Utvalget har i annet punktum foreslått en frist på to måneder for å reise sak. Bakgrunnen er at partene har et behov for etter en tid å kunne innrette seg etter en avgjørelse uten å risikere omgjøring. Videre er fristen av betydning for at NPE skal kunne foreta utbetaling/pålegge utbetaling, og dermed avslutte saken. En lengre frist vil innebære at pasienter flest måtte vente på utbetalinger til fristen var ute. På den annen side må frafall av retten til å bringe saken videre, gi skadelidte krav på utbetaling før fristens utløp, se nedenfor § 18.

Saksøkt vil i disse tilfellene være NPE. Som et forvaltningsorgan skal det da ikke skje forliksmekling, jf tvistemålsloven § 273 nr 3. Dette innebærer at en sak må anses «reist» i utkastets forstand når stevning er postlagt. Uttrykket «mottakelsen av melding» er ment å ha samme innhold som «underretning om vedtaket er kommet frem til» i forvaltningsloven § 29, slik at praksis omkring den bestemmelsen kan tjene til veiledning.

Til § 18 [Lovens § 13]:

Bestemmelsen gir nærmere regler om utbetalingen av erstatningsbeløpet.

Reglene om utbetaling av erstatningen må nødvendigvis bli forskjellige alt etter som skaden er voldt i offentlig eller i privat sektor. I det første tilfellet er NPE ansvarlig for å foreta utbetaling, mens det ved skader i privat sektor bare skal fatte det vedtak som forsikringsselskapet skal basere sin utbetaling på. Utvalget har foreslått regler som avspeiler denne forskjellen i første og annet ledd.

Første ledd gjelder skader voldt i offentlig sektor, dvs hvor NPE selv står økonomisk ansvarlig. Utbetaling skal i de tilfellene skje innen to uker etter utløpet av fristen for å reise sak for domstolene. Meningen er at utbetaling som hovedregel ikke bør skje før dette tidspunkt: Det ville skape problemer hvis domstolene senere kom til en lavere (eller ingen) erstatning, og NPE da måtte kreve tilbakesøking. Fristen er satt såvidt kort som to uker ut fra hensynet til at saker bør ferdigbehandles så snart som overhodet mulig.

Hensynet til å unngå tilbakesøkingskrav slår ikke til hvis partene frafaller retten til domstolsprøving. Det vil da aldri kunne bli aktuelt med noen tilbakesøking, og det er ikke grunn til å legge vekt på to-månedersfristen i § 17. Utvalget har for disse tilfellene foreslått at betalingsplikten inntrer to uker etter at NPE fikk melding om frafallelsen. Uttrykket «fikk melding» må forstås som ovenfor nevnt under drøftelsen av § 17. Det er hensiktsmessig om NPE i forbindelse med underretning om vedtaket sender med en returslipp for bruk ved frafallelse. Hvis dette kombineres med en orientering om at frafallelse kan medføre hurtigere utbetaling, vil man kunne oppnå at saksbehandlingen påskyndes ytterligere.

Ved skader i privat sektor skal NPE som nevnt ikke foreta utbetaling. Dette presiseres i annet ledd. I stedet for å foreta utbetaling, skal NPE her pålegge forsikringsselskapet å foreta utbetaling. Fristene for å gi slikt pålegg er de samme som fristene for å foreta utbetaling i første ledd, jf henvisningen i annet punktum. Det må forutsettes at selskapet utbetaler erstatning umiddelbart etter at pålegg er mottatt.

Tredje ledd regulerer de tilfelle hvor det reises sak for domstolene innen to-månedersfristen. Utbetaling bør i slike tilfelle ikke skje før dommen er rettskraftig. I dag foretar imidlertid forsikringsselskapene i stor grad a konto utbetalinger i saker som verserer for domstolene. Utbetalingene skjer innenfor rammen av den del av kravet som ikke er omtvistet. Utvalget mener at en slik regel bør innføres også under den her foreslåtte erstatningsordningen. I tredje ledd siste punktum har man dessuten gått et skritt lengre: Delutbetalinger innenfor det uomtvistede er foreslått gjort obligatorisk. For skadelidte må det anses som en fordel å få en del av erstatningen med en gang. I og med at tilbakesøking slik regelen er formulert ikke skulle bli aktuelt, ser Utvalget heller ingen betenkelige sider.

Til § 19 [Lovens § 14]:

Paragrafen slår fast at forvaltningsloven gjelder for virksomheten til NPE og Pasientskadenemnda. Dette ville vært tilfellet også uten en henvisningsbestemmelse – Utvalget anser det ikke tvilsomt at de nevnte organer er forvaltningsorganer i forvaltningslovens forstand. En uttrykkelig regel bidrar likevel til å fjerne en mulig tvil på dette punkt. Utvalget finner videre at de avgjørelser som tar standpunkt til erstatningskrav etter loven, må regnes som enkeltvedtak, jf forvaltningsloven § 2 bokstav b jf bokstav a. Dette innebærer at også kapittel IV-VI i forvaltningsloven får anvendelse på virksomheten til NPE og Pasientskadenemnda – ikke bare de generelle kapitlene.

Forvaltningsloven gjelder bare så langt den ikke kommer i strid med regler som fremgår uttrykkelig eller forutsetningsvis av lovutkastet. Eksempler på regler som bryter med prinsippet i forvaltningsloven, finner vi i utkastet § 13 første ledd og § 16 i.f. For øvrig er de regler som er foreslått om saksbehandlingen i samsvar med de tilsvarende bestemmelser i forvaltningsloven.

Til § 20 [Lovens § 8 og § 8a]:

Plikten til å tegne pasientskadeforsikring foreslås i § 20 sanksjonert med straff. Bakgrunnen er et ønske om at flest mulig følger lovens pålegg i § 8. Dette er viktig blant annet av hensyn til at de lovlydige som tegner forsikring, ikke skal få for store byrder gjennom at de indirekte må betale for skade voldt av uforsikrede etter prinsippet i utkastet § 10. Riktignok antar Utvalget at en straffebestemmelse har beskjeden betydning med hensyn til å få helsepersonell i privat sektor til å tegne forsikring: For de fleste vil allerede pålegget i loven være nok. Dessuten vil nok trusselen om regress ha vel så stor effekt som en straffetrussel. Utvalget vil imidlertid ikke utelukke at også trusselen om straff kan ha en viss virkning, og anser dette som grunn god nok til å foreslå et straffebud. I og med at paragrafen også rammer uaktsomme overtredelser, kan man ikke slippe unna ved å hevde at man ikke skal få for store byrder gjennom at de indirekte må betale for skade voldt av uforsikrede etter prinsippet i utkastet § 10.

Til § 21 [Lovens § 20]:

Utvalget foreslår i paragrafen at loven skal tre i kraft fra den tid Kongen bestemmer. Det er naturlig i dette tilfelle ikke å sette loven i kraft straks etter vedtakelsen. Utkastet forutsetter utarbeidelse av forskrifter, et arbeid som erfaringsmessig ikke er avsluttet ved lovens vedtakelse. Et annet forhold som tilsier en fleksibel ikraftsettingsregel, er at det etter lovens vedtakelse vil være nødvendig med en betydelig opplysningsvirksomhet – ikke minst i forhold til den gruppe helsepersonell som pålegges å tegne forsikring.

Til § 22 [Lovens § 21]:

Denne bestemmelser gir nærmere regler om utkastets virkeområde i tid. Utgangspunktet er at loven skal gjelde for alle pasientskader som er voldt etter lovens ikraftsettelse. Skader voldt før loven trer i kraft, reguleres som hovedregel av alminnelige, ulovfestede erstatningsregler, selv om virkningene inntrer først etter ikraftsettingen, jf første ledd.

Fra dette utgangspunktet er det i annet ledd foreslått visse tilpassinger. Disse er nødvendige fordi vi allerede har de midlertidige regler om pasienterstatning voldt ved offentlige, somatiske sykehus. Utvalget har sett det som viktig at disse skadene i en overgangsperiode ikke faller mellom to stoler: Man må unngå at skadene i en mellomfase hverken dekkes etter lovutkastet eller de midlertidige reglene, fordi de er forvoldt før lovens ikraftsetting, men konstatert etter at den midlertidige ordningen er avløst av nye regler. Disse hensynene blir ivaretatt ved annet ledd.

Annet ledd gjelder bare skader voldt på offentlig somatisk sykehus eller poliklinikk. Dette skyldes virkeområdet for de midlertidige reglene. Etter bokstav a gjelder lovutkastet hvis skaden er konstatert etter 1. januar 1988 (ikraftsettingen av de midlertidige reglene), og meldt etter ikraftsettingen av lovutkastet. Konstateringstidspunktet må fastlegges på bakgrunn av den praksis som har utviklet seg under den midlertidige ordningen. Hvis skaden er konstatert etter 1. januar 1988, og meldt før ikraftsettingen av utkastet, skal skaden reguleres etter de midlertidige reglene, jf bokstav b. Bakgrunnen er at den da vil komme inn til NPE mens de midlertidige reglene gjelder.

Side

KAPITTEL 14. Lovutkast.

UTKAST TIL LOV OM RETT TIL ERSTATNING FOR PASIENTSKADER (PASIENTSKADELOVEN)

Kapittel 1. Virkeområde

1. Lovens saklige virkeområde

Loven gjelder ved skade påført pasienter

(a) på sykehus, sykehjem, fødehjem eller poliklinikk, eller

(b) av eller på vegne av lege, sykepleier, hjelpepleier, vernepleier, tannlege, fysioterapeut, kiropraktor eller jordmor, eller

Som pasienter regnes også personer som vaksineres, givere av organer, vev, blod eller lignende, og personer som kan likestilles med disse.

For skade voldt av legemiddel eller under utprøving av legemiddel gjelder loven bare i den utstrekning skaden ikke faller inn under produktansvarsloven av 23. desember 1988 nr 104 kapittel 3.

2. Lovens geografiske virkeområde

Loven gjelder når skade som nevnt i § 1 er voldt i riket. Kongen kan gi nærmere regler som utvider eller innskrenker virkeområdet for den.

Kapittel 2. Skader som gir rett til erstatning – utmåling

3. Skader som gir rett til erstatning

Erstatning gis ved skade som er en følge av feil eller svikt i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende, selv om ingen kan lastes for den. Ved vurderingen av om det foreligger en feil eller svikt, tas utgangspunkt i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente.

Det gis også erstatning for skade som følge av teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr som brukes ved undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende.

Selv om det ikke foreligger feil eller svikt, gis det erstatning ved skade som det ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av ut fra sin tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang.

Det gis også erstatning ved skade som følge av

(a) smitte eller infeksjoner, når skaden ikke i hovedsak skyldes pasientens grunnsykdom eller tilstand, eller

(b) vaksinasjon, når skaden var upåregnelig.

Hvor skaden eller tapet ikke dekkes av første til fjerde ledd, gis det også erstatning hvor det følger av alminnelige erstatningsregler.

4. Erstatningsutmålingen

Erstatningen til skadelidte utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven 13. juni 1969 nr 26.

Kapittel 3. Ansvaret for pasientskader i offentlig sektor

5. Det offentliges ansvar

Skade voldt ved offentlige institusjoner eller av offentlig ansatt helsepersonell som nevnt i § 1 dekkes av et særskilt organ kalt Norsk Pasientskadeerstatning. Kongen gir nærmere regler om oppbyggingen av og virksomheten til dette organet.

Norsk Pasientskadeerstatning svarer direkte overfor skadelidte for skade som nevnt i første ledd.

6. Personlig ansvar, regress

Stat, fylkeskommuner og kommuner svarer bare for tap etter loven gjennom reglene i § 5. Det samme gjelder offentlig ansatt helsepersonell. Skadelidte kan likevel kreve oppreisning av den direkte skadevolder etter reglene i skadeserstatningsloven 13. juni 1969 nr 26 § 3-5.

Uten hensyn til reglene i første ledd kan Norsk Pasientskadeerstatning kreve regress av en skadevolder som forsettlig har voldt skaden.

7. Finansiering

Stat, fylkeskommuner og kommuner finansierer erstatningsordningen gjennom tilskudd til Norsk Pasientskadeerstatning. Kongen gir nærmere regler om finansieringen.

Kapittel 4. Ansvaret for pasientskader i privat sektor

8. Obligatorisk pasientskadeforsikring

Privatpraktiserende helsepersonell plikter å tegne ansvarsforsikring (pasientskadeforsikring) til dekning av skade etter loven. Forsikringen skal også også omfatte skade voldt av arbeidstakere. Pasientskadeforsikringen skal tegnes i forsikringsselskap eller forsikringspool av solidarisk ansvarlige forsikringsselskaper. Forsikringsgiver og polisevilkår skal godkjennes av Kongen.

9. Hvilken forsikringsgiver som er ansvarlig

Den forsikringsgiver skadevolderen har når skaden meldes, jf. § 12, har ansvaret etter reglene i denne loven.

10. Manglende forsikring

Hvis den ansvarlige skadevolder har unnlatt å tegne pliktig forsikring etter reglene i kapitlet her, svarer de forsikringsgivere som er godkjent etter § 8 i fellesskap for pasientens tap.

Forsikringsgiverne er solidarisk ansvarlige. Kongen kan gi nærmere regler om fordelingen av skadesummen mellom dem.

11. Personlig ansvar

Privatpraktiserende eller privat ansatt helsepersonell hefter ikke overfor pasienten for skade etter loven. Pasienten kan likevel kreve oppreisning etter reglene i skadeserstatningsloven 13. juni 1969 nr 2 6 § 3-5.

Kapittel 5. Felles saksbehandlingsregler

12. Saksbehandlingen i Norsk Pasientskadeerstatning

Krav om erstatning meldes skriftlig til Norsk Pasientskadeerstatning. Kravet anses også rettelig meldt hvis det er fremsatt skriftlig overfor den institusjon hvor skaden antas voldt, eller overfor helsepersonellet hvor dette er forsikret etter § 9.

Norsk Pasientskadeerstatning sørger for sakens opplysning. Institusjoner og personer som nevnt i § 1 plikter å gi de opplysninger Norsk Pasientskadeerstatning ber om for å få saken opplyst. Opplysninger om forhold som er underlagt taushetsplikt, kan likevel bare gis hvis den som har krav på taushet gir sitt samtykke.

Norsk Pasientskadeerstatning kan i særlige tilfelle dekke skadelidtes utgifter til advokatbistand. Ved vurderingen legges vekt på sakens vanskelighet, skadens omfang, tapets størrelse og skadelidtes økonomiske situasjon.

13. Avgjørelsen av erstatningskravet

Norsk Pasientskadeerstatning treffer vedtak på grunnlag av sakens dokumenter. Vedtaket skal begrunnes skriftlig samtidig med at det treffes.

Underretning om vedtaket sendes skadelidte og skadevolder.

14. Klage til Pasientskadenemnda

Skadelidte og den ansvarlige kan klage til en særskilt klagenemnd kalt Pasientskadenemnda. Klagefristen er tre uker.

15. Pasientskadenemndas virksomhet og sammensetting

Pasientskadenemnda skal ha fem medlemmer med personlige varamedlemmer. Kongen oppnevner medlemmene og kan gi nærmere regler om nemndas virksomhet.

16. Saksbehandlingen i Pasientskadenemnda

Pasientskadenemnda treffer avgjørelse ved alminnelig flertall. Ved stemmelikhet er lederens stemme avgjørende.

Nemnda skal opplyse om vedtaket er enstemmig og i tilfelle hvor mange som har stemt for de forskjellige resultater.

17. Domstolsprøving

Sak om erstatning for skade påført pasienter kan prøves for domstolene etter at kravet først er behandlet etter reglene i denne loven. Sak må reises innen to måneder etter mottakelsen av melding om Pasientskadenemndas vedtak.

18. Utbetaling av erstatningen

I saker der Norsk Pasientskadeerstatning er ansvarlig etter reglene i kapittel 3, foretar Norsk Pasientskadeerstatning utbetaling av erstatningsbeløpet innen to uker etter utløpet av fristen i § 17. Hvis partene skriftlig frafaller retten til domstolsprøving, inntrer betalingsplikten likevel 2 uker etter at Norsk Pasientskadeerstatning fikk melding om frafallelsen.

I sak der en forsikringsgiver er ansvarlig etter kapittel 4, pålegger Norsk Pasientskadeerstatning forsikringsgiveren å foreta utbetaling. For øvrig gjelder reglene i første ledd.

Hvis kravet prøves for domstolene, inntrer ikke betalingsplikten etter første og annet ledd før to uker etter at dommen er blitt rettskraftig. Norsk Pasientskadeerstatning skal likevel foreta eller pålegge delutbetalinger begrenset til det beløp som er uomtvistet.

Om renteplikt gjelder reglene i lov om forsikringsavtaler 16. juni 1989 nr 69 § 8-4.

19. Forholdet til forvaltningsloven

Forvaltningsloven 10. februar 1967 gjelder for saksbehandlingen etter loven, hvis ikke noe annet fremgår uttrykkelig av loven her eller av sammenhengen.

Kapittel 6. Straff, ikraftsettelse m.v.

20. Straff

Med bøter eller fengsel inntil 3 måneder straffes den som forsettlig eller uaktsomt overtrer § 8.

21. Ikraftsettelse

Loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.

22. Overgangsregler

Loven gjelder for skader som er voldt etter lovens ikraftsettelse.

For skade voldt på offentlig somatisk sykehus eller poliklinikk gjelder likevel følgende regler:

(a) Skaden dekkes etter reglene i loven her hvis den er konstatert etter 1. januar 1988, og meldt etter ikraftsettelsen av denne loven.

(b) Skaden dekkes etter de midlertidige regler om pasientskadeerstatning hvis den er konstatert etter 1. januar 1988, men meldt før ikraftsettelsen av denne loven.

Side

VEDLEGG 1. Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning

1. (Dekningsområde)

Erstatning etter disse reglene gis til pasienter på offentlige somatiske sykehus og deres poliklinikker, samt til pasienter som behandles i ambulanse av sykehusets personale. Som offentlig sykehus regnes i denne forbindelse også privateide sykehus som omfattes av fylkeskommunale helseplaner eller som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet.

Frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter.

2. (Erstatningens omfang)

Erstatning ytes ved fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt, med mindre tilfellet faller inn under begrensningene i § 3. Det gis også erstatning når skaden er en følge av infeksjon, teknisk svikt ved medisinsk utstyr eller en ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler.

3. (Begrensninger i ansvaret)

Erstatning gis likevel ikke

a) når skaden er en følge av en risiko ved undersøkelse, diagnostikk eller behandling som er kjent og som ut fra den medisinske kunnskap på skadetidspunktet må aksepteres,

b) når skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom,

c) når skaden er en følge av særlige forhold ved pasienten selv,

d) når skaden skyldes behandling, og den behandlingsmåte som ble brukt ut fra etterfølgende vurdering fremstår som adekvat,

e) når skaden skyldes diagnose, og den diagnose som ble stilt var adekvat ut fra den viten man på det aktuelle tidspunkt hadde tilgjengelig,

f) når skaden skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft eller

g) når skaden er voldt av legemiddel.

4. (Erstatningsutmåling, medvirkning, regress m.v.)

Erstatning etter disse reglene utmåles etter bestemmelsene i lov av 13. juni 1969 nr 26 om skadeserstatning. Oppreisning, jf skadeserstatningsloven § 3-5, utbetales likevel ikke ut over 20.000 kr. Tap under kr 5000 omfattes ikke av vilkårene.

Med hensyn til skadelidtes medvirkning og regress gjelder skadeserstatningsloven § 3-7 og § 5-1 tilsvarende.

5. (Administrasjon)

Pasientskadeerstatningsordningen administreres av Kommunal Landspensjonskasse etter nærmere avtale med sykehuseierne.

6. (Pasientskadenemnd)

Kongen oppnevner en pasientskadenemnd som avgjør krav om erstatning.

Nemnda består av fem medlemmer med personlige vararepresentanter. To av medlemmene og deres vararepresentanter skal ha juridisk embetseksamen. Ett medlem med vararepresentant skal ha medisinsk embetseksamen. Ett medlem med vararepresentant oppnevnes etter forslag fra Forbrukerrådet. Funksjonsperioden er tre år.

Kongen oppnevner leder og nestleder blant de juridiske medlemmene.

7. (Saksbehandlingen)

Krav om erstatning fremsettes for Kommunal Landspensjonskasse. Kommunal Landspensjonskasse foretar de undersøkelser som kravet gir grunn til. Om nødvendig innhentes sakkyndige uttalelser. Saken forelegges deretter for pasientskadenemnda til behandling.

Pasientskadenemnda treffer avgjørelse ved alminnelig flertall. Ved stemmelikhet er lederens stemme avgjørende. Nemnda er beslutningsdyktig når fire medlemmer er til stede. Departementet kan gi nærmere regler om saksbehandlingen i nemnda.

Nemnda kan delegere avgjørelsesmyndighet til sitt sekretariat i Kommunal Landspensjonskasse etter nærmere regler fastsatt av departementet. Blir erstatningskravet avgjort av sekretariatet, kan pasienten klage til pasientskadenemnda. Bestemmelsene i forvaltningsloven 10. februar 1967 kapittel VI gjelder tilsvarende så langt de passer.

8. (Virkningen av avgjørelse i pasientskadenemnda/Kommunal Landspensjonskasse)

Pasientskadenemndas avgjørelse er bindende for sykehuseierne. Pasienten kan gå til søksmål med krav etter de alminnelige erstatningsregler. I så fall faller pasientskadenemndas avgjørelse bort.

9. (Finansiering av erstatningsordningen)

Utgiftene til erstatningsutbetalingene og til ordningens administrasjon utlignes på staten som sykehuseier og fylkeskommune etter nærmere avtale.

10. (Ikrafttreden)

Erstatningsordningen trer i kraft 1. januar 1988. Reglene får ikke anvendelse på skader som er konstatert før ikrafttredelsestidspunktet.

Side

VEDLEGG 2. Avtale om pasienterstatning

Mellom staten og landets fylkeskommuner inngås avtale om å etablere en midlertidig ordning for erstatning ved pasientskade i somatiske sykehus, inklusive poliklinikkene, i samsvar med nærmere fastsatte regler. Disse er vedlagt avtalen.

Avtalen omfatter også private sykehus som enten er inntatt i fylkeskommunale planer etter sykehuslovens § 2, eller som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet.

Avtalen blir først bindende når den er tiltrådt av staten og samtlige fylkeskommuner.

En skadenemnd avgjør med bindende virkning for fylkeskommunene og staten om og i hvilket omfang erstatning skal utbetales.

Skadenemnda kan delegere avgjørelsesmyndighet i kurante saker til det administrative organ som er nevnt i § 4.

Det etableres et administrativt organ som

– skal være sekretariat for skadenemnda

– beregne og forestå inn- og utbetalinger

– for øvrig administrere erstatningsordningen

– avgi data for statistisk bearbeiding

– stille opplysninger og erfaringer til rådighet for det lovutvalg som skal utrede objektivt erstatningsansvar for pasientskader.

Samlede utgifter til erstatningsutbetalinger og administrasjon dekkes av fylkeskommunene og staten i fellesskap.

Hver fylkeskommune innbetaler et årlig beløp som beregnes på grunnlag av folketallet. Beløp pr person fastsettes slik at de årlige utgifter ved ordningen dekkes.

Staten innbetaler som sykehuseier en årlig andel av utgiftene beregnet på grunnlag av behandlingsomfanget i statens sykehus.

Halvparten av fylkeskommunenes antatte meromkostninger som følge av ordningen dekkes gjennom inntektssystemet ved en økning i rammetilskottet til fylkeskommunenes helse- og sosialtjeneste og betraktes som en økt overføring for en ny fylkeskommunal oppgave.

Avtalen gjelder i 3 år. Den forlenges deretter for 1 år av gangen, dersom den ikke sies opp av en av partene eller avløses av en lovbestemt ordning.

Hvis et flertall av fylkeskommunene eller staten krever det, kan det forhandles om endring i avtalen. Avtalen kan endres hvis staten og samtlige fylkeskommuner er enige.

Avtalen trer i kraft den 1. januar 1988.

Side

VEDLEGG 3. Pasientförsäkring vid behandlingsskada. Ersätningsbestämmelser fr.o.m 91-07-01 (Sverige).

Till patient, som skadas i direkt samband med hälso- och sjukvård, eller till efterlevande till sådan patient lämnas ersättning för behandlingsskada enligt följande bestämmelser.

Med patient jämställs frivillig försöksperson som deltar i av etisk kommitté godkänd medicinsk forskningsverksamhet.

Med behandlingsskada förstås skada eller annan komplikation av kroppslig art som anges nedan i momenten 2.1 t o m 2.5.

2.1 Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och som utgör en sådan komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd som kunnat undvikas.

2.2 Skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall och som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av undersökning eller behandling av en sådan sjukdom eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten.

2.3 Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit eller ej kunnat förhindras till följd av att med teknisk apparatur framtaga undersökningsresultat varit oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymptom i samband med diagnostik inte tolkas på sätt som överensstämmer med allmänt vedertagen medicinsk praxis.

2.4 Skada som orsakats av infektion på grund av att smittämne med övervägande sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och sjukvårdande åtgärd, dock ej om infektionen är en följd av

– ingrepp eller annan åtgärd i tarmar, munhåla, luftvägar eller annat område som från bakteriologisk synpunkt anses vara orent,

– ingrepp i vävnad med påtagligt nedsatt vitalitet eller annan därmed jämställbar sjuklig förändring,

– behandling som medför förhöjd infektionsrisk såsom långvarig kateterbehandling, dränage, extern fixation, sträckbehandling, transplantation, nedsatt immunförsvar e d.

2.5 Skada som med övervägande sannolikhet orsakats av olycksfall

– som har samband med undersökning, behandling eller annan åtgärd som vidtagits av vårdpersonal,

– som inträffat under sjuktransport

– som inträffat i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning eller till följd av fel hos sjukvårdsutrustning.

Med behandlingsskada avses dock ej sjukdom, skada eller annan komplikation som

3.1 är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet,

3.2 i annat fall än som sägs i 2.3 till övervägande del har sin grund i eller orsakats av sjukdom eller därmed jämförbart tillstånd hos patienten,

3.3 orsakats av läkemedel som omfattas av åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada (läkemedels-försäkringen) och som med beaktande av de anvisningar som gällt för läkemedlets användning ej kunnat undvikas.

Behandlingsskada ersätts om den skadade till följd av skadan

– under längre tid än 30 dagar antingen sjukskrivits med minst halv arbetsoförmåga eller tillfogats en motsvarande nedsättning av kroppsfunktionerna, eller

– orsakats förlängd sjukhusvistelse under mer än 10 dagar, eller

– tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse, eller

– avlidit.

Utan hinder av första stycket lämnas skälig ersättning för kostnader och inkomstförlust i samband med behandling av behandlingsskada om kostnaderna och inkomstförlusten sammanlagt överstiger 700 kronor efter avräkning enligt § 5.7.

Ersättning vid behandlingsskada bestäms enligt 5 kap. 1-5 §§ skadeståndslagen (1972:207) i den mån ej annat föreskrivs här nedan.

5.1 Ersättning för sveda och värk lämnas i form av ett engångsbelopp och beräknas enligt normer som fastställs av den av Landstingsförbundet och försäkringsgivaren utsedda samrådsgruppen.

5.2 Ersättning för lyte eller annat stadigvarande men lämnas när detta kan förutses bli bestående för framtiden. Ersättningen utges i form av antingen ett engångsbelopp eller ett årligen utgående belopp och beräknas enligt normer som fastställs av den av Landstingsförbundet och försäkringsgivaren utsedda samrådsgruppen.

5.3 Ersättning för olägenheter i övrigt, som anges i 5 kap, 1 § första stycket punkt 3 skadeståndslagen, lämnas med belopp som beräknas på sätt som anges nedan om den skadade trots att han invalidiserats på grund av skadan återgår i förvärvsarbete.

Medicinsk invaliditetsgrad Förhöjning av ersättningen för lyte eller annat stadigarande men

Högst 10 procent Högst ett halvt ersättningsbelopp vid tillämplig invaliditetsgrad

Högst 20 procent Högst ett ersättningsbelopp vid tillämplig invaliditetsgrad

Högst 30 procent Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid tillämplig invaliditetsgrad

Över 30 procent Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid invaliditetsgraden 30 procent

5.4 Ersättning för sådana framtida kostnader till följd av behandlingsskada som faktiskt kan beräknas eller kan förväntas uppkomma och som inte ersätts enligt 5.3, lämnas i form av engångsbelopp eller livränta.

5.5 Ersättning för framtida inkomstförlust lämnas om den skadade har invalidiserats på grund av skadan och han därigenom fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom förvärvsarbete nedsatt. Ersättningen lämnas i form av

– livränta om ersättningen är av väsentlig betydelse för den skadades försörjning och särskilda skäl inte talar däremot

– engångsbelopp om den årliga inkomstförlusten kan antas komma att understiga 10 procent,

– livränta eller engångsbelopp i övriga fall enligt den skadades egen begäran.

5.6 Livränta värdesäkras enligt lagen (1973:207) om ändring av skadeståndslivräntor.

5.7 Vid bestämmande av ersättning avräknas utöver förmån som avses i 5 kap. 3 § skadeståndslagen (1972:207)

– ersättning som den skadelidande uppenbarligen har rätt till från trygghetsförsäkring, läkemedelsförsäkring eller trafikförsäkring eller

– ersättning från annan försäkring (t ex sjuk-, pensions-, olycksfalls- eller avbrottsförsäkring) som avser ersättning för kostnader eller inkomstförlust.

5.8 Ersättning lämnas inte för sådan merkostnad som beror på att av staten, landstingskommun eller kommun tillhandahållen förmån eller tjänst debiteras med högre belopp på grund av att den skadelidande har rätt till kostnadsersättning enligt dessa bestämmelser.

5.9 Ersättning för behandlingskostnad lämnas endast om den uppkommit i Sverige.

För ersättning enligt detta åtagande äger medvållandereglerna i 6 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207) motsvarande tillämpning. Dock lämnas inte ersättning om den skadelidande själv eller i fall då skadan lett till döden den avlidne vållat skadan uppsåtligen.

Ersättning lämnas ej om fordran avseende sveda och värk, lyte eller annat stadigvarande men eller olägenheter i övrigt grundas på överlåtelse.

Den som vill kräva ersättning för behandlingsskada enligt detta åtagande skall anmäla skadan till sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren inom tre år från det han fick kännedom om skadan men aldrig senare än 10 år från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.

Ersättning lämnas ej vid atomskada enligt definitionen i 1 § atomansvarighetslagen (1968:45), ej heller vid skada vars uppkomst eller omfattning direkt eller indirekt står i samband med jordbävning, vulkaniskt utbrott, invasion, krig eller i övrigt fiendes åtgärd, revolution, uppror eller åtgärd av makthavare som lagstridigt tagit makten.

Ersättning för behandlingsskada utges av försäkringsgivaren.

Vid dröjsmål från försäkringsgivarens sida utges ränta på skadeersättning enligt räntelagen (1975:635). Dock gäller att dröjsmål föreligger först 60 dagar räknat från den tidpunkt försäkringsgivaren har sådant utredningsunderlag som skäligen krävs för att fastställa att behandlingsskada föreligger.

Om försäkringsgivare utgivit ersättning för behandlingsskada inträder denne i den skadelidandes rätt till skadestånd.

Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förlust som kan uppstå om skadeutredning eller utbetalning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse.

Detta åtagande är för varje skadehändelse begränsat till ett belopp om sammanlagt högst 25 miljoner kronor, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person.

Principiella eller tvistiga skadeersättningsfall skall om skadelidande, sjukvårdshuvudman eller försäkringsgivare så begär underställas en särskilt tillsatt nämnd – Patientskadenämnden – för prövning.

Den skadelidande får inte begära utlåtande av nämnden senare än ett år från det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked och uppgift om vad han skall iakttaga om han inte godtar detta besked.

Patientskadenämnden består av ordförande och fem andra ledamöter. Regeringen utser ordföranden samt tre andra ledamöter, av vilka två företräder patientintressen och en medicinsk sakkunskap, jämte ersättare för dessa. Sjukvårdshuvudmännan utser två ledamöter jämte ersättare.

Arbetsordning för Patientskadenämnden fastställs av Landstingsförbundet efter samråd med försäkringsgivaren.

Tvist mellan försäkringsgivaren och skadelidande avgörs av skiljemän enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Om någon av de parterna utsedda skiljemännen så begär utses den tredje skiljemannen av regeringen.

Om en skiljeman så begär skall skiljemännen till sig kalla en i medicinska frågor sakkunnig och bereda denne tillfälle att yttra sig.

Skiljemannaförhandlingarna skall om inte särskilda skäl föreligger grundas på skriftlig dokumentation.

Om skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad svarar försäkringsgivaren för ersättningen till skiljemännen och till sakkunnig som kallats enligt andra stycket.

Avgörande skiljemän enligt § 14 får påkallas endast om Patientskadenämnden dessförinnan har avgett utlåtande i ersättningsärendet enligt § 12. Önskar någondera parten åberopa nya omständigheter eller ny utredning som inte prövats av försäkringsgivaren eller Patientskadenämnden skall ärendet remitteras till Patientskadenämnden för förnyat yttrande.

Den skadelidande får inte påkalla avgörande skiljemän senare än sex månader från det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked med anledning av Patientskadenämndens utlåtande och uppgift om vad han skall iakttaga om han inte godtar detta besked.

Side 115

VEDLEGG 4. Lov om patientforsikring (Danmark).

Kapitel 1.

Erstatningsomfang – Dækningsområde

1. Til patienter, som her i landet påføres fysisk skade i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende foretaget på offentlige sygehuse og sygehuse, det offentlige har driftsoverenskomst med, ydes erstatning efter reglerne i denne lov. Det samme gælder for efterladte til sådanne patienter.

Stk. 2. Med patienter sidestilles personer, der deltager i biomedicinske forsøg, der ikke indgår som led i diagnostik eller behandling af personens sygdom. Det samme gælder for vævs-, organ- og vævsvæskedonorer.

Stk. 3. Sundhedsministeren fastsætter regler om, hvilke områder der efter stk. 1 og 2 nærmere er omfattet af loven.

Erstatningsberettigende skader

2. Erstatning ydes, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af følgende måder:

1) hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelse, behandling eller lignende, hvorved skaden ville være undgået,

2) hvis skaden skyldes fejl eller svigt i teknisk apparatur, redskaber eller andet udstyr, der anvendes ved eller i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende,

3) hvis skaden ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stående behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv til behandling af patientens sygdom, eller

4) hvis der som følge af undersøgelse, herunder diagnostiske indgreb, eller behandling indtræder skade i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal herved tages hensyn til dels skadens alvor, dels patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning.

Stk. 2. Sundhedsministeren kan fastsætte regler om, hvilke skader der efter stk. 1 nærmere er omfattet af loven. Ministeren kan endvidere fastsætte regler om, at visse skader efter stk. 1, nr 3, er undtaget fra loven.

Skade som følge af, at der ikke er blevet stillet en rigtig diagnose af patientens sygdom, erstattes kun i de i § 2, stk. 1, nr 1 og 2, nævnte tilfælde.

Stk. 2. Ved ulykkestilfælde, der ikke omfattes af § 2, stk. 1, nr 2, ydes erstatning kun, hvis skadelidte er under behandling m.v. på et sygehus og ulykken er indtruffet inden for dettes område under sådanne omstændigheder, at sygehuset måtte antages at have pådraget sig erstatningsansvar herfor efter almindelige erstatningsretlige regler.

Stk. 3. Erstatning efter denne lov ydes ikke for skader, der skyldes egenskaber ved de lægemidler, der er anvendt ved undersøgelse, behandling eller lignende.

4. Til de af § 1, stk. 2, omfattede forsøgspersoner og donorer ydes erstatning for enhver skade, som kan være forårsaget af forsøget eller af udtagelsen af væv m.v, medmindre det er overvejende sandsynligt, at skaden har anden årsag.

Stk. 2. Reglen i stk. 1 gælder ikke ved skader, der omfattes af § 3, stk. 3.

Stk. 3. For de af § 1, stk. 2, 1. pkt, omfattede forsøgspersoner gælder reglen i stk. 1 tilsvarende for psykisk skade.

Erstatningsudmåling m.v.

5. Erstatning og godtgørelse fastsættes efter reglerne i lov om erstatningsansvar.

Stk. 2. Erstatning m.v. efter stk. 1 ydes, såfremt den overstiger 20.000 kr. Sundhedsministeren kan fastsætte regler om, at erstatning for tabt arbejdsfortjeneste og godtgørelse for svie og smerte kun ydes, såfremt skaden har medført uarbejdsdygtighed eller sygdom ud over en nærmere fastsat periode, der højst kan udgøre 3 måneder.

Stk. 3. Stk. 2 samt regler fastsat i medfør af stk. 2 finder ikke anvendelse på skader, der omfattes af § 4, stk. 1 eller stk. 3, jf. § 1, stk. 2.

Stk. 4. Erstatning ydes ikke til dækning af regreskrav.

Erstatningen til patienten eller dennes efterladte kan nedsættes eller efter omstændighederne helt bortfalde, hvis patienten forsætligt eller ved grov uagtsomhed har medvirket til skaden.

7. I det omfang patienten eller dennes efterladte har fået eller har krav på at få erstatning i henhold til § 5, kan erstatningskrav ikke rejses mod nogen, der måtte have pådraget sig erstatningsansvar for skaden.

8. Hvis den, der efter almindelige erstatningsregler måtte have pådraget sig erstatningsansvar over for patienten eller dennes efterladte, er omfattet af § 1, stk. 1, eller i øvrigt er ansat på et sygehus, kan ydelser i henhold til § 5 kun danne grundlag for regreskrav, hvis skaden er forvoldt forsætligt.

Kapitel 2B

Erstatningsordningens organisation – Erstatningspligt

Pligt til at yde erstatning efter loven har:

1) Enhver driftsansvarlig for offentlige sygehuse og sygehuse, det offentlige har driftsoverenskomst med.

2) Driftsansvarlige for institutioner, som foretager biomedicinske forsøg på personer, uden at forsøget indgår som led i diagnostik eller behandling af personens sygdom, og driftsansvarlige for institutioner, som forestår vævs-, organ- og vævsvæskedonorvirksomhed.

Forsikringspligt

10. Krav om erstatning efter loven skal være dækket af en forsikring i et forsikringsselskab, der er godkendt af sundhedsministeren, jf. dog § 11, stk. 1.

Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter de årlige dækningssummer for de i stk. 1 nævnte forsikringer.

Stk. 3. Dækningssummer fastsat i medfør af stk. 2 reguleres efter reglerne i § 15 i lov om erstatningsansvar.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter bestemmelser om forsikringspligtens gennemførelse. Ministeren fastsætter herunder bestemmelser om,

1) at de efter stk. 1 godkendte forsikringsselskaber i fællesskab yder erstatning i tilfælde af overtrædelse af stk. 1,

2) at de efter stk. 1 godkendte forsikringsselskaber i fællesskab yder erstatning i tilfælde, hvor den enkelte driftsansvarliges erstatningspligt overstiger forsikringens dækningssum fastsat i medfør af stk. 2,

3) at de efter stk. 1 godkendte forsikringsselskaber og selvforsikrende myndigheder i fællesskab yder erstatning efter § 5, hvor det ikke er muligt med rimelig sikkerhed at udpege den erstatningspligtige efter § 9.

Stk. 5. Ministeren fastsætter bestemmelser om maksimering af den fælles erstatningsforpligtelse efter stk. 4, nr 1-3.

Stk. 6. Præmier for forsikringerne tillægges udpantningsret.

11. Staten og kommunerne er undtaget fra forsikringspligt efter § 10.

Stk. 2. Sundhedsministeren kan godkende, at kommunerne efter aftale overtager forsikringspligten efter § 10, stk. 1, for de private driftsansvarlige, jf. § 9. Overtagelsen kan kun ske for de private driftsansvarlige, som udøver virksomhed inden for kommunens område.

Stk. 3. Kommunerne kan kræve omkostningerne ved de i stk. 2 nævnte forsikringsordninger dækket hos de private driftsansvarlige, der er omfattet af ordningerne.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter de årlige dækningssummer for de i stk. 2 nævnte forsikringer.

Stk. 5. Dækningssummer fastsat i medfør af stk. 4 reguleres efter reglerne i § 15 i lov om erstatningsansvar.

Stk. 6. § 10, stk. 4, nr 1 og 2, samt stk. 5 finder ikke anvendelse, såfremt en kommune efter stk. 2 har overtaget forsikringspligten.

Stk. 7. Der tillægges kommuner udpantningsret for de i stk. 3 nævnte omkostninger.

Patientforsikringsforeningen

12. Forsikringsselskaber, som er godkendt efter § 10, opretter i fællesskab en patientforsikringsforening og vælger en bestyrelse for foreningen. Sundhedsministeren kan bestemme, at staten og de kommuner, som er selvforsikrende, kan blive medlem af bestyrelsen.

Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter vedtægter for foreningens styrelse og virksomhed. Udgifter til foreningens drift samt udgifter, der i øvrigt pålægges foreningen efter loven, afholdes af forsikringsselskaberne og selvforsikrende myndigheder efter en fordeling, som fastsættes i vedtægterne.

Stk. 3. Patientforsikringsforeningen afgiver en årlig redegørelse til sundhedsministeren om sin virksomhed.

Sagernes behandling

13. Patientforsikringsforeningen modtager, oplyser og afgør alle erstatningssager efter denne lov. Foreningen kan efter nærmere bestemmelse i vedtægterne bemyndige de enkelte forsikringsselskaber og selvforsikrende myndigheder til selv at oplyse og afgøre nærmere beskrevne sagstyper.

Stk. 2. Patientforsikringsforeningen kan lade vidner afhøre ved byretten på det sted, hvor de bor.

Stk. 3. Patientforsikringsforeningens afgørelser meddeles vedkommende forsikringsselskab, staten eller selvforsikrende kommune, som herefter skal udbetale de fastsatte ydelser.

14. Sundhedsministeren nedsætter et patientskadeankenævn, der består af:

1) En af sundhedsministeren udnævnt formand, som skal være dommer,

2) 2 medlemmer udpeget af sundhedsministeren,

3) 2 sagkyndige medlemmer inden for lægevidenskab udpeget af Sundhedsstyrelsen,

4) 2 medlemmer udpeget i fællesskab af Amtsrådsforeningen i Danmark og Københavns og Frederiksberg Kommuner,

5) 2 medlemmer udpeget af De Samvirkende Invalideorganisationer.

Stk. 2. En repræsentant fra patientforsikringsforeningen kan deltage uden stemmeret ved nævnets behandling af sager.

Stk. 3. Patientskadeankenævnets medlemmer udpeges for 4 år. Finder udpegningen sted i løbet af en periode, gælder den kun til periodens udløb.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter efter forhandling med Patientskadeankenævnet- dettes forretningsorden.

Stk. 5. Udgifter til drift af Patientskadeankenævnet afholdes af forsikringsselskaberne og selvforsikrende myndigheder efter den fordeling, som fastsættes af sundhedsministeren efter § 12, stk. 2, 2. pkt.

De afgørelser, der træffes efter § 13, kan indbringes for Patientskadeankenævnet, der har den endelige administrative afgørelse. Patientskadeankenævnet kan tillægge en klage opsættende virkning.

Stk. 2. Klage til Patientskadeankenævnet indgives inden 3 måneder efter, at klageren har fået meddellelse om afgørelsen.

Stk. 3. Patientskadeankenævnet kan se bort fra overskridelse af klagefristen, når der er særlig grund hertil.

16. Patientskadeankenævnets afgørelse kan indbringes for landsretten, der kan stadfæste, ophæve eller ændre afgørelsen.

Stk. 2. Indbringelse skal ske inden 6 måneder efter, at afgørelsen er meddelt.

17. Patientforsikringsforeningen kan af kommuner, amtskommuner og andre vedkommende, herunder sygehuse, institutioner, behandlende læger m.v. samt den skadelidte, forlange meddelt enhver oplysning, herunder sygehusjournaler, journaloptegnelser m.v, som foreningen skønner er af betydning for behandling af sager efter loven.

Stk. 2. Patientforsikringsforeningen skal afgive de oplysninger til Patientskadeankenævnet og Sundhedsministeriet, som er nødvendige for disse myndigheders varetagelse af opgaver efter loven.

Kapitel 3

Lægemiddelforsikringsordning

18. Sundhedsministeren kan godkende, at patientforsikringsforeningen samarbejder med en lægemiddelforsikringsordning, som oprettes af lægemiddelbranchens organisationer i Danmark.

Stk. 2. Sundhedsministeren kan efter anmodning fra lægemiddelbranchen udpege formanden og visse medlemmer til et ankeorgan, der er omfattet af en sådan lægemiddelforsikringsordning.

Stk. 3. Sundhedsministeren kan efter forhandling med justitsministeren fastsætte regler om,

1) at organerne i en lægemiddelforsikringsordning kan indhente de i § 17, stk. 1, nævnte oplysninger,

2) at forvaltningsloven og offentlighedsloven samt straffelovens bestemmelser om tavshedspligt finder anvendelse på administrationen, og

3) at § 13, stk. 2, om vidneafhøring finder tilsvarende anvendelse på organerne i en lægemiddelforsikringsordning.

Kapitel 4

Forældelses- og straffebestemmelser

19. Erstatningskrav efter denne lov skal være anmeldt til patientforsikringsforeningen senest 5 år efter, at den erstatningsberettigede har fået eller burde have fået kendskab til skaden.

Stk. 2. Forældelse af erstatningskrav indtræder dog senest 10 år efter den dag, skaden er forårsaget.

20. Overtrædelse af § 10, stk. 1, straffes med bøde. For overtrædelse, der begås af aktieselskaber, anpartsselskaber, andelsselskaber eller lignende, kan der pålægges selskabet som sådant bødeansvar.

Kapitel 5

Ikrafttrædelsesbestemmelser m.v.

21. Loven træder i kraft den 1. juli 1992 og finder anvendelse for skader, der forårsages efter lovens ikrafttræden.

Stk. 2. Samtidig ophæves lov nr 82 af 8. marts 1978 om erstatning for vaccinationsskader. Skader, der er forårsaget før 1. juli 1992, og som efter lov om erstatning for vaccinationsskader ville kunne anmeldes senest et år efter, at de første sikre symptomer på skaden er påvist, omfattes af denne lov.

22. Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland, men kan ved kongelig anordning sættes i kraft for disse landsdele med de afgivelser, som de særlige færøske og grønlandske forhold tilsiger.

Side 119

VEDLEGG 5. Patientskadelag (Finland)

§ Lagens tillämpningsområde

För personskada som åsamkats en patient i samband med hälso- och sjukvård (patientskada) utges ersättning enligt denna lag.

Som patient anses även en frivillig försöksperson som är föremål för klinisk forskning.

§ Patientskada

Som patientskada ersätts personskada,

1) som sannolikt orsakats patienten av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller av att sådan försummats,

2) som orsakats av smitta eller infektion, som sannolikt uppkommit genom omständigheter i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som patienten varit föremål för, eller

3) som orsakats av olycksfall

a) i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som patienten varit föremål för,

b) under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokalliteter eller vårdutrustning, eller

c) som är en följd av fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument.

En följd av sådan från medicinsk synspunkt motiverad åtgärd, som inte hade kunnat undvikas genom annat, för behandlingen av patienten lika effektivt förfarande, anses ej som en patientskada som nämns i 1 mom. 1 och 2 punkten. Skada till följd av undersökning som gjorts för att diagnostisera sjukdom eller skada hos patient ersätts likväl som patientskada, om följden av undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av den skada eller sjukdom som diagnostiseras samt med hänsyn till patientens hälsotillstånd i övrigt.

§ Bestämning av ersättning

Då ersättning för patientskada bestäms, skall följas stadgandena i 5 kap. 2-4 §§ och 7 kap. 3 i skadeståndslagen (412/74). Ersättning utges likväl inte för ringa skada.

Har en skadelidande patient uppsåtligen eller av grovt vållande bidragit till skadans uppkomst, utges ersättning för den enbart till den del övriga omständigheter medverkat till skadans uppkomst.

§ Försäkringsskyldighet

Utövare av hälso- eller sjukvårdsverksamhet skall ha försäkring för ansvarighet som avses i denna lag.

Den som underlåtit att ta försäkring är skyldig att för tiden för underlåtenheten erlägga högst tiodubbel försäkringspremie.

Försäkringspremie jämte dröjsmålsränta är verkställbar utan dom eller utslag.

§ Försäkringsgivare

I denna lag nämnd försäkring kan beviljas av ett inhemskt försäkringsbolag som har koncession för ansvarsförsäkringsrörelse.

Samtliga försäkringsbolag som bedriver patientförsäkringsrörelse skall höra till patientförsäkringsföreningen. Föreningen kan för medlemsbolagens räkning bevilja försäkring och handha ersättningsverksamhet. Föreningen ansvarar för skada då fall av underlåtenhet att ta försäkring föreligger samt bestämmer och uppbär i 4 § 2 mom. nämnd förhöjd försäkringspremie. Föreningens stadgar fastställs av social- och hälsovårdsministeriet.

§ Fastställande av villkor för patientförsäkring och av grunder för försäkringspremie

Social- och hälsovårdsministeriet fastställer, efter att ha hört behöriga centrala försäkringsskyldiga eller deras organisationer, på ansökan av patientförsäkringsföreningen de försäkringsvillkor som skall iakttas vid patientförsäkring samt grunderna för försäkringspremierna.

Grunderna för försäkringspremierna skall fastställas så, att premierna, ökade med ränteintäkterna för ansvarsskulden, är tillräckliga för att täcka utgifterna för den patientförsäkringsrörelse

Side 120

som nämns i denna lag och, i den omfattning som ministeriet föreskriver, för upprätthållande av sådant bolags ansvarsförmåga som bedriver nämnd rörelse.

§ Skyldighet att bevilja försäkring

Patientförsäkringsföreningen får inte vägra att bevilja eller bibehålla försäkring som avses i denna lag, om i 5 § 1 mom. nämnt försäkringsbolag vägrar att göra det.

§ Primärt ersättningsansvar

Den skadelidande har rätt till ersättning för patientskada av försäkringsbolag som nämns i 5 § 1 mom. eller den i 5 § 2 mom. nämnda föreningen, oberoende av om den skadelidande har rätt till ersättning på någon annan än i denna lag stadgad grund.

Har den skadelidande redan fått ersättning med stöd av någon annan lag, avdras det erlagda beloppet från ersättning som betalas enligt denna lag.

§ Övergång av rätten till ersättning samt regressrätt

Har den skadelidande rätt till ersättning för patientskada med stöd av någon annan lag, övergår nämnda rätt till den som utgett ersättning enligt denna lag, intill det belopp som denne utbetalt i ersättning.

Har den skadelidande rätt till skadestånd av den som orsakat patientskada eller dennes arbetsgivare, övergår nämnda rätt enligt denna lag till den som utgett ersättning, likväl enbart i det fall då skada orsakats uppsåtligen eller av grovt vållande.

Avtal i vilket en försäkringsgivare gentemot en regresskyldig förbehåller sig en mer omfattande rätt än den som stadgas i 2 mom. är utan verkan.

§ Framställande av ersättningskrav

Då ersättning för patientskada krävs med stöd av denna lag, skall ersättningskravet föreläggas försäkringsgivaren senast tre år efter det att den ersättningsberättigade fick kännedom om skadan. Av särskilda skäl skall även senare anfört ersättningskrav upptas till behandling. Ersättningskrav skall likväl anföras senast 20 år efter den händelse som föranlett skadan.

§ Patientskadenämnden

I anslutning till social- och hälsovårdsministeriet finns en av statsrådet för tre år i sänder tillsatt patientskadenämnd, vars uppgift är att ge rekommendationer om ersättning för patientskada till den som kräver eller avkrävs ersättning för patientskada samt till dem som skall ha försäkring för ansvar enligt denna lag. Nämndens uppgift är vidare att avge utlåtande till domstol som behandlar ett ersättningsärende som gäller patientskada. När nämnden handhar sin uppgift skall den försöka förenhetliga ersättningspraxis vid patientskador.

Stadganden om patientskadenämndens sammansättning utfärdas genom förordning.

§ Patientskadenämndens rätt att få upplysningar

Patientskadenämnden har rätt att av myndigheter och utövare av hälso- eller sjukvårdsverksamhet få de upplysningar som är nödvändiga för uttredningen av ärende som den behandlar, utan hinder av vad som är stadgat om tystnadsplikt för myndighet eller läkare och sjukvårdspersonal.

§ Tystnadsplikt

Den som deltagit i behandlingen av ett ärende som avses i denna lag eller som på tjänstens vägnar eller på annat sätt i sin syssla fått kännedom om ärendet får inte utan tillstånd för utomstående röja något som enligt lag eller förordning skall hållas hemligt.

Den som bryter mot tystnadsplikt som stadgas i 1 mom. skall för brott mot tystnadsplikt enligt patientskadelagen dömas till böter eller fängelse i högst sex månader.

Allmän åklagare får inte väcka åtal för brott mot tystnadsplikt, om inte målsäganden har anmält detta till åtal.

§ Forum

Ersättningstalan enligt denna lag kan, i den ordning som gäller för tvistemål, även föras vid underrätten på den ort inom vars domkrets den som yrkar ersättning har sin hemort enligt lagen om befolkningsböcker (141/69).

Side 121

§ Bemyndigande att utfärda förordning

Närmare stadganden om verkställigheten av denna lag kan utfärdas genom förord-ning.

§ Ikraftträdande

Denna lag träder i kraft den 1 maj 1987. Lagen tillämpas på patientskador som uppkommit efter det lagen har trätt i kraft.

Åtgärder som verkställigheten av denna lag förutsätter kan vidtas innan lagen träder i kraft.

Ot.prp.nr.31 (1998-1999) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven)

Tittel Ot.prp.nr.31 (1998–1999) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven)

Kildedok NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

Dato 1998-12-18

Utgiver Justis- og politidepartementet

Sidetall 108

Korttittel Ot.prp.nr.31 (1998–1999)

________________________________________

Innholdsfortegnelse

Ot.prp.nr.31 (1998-1999) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven) 1

Innholdsfortegnelse 2

1 Proposisjonens hovedinnhold 6

2 Bakgrunnen for lovforslaget 7

2.1 Den midlertidige pasienterstatningsordningen 7

2.2 Lødruputvalget 7

2.3 Høringen 8

2.4 Evalueringsutvalget 11

3 Oversikt over alminnelig erstatningsrett 11

3.1 Forholdet mellom erstatning, trygd og forsikring i personskadesaker 11

3.2 Grunnvilkårene for erstatning i gjeldende rett 12

3.2.1 Innledning 12

3.2.2 Skade og erstatningsmessig tap 12

3.2.3 Ansvarsgrunnlag 13

3.2.4 Årsakssammenheng 15

3.2.5 Anvendelsen av reglene 15

3.2.5.1 To argumentasjonsmønstre 15

3.2.5.2 Regler om bevisvurdering og bevisbyrde 16

3.2.5.3 Erstatningsutmåling 16

3.3 Kritikk av gjeldende rett 17

4 Den midlertidige pasienterstatningsordningen 17

4.1 Innledning 18

4.2 Organisering, saksbehandling og finansiering 18

4.3 Dekningsområde 18

4.4 Skadetyper og ansvarsgrunnlag 19

4.5 Bevisvurdering 21

4.6 Erstatningsutmåling 21

4.7 Vurdering og kritikk av de midlertidige reglene 21

5 Utenlandsk rett 21

5.1 Innledning 21

5.2 Sverige 22

5.2.1 Generelt 22

5.2.2 Organisering, finansiering og virkeområde 22

5.2.3 Ansvarsgrunnlag 22

5.2.4 Erstatningsutmåling 23

5.3 Finland 23

5.3.1 Generelt 23

5.3.2 Organisering, finansiering og saksbehandling 23

5.3.3 Virkeområde og ansvarsgrunnlag 23

5.3.4 Erstatningsutmåling 24

5.4 Danmark 24

5.4.1 Generelt 24

5.4.2 Organisering, finansiering og saksbehandling 24

5.4.3 Virkeområde, ansvarsgrunnlag og erstatningsutmåling 24

5.5 USA 25

6 Historisk tallmateriale 26

6.1 Utbetalinger og klageantall 26

6.2 Nærmere om klagene 28

7 Konsekvensene av lovforslaget 29

7.1 Problemstilling 29

7.2 Høringsinstansenes generelle syn på utvalgets forslag 29

7.3 Departementets syn 30

7.3.1 Fordelingsvirkninger 30

7.3.2 Ulykkesforebygging og helseprioriteringer 30

7.3.3 Prosessøkonomiske hensyn 32

7.3.4 Tilbøyelighet til å fremme krav 32

7.3.5 Helsevesenets budsjetter 32

7.3.5.1 Problemstilling 32

7.3.5.2 Forhold som ikke påvirkes av en pasientskadelov 33

7.3.5.3 Fremskriving av erfaringstall 33

7.3.5.4 Maksimalanslag 34

7.3.5.5 Vurdering av aktuelle forslag 34

7.3.5.6 Oppsummering 35

7.3.6 Særlig om prosessordningen 35

7.3.7 Oppsummering 36

8 Bør det gis regler om objektivisert erstatningsansvar ved pasientskader? 36

8.1 Innledning 36

8.2 Utvalgets forslag 36

8.3 Høringsinstansenes syn 37

8.4 Departementets vurdering 39

9 Lovstruktur 39

9.1 Utvalgets forslag 39

9.2 Høringsinstansenes syn 40

9.3 Departementets vurdering 40

10 Lovens virkeområde 40

10.1 Innledning 41

10.2 Bør loven gjelde privat sektor? 41

10.3 Hvilke deler av helsevesenet bør omfattes? 41

10.3.1 Problemstilling 41

10.3.2 Skadested 42

10.3.2.1 Gjeldende rett 42

10.3.2.2 Utvalgets forslag 42

10.3.2.3 Høringsinstansenes syn 43

10.3.2.4 Departementets vurdering 46

10.3.3 Skadevoldere 47

10.3.3.1 Gjeldende rett 47

10.3.3.2 Utvalgets forslag 47

10.3.3.3 Høringsinstansenes syn 48

10.3.3.4 Departementets vurdering 49

10.4 Hvilke skadesituasjoner bør omfattes? 51

10.4.1 Hovedreglene 51

10.4.2 Særlig om forsøk 52

10.5 Bør tredjepersoners tap dekkes? 54

10.5.1 Gjeldende rett 54

10.5.2 Utvalgets forslag 54

10.5.3 Høringsinstansenes syn 55

10.5.4 Departementets vurdering 56

10.6 Hvilke skadetyper bør dekkes? 56

10.6.1 Ikke-fysiske personskader 57

10.6.2 Annen skade enn personskade. Oppreisningskrav 59

10.6.3 Skader som dekkes av andre ansvarsgrunnlag og -ordninger 60

10.7 Skader med tilknytning til utlandet 60

11 Ansvarsgrunnlag 61

11.1 Gjeldende rett 61

11.2 Utvalgets forslag 62

11.3 Høringsinstansenes syn 63

11.4 Departementets vurdering 67

11.4.1 Utgangspunkter 67

11.4.2 Utvidet uaktsomhetsansvar 67

11.4.3 Særlig om forsøksskader 69

11.4.4 Objektivt ansvar 69

11.4.4.1 Innledning 69

11.4.4.2 Ansvar for teknisk svikt 70

11.4.4.3 Smitte- og infeksjonsskader 70

11.4.4.4 Vaksinasjonsskader 71

11.4.5 Rimelighetsregelen 72

12 Bevisregler 73

13 Erstatningsutmåling mv 74

13.1 Hovedregler 74

13.2 Særlig om småskader 75

13.3 Særlig om erstatning for manglende samtykke og informasjonssvikt 76

14 Finansiering 76

15 Hovedsynspunkter om behandlingen av krav 79

15.1 Offentlig sektor 79

15.1.1 Behandlingen etter den midlertidige ordningen 79

15.1.2 Utvalgets forslag 79

15.1.3 Høringsinstansenes syn 81

15.1.4 Departementets vurdering 82

15.2 Privat sektor 83

16 Institusjonelle spørsmål 84

16.1 Norsk Pasientskadeerstatning 84

16.2 Pasientskadenemnda 84

17 Saksbehandlingsregler 87

17.1 Nemndsystemet 87

17.2 Forsikringsgiverne 89

17.3 Advokatutgifter 89

18 Merknader til de enkelte bestemmelsene 92

Til § 1 92

Til § 2 94

Til § 3 95

Til § 4 96

Til § 5 97

Til § 6 98

Til § 7 98

Til § 8 99

Til § 9 99

Til § 10 100

Til § 11 100

Til § 12 101

Til § 13 101

Til § 14 102

Til § 15 102

Til § 16 102

Til § 17 103

Til § 18 103

Til § 19 104

Til § 20 104

Til § 21 105

Til § 22 105

Justis- og politidepartementet tilrår : 106

Forslag til lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven) 106

Kapittel 1 Pasientskadeansvar 106

1 Pasientskade 106
2 Erstatning for pasientskade 106
3 Uoppklarte årsaksforhold 107
4 Andre erstatningsregler 107
5 Foreldelse 107

Kapittel 2 De ansvarlige 107

6 Hvem som er ansvarlig etter loven 108
7 Norsk Pasientskadeerstatning 108
8 Forsikring 108

Kapittel 3 Behandlingen av krav 108

9 Fremsetting av krav 108
10 Saksbehandlingen 108
11 Advokatbistand 108
12 Avgjørelsen av erstatningskravet 109
13 Utbetaling av erstatningen 109
14 Forholdet til forvaltningsloven og offentlighetsloven 109

Kapittel 4 Klage og domstolsprøving 109

15 Klage m.v 109
16 Pasientskadenemndas virksomhet og sammensetning m.m 109
17 Saksbehandlingen i Pasientskadenemnda 109
18 Domstolsprøving 110

Kapittel 5 Virkeområde, ikrafttredelse og overgangsregler 110

19 Lovens virkeområde 110
20 Ikrafttredelse 110
21 Overgangsregler 110
22 Endringer i andre lover 111

Vedlegg 1. Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker 111

1 Dekningsområde 111
2 Erstatningens omfang 111
3 Begrensninger i ansvaret 112
4 Erstatningsutmåling, medvirkning, regress m.v. 112
5 Administrasjon 112
6 Pasientskadenemnd 112
7 Saksbehandlingen 112
8 Virkningen av avgjørelse i Pasientskadenemnda/Norsk Pasientskadeerstatning 113
9 Finansiering av erstatningsordningen 113
10 Ikrafttreden 113

Vedlegg 2. Virkeområdet til reglene for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for psykiatriske sykehus/poliklinikker 113

Vedlegg 3. Virkeområdet til reglene for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/ kommunal legevakt 113

1 Proposisjonens hovedinnhold

I proposisjonen fremmer Justisdepartementet forslag til lov om erstatning ved pasientskader. Lovforslaget bygger på utredningen fra Lødruputvalget om erstatning ved pasientskader NOU 1992:6.

Justisdepartementet har kommet til at alminnelig erstatningsrett ikke gir tilstrekkelig vern for personer som skades ved ytelse av helsetjenester. Mange pasienter unnlater å kreve erstatning selv om vilkårene for å få det er oppfylt, jfr NOU 1992:6 s 59. To forhold har bidratt til dette. Dels har det i praksis vist seg å være vanskelig for skadelidte å bevise at vilkårene for å kreve erstatning er oppfylt, og dels er det ofte en langvarig og ressurskrevende prosess å føre en sak om pasientskadeerstatning for domstolene.

Departementet foreslår på denne bakgrunnen å styrke det erstatningsrettslige vernet for personer som pådrar seg skader som omfattes av lovens virkeområde. Det foreslås både materielle og prosessuelle regler som gjør det lettere å få tilkjent erstatning enn etter alminnelige erstatningsrettslige regler.

Lovforslaget bygger i stor utstrekning på den midlertidige erstatningsordningen for pasientskader som har virket siden 1 januar 1988.

Når det gjelder de materielle vilkår for erstatning, er utkastet særlig utformet med sikte på å avbøte ulempene med uaktsomhetsansvar i pasientskadesaker. Det foreslås at uaktsomhetsansvaret suppleres med objektiviserte regler, dvs regler som ikke krever at pasienten må bevise at noen i helsevesenet kan bebreides for at skaden har inntrådt. Ansvarsgrunnlagene omtales i kapittel 11 i proposisjonen. For øvrig bygger vilkårene for erstatning i utkastet stort sett på gjeldende rett.

Når det gjelder erstatningsutmålingen, foreslås en særregel om en nedre beløpsmessig grense for hvilke krav som erstattes. For øvrig skal de alminnelige reglene om utmålingen av erstatningens størrelse gjelde.

De prosessuelle reglene opprettholder nemndsystemet i den midlertidige pasientskadeordningen. Et særskilt organ, Norsk Pasientskadeerstatning, skal avgjøre erstatningskravene i offentlig sektor i første instans. I privat sektor behandles kravet i første omgang av vedkommende forsikringsselskap.

Førsteinstansvedtakene kan påklages til Pasientskadenemnda. Domstolsprøving av erstatningskravet kan bli aktuelt istedenfor eller i tillegg til behandling i nemndsystemet. Den nærmere utformingen av nemndsystemet kommenteres i kapittel 15 i proposisjonen.

Finansieringen behandles i kapittel 14. Som for den midlertidige ordningen er ordningen etter loven tenkt finansiert ved tilskudd fra det offentlige,

Side 6

etter nærmere bestemmelse av Kongen. Kommunesektoren skal kompenseres for merutgifter ved lovfestingen. Utenfor offentlig helsevesen finansieres pasientskadeerstatningene ved pliktig forsikring.

Justisdepartementet vil understreke at de materielle og prosessuelle reglene om pasientskadeerstatning må ses i sammenheng. Det er vesentlig at både erstatningsvilkårene og forvaltningen av regelverket bidrar til at alle som har krav på erstatning, faktisk får det. Det er den samlede virkning av de materielle og prosessuelle reglene som avgjør om ordningen med pasientskadeerstatning vil gi skadelidte et bedret erstatningsrettslig vern sammenlignet med alminnelig erstatningsrett.

Loven foreslås å gjelde i riket, men med hjemmel for Kongen til å bestemme at loven også skal komme til anvendelse på helsetjenester i utlandet med særskilt norsk tilknytning.

Pasientskadeloven har flere berøringspunkter med de foreslåtte fire nye helselovene (pasientrettighetsloven, helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykiatriloven). Disse proposisjonene ble fremmet av Sosial- og helsedepartementet 13 november 1998. Lovutkastet i proposisjonen her bygger likevel på gjeldende rett. Det er mulig at loven her vil tre i kraft før de nye helselovene. Pasientskadeloven må imidlertid harmoniseres med helselovgivningen senere. Det kan mest hensiktsmessig skje ved at det fremmes en proposisjon med de nødvendige lovendringene når den nye helselovgivningen er vedtatt, og ikke senere enn at endringene kan tre i kraft fra det tidspunktet pasientskadeloven og helselovgivningen begynner å virke samtidig.

Side 7

2 Bakgrunnen for lovforslaget

2.1 Den midlertidige pasienterstatningsordningen

I 1987 ble det vedtatt å iverksette en prøveordning som skulle gi erstatning for behandlingsskader i offentlige somatiske sykehus, samt private sykehus som var omfattet av fylkeskommunale helseplaner eller fikk sine utgifter dekket over statsbudsjettet.

Sosial- og helsedepartementet nedsatte en arbeidsgruppe som skulle utarbeide forslag til en midlertidig, frivillig erstatningsordning. Ordningen skulle bygge på en særskilt avtale mellom staten og fylkeskommunene. Arbeidsgruppen besto av representanter fra Norske Kommuners Sentralforbund, Sosial- og helsedepartementet, Kommunal- og arbeidsdepartementet, Finansdepartementet og Justisdepartementet. Den la fram sin rapport med forslag til en midlertidig ordning for pasientskadeerstatning for sosialministeren 17 august 1987.

Den midlertidige ordningen trådte i kraft 1 januar 1988. Ordningen omtales nærmere i kapittel 4 nedenfor.

2.2 Lødruputvalget

Ved kgl res 11 september 1987 ble det oppnevnt et utvalg for å utrede og foreslå lovbestemmelser om pasientskadeerstatning (Lødruputvalget).

I utvalgets mandat heter det at utvalget skal utrede og foreslå lovbestemmelser om et objektivt erstatningsansvar for behandlingsfeil innenfor helsevesenet. Utvalget skal også drøfte hvilke skadetyper som bør falle inn under det særskilte ansvaret, og hvilke tap som skal erstattes. Departementet uttaler at avgjørelsesmyndigheten i pasientskadesaker bør legges til en særskilt pasientskadenemnd, men det er opp til utvalget å foreslå nærmere saksbehandlingsregler og å vurdere når nemndas avgjørelser skal kunne overprøves av domstolene. Utvalget skal også vurdere en hensiktsmessig finansieringsordning for pasientskadeerstatningen. Det heter i mandatet at utvalget bør se hen til den midlertidige ordningen for pasientskadeerstatning og til lignende erstatningsordninger i de øvrige nordiske land.

Mandatet ble utvidet i brev fra Justisdepartementet 5 mai 1988, der det heter at utvalget også må vurdere hvorvidt personer som deltar i legemiddelforsøk og som lider skade som følge av andre faktorer enn forsøksproduktet, bør falle inn under pasientskadeloven.

Både det opprinnelige mandatet og Justisdepartementets brev fra 1988 er tatt inn i NOU 1992:6 s 12-14.

Utvalget fikk ved oppnevningen denne sammensetningen:

– Professor dr juris Peter Lødrup, leder

– Advokat Haakon Arnesen (Norges Forsikringsforbund)

– Assisterende fylkeshelsesjef Eli Kristiansen (Norske Kommuners Sentralforbund)

– Ekspedisjonssjef Stein Rognlien (Justisdepartementet)

– Advokat Ingse Stabel (Regjeringsadvokaten)

– Underdirektør Ingeborg Webster (Sosial- og helsedepartementet)

Ingse Stabel ble etter eget ønske fritatt for vervet som medlem av utvalget i mars 1990.

Førstekonsulent Per Erik Bergsjø (Justisdepartementet) ble oppnevnt som sekretær for utvalget.

I tillegg ble det oppnevnt en rådgivende referansegruppe med følgende sammensetning:

– Byråsjef Kari Dalane (Kommunal- og arbeidsdepartementet)

– Forbrukerombud Kjersti Graver (Forbrukerrådet)

– Advokat Åsmund Hodne (Den Norske Lægeforening)

– Utredningskonsulent Årstein Risan (Finansdepartementet)

– Ann Kristin Stapnes (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon)

– Advokat Gro Hillestad Thune (Norsk Pasientforening)

– Spesiallege Per-Bernhard Wright (Helsedirektoratet)

Det ble holdt fire møter mellom utvalget og referansegruppen. Referansegruppens medlemmer har dessuten vært invitert til å delta i utvalgets møter. Videre deltok daværende daglig leder av Norsk

Side 8

Pasientskadeerstatning, Per Kåre Herredsvela, i en rekke av utvalgets møter.

Utvalget avga sin utredning i desember 1991 som NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader.

2.3 Høringen

Justisdepartementet sendte utvalgets utredning NOU 1992:6 på høring 4 november 1992 til følgende institusjoner og organisasjoner med høringsfrist 1 mars 1993:

– Arbeids- og administrasjonsdepartementet

– Barne- og familiedepartementet

– Finansdepartementet

– Kommunaldepartementet

– Sosial- og helsedepartementet

– Landets fylkeskommuner

– Landets kommuner

– Akademikernes Fellesorganisasjon

– Den Norske Advokatforening

– Den norske Dommerforening

– Den norske lægeforening

– Den Norske Tannlegeforening

– Forbrukernes Forsikringskontor

– Forbrukerombudet

– Forbrukerrådet

– Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon

– Helsedirektoratet

– Juridisk Rådgivning for Kvinner

– Juss-Buss

– Kommunenes Sentralforbund

– Landsorganisasjonen i Norge

– Norges Forsikringsforbund

– Norges Husmorforbund

– Norges Juristforbund

– Norges Kristelige Juristforbund

– Norsk Ergoterapeut Forbund

– Norsk Hjelpepleierforbund

– Norsk Kiropraktor Forening

– Norsk Kommuneforbund

– Norsk Pasientforening

– Norsk Pasientskadeerstatning

– Norsk psykiatrisk forening

– Norsk Psykologforening

– Norsk Sykepleierforbund

– Norsk Vernepleierforbund

– Norske Fysioterapeuters Forbund

– Norske Kvinnelige Juristers Forening

– Næringslivets Hovedorganisasjon

– Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

– Regjeringsadvokaten

– Rikstrygdeverket

– Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund

Følgende høringsinstanser har avgitt uttalelse:

– Arbeids- og administrasjonsdepartementet

– Barne- og familiedepartementet

– Finansdepartementet

– Kommunal- og arbeidsdepartementet

– Sosial- og helsedepartementet

– Akershus fylkeskommune

– Aust-Agder fylkeskommune

– Buskerud fylkeskommune

– Nordland fylkeskommune

– Oppland fylkeskommune

– Sogn og Fjordane fylkeskommune

– Vestfold fylkeskommune

– Østfold fylkeskommune

– Birkenes kommune

– Bærum kommune

– Grimstad kommune

– Halsa kommune

– Kautokeino kommune

– Kvæfjord kommune

– Nesseby kommune

– Nordreisa kommune

– Oslo kommune

– Rana kommune

– Stavanger kommune

– Sør-Varanger kommune

– Tokke kommune

– Tønsberg kommune

– Ullensaker kommune

– Verran kommune

– Åsnes kommune

– Akademikernes Fellesorganisasjon

– Den Norske Advokatforening

– Den norske lægeforening

– Den norske tannlegeforening

– Forbrukerombudet

– Forbrukerrådet

– Helsedirektoratet

– Juridisk Rådgivning for Kvinner

– Kommunenes Sentralforbund

– Landsorganisasjonen i Norge

– Norges Forsikringsforbund

– Norges Kristelige Juristforbund

– Norsk Ergoterapeut Forbund

– Norsk Kommuneforbund

– Norsk Pasientskadeerstatning

– Norsk psykiatrisk forening

– Norsk Psykologforening

– Norsk Sykepleierforbund

– Næringslivets Hovedorganisasjon

– Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

– Regjeringsadvokaten

– Rikstrygdeverket

– Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund

Side 9

Flere av høringsinstansene har forelagt innstillingen for underliggende etater og avdelinger:

Helsedirektoratet har forelagt innstillingen for landets fylkesleger. Fylkeslegenes uttalelser er i det vesentlige innarbeidet i Helsedirektoratets uttalelse.

Oppland fylkeskommune har oversendt innstillingen til fylkets store sykehus med anmodning om kommentarer. Kommentarer fra Oppland Psykiatriske Sykehus, Lillehammer Fylkessykehus og Gjøvik Fylkessykehus var vedlagt Oppland Fylkeskommunes uttalelse.

Den norske lægeforening har innhentet uttalelser fra foreningens avdelinger, yrkesforeninger og spesialforeninger.

I tillegg har departementet mottatt brev og uttalelser fra følgende:

– Det medisinske fakultet, Universitetet i Trondheim

– Evalueringsutvalget (se nedenfor)

– Legemiddelansvarsforeningen

– NOMI (Norges Medisinindustriforening)/ No-Re-Fam

– Pasientombudet i Akershus

– Pasientskadenemnda

– Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Helseregion II, på vegne av de regionale komiteer, unntatt Helseregion IV

– Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Helseregion V (tilleggsuttalelse)

– Styret i Norsk Pasientskadeerstatning

2.4 Evalueringsutvalget

Ved brev 7 juli 1993 anmodet Sosial- og helsedepartementet styret i Norsk Pasientskadeerstatning om å ta initiativ til en evaluering av pasienterstatningsordningen ut fra et rettssikkerhetsaspekt. Bakgrunnen var dels kritikk fremkommet mot den midlertidige ordningen, dels at erfaringene med den midlertidige ordningen skulle brukes i arbeidet med lov om erstatning ved pasientskader.

Styret i Norsk Pasientskadeerstatning oppnevnte ved brev 1 september 1993 et utvalg (Evalueringsutvalget), som fikk i oppdrag å evaluere den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning. Evalueringsutvalget skulle spesielt vurdere Norsk Pasientskadeerstatnings virksomhet ut fra et rettssikkerhetsaspekt, og se på kvaliteten av Norsk Pasientskadeerstatnings arbeid med faktainnsamling, medisinske vurderinger og juridiske vurderinger. Videre skulle evalueringsutvalget se på hvor lang tid det tok å behandle saker etter den midlertidige ordningen, og hvilke forhold som påvirket tidsbruken. Det skulle også vurdere hvilket behov pasienten kunne ha for advokatbistand når Norsk Pasientskadeerstatning behandlet saken.

Evalueringsutvalget fikk ved oppnevningen denne sammensetning:

– Professor dr juris Asbjørn Kjønstad, leder

– Byrettsjustitiarius i Trondheim byrett, Øyvind Smukkestad

– Utreder i Høyesterett, Constance Holtermann

Sistnevnte har fungert både som medlem av utvalget og som dets sekretær.

Utvalget har hatt sju møter. På tre av møtene var daværende daglig leder i Norsk Pasientskadeerstatning, Per Kåre Herredsvela, til stede. Evalueringsutvalget har deltatt på deler av et møte i Pasientskadenemnda. Videre har utvalget intervjuet flere personer som har hatt kontakt med Norsk Pasientskadeerstatning samt personer som arbeider i Norsk Pasientskadeerstatnings sekretariat.

I februar 1994 avga Evalueringsutvalget sin utredning «Evaluering av Norsk Pasientskadeerstatning» til styret i Norsk Pasientskadeerstatning. Departementet vil i det følgende ta opp Evalueringsutvalgets synspunkter i tilknytning til høringsinstansenes syn.

Side 10

3 Oversikt over alminnelig erstatningsrett

3.1 Forholdet mellom erstatning, trygd og forsikring i personskadesaker

Etter gjeldende rett er folketrygdens stønadssystem den primære kompensasjonskilde ved pasientskader som ved andre skader. Etter nærmere regler i folketrygdloven 28 februar 1997 nr 19 gis det stønad ved personskade og sykdom uansett hva som er årsak til tilstanden. De mest aktuelle ytelsene i forbindelse med pasientskader er stønad til livsopphold (sykepenger, ytelser til rehabilitering og attføring og uførepensjon), stønad til dekning av bestemte utgifter og ytelser til etterlatte.

Trygdeytelsene kommer til fradrag ved en eventuell erstatningsutmåling, se skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 § 3-1 tredje ledd. Erstatningsreglene er altså sekundære. Skadelidte kan ikke kreve noe av skadevolderen med mindre det foreligger et tap utover det folketrygden dekker.

I praksis foreligger det ofte forsikringsdekning. Skadelidte kan være livs- eller ulykkesforsikret, eller skadevolderen ansvarsforsikret. Utgangspunktet er at det ikke har betydning for skadevolderens erstatningsansvar om forsikring er tegnet. Har skadevolderen ansvarsforsikring, kan vedkommende imidlertid lettere innfri et eventuelt erstatningskrav.

Utgangspunktet om at foreliggende forsikringer er uten betydning for skadevolderens erstatningsansvar fravikes i noen grad. Ved erstatningsutmålingen gjøres det fullt fradrag for forsikringsutbetaling i den utstrekning den erstatningsansvarlige har betalt premien. Dette gjelder også om det dreier seg om livs- eller ulykkesforsikring for skadelidte. Andre forsikringsutbetalinger enn de den erstatningsansvarlige har betalt premie for, kan det skjønnsmessig tas hensyn til, jfr skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd.

3.2 Grunnvilkårene for erstatning i gjeldende rett

3.2.1 Innledning

For å få tilkjent erstatning etter alminnelig erstatningsrett, må det foreligge en skade som har gitt et erstatningsmessig tap. Det må videre foreligge et ansvarsgrunnlag. For det tredje må det være årsakssammenheng mellom den ansvarsbetingende handling og skaden.

I den videre fremstillingen omfatter uttrykket «handling» også unnlatelse. «Behandling» brukes som et samlebegrep om det som skjer i helsevesenet, for eksempel også om diagnostisering, undersøkelse og lignende. Som eksempel på skadevolder brukes lege, men det som sies er relevant også for andre kategorier helsepersonell.

3.2.2 Skade og erstatningsmessig tap

Det første vilkåret for erstatning er som nevnt at det må være voldt en skade som har ført til et erstatningsmessig tap. Typiske pasientskader er for eksempel

– en nerve som blir kuttet over ved et operasjonsuhell

– en sykdom som ikke blir helbredet fordi det er stilt gal diagnose

– en sykdom som har oppstått på grunn av smitte på et sykehus.

Det finnes imidlertid også en rekke skader som kan ramme pasienter, men som likevel ikke regnes som typiske pasientskader:

– uførhet forårsaket av en taksten som faller fra et sykehustak

– sterilitet etter en sterilisering uten samtykke

– frihetsberøvelse etter ulovlig tilbakeholdelse i psykiatrisk sykehus

– operasjonssår etter en ulovlig eller unødvendig operasjon

– psykisk ubehag forårsaket av uriktig meddelelse om alvorlig sykdomstilstand

– tap av forsørger på grunn av operasjonsskade

– ærekrenkelse etter brudd på taushetsplikt.

Hvilke skader de særskilte reglene om pasientskader skal omfatte, er drøftet nedenfor i punkt 10.6.

For at et erstatningskrav skal nå frem, er det ikke nok at det er konstatert en skade. Erstatningsvilkårene om ansvarsgrunnlag og årsakssammenheng må også være oppfylt (se nedenfor). I tillegg kreves det at skaden har ført til et erstatningsmessig tap. I definisjonen av hva som er erstatningsmessig

Side 11

tap, ligger det vesentlige begrensninger i hvilke skader som kan gi grunnlag for et erstatningskrav.

Utgangspunktet i norsk erstatningsrett er at bare økonomisk tap kan kreves erstattet. Dette vil si at for eksempel når en forsørger går bort, så erstattes barevedkommendes netto inntjeningsevne. At et barn vil savne sin far eller mor, er erstatningsrettslig uten betydning.

I noen land er dette ytterligere innsnevret, slik at økonomisk tap bare dekkes dersom det står i samband med en fysisk skade. Hos oss har vi ingen slik generell regel. En sjokkskade eller en annen psykisk skade kan derfor kreves erstattet selv om ingen er påført fysisk skade. Det er heller intet prinsipielt i veien for at en såkalt ren formuesskade kan være et erstatningsmessig tap. Et eksempel på et slikt rent formuestap i denne sammenhengen kan være fall i aksjeverdier fordi administrerende direktør har fått en alvorlig diagnose. Begrensningen i erstatningsplikten ligger i disse tilfellene i de andre erstatningsvilkårene.

I en del tilfeller kan også ikke-økonomisk tap kreves erstattet. De viktigste tilfellene i denne sammenhengen er

– menerstatning, dvs erstatning for tapt livsutfoldelse (for eksempel et ødelagt seksualliv)

– oppreisning, dvs en tilleggserstatning som kan idømmes ved særlig grov skyld (for eksempel ved visse voldsforbrytelser)

– erstatning etter særlige regler når erstatningen gjelder skade på et gode som ikke har omsetningsverdi (typisk ærekrenkelser).

Hovedreglene om hva som er erstatningsmessig tap ved personskader er samlet i kapittel 3 i skadeserstatningsloven.

3.2.3 Ansvarsgrunnlag

Selv om man har forårsaket en skade, blir man etter gjeldende rett ikke nødvendigvis ansvarlig for tapet som voldes ved skaden. Det må i tillegg finnes et ansvarsgrunnlag. Det viktigste ansvarsgrunnlaget i norsk rett er skyld eller uaktsomhet, dvs at skaden er forårsaket av skadevolderen på en klanderverdig måte. I noen tilfeller kan imidlertid en person også bli erstatningsansvarlig uten skyld, enten som arbeidsgiver for en person som har utvist skyld eller som ansvarlig for visse, spesielle virksomheter eller aktiviteter som forårsaker skade. I det følgende vil disse ansvarsgrunnlagene bli nærmere beskrevet under stikkordene uaktsomhetsansvar, arbeidsgiveransvar og forskjellige former for objektivt ansvar.

Uaktsomhetsansvaret (culpaansvar) innebærer at den som handler uaktsomt, er erstatningsansvarlig for skade som måtte oppstå ved handlingen. Det kreves både at handlingen ikke burde vært foretatt (objektive vilkår), og at skadevolderen burde skjønne dette (subjektive vilkår). Begge vurderingene innebærer en rekke skjønnsmessige avveininger av rettslig art, og de kan by på stor bevistvil.

Noen momenter som typisk drøftes når en spør om en pasientskade objektivt sett er forvoldt ved uaktsomhet, er følgende:

– Er vanlig praksis for diagnostisering og behandling fulgt? Har legen for eksempel fulgt den prosedyren som anbefales i den medisinske litteraturen? Det som er vanlig, vil ofte også anses som forsvarlig. Men det kan tenkes at selv en fast og innarbeidet praksis er uaktsom.

– Har skadevolderen handlet i strid med lov, forskrift eller andre skrevne handlenormer? Det finnes enkelte formelle regler om pasientbehandling. Blant annet inneholder de enkelte helseprofesjonslover slike regler, for eksempel lov 13 juni 1980 nr 42 om leger. Videre kan nevnes Etiske regler for leger fastsatt av Den norske lægeforening 1962 (med senere endringer). Skrevne regler av denne typen gir imidlertid oftest liten veiledning, og er uansett ikke bindende i uaktsomhetsvurderingen.

– Iverksatte legen tilstrekkelige sikkerhetsforanstaltninger? Når sykdommens art eller behandlingsmåten medfører stor fare for alvorlige skader, må man gardere seg også mot uforutsette hendelser under behandlingen.

– Kunne en alternativ handlemåte ha forhindret skaden, og samtidig gjort pasienten frisk?

– Ble det medisinsk-tekniske utstyr som sto til disposisjon, og den medisinske kompetanse som var tilgjengelig, utnyttet?

– Hvor mye tid sto til rådighet? I en akuttsituasjon kan det ikke kreves det samme som under en ventelisteoperasjon.

Inn under aktsomhetsregelen kan en også regne de tilfellene der behandling er foretatt uten samtykke, eller der den av andre grunner er ulovlig. Riktignok er ikke behandlingen her skjødesløst utført. Men på samme måte som det er forbudt og erstatningsbetingende å behandle pasienter uten den nødvendige aktsomhet, er det forbudt og erstatningsbetingende å behandle pasienter uten nødvendig samtykke. For å markere at det er en forskjell, diskuteres imidlertid samtykkeproblemer ofte som et spørsmål om behandlingen var rettsstridig.

Kommer en, etter å ha stilt slike og lignende

Side 12

spørsmål, til at legens handlemåte var objektivt uaktsom etter en objektiv vurdering, vil som regel også de subjektive vilkårene være oppfylt. En lege kan ikke unnskylde seg med uvitenhet om hvordan en pasient burde behandles. Men det kan tenkes tilfeller der en objektivt gal handlemåte er unnskyldelig, og derfor ikke medfører erstatningsansvar etter gjeldende rett:

– pasienten har gitt gale opplysninger om sitt sykdomsbilde, og legen handler rett ut fra de opplysninger han har fått,

– legen bruker en kompress som ikke er steril fordi steriliseringen ikke har vært grundig nok (men i disse tilfellene vil som regel noen andre være erstatningsansvarlig for den manglende steriliseringen),

– legen handler feil på grunn av manglende spesialistkompetanse (i et tilfelle der pasienten ikke burde vært henvist til en spesialist),

– legen har misforstått reglene om hva vedkommende har lov til å gjøre uten samtykke på et vanskelig punkt.

Det ligger også i de subjektive vilkårene at legen skal bedømmes ut fra sine forutsetninger på behandlingstiden. Legen kan således handle ut fra de forskningsresultater som er kjent på behandlingstiden. At medisinen senere – før erstatningssaken avgjøres – gjør fremskritt, er uten betydning. Etter gjeldende rett blir en handling heller ikke uaktsom bare fordi det i ettertid – når en har fått vite mer om pasienten – viser seg at en annen behandlingsstrategi ville vært bedre. Det avgjørende var om legen valgte ett av de handlingsalternativer som virket mest hensiktsmessig på det tidspunktet strategien måtte velges.

Er skadevolderen først uaktsom (fordi de subjektive og objektive vilkårene er til stede), er dette et tilstrekkelig ansvarsgrunnlag. Om handlingen kan karakteriseres som grovt uaktsom eller forsettlig (gjort med vilje), spiller ingen rolle i denne sammenhengen. Gjelder det en behandling uten samtykke, vil handlingene fra legens side oftest være forsettlige, uten at dette er spesielt klanderverdig om de ikke også er rettsstridige.

Arbeidsgiveransvaret er et objektivt ansvar for arbeidsgiveren dersom en ansatt har opptrådt uaktsomt i tjenesten. De fleste krav om erstatning ved pasientskade kan på grunnlag av disse reglene rettes både mot den direkte skadevolderen (legen) og mot eieren av helseinstitusjonen, for eksempel fylkeskommunen.

Aktsomhetsvurderingen i arbeidsgiveransvaret er i prinsippet den samme som ved den alminnelige culparegelen. Det skal imidlertid legges vekt på «de krav skadelidte med rimelighet kunne stille til virksomheten eller tjenesten,» jfr skadeserstatningsloven § 2-1. Arbeidsgiveren kan også bli ansvarlig selv om ingen bestemt skadevolder kan utpekes (anonyme feil) eller skaden skyldes et uheldig samvirke av flere mindre feil (kumulative feil).

På avgrensede områder finnes det også grunnlag for å kreve erstatning på objektivt grunnlag, altså uten at noen har vært uaktsomme. Det er flere forskjellige typer av slikt ansvar.

Det viktigste objektive ansvarsgrunnlaget er det alminnelige, ulovfestede objektive ansvaret. Dette ansvarsgrunnlaget brukes mer i norsk rett enn i de fleste andre land.

Tanken med det ulovfestede objektive ansvaret er at innehaveren av en risikofylt virksomhet er nærmere til å bære risikoen for hendelige uhell enn den tilfeldig skadelidte som rammes. Innehaveren har interesse i virksomheten og bør derfor bære kostnadene ved den. Innehaveren har dessuten mulighet til å forebygge skadene. Videre anføres det gjerne at innehaveren har bedre mulighet til å pulverisere kostnadene enn skadelidte ved å tegne forsikring eller å innkalkulere erstatningsutgifter i driftskostnadene.

I rettspraksis er det særlig lagt vekt på om skaden er et utslag av en stadig, typisk og ekstraordinær risiko ved den aktuelle virksomhet. Dessuten har man pålagt ansvar uten skyld ved såkalt teknisk svikt og uforsvarlig ordning.

Domstolene har – bortsett fra tilfeller hvor det foreligger teknisk svikt – avstått fra å statuere et objektivt ansvar for typiske pasientskader. Høyesterett har pekt på at et slikt ansvar vil få store konsekvenser, og har sagt at det må være lovgivers oppgave å vurdere om objektivt ansvar bør innføres (se Rt-1978-482, Rt-1990-768 og NOU 1992:6 s 22). Når det gjelder ulovlig tvangsinnleggelse og tvangsvaksinering, har imidlertid Høyesterett etablert et objektivt ansvar for pasientskader (i vid forstand) uten lovgrunnlag (se Rt-1987-1495 og Rt-1960-841).

Når det gjelder skader ved tvangsvaksinering, er dette objektive ansvaret nå lovfestet og utvidet i smittevernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2. I sammenhengen her er også det objektive ansvaret for produkter med sikkerhetsmangler mv etter produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 viktig, særlig reglene om legemiddelansvar kapittel 3. Det objektive ansvaret er kombinert med en obligatorisk forsikringsordning for produsent og importør av legemidler, jfr §§ 3-4 og 3-5 i loven.

Side 13

3.2.4 Årsakssammenheng

For å tilkjenne erstatning må det være adekvat årsakssammenheng mellom den ansvarsbetingende handlingen og den inntrådte skaden.

Ofte kan flere årsaksfaktorer virke inn. En slik situasjon er særlig praktisk ved pasientskader. Skaden kan ha sammenheng både med grunnsykdommen, et legemiddel og selve legebehandlingen. Juridisk teori har lagt til grunn at et minstevilkår for at årsakssammenheng skal foreligge er at årsaksfaktoren var en nødvendig betingelse for at skaden skulle inntre. Ville skaden inntrådt uansett, oppstår ingen erstatningsplikt. I feilbehandlingssituasjonene innebærer dette at årsaksvilkåret for erstatning ikke er oppfylt dersom pasienten ikke hadde hatt mindre tap (ikke ville blitt friskere) ved riktig behandling.

Særskilte problemer oppstår når det foreligger flere årsaksfaktorer som hver for seg var tilstrekkelige til å forårsake skaden (konkurrerende årsaker), og når flere årsaksfaktorer var nødvendige, men hver for seg ikke tilstrekkelige, til å volde skaden (samvirkende årsaker). Dersom det er to skadevoldere som konkurrerer eller har samvirket – for eksempel to forskjellige leger – blir de solidarisk ansvarlige, jfr skadeserstatningsloven § 5-3. Det vil si at overfor skadelidte hefter hver enkelt for hele erstatningsbeløpet. Vanskeligere spørsmål oppstår når pasientens skader dels skyldes den sykdommen vedkommende har, og dels feilbehandling. Hovedregelen er her at det bare kan kreves erstatning på grunnlag av feilbehandling for det tap feilbehandlingen har forårsaket, og ikke det tap grunnsykdommen har forårsaket.

Ikke enhver sammenheng mellom handlingen og skaden er tilstrekkelig til å begrunne et erstatningsansvar. Det kreves i tillegg blant annet en viss nærhet i årsakssammenhengen, og upåregnelige skadefølger erstattes ikke. Skaden må være «adekvat;» se om dette i NOU 1992:6 s 26-27.

3.2.5 Anvendelsen av reglene

3.2.5.1 To argumentasjonsmønstre

De tre grunnvilkårene som er nevnt ovenfor i punkt 3.2.1, må være til stede i alle tilfeller der erstatningsansvar skal idømmes. De praktiske variasjonene er mange. De fleste sakene følger imidlertid ett av to argumentasjonsmønstre.

Det vanlige argumentasjonsmønsteret i norsk rett er at man vurderer om legens diagnostisering eller behandling har vært uaktsom (ansvarsgrunnlag), om pasienten har lidt skade som har ført til erstatningsmessig tap (tapsvilkåret) og om det er årsakssammenheng mellom uaktsomheten og skaden/tapet (årsaksvilkåret). Skjæres en nerve over ved operasjon av en svulst, vurderer en om overskjæringen ville vært unngått om legen hadde opptrådt mer aktsomt, om pasienten har lidt noe tap på grunn av skaden, og om denne skaden skyldes operasjonen. Det er typisk i en slik vurdering at en kan komme til at det var så vanskelig å unngå å skjære over nerven at det ikke nødvendigvis skyldes uaktsomhet at den ble skåret over. I så fall har pasienten etter denne argumentasjonsmåten ikke krav på erstatning.

Det andre argumentasjonsmønsteret tar utgangspunkt i at behandlingen ikke skulle vært foretatt. En operasjon som fjernet en svulst skulle for eksempel ikke vært utført, fordi pasienten ikke hadde gitt nødvendig samtykke til operasjonen.

Når en operasjon i slike tilfeller ikke skulle vært foretatt, er erstatningsvilkåret om ansvarsgrunnlag oppfylt. Men ofte vil selve behandlingen ikke medføre erstatningsmessig tap, slik at det ikke blir noe å erstatte. Å få fjernet en svulst gir ikke noe økonomisk tap.

Tap som følge av uhell under en operasjon som ikke skulle vært foretatt, vil imidlertid normalt være et erstatningsmessig tap. Skjæres en nerve over når en svulst fjernes uten samtykke, vil skaden dette forårsaker normalt måtte kompenseres. Dette kan gjelde selv om det var så vanskelig å unngå å skjære over nerven at det ikke nødvendigvis skyldes uaktsomhet at den ble skåret over. Det avgjørende kan være at operasjonen aldri burde vært foretatt, fordi pasienten ikke har gitt et tilstrekkelig klart og velinformert samtykke.

Kravet til årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget og tapet kan også være oppfylt i disse tilfellene. Men ofte vil en nok anta at siden det dreier seg om en operasjon legen mente burde vært utført, så ville pasienten samtykket om vedkommende var blitt spurt. I så fall har ikke det manglende samtykket forårsaket skaden, og erstatning kan ikke kreves.

I norsk rett har en ennå ikke eksempler på erstatningskrav som bygger på at en behandling ikke burde vært foretatt på grunn av manglende samtykke. Men denne formen for argumentasjon vil trolig bli vanligere ettersom kravene til at pasienten må gi informert samtykke klargjøres og styrkes, i tråd med den alminnelige utviklingen av pasientrettigheter. En proposisjon om ny lov om pasientrettigheter ble fremmet for Stortinget 13 november 1998.

Side 14

3.2.5.2 Regler om bevisvurdering og bevisbyrde

Ofte er det uklart om vilkårene for erstatning rent faktisk er oppfylt. Om et erstatningskrav skal føre fram, avhenger da av reglene om bevisvurdering og bevisbyrde.

Bevisvurdering vil si å ta stilling til de bevisene man har og bestemme hvilket faktum som skal legges til grunn i saken. Vurderinger foretatt av sakkyndige vil ha stor betydning her. Rettslig sett er de ikke bindende for domstolen. Men i praksis skal det mye til før dommeren overprøver de medisinsk sakkyndige, i hvert fall hvis deres vurderinger er samstemmige.

Bevisbyrdereglene er regler om tvilsrisikoen, det vil si hvem som skal ha risikoen når det er tvil om vurderingen av bevisene. Utgangspunktet er at en domstol legger til grunn det faktum som den finner mest sannsynlig. Men en pasient som i det hele tatt ikke kan vise at betingelsene for erstatningsansvar er til stede, vil ikke vinne frem, og har for så vidt en bevisbyrde.

Også saksøkte kan imidlertid ha en viss bevisbyrde. I Rt-1989-674 uttaler således førstvoterende:

«Og det får da etter mitt syn avgjørende betydning at operasjonsbeskrivelsen ikke gir noen opplysning om hvorledes han [legen] da forholdt seg, og om hvilke forholdsregler som ble tatt for å hindre den fatale, dobbeltsidige nerveskade. Den bevistvil som dermed foreligger om operasjonen har vært gjennomført på en fullt forsvarlig og aktsom måte må, mener jeg, løses i disfavør av ankemotparten [sykehuset]. Jeg viser til det jeg har sagt om legejournalens bevismessige betydning. Når denne sikreste kilde til viten om hva som skjedde og hva som ble gjort er taus på dette punkt, anser jeg kravet til bevis for uaktsomhet som oppfylt.»

Er journalen uklar, kan altså pasienten tenkes å vinne frem med et erstatningskrav selv om hendelsesforløpet ikke kan klarlegges i detalj.

Lov 5 august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer har en særregel i § 8-2 første ledd om bevisbyrden i erstatningssaker etter visse typer vaksiner.

Ut over dette finnes det få konkrete bevisregler som får anvendelse på pasientskader.

3.2.5.3 Erstatningsutmåling

Regler om erstatningsutmåling finnes i skadeserstatningsloven kapittel 3. Disse bestemmelsene regulerer hvor stor erstatningen blir når erstatningsvilkårene først foreligger.

Ved personskade skal skadelidte ha dekket hele sitt økonomiske tap (skadeserstatningsloven § 3-1). Dette omfatter lidt og fremtidig inntektstap, og påførte og fremtidige utgifter. Ved dødsfall gis erstatning for tap av forsørger (skadeserstatningsloven § 3-4). Erstatning for skade av ikke-økonomisk art utmåles etter reglene om ménerstatning (skadeserstatningsloven § 3-2) og oppreisning (skadeserstatningsloven § 3-5), og kan komme i tillegg til erstatningen for det økonomiske tapet. Hvis barn under 16 år skades, ytes standardisert erstatning (skadeserstatningsloven § 3-2a).

Erstatningens størrelse kan bli redusert på ulike grunnlag. For det første gjøres det etter skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd fradrag for trygdeytelser med videre, jfr punkt 3.1 ovenfor. For det annet kan erstatningsansvaret unntaksvis lempes etter skadeserstatningsloven § 5-2. For det tredje kan erstatningskravet reduseres fordi skadelidte har medvirket til skaden, jfr skadeserstatningsloven § 5-1.

Det fremtidige tapet regnes ut etter regler som etter hvert har utkrystallisert seg i rettspraksis. Av stor betydning er Høyesteretts dommer i Rt-1993-1524, Rt-1993-1538 og Rt-1993-1547. Reglene om erstatningsberegning er utredet i NOU 1994:20. Denne utredningen har vært på høring. Proposisjon er ikke fremmet.

3.3 Kritikk av gjeldende rett

Reglene om erstatning for personskade, som er fremstilt ovenfor, kan ikke fylle mer enn et temmelig begrenset formål.

De formålene reglene skal fylle, er først og fremst å forhindre og gjenopprette skade. Reglene kan i noen grad forhindre skade ved at trusselen om erstatningsansvar kan motivere til forsiktighet. Og de vil kunne gjenopprette skadelidtes økonomi i de ganske få personskadetilfellene der grunnlag for erstatningskrav foreligger. Både når det gjelder skadeforebyggelse og gjenoppretting er imidlertid erstatningsreglene bare et supplement til andre regler. Når det gjelder gjenoppretting, vil således de aller fleste, også de fleste pasienter, ikke ha noen skadevolder å holde seg til, og må basere seg på folketrygdens ytelser.

Det er en rekke andre formål som erstatningsreglene ikke fremmer i det hele tatt. Særlig når den direkte skadevolderen (legen) kan overlate erstatningsoppgjøret til sin arbeidsgiver eller til sitt forsikringsselskap, vil skadelidte bare i liten grad kunne føle at erstatningsreglene blir et middel til gjengjeldelse. Erstatningsreglene kan heller ikke i særlig

Side 15

grad gi skadelidte et «plaster på såret,» fordi det stort sett bare er det økonomiske tapet som faktisk er lidt som kan kreves erstattet.

Godtar man at reglene har et slikt begrenset formål, reiser spørsmålet seg om hvordan dette formålet oppfylles i pasientskadeerstatningssaker.

Lødruputvalget gjør i NOU 1992:6 s 59 flg rede for de betenkeligheter som knytter seg til anvendelse av gjeldende erstatningsrett i pasientskadesakene. Departementet er i det vesentlige enig i utvalgets syn. En vil spesielt fremheve at reglene ikke synes å være slik utformet at begge parter ser seg tjent med en rask forhandlingsløsning. Dette kan ha sammenheng med at reglene er for uklare og at skadevolderen (typisk sykehuset eller legen) vil tape for mye prestisje på å erkjenne uaktsomhet. Dessuten kan terskelen for å få erstatning virke uforholdsmessig høy for skadelidte, slik at en del krav ikke fremmes. Dette medfører igjen at skadelidte ikke får det vedkommende har krav på, og at mulige feil ikke blir påtalt og tatt hensyn til i videre planlegging i helsevesenet.

Departementet ser det videre som ønskelig at lovgivningen tar uttrykkelig stilling til en del spørsmål som reiser seg i forbindelse med ansvar for pasientskader. Til dels trengs en klargjøring av reglene for å sikre lik behandling av alle saker. Til dels er det også ønskelig med en noe bedre styring av utgiftene til erstatninger. Disse utgiftene er etter hvert blitt såvidt vesentlige at en må sikre seg muligheten til å vurdere dem i forhold til andre tiltak i helsesektoren.

Side 16

4 Den midlertidige pasienterstatningsordningen

4.1 Innledning

Av fremstillingen foran fremgår det at vanlige erstatningsregler ikke alltid er tilstrekkelige ved pasientskader. I januar 1987 ble det derfor vedtatt at Justisdepartementet skulle utrede spørsmålet om å lovfeste et objektivt ansvar på dette området. I påvente av denne loven ble det etablert en midlertidig ordning for pasientskadeerstatning.

Det rettslige grunnlaget for ordningen er en avtale mellom staten og landets fylkeskommuner («Avtale om pasienterstatning», i det følgende kalt avtalen), og bestemmelser om vilkårene for erstatning, saksbehandling med videre («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker», nedenfor kalt sykehusreglene). Sykehusreglene er vedlagt proposisjonen.

Sykehusreglene trådte i kraft 1 januar 1988. Opprinnelig gjaldt regelverket for tre år. Senere er de blitt forlenget med ett år av gangen, jfr avtalen § 8.

Fra 1 juli 1992 er det gitt tilsvarende regler som sykehusreglene for kommunelegetjenesten og kommunal legevakt («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/kommunal legevakt», her kalt kommunereglene) og psykiatriske sykehus og poliklinikker («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for psykiatriske sykehus/poliklinikker», her kalt psykiatrireglene). De fleste reglene i de tre regelsettene er identiske, og i slike tilfeller blir de i det følgende referert til som «de midlertidige reglene» eller bare «reglene».

4.2 Organisering, saksbehandling og finansiering

Den midlertidige erstatningsordningen administreres av Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). NPE har et eget styre og råd, men administreres av Kommunal Landspensjonskasse (KLP), jfr avtalen § 4 og de midlertidige reglene § 5. Erstatningsutbetalingene og administrasjonen av ordningen finansieres av staten og fylkeskommunene, jfr avtalen §§ 5 til 7 og sykehusreglene § 9. Utgiftene ved skader på psykiatriske sykehus og poliklinikker dekkes på samme måte, se psykiatrireglene § 9. Etter kommunereglene § 9 dekker staten utgiftene ved den kommunale ordningen.

Det er i NPE et sekretariat som mottar, utreder og legger skadesaker frem for en pasientskadenemnd til avgjørelse, jfr avtalen §§ 3 og 4 og de midlertidige reglene §§ 6 og 7. Pasientskadenemnda oppnevnes av Kongen, og har fem medlemmer.

Etter de midlertidige reglene § 7 tredje ledd kan nemnda delegere avgjørelsesmyndighet til sitt sekretariat i NPE. Sekretariatets avgjørelser kan da påklages til Pasientskadenemnda. Som første instans behandler nemnda stort sett bare saker som reiser prinsipielle spørsmål eller store erstatningskrav, mens kurante småsaker avgjøres av sekretariatet.

Pasientskadenemndas avgjørelser er bindende for sykehuseierne, jfr de midlertidige reglene § 8. Staten, fylkeskommunene og kommunene kan altså ikke bringe vedtaket inn for domstolene. Derimot kan en pasient som er misfornøyd med nemndas avgjørelse, bringe erstatningsspørsmålet eller nemndavgjørelsen inn for retten (reglene § 8). I tilfelle det er selve erstatningsspørsmålet som bringes inn, følges reglene i den alminnelige erstatningsretten (se ovenfor i punkt 3). Disse kan væremindre gunstige for pasienten enn de midlertidige reglene. De midlertidige reglene innebærer slik sett et tilbud om å få gjort opp erstatningskravet ved en forenklet saksbehandling, og etter regler som vanligvis er særlig gunstige.

4.3 Dekningsområde

Det fremgår av de midlertidige reglene § 1 at det bare er pasienter som kan kreve erstatning. Det betyr at skader på for eksempel besøkende eller sykehusansatte faller utenfor. Det er spesielt angitt at også frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter, men begrepet pasient er ikke definert nærmere utover dette.

I praksiser det tillatt at pårørende får dekning ved dødsfall (se eksempelvis sak 216/1988). Praksis går her noe lenger enn ordlyden i de midlertidige reglene skulle tilsi.

Side 17

De midlertidige reglene gjelder bare det offentlige helsevesenet, dvs offentlige sykehus og deres poliklinikker, privateide sykehus omfattet av fylkeskommunale helseplaner og privateide sykehus som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet. Private sykehus er ikke omfattet. Kommunereglene omfatter bare kommunalt ansatte leger og leger som utfører arbeid i henhold til en driftsavtale med en kommune.

4.4 Skadetyper og ansvarsgrunnlag

Etter de midlertidige reglene § 2 ytes erstatning uten skyld ved fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt, med mindre tilfellet faller inn under visse begrensninger som erangitt i § 3. Det gis også erstatning for skade som følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr.

De midlertidige reglene omfatter dessuten andre skader enn de som er forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt når det har skjedd en «ulykke» somnoen er ansvarlig for etter alminnelige erstatningsregler. Et eksempel kan være et sykehus’ ansvar for en bygningsdel som faller ned på en pasient. Denne regelen gjelder bare «ulykker». Erstatning for ulovlig tilbakeholdelse i psykiatrisk institusjon omfattes for eksempel ikke.

I det følgende kommenteres bare hovedregelen om ansvar for undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt.

Det alminnelige ansvarsgrunnlaget i de midlertidige reglene § 2 reiser flere tolkningsspørsmål. Tolkningen avgjør bare om krav kan fremmes etter reglene. Krav for domstolene etter alminnelige regler avskjæres ikke (jfr ovenfor i punkt 4.2).

I noen tilfeller utvider imidlertid reglene muligheten for å få erstatning i forhold til ellers gjeldende rett, slik den er beskrevet ovenfor i punkt 3. I disse tilfellene har en skadelidt pasient ikke noe krav overhodet dersom vedkommende ikke har et krav etter reglene.

Etter de midlertidige reglene § 2 gis det bare erstatning for fysisk skade. Dette tolkes slik at det bare er personskade som gir rett til erstatning; både tingsskader og rene formuesskader faller utenfor. Psykiske skader, som sjokkskader, dekkes ikke, med mindre de er en følge av fysisk skade. Kriteriet her avgrenser også mot erstatning for ulovlig tilbakeholdelse i psykiatrisk institusjon og lignende for så vidt dette er en følge av feildiagnose, feilbehandling eller lignende.

Ifølge forarbeidene til de midlertidige reglene er det ikke i seg selv noen skade at det tilsiktede resultat med behandlingen ikke oppnås. Ordningen er ingen garanti for at pasienten skal bli frisk. Skadebegrepet i reglene omfatter heller ikke nødvendige følger av medisinsk undersøkelse og behandling, for eksempel arr etter en operasjon. Bare dersom skadene ved undersøkelse eller behandling er utilsiktede eller unødvendige, gis det erstatning.

De midlertidige reglene krever – i likhet med alminnelig erstatningsrett – årsakssammenheng mellom den skadevoldende handling og skadens inntreden. I § 2 er dette angitt slik at den fysiske skaden må være «forårsaket» av «undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt». Det ligger neppe noen vesentlig avgrensning i denne regelen når det først dreier seg om et pasientforhold.

De midlertidige reglene § 3 inneholder en rekke viktige unntak fra den generelle ansvarsregelen i § 2. Dermed begrenses det tilsynelatende objektive ansvaret etter § 2.

For det første gjør § 3 bokstav a unntak for kjent og akseptabel risiko; denne må pasienten selv bære følgene av. At en operasjon etterlater et arr, gir således normalt ikke grunnlag for (men)erstatning. Men dette gjelder bare de normale og akseptable skadefølger. Er sannsynligheten for skade særlig stor i forhold til det man vil oppnå ved behandlingen, kan det derfor være grunnlag for erstatning, hva enten det skyldes at behandlingen ikke burde vært foretatt eller at en burde valgt en annen, ufarligere behandling. Nemnda har også gitt erstatning for skader når sannsynligheten for at skade skal oppstå er særlig liten. Oppstår det en sjelden komplikasjon eller en sjeldent forekommende, utilsiktet skade, fårpasienten erstatning.

Er en skade ikke akseptabel, skal det etter nemndas praksis ytes erstatning uansett om et av de andre ansvarsunntakene i § 3 får anvendelse (se sak 55/1988). Dette er i strid med ordlyden, og gjør på sett og vis bokstav a til et eget ansvarsgrunnlag.

At det skal ytes erstatning etter inngrep med uforholdsmessig storfare for skade, følger langt på vei av den alminnelige aktsomhetsregelen. Også regelen om at det ikke skal gis erstatning for normale skadefølger er i samsvar med ellers gjeldende rett. Noen regel om at sjeldne følgeskader skal erstattes har en ikke i ellers gjeldende rett for frivillig behandling (men se Rt-1960-841 om tvungen koppevaksinering). Ofte vil imidlertid uvanlige skadefølger tyde på at det er handlet uaktsomt.

3, bokstavene b og c, gjør unntak fra erstatningsplikten når skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom eller er en følge av særlige

Side 18

forhold ved pasienten selv. Dette gjelder selv om skaden til dels er forårsaket av behandling eller lignende (noe som er en forutsetning for at det skal være en skade etter § 2). En pasient som opereres, har etter disse bestemmelsene selv risikoen for sin dårlige blodsirkulasjon – enten operasjonen har med blodsirkulasjonen å gjøre eller ikke (jfr sak 26/1988). Kunne man på forhånd se at skaden kunne vært unngått ved en annen, like god behandling, kan det imidlertid neppe sies at skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom eller er en følge av særlige forhold ved pasienten selv.

Pasienten har ikke krav på erstatning når behandling og diagnose var adekvat, jfr § 3, bokstavene d og e. Hvorvidt behandlingen og diagnosen er adekvat, beror på en skjønnsmessig vurdering, og denne kan etter ordlyden være strengere enn den vanlige aktsomhetsvurderingen. I praksis har det imidlertid vist seg at aktsomhetsvurderingen etter de midlertidige reglene og etter ellers gjeldende rett er nokså lik, så langt en kan bedømme ut fra nemndas knappe begrunnelser. I en fremstilling av reglene heter det: «Det er antakelig kun en mindre del av dem som får medhold etter de midlertidige reglene, som ikke ville ha fått det allerede etter de alminnelige erstatningsrettslige regler».

En liten undersøkelse departementet har gjort i samarbeid med Norsk Pasientskadeerstatning synes å bekrefte inntrykket av at det vanligvis ikke er noen klart påviselig forskjell på domstolenes og den midlertidige ordningens vurdering av feil som ansvarsgrunnlag. I visse tilfeller synes imidlertid nemnda å ha lagt til grunn et vurderingstema som avviker noe fra reglenes, nemlig om pasientene har fått «optimal behandling»; se for eksempel sak 216/1988. Et slikt vurderingstema kan meget vel være gunstigere for skadelidte enn de midlertidige reglenes og det som følger av den alminnelige erstatningsretten.

I en høyesterettsdom gjengitt i Rt-1998-1336 førte krav om erstatning etter den midlertidige ordningen ikke frem. En kvinne hadde fått en totalruptur under en fødsel, med inkontinens og utlagt tarm som følge. Totalrupturen ble ansett som hennes grunnlidelse, og behandlingen hadde vært adekvat.

For så vidt gjelder diagnosen, fremgår det av § 3 bokstav e at adekvansvurderingen skal foretas ut fra den viten man hadde tilgjengelig på det aktuelle tidspunkt (dvs da diagnosen ble stilt). Dette er i overensstemmelse med gjeldende rett for øvrig. Når skaden skyldes behandling heter det imidlertid i § 3 bokstav d at man skal foreta en «etterfølgende vurdering» av hva som er adekvat behandling. Om dette betyr at man ved vurderingen skal trekke inn det man i ettertid har fått av kunnskap om pasienten, medisinsk viten, teknisk utstyr og nye medisiner, er uklart. I så fall gir bestemmelsenen videre rett til erstatning enn ellers gjeldende rett.

Enkelte avgjørelser av nemnda går langt i å anlegge en slik etterfølgende vurdering (se for eksempel sak 13/1988 og sak 433/1993). I nemndsaken fra 1988 fikk en pasient erstatning for trykkskader fra noen benholdere under en operasjon bare fordi en annen behandlingsteknikk ikke ville gitt slike skader. Det var ingen indikasjoner på at en annen behandlingsteknikk burde ha vært brukt, eller at denne ikke ville medført en tilsvarende risiko. Det vanlige synet er imidlertid at denne bestemmelsen ikke går videre enn gjeldende rett, og således ikke skal tas helt på ordet (jfr NOU 1992:6 s 40).

3 bokstav f unntar skader som skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft. At skader etter infeksjon under behandling og lignende i andre tilfeller gir rett til erstatning uten skyld, er en klar utvidelse av retten til erstatning i forhold til ellers gjeldende rett.

Endelig gis det etter § 3 bokstav g ikke erstatning når skaden er voldt av legemiddel. Unntaket må ses i sammenheng med reglene om legemiddelansvar – pasienten kan i disse tilfellene etter omstendighetene ha krav på erstatning etter produktansvarsloven (jfr ovenfor i punkt 3.2.3).

4.5 Bevisvurdering

Pasientskadenemndas begrunnelser er ofte knappe, slik at det ikke er mulig å se hvilken bevisbedømming som er lagt til grunn. Det er imidlertid på det rene at nemnda, som Høyesterett (se ovenfor i punkt 3.2.5), legger stor vekt på manglende journalføring (se for eksempel sak 20/1990).

I en bestemt sammenheng har Pasientskadenemndas bevispraksis nesten skapt en ny objektiv erstatningsregel. Dersom en pasient har fått klem- eller trykkskade under en operasjon, legges det til grunn at dette skyldes en erstatningsbetingende handling (at behandlingen ikke var «adekvat»); formodentlig med unntak for særlige tilfeller. Denne praksis fremgår blant annet av sekretariatets avgjørelse i sak 41/1991.

4.6 Erstatningsutmåling

Det fremgår av § 4 i de midlertidige reglene at pasientskadeerstatningen utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven. Disse reglene er omtalt ovenfor i punkt 3.

Side 19

Tap under 5000 kroner dekkes ikke av de midlertidige reglene. Siden dette er netto tapet etter at ytelser folketrygden og visse forsikringer er trukket fra (se ovenfor i punkt 3.1), kommer mange av skadene under denne grensen. Regelen sparer Pasientskadenemnda for arbeidet med småsaker. Siden skadelidte neppe vil gå til domstolene for å kreve en så liten sum, innebærer regelen i praksis at tap under 5000 kroner ikke erstattes.

Når det gjelder oppreisning, er det i sykehusreglene § 4 en øvre grense på 20.000 kroner for utbetalinger. Etter psykiatrireglene og kommunereglene ytes det ikke oppreisning.

4.7 Vurdering og kritikk av de midlertidige reglene

Lødruputvalget har vurdert den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning, og konkluderer med at de fleste av målsettingene med ordningen har slått til, se NOU 1992:6 s 42. Pasientene har fått et bedre erstatningsrettslig vern. Det er blitt en mer åpen kommunikasjon mellom legekolleger i forholdet til pasienter og Norsk Pasientskadeerstatning. Sykehusenes interne rapporteringsrutiner er også forbedret. Imidlertid peker utvalget på at Pasientskadenemnda er lite egnet til å behandle oppreisningskrav, fordi bevisføring om forsett eller grov uaktsomhet kan ødelegge noe av det gode samarbeidsklimaet som er skapt.

I høringsrunden, i pressen og i den juridiske litteraturen har enkelte tatt til orde for at det burde være lettere å få erstatning fra helsevesenet. Det er imidlertid få tilfeller der nemndas skjønn har vært kritisert, eller det resultatet den har kommet til er blitt betegnet som urimelig. De pasientskadesakene som har vært fremme i media de seneste årene fordi det kan virke urimelig at erstatning ikke ytes, er oftest saker som oppsto så tidlig at de ikke omfattes av nemndas regler.

Den sterkeste kritikken som har fremkommet, retter seg mot at NPE er for nært knyttet til skadevoldersiden (staten og fylkeskommunene), og at pasientenes rettssikkerhet på enkelte punkter ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Dette var en av grunnene til at Evalueringsutvalget ble nedsatt for å vurdere NPE-ordningen i et rettssikkerhetsperspektiv, jfr punkt 2.4 ovenfor. Evalueringsutvalgets konklusjoner gjennomgås i det følgende sammen med høringsuttalelsene.

Side 20

5 Utenlandsk rett

5.1 Innledning

Såvidt departementet kjenner til, er det bare i de nordiske land det finnes særlige erstatningsregler og -ordninger for pasientskader generelt, se NOU 1992:6 s 57. Sverige var tidligst ute med å gi regler om pasientskadeerstatning, og både i Finland og Danmark har man bygd på det svenske systemet. Reglene har derfor store likhetstrekk. Her vil likevel hovedtrekkene i de enkelte lands ordninger skisseres hver for seg.

I tillegg til dette er det tatt med en kort oversikt over USAs pasientskaderett. Sakene er flere og erstatningsbeløpene er gjennomgående høyere i USA enn i Norge, og departementet ønsker å peke på noen årsaker til at det er slik.

5.2 Sverige

5.2.1 Generelt

I Sverige ble det allerede i 1975 innført en pasientforsikringsordning, Patientförsäkring vid behandlingsskada. Ordningen ble revidert og lovfestet i 1996. Etter lovfestingen gjelder ordningen for stort sett hele helsevesenet, inklusiv apotekvesenet.

5.2.2 Organisering, finansiering og virkeområde

Den som yter helsetjenesten (den enkelte «vårdgivare») har plikt til å tegne forsikring. Forsikringsgiverne er med i en pasientforsikringsforening, som er ansvarlig når forsikring mangler. Pasientforsikringsforeningen har krav på tilbakebetaling fra den som skulle ha tegnet forsikring, og kan også beregne straffepremie for den tiden vedkommende har vært uforsikret.

Pasientforsikringsforeningen driver en pasientskadenemnd. Nemnden uttaler seg om erstatningssakene, men har bare en rådgivende funksjon. Tvist om forsikringsutbetalingene avgjøres av domstolene.

5.2.3 Ansvarsgrunnlag

Den svenske loven hindrer ikke at det alminnelige uaktsomhetsansvaret påberopes. Lovens regler er imidlertid stort sett gunstigere for pasientene. Særlig er det verd å merke seg at en i vurderingen av en behandling (i motsetning til diagnostisering) legger til grunn det en vet om en pasient når erstatningskravet avgjøres, og ikke bare det legen visste eller kunne vite da denne foretok behandlingen («fasit-resonnementet»). Dessuten måler en behandlingen ut fra hva en erfaren spesialist ville gjort, og ikke ut fra hva en vanlig god lege ville gjort («spesialistmålestokken»). Ved vurderingen av ansvarsgrunnlaget skal imidlertid den foreliggende ressurssituasjonen legges til grunn.

Det finnes flere viktige unntak fra erstatningsansvaret. Erstatning gis ikke når skaden er en følge av undersøkelse eller behandling som det ut fra en medisinsk vurdering var nødvendig å ta risikoen ved, fordi sykdom eller skade ellers ville være livstruende eller kunne føre til betydelig uførhet. Legemiddelskader dekkes av en særlig legemiddelforsikring, med mindre skaden skyldes forordningen eller utleveringen av legemidlene.

De ulike skadetypene deles inn i følgende fem grupper:

– Skade som følger av undersøkelse, behandling eller lignende som kunne vært unngått. Det kreves ikke at skaden kunne vært unngått ved aktsom adferd, det er nok at den overhodet kunne vært unngått, for eksempel ved annen behandling.

– Skade på grunn av feil i teknisk undersøkelsesapparatur eller feil bruk av slike apparater. Dette er et objektiv ansvar for én type teknisk svikt supplert av en feilregel.

– Skade på grunn av feil diagnose. Det følger av spesialistmålestokken at en diagnose regnes som feil dersom en erfaren spesialist ville stilt riktig diagnose hurtigere enn det som faktisk skjedde.

– Skade på grunn av infeksjoner pasienten har pådratt seg fra helsevesenet, unntatt i de tilfellene det er rimeligst at pasienten bærer risikoen selv. Dette svarer omtrent til de norske midlertidige reglene.

Side 21

– Ulykkesskader på sykehus, omtrent som i de norske midlertidige reglene.

– Skader på grunn av forordning eller utlevering av legemiddel i strid med forskrifter eller anvisninger. Dette svarer omtrent til de norske midlertidige reglene for de gruppene helsepersonell de omfatter.

Pasientens bevisbyrde er lempet, slik at overveiende sannsynlighet er tilstrekkelig.

Samlet sett kan en si at ansvarsgrunnlaget etter de svenske reglene på noen områder er strengere enn etter de norske midlertidige reglene. Reglene gjenspeiler at det er mindre tradisjon for helt objektive erstatningsregler i Sverige enn i Norge.

5.2.4 Erstatningsutmåling

Erstatningen utmåles etter alminnelige regler om erstatningsberegning. Både fysiske og psykiske skader dekkes. Mindre skader dekkes ikke, og det er satt et tak for hvor store skader forsikringsordningen dekker etter hver skadehendelse.

5.3 Finland

5.3.1 Generelt

Finlands pasientskadelov trådte i kraft i 1987. Loven bygger i stor utstrekning på den tidligere svenske pasientforsikringsavtalen.

5.3.2 Organisering, finansiering og saksbehandling

Alle utøvere av helse- og sykepleie – både i offentlig og privat sektor – har plikt til å være forsikret mot ansvar etter loven. Forsikring tegnes til fordel for tredjeperson, og i det vesentlige som kollektive forsikringer. Forsikringsvilkårene fastsettes av Social- och hälsovårdsministeriet.

Forsikring kan tegnes i hvilket som helst forsikringsselskap. Vilkårene må godkjennes av departementet, og må dekke det ansvaret loven fastsetter.

Forsikringsselskapene som driver pasientforsikringsvirksomhet skal være medlem av en Patientforsäkringsförening. Foreningen kan avgjøre forsikringskrav på vegne av selskapene.

Til Patientforsäkringsföreningen er det knyttet en Patientskadenämnd. Nemnda er et rådgivende organ, som blant annet gir uttalelser og anbefalinger både til partene og til domstolene i forbindelse med behandling av erstatningssaker. Tvistespørsmål avgjøres av domstolene.

5.3.3 Virkeområde og ansvarsgrunnlag

Forsikringsordningen gjelder både offentlig og privat helsetjeneste, i og utenfor institusjon og under syketransport. Som privat helsetjeneste regnes privat virksomhet som drives av offentlig godkjent helsepersonell. Visse private institusjoner som hører inn under sosialomsorgen (for eksempel aldershjem) omfattes i den utstrekning de driver virksomhet som regnes som helsetjeneste.

Loven gjelder personskade som er påført en pasient i forbindelse med helse- og sykepleie, dvs undersøkelse, behandling eller lignende, herunder diagnoseskade. Etter finsk rett dekkes også psykisk skade. Legemiddelskader dekkes av en egen legemiddelskadeforsikring. I lovens forarbeider er det presisert at sykdom som ikke blir behandlet p g a ressursmangel, ikke anses som pasientskade.

Det er ikke nødvendig å påvise skyld hos helsepersonellet. Det finnes imidlertid en del begrensninger i ansvaret. Skade som er en uunngåelig komplikasjon fremkalt av en medisinsk motivert undersøkelse eller behandling, eller som er en følge av en risiko som det medisinsk sett er nødvendig å ta, dekkes ikke. Likevel dekkes skade som følge av en undersøkelse som er gjort for å diagnostisere sykdom eller skade, såfremt skaden er urimelig tatt i betraktning arten og alvorlighetsgraden av den skade eller sykdom som ble diagnostisert, og tatt i betraktning pasientens helsetilstand for øvrig.

Det er uklart om det benyttes et såkalt fasit-resonnement ved vurderingene.

5.3.4 Erstatningsutmåling

Erstatningen beregnes etter vanlige erstatningsrettslige utmålingsregler, også erstatning for «sveda och värk» (tort og svie). Erstatning for ikke-økonomisk skade og tap i fremtidig erverv ytes etter standardiserte satser.

Pasientforsikringen dekker ikke erstatning for «ringa skada » . En skade som gir et par ukers sykeleie og ikke etterlater men, regnes som «ringa».

Det kan gjøres fradrag i erstatningsutmålingen om pasienten medvirket i skadeforløpet, for eksempel ved å holde opplysninger tilbake. I motsetning til i vanlig erstatningsrett gjøres imidlertid fradrag bare når pasienten har utvist forsett eller grov uaktsomhet.

Gis erstatning i form av løpende terminer, indeksreguleres terminene i henhold til en særlov for pasientskadeerstatninger.

Side 22

5.4 Danmark

5.4.1 Generelt

Den danske lov om patientforsikring trådte i kraft i 1992. Den inneholder regler om erstatning for pasientskader og om forsikringsplikt. Ansvarsgrunnlaget er et objektivisert uaktsomhetsansvar, omtrent som i de øvrige nordiske land.

5.4.2 Organisering, finansiering og saksbehandling

I den grad loven omfatter private helseinstitusjoner, må de tegne forsikring opp til visse beløp, med mindre kommunen der de virker garanterer for dem. Stat og kommune er selvassurandører, men flere fylkeskommuner har likevel sikret seg ved en forsikring (som da ikke vil være en slik forsikring loven omhandler).

Forsikringsselskapene og de offentlige institusjonene danner sammen en Patientforsikringsforening. Kravene settes frem for denne foreningen, og beslutninger om erstatningsutbetalinger treffes normalt av denne. Patientforsikringsforeningen har plikt til å få saken tilstrekkelig opplyst. Når erstatning tilkjennes, er det vedkommende forsikringsselskap, garantist eller selvassurandør som utbetaler beløpet etter anvisning av Patientforsikringsforeningen.

Patientforsikringsforeningens avgjørelser kan innen 3 måneder bringes inn for en Patientskadeankenævn. Denne nemnda treffer den endelige administrative avgjørelse. Ankenemndas avgjørelser kan innen seks måneder bringes inn for domstolene. Saker som kan fremmes etter loven, kan ikke fremmes direkte for domstolene.

5.4.3 Virkeområde, ansvarsgrunnlag og erstatningsutmåling

Erstatning gis til pasienter på offentlige sykehus, samt sykehus det offentlige har driftsoverenskomst med. Pleiehjem og andre sosiale institusjoner dekkes ikke, og heller ikke offentlig helsetjeneste utenfor institusjon. Pasientbegrepet omfatter også personer som deltar i biomedisinske forsøk og givere av vev, organer og vevsvæske. Det finnes en egen erstatningsordning for personer som blir HIV-smittet ved blodoverføring og lignende. Legemiddelskader er unntatt fra lovens virkeområde, og reguleres av regler om produktansvar.

Etter nærmere regler ytes det erstatning til pasienter som påføres fysisk skade i forbindelse med undersøkelse, behandling eller lignende. Etter loven § 2 gis erstatning i følgende tilfeller:

– når det må antas at en erfaren spesialist ville ha handlet annerledes og derved unngått skaden,

– når skaden skyldes feil eller svikt i teknisk apparatur, redskap eller annet utstyr,

– når skaden ut fra en etterfølgende vurdering kunne ha vært unngått ved bruk av en annen behandlingsteknikk eller behandlingsmetode som sto til rådighet, og som ut fra et medisinsk synspunkt ville ha vært like effektiv til behandling av pasientens sykdom,

– når det oppstår skade i form av infeksjoner eller andre komplikasjoner som er mer omfattende enn hva pasienten med rimelighet må tåle.

Om erstatning skal gis, avhenger i de tre førstnevnte tilfellene av om skaden kunne ha vært unngått eller ikke. Dette er strengere mot skadevolderen enn den vanlige uaktsomhetsregelen. Ansvaret skjerpes også ved at legens handlinger vurderes utfra hva en spesialist ville gjort, i motsetning til hva en vanlig god lege ville gjort. Det skjerpes også ved at man tillater å trekke inn etterpåklokskap i aktsomhetsvurderingen. Iallfall ved noen av vurderingene skal imidlertid ressurssituasjonen ved sykehuset slik den faktisk var – og ikke slik den ideelt sett burde vært – legges til grunn.

Det siste av de tilfellene som er nevnt ovenfor innebærer at det også ytes erstatning når skaden er større enn det pasienten med rimelighet må tåle, uavhengig av om skaden er uunngåelig. Pasienter som blir utsatt for uvanlige og upåregnelige følger av behandlingen, kan få erstatning etter denne bestemmelsen.

Erstatningen beregnes etter de vanlige erstatningsregler, men tap under 20.000 kroner dekkes ikke.

5.5 USA

I USA varierer reglene om pasientskadeerstatning fra delstat til delstat. Det vanlige er at krav om pasientskadeerstatning må bygge på uaktsomhetsgrunnlag, på lignende måte som etter den norske skadeserstatningsloven. Det er imidlertid vel kjent at anvendelsen av reglene er slik at pasienters erstatningsrettslige vern er svært forskjellig fra norsk rett, både etter de alminnelige erstatningsreglene og de midlertidige reglene for pasientskader. De viktigste særtrekkene ved reglene i USA vil derfor kort bli skissert.

Ansvarsgrunnlaget er som nevnt uaktsomhet. Uaktsomhetsansvaret kan bygge på kontrakten der pasienten kjøper helsetjenester, men det vanlige er

Side 23

at en bygger på regler som gjelder uansett kontraktsforhold. I så fall må den skadelidte pasienten påvise at skadevolderen hadde en plikt til å vise aktsomhet (en «duty of care») overfor akkurat denne, noe som ikke er et stort problem i et typisk lege-pasientforhold.

Aktsomhetsregelen når det gjelder gjennomføring av diagnostisering og behandling formuleres omtrent på samme måten som i Norge. I praksis synes bedømmelsen imidlertid ofte å være streng.

Hva som er god legeskikk, avgjøres ikke ut fra hva som praktiseres lokalt. En ser hen til standarder over et større område (vedkommende delstat eller hele USA). Ofte vil dette føre til at en finner forbilledlig praksis annetsteds. Kontrasten til en slik forbilledlig praksis kan gjøre det lettere å vinne frem med et krav på uaktsomhetsgrunnlag.

Bevisreglene kan også gjøre det lettere å vinne frem med et erstatningskrav i USA enn i Norge. Når en normalt ufarlig behandling fører til skade uten noen påviselig årsak, formoder man at skaden ble forårsaket ved uaktsomhet («res ipsa loquitur»). I enkelte pasientskadesaker har denne regelen ført til at en har kunnet bygge erstatningskrav på et temmelig usikkert faktum.

En arbeidsgiver (for eksempel et sykehus) svarer for sine ansatte, og det må være årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget og skaden. Også dette er som i norsk rett.

I tillegg til uaktsomhetsregelen kan også andre ansvarsgrunnlag føre fram. En kan således lykkes i å hevde at legen har gitt en muntlig garanti for at en skal bli frisk. En kan også bygge et erstatningskrav på at behandling aldri burde vært foretatt, for eksempel fordi pasienten ikke har samtykket.

Når erstatning idømmes, er det vanlig at erstatningene er høyere i USA enn i Norge. Man idømmer i stor grad erstatning også for ikke-økonomisk tap, såsom erstatning for tort og svie, også når det ikke foreligger grov uaktsomhet. Ved grov skyld kan det idømmes erstatning med straffepreg, men dette er ikke vanlig i pasientskadesaker.

Sykehusutgifter og andre utgifter som i Norge ville vært dekket av trygdesystemet, trekkes ofte ikke fra ved erstatningsutmålingen. Dette gjelder selv om pasienten er forsikret. Fordi det beregnes på denne måten, blir pasientens økonomiske tap langt høyere i USA enn i Norge.

Saksomkostninger inkluderes i erstatningsberegningen, og det er hevdet at dette driver erstatningene i været. Advokatene får sitt honorar som en prosentdel av de sakene de vinner (25-50 % med et gjennomsnitt på ca 35 %), og dessuten må utgifter til ekspertvitner (partsoppnevnte sakkyndige) dekkes. For at skadelidte skal få et rimelig beløp, må derfor totalsummenvære høy.

Erstatningssakene går for de ordinære domstolene, men søksmålstilbøyeligheten er høy. Skadelidte kan be om å få saken bedømt av en jury. Antakelig ligger noe av forklaringen på de store utbetalingene til pasientskadeerstatninger i USA i denne prosessordningen.

Side 24

6 Historisk tallmateriale

6.1 Utbetalinger og klageantall

Før den midlertidige pasienterstatningsordningen trådte i kraft 1 januar 1988, ble de fleste krav om pasientskadeerstatning fremsatt overfor sykehusenes forsikringsselskaper og behandlet som forsikringsoppgjør. I NOU 1992:6 s 50-51 er nøkkeltall fra denne perioden gjengitt. Materialet viser en stigende tendens i utbetalinger så vel som antall klager.

Utbetalingene (utenom administrasjonskostnader) etter den midlertidige ordningen har siden stadig fortsatt å stige. I tall ser utviklingen slik ut (tabellen viser erstatningsutbetalinger i kroner):

Tabell 6.1:

1988 1989 1990 1991 1992

Som. sykehus 62.348 1.619.012 10.589.261 22.414.073 41.373.230

Komm. helsetj. – – – – 0

Psyk. helsetj. – – – – 0

62.348 1.619.012 10.589.261 22.414.073 41.373.230

Tabell 6.2:

1993 1994 1995 1996 Sum

Som. sykehus 59.708.174 80.165.439 104.063.871 119.741 015 139.674.075

Komm. helsetj. 16.000 194.300 1.336.431 2.940.232 4 486.963

Psyk. helsetj. 60.178 113.978 110.000 284.156

59.724.174 80.419.917 105.514.280 122.791.247 144.445.194

Som en ser, er utbetalingene for feilbehandling i somatiske sykehus helt dominerende.

Økningen i utbetalingene kan for en del forklares ved økt klagefrekvens. I tall ser utviklingen i antall mottatte klager slik ut:

Tabell 6.3:

1988 1989 1990 1991 1992

Som. sykehus 231 661 805 910 1.099

Komm. helsetj. – – – – 7

Psyk. helsetj. – – – – 3

Tabell 6.4:

1993 1994 1995 1996 Sum

Som. sykehus 1.101 1.115 1.311 1.667 8.669

Komm. helsetj. 51 68 99 116 341

Psyk. helsetj. 9 8 16 22 58

Side 25

En del av økningen for de somatiske sykehusenes vedkommende skyldes en serieskade (Boneloc;et festemiddel for hofteproteser). 153 av klagene i 1993–1996 gjelder denne skadetypen; de fleste i 1996.

Den midlertidige ordningen finansieres dels av staten og dels av fylkene. Statens bidrag går over statsbudsjettet kap 739 post 72 (i 1994 og tidligere kap 700 post 11), og dekker både bidrag for kommunehelsetjenesten og statlige sykehus. Fylkenes andel innkreves direkte fra Norsk Pasientskadeerstatning. Da ordningen ble innført i 1988 og da den ble utvidet i 1992, ble fylkenes rammetilskudd justert (se særlig St.prp.nr.89 (1991–1992)).

Ordningen er nå at staten betaler kommunehelsetjenestens skader samt 8,3 % av sykehusenes skader. (Prosentandelen skal svare til statens andel av all sykehusdrift i Norge.) Fylkene betaler resten etter folketall det enkelte år. Tilskuddene i de forskjellige sektorene fordeler seg slik (beløpene er oppgitt i millioner kroner):

Tabell 6.5:

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Staten 3,4 3,5 3,1 9,3 10,5 13,4 18,2 20,5

Fylkene 37,2 39,1 46,0 55,4 62,5 83,6 120,6 134,6

Også i Sverige har det vært en økning i utbetalingene etter den midlertidige ordningen som har eksistert der siden 1975.

På samme måte som i Norge, har tilbøyeligheten til å klage økt også i Sverige. Sammenliknet med den norske midlertidige ordningen er klagetilbøyeligheten justert etter folketallet høyere.

Erfaringene fra Danmark svarer i store trekk til erfaringene fra Norge og Sverige. Utbetalingene viser en økende tendens, og klagene har økt dramatisk i den tiden ordningen har vært i virksomhet.

6.2 Nærmere om klagene

I de første årene etter at Norsk Pasientskadeerstatning var etablert, samarbeidet NPE med Norsk Institutt for Sykehusforskning med sikte på å klarlegge faktum omkring feilbehandling og erstatningsordningen. Samarbeidet medførte en rekke rapporter, som imidlertid har vist seg å ha begrenset nytte i utformingen av erstatningsordningen. Noen tall skal likevel gjengis her. Tallene gjelder bare de opprinnelige sykehusreglene. Av de som klaget i tidsrommet 1988-94, var det 56 % som fikk avslag og 41 % som fikk medhold. De resterende 3 % ble avvist som for gamle, idet de gjaldt skader somvar konstatert før reglene trådte i kraft. Senere tall gir et tilsvarende bilde.

Saksbehandlingstiden i Norsk Pasientskadeerstatning er 345 dager i avslagssaker og 644 dager i medholdssaker (derav 318 dager til erstatningsutmåling). Saksbehandlingstiden kan variere fra et par måneder til flere år. I 58 % av sakene er vedtak fattet innen ett år, og i 93 % av sakene var vedtak fattet innen to år.

En tredel av de som ikke får medhold i første omgang, klager til Pasientskadenemnda. Omtrent 10 prosent av disse får medhold i klageomgangen. Den lave omgjøringsprosenten kan ha sammenheng med at de sakene som er tvilsomme, behandles av nemnda i første hånd. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid i klageomgangen er i underkant av et år.

I omlag 20 % av sakene benyttes advokat, enten for pasientens eller NPEs regning.

NPE har beregnet at behandlingen av en sak etter den midlertidige ordningen koster omkring 11.000 kroner, medregnet eventuelle advokat- og sakkyndighonorarer.

Ser man på skadetypene, er det operasjonsskader som dominerer, og deretter forsinket diagnostisering.

Tallene ser slik ut:

Operasjonsrelatert 66,3 %

Forsinket diagnose 21,9 %

Ulykker/fall 1,6 %

Medisinsk-teknisk utstyr 2,2 %

Annet 7,1 %

Ikke klassifisert 0,7 %

Gjennomsnittlig skadeutbetaling er ca kr 70.000 i medholdssakene. En del av skadene er småskader. I perioden januar 1988 til mai 1994 fordelte utbetalingene seg slik:

Medhold, men ikke utbetaling 114 saker

Utbetaling 5.000-7.500 kr 53 saker

Utbetaling 7.500-10.000 kr 38 saker

Utbetaling 10.000-15.000 kr 45 saker

Utbetaling 15.000-20.000 kr 38 saker

Utbetaling større enn 20.000 kr 578 saker

Kategorien medholdssaker uten utbetaling har sammenheng med at pasienten må ha lidt økonomisk

Side 26

tap for å få erstatning, og at tap under kr 5.000 ikke erstattes.

Det er konstatert en del kjønnsforskjeller når det gjelder skadeomfanget. Menn har en høyere andel av omfattende skader enn kvinner, og dette fører trolig til større erstatningsutbetalinger til menn enn til kvinner. Årsakene til dette er ikke klarlagt. Det er også uforklarte forskjeller mellom fylkene når det gjelder klagesakene.

Side 27

7 Konsekvensene av lovforslaget

7.1 Problemstilling

Ut fra det foregående synes det klart at ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning har gjort det lettere for pasienter å få erstatning. For dem det angår, er dette et ubetinget gode. Men utgiftene er ikke ubetydelige, og synes stadig økende. En kan derfor reise spørsmålet om denne ressursbruken alt i alt er den som tjener samfunnet som helhet og helsevesenet best. I NOU 1992:6 drøftes disse spørsmålene særlig på s 59 flg.

7.2 Høringsinstansenes generelle syn på utvalgets forslag

De fleste av høringsinstansene er i hovedsak positive til forslaget i NOU 1992:6. Finansdepartementet skriver imidlertid:

«Et hovedinntrykk er at utvalget ikke har maktet å løse det grunnleggende problem om i hvilken grad og på hvilken måte erstatningsretten bør tas i bruk for å løse de viktige helse- og trygdepolitiske formål som bl.a. en pasientskadeerstatningsordning skal ivareta. Finansdepartementet ser ikke at utvalgsutredningen i dette henseende representerer avgjørende fremskritt i forhold til dagens ordning.»

Finansdepartementet understreker at lovarbeidet må skje i nært samarbeid mellom faginstanser og budsjetteringskyndige, fordi en ny ordning for pasientskadeerstatning griper inn i, og for lang tid fremover vil kunne legge føringer på, viktige prinsipper i sosialpolitikken.

Andre høringsinstanser understreker behovet for å vurdere eventuell lovgivning om pasientskadeerstatning i forhold til de erfaringene som er gjort. Både Den Norske Advokatforening, Helsedirektoratet og Forbrukerrådet mener således at utvalget i større grad burde ha tatt hensyn til kunnskap om hvordan den midlertidige ordningen har virket. I Advokatforeningens høringsuttalelse heter det:

«Dengang det ble bestemt at det skulle nedsettes et utvalg som skulle utrede spørsmålet om en permanent pasienterstatningsordning, ble det samtidig besluttet at det så snart som mulig skulle etableres en midlertidig erstatningsordning. En viktig årsak til dette var at man ønsket å innhente erfaringer som lovutvalget kunne bygge sitt arbeid på. Det fremgår av utredningens side 12 at utvalget fant det naturlig å tilpasse sitt arbeid til de erfaringer som ble høstet ved den midlertidige ordningen.

Det redegjøres imidlertid ikke nærmere i utredningen for hvordan dette er gjort annet enn at lederen for Norsk Pasientskadeerstatning har deltatt i en rekke av Utvalgets møter.

Norsk Pasientskadeerstatning har etter drøyt 4 år mottatt ca 4.000 saker. Det kan ikke være tvil [om] at det gjennom disse sakene må være grunnlag for å innhente betydelig kunnskap om hvordan ordningen har fungert i forhold til de skadelidte. Advokatforeningen kan ikke se at det er gjort nærmere undersøkelser blant de skadelidte som har fått sine saker behandlet i den midlertidige ordningen om hvordan den har fungert i forhold til dem.

Advokatforeningen vil innledningsvis påpeke at man ser det som en vesentlig svakhet ved utredningen at det ikke er foretatt en systematisk etterprøving av den midlertidige erstatningsordningen med særlig vekt på de skadelidtes erfaringer.»

Også Evalueringsutvalget mener Lødruputvalget i for liten grad har dratt nytte av erfaringene med den midlertidige pasientskadeerstatningsordningen. Det heter i rapporten s 44:

«Evalueringsutvalget vil peke på at man burde ha tatt utgangspunkt i de midlertidige reglene, slik at man kunne ha høstet erfaringer med praksis som har utviklet seg i henhold til disse. Man kunne ha kartlagt praksis og bestemt seg for hva man ville beholde og hva man ville endre.»

7.3 Departementets syn

Departementet er enig med høringsinstansene i at en ved utformingen av en pasientskadelov må dra nytte av erfaringene med den midlertidige ordningen. I avsnittet her vil slike erfaringer inngå i en vurdering av om de samlede konsekvensene av en ordning som den midlertidige kan forsvare at ordningen gjøres permanent. I andre sammenhenger

Side 28

er erfaringene fra den midlertidige ordningen trukket inn når utformingen av lovutkastet drøftes i detalj.

I likhet med Finansdepartementet finner Justisdepartementet det ikke opplagt at samfunnet er bedre tjent med å bruke ressurser til et bedret erstatningsrettslig vern for pasienter enn for eksempel til forbedret forebygging eller behandling eller til en generell styrking av folketrygden. Justisdepartementet har likevel kommet til at den midlertidige ordningen bør lovfestes, med visse justeringer. Nedenfor redegjøres det for de viktigste momentene som har ligget til grunn for denne avveiningen.

I det følgende er det lagt til grunn at det vesentlige poenget i lovforslaget for konsekvensutredningens del er det objektiviserte ansvaret. Noen bemerkninger knyttes likevel også til betydningen av prosessordningen.

7.3.1 Fordelingsvirkninger

Når store summer blir utbetalt i pasientskadeerstatning, skal dette dekke tap pasienter har lidt. En kan slik sett ikke redusere samfunnets tap ved å redusere utbetalingene i pasientskadeerstatning. Spørsmålet om pasientskadeansvaret skal objektiviseres er bare et spørsmål om de tap som er lidt, skal dekkes av skadevolderen eller av den tapet rammer.

Ser en bare på forholdet mellom skadevolderen og pasienten, vil oftest de beste grunner tale for at skadevolderen skal dekke tapet. Men om en skifter synsvinkel, kan dette bli mindre opplagt. En kan spørre hvorfor de som har lidt tap ved behandling i helsevesenet skal komme bedre ut enn de som blir syke eller skadet uten noen påviselig skadevolder. Er det virkelig slik at midlene blir rettferdigst fordelt ved at de som er skadet under behandling får erstatning, mens de andre ikke får?

En kan sette dette på spissen ved et eksempel. Sett at to kvinner begge får fjernet et bryst på grunnlag av en forsvarlig, men usikker kreftdiagnose. I ettertid viser det seg at den ene kvinnen ikke hadde kreft, og altså var feilbehandlet, mens den andre kvinnen hadde kreft, og altså ikke var feilbehandlet. Er det virkelig en rettferdig fordeling av ressursene at den kvinnen som ikke har kreft skal få erstatning, mens den som har kreft, ikke skal få? Dette vil være konsekvensen dersom en forsvarlig feildiagnose skulle være erstatningsgrunnlag på mer eller mindre objektivt grunnlag.

Dersom en har ressurser til å gi erstatning til begge kvinnene i eksempelet (og alle andre som er syke), har en ikke et fordelingsproblem. Men denne forutsetningen er urealistisk. Om en hadde slike ressurser, ville det for øvrig være mer rasjonelt å fordele dem gjennom folketrygdens system enn via erstatningsreglene.

Oppsummeringsvis kan en si at fordelingshensyn taler mot en utvidelse av ordningen med pasientskadeerstatning, med mindre utvidelsen blir så stor at den dekker alle syke (på samme måte som folketrygden). Det vil imidlertid fremgå nedenfor at andre hensyn trekker i motsatt retning.

7.3.2 Ulykkesforebygging og helseprioriteringer

Et viktig poeng med erstatningsregler er at de skal virke ulykkesforebyggende. Dels er dette et spørsmål om i hvilken retning beslutningstakere i helsevesenet påvirkes, og dels hvor stor påvirkningen kan tenkes å være.

I hvilken retning påvirker erstatningsreglene?

Når en sier at erstatningsreglene virker ulykkesforebyggende eller «preventivt,» tenker en seg gjerne at en sykehusledelse som stadig møter erstatningskrav, vil se på mulighetene for å redusere disse utgiftene. Som regel vil den da komme til at det er billigere å forebygge skadene enn å erstatte dem. Som eksempel kan en bruke den rutinen at en teller tamponger før og etter en operasjon for å unngå at noen blir gjenglemt inne i pasienten. Tiltaket koster lite eller ingen ting, men fører til store besparelser for sykehuset på erstatningssiden (og ved at en unngår forlenget liggetid mv). Trusselen om erstatningskrav kan tenkes å være det som får sykehuset til å sørge for gode rutiner på dette punktet.

På samme måte som at et erstatningsansvar kan bidra til ulykkesforebyggende arbeid, kan det også påvirke andre prioriteringer. Blir et sykehus erstatningsansvarlig for aktsomme, men uriktige kreftdiagnoser, vil en naturlig nok prioritere innkjøp av nytt avansert diagnoseutstyr. Dette kan gå ut over investeringer til fordel for andre pasientgrupper. Selv om folkehelsen totalt sett kanskje ville vært bedre tjent med at man brukte ledige investeringsmidler til å øke kapasiteten på visse typer operasjoner, vil det være billigere for sykehuset å prioritere diagnoseutstyr, slik at det unngår erstatningsansvar.

Selv om erstatningsreglene nok påvirker beslutninger i helsesektoren, er det altså ikke sikkert at de påvirker dem i riktig retning. Problemet er at det bare er en liten del av det store regnestykket som trekkes inn i vurderingene via

Side 29

erstatningsreglene. Det som kan utløse erstatningsplikt, kan da få uforholdsmessig stor vekt når beslutninger skal tas.

En kan særlig peke på to forhold som gjør at erstatningsreglene påvirker beslutningstakerne på en skjev måte:

– Erstatningsreglenes formål er stort sett å redusere antall feil, mens helsevesenets formål er god helse. Pasientene blir ikke friske bare ved at feil unngås.

– Erstatning gis etter gjeldende norsk rett nesten utelukkende for økonomisk tap, og reglene påvirker da beslutningstakerne til å prioritere forebygging av slikt tap. For helsevesenet er det imidlertid like viktig å forebygge lidelser som gir liten eller ingen uttelling erstatningsmessig, slik som for eksempel smerter under sykdom.

Legger en vekt på riktige prioriteringer i helsevesenet, synes det etter dette som om erstatning enten ikke bør ytes i det hele tatt eller bør ytes i alle de tilfellene der helsevesenets mål ikke er oppnådd. Mellomløsninger er uheldige i denne sammenhengen.

Selv med dette utgangspunktet kan det tenkes at erstatningsregler kan være egnede virkemidler i kampanjer for å få helsevesenet til å rette oppmerksomheten mot særlige forhold. I perioder kan det således være på sin plass å legge ekstra vekt på for eksempel reduksjon i antallet feilbehandlinger. I en slik sammenheng vil erstatningsreglene i sin nåværende form kunne være et velegnet virkemiddel.

Hvor mye påvirker erstatningsreglene?

Forskjellig fra spørsmålet om i hvilken retning erstatningsreglene påvirker beslutningstakerne, er spørsmålet om i hvor stor grad de påvirker dem. Dette kan avhenge av flere forhold.

Beslutningstakerne kan trolig påvirkes mindre enn ellers av erstatningsreglene dersom en har en forsikringsordning eller en pool (som den nåværende ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning). Dels slipper en da problemet med at budsjettene sprenges dersom det kommer et uventet erstatningskrav. Dels blir det mindre å spare for den enkelte som forbedrer rutinene, for man må jo fortsatt være med på å betale for de andres dårlige rutiner.

I noen grad kan erstatningsreglenes påvirkningskraft beholdes under en forsikringsordning ved at premien avhenger av skadestatistikken. Uten en slik premiedifferensiering vil imidlertid erstatningsregler i kombinasjon med en forsikringsordning påvirke den enkelte beslutningstaker – på godt og ondt – i ganske liten grad. De momentene som er nevnt ovenfor vil dermed få tilsvarende liten vekt.

Tradisjonelt har det vært hevdet at påvirkningskraften til erstatningsreglene er forskjellig ettersom det dreier seg om uaktsomhetsansvar eller objektivt ansvar (ansvar uten hensyn til om noen har vært uaktsomme). Ansvar basert på uaktsomhet har da gjerne vært oppfattet som en moralsk bebreidelse som den potensielle skadevolder vil være særlig interessert i å unngå. Men hvis først en domstol eller Pasientskadenemnda påpeker konkrete feil som er begått ved et sykehus, kan sykehuset økonomisk sett ha all mulig foranledning til å sikre seg mot at lignende feil skjer igjen. Dette gjelder uten hensyn til om erstatning blir tilkjent på grunnlag av uaktsomhet eller en objektiv ansvarsregel.

7.3.3 Prosessøkonomiske hensyn

Med prosessøkonomiske hensyn siktes det til at partene – helst uten domstolenes hjelp – raskt skal få avklart om et erstatningskrav er berettiget når kravet først er reist. Dette er viktig fordi en sak sliter på alle involverte parter, fordi den koster penger, og fordi en skadelidt som har krav på erstatning gjerne trenger pengene raskt.

Hvor raskt et erstatningskrav kan avklares, avhenger av flere forhold. I sammenhengen her er det betydningen av prosessøkonomiske hensyn i samband med spørsmålet om retten til erstatning skal utvides, som har betydning. Det vises ellers til punkt 7.3.6 nedenfor.

Prosessøkonomiske hensyn taler klart i retning av en utvidet rett til erstatning. Det er særlig to forhold som gjør seg gjeldende.

For det første unngår en mange av de vanskelige grensedragningene som uaktsomhetsregelen forutsetter, ved å lage en mer objektiv regel. Dersom man lar et sykehus være objektivt ansvarlig for smitte pasienten har fått på sykehuset, unngår man både å diskutere hvilke rutiner sykehuset burde ha fulgt, om rutinene var brutt, og om pasienten ville unngått smitte om disse rutinene var blitt fulgt. Det er nok å konstatere at pasienten har blitt smittet på sykehuset.

For det andre er det viktig at jo mindre erstatningsreglene knytter seg til en uaktsomhetsvurdering, jo mindre vil det involverte helsepersonellet komme i en forsvarsposisjon. Dette kan gjøre det lettere for pasienten å bringe de faktiske forholdene på det rene, men har likevel begrenset vekt. Dels har erfaringene med den midlertidige ordningen vist at kommunikasjonsproblemene vanligvis er små når kontakten med helsevesenet går via Norsk Pasientskadeerstatning. Dels vil helsepersonell

Side 30

ofte føle behov for å beskytte seg mot pasienter som klager uansett erstatningsgrunnlag, blant annet fordi de ønsker å konsentrere seg om behandlerrollen.

Prosessøkonomiske hensyn taler imidlertid alt i alt for et utvidet erstatningsansvar. De besparelsene en gjør i prosessen, kan imidlertid føre til at de feil som kan være begått, ikke blir avdekket. Dette kan redusere erstatningsreglenes ulykkesforebyggende virkning.

7.3.4 Tilbøyelighet til å fremme krav

Det er antatt at mange som kunne ha krevd erstatning fra helsevesenet etter dagens regler, ikke gjør det. Dette er ingen ønskelig situasjon, både fordi pasientene ikke får det de har krav på, og fordi helsevesenet ikke får tilbakemelding om mulige feil som er begått. Spørsmålet blir da om en utvidelse av retten til erstatning vil påvirke tilbøyeligheten til å fremme krav.

Etter at Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) kom i virksomhet, har antallet krav på erstatning økt sterkt (se ovenfor i punkt 6.1). Dette skyldes nok for en stor del den publisiteten ordningen har fått, og at det er enklere å fremsette krav overfor NPE enn å reise sak for domstolene (se om dette nedenfor i punkt 7.3.6). Noe av økningen kan også skyldes at ansvaret er objektivisert på enkelte områder. Spesielt gjelder nok dette infeksjoner pasienter har fått på sykehus, der det tidligere var så usikkert om krav ville føre frem at de fleste nok lot det være. Til en viss grad kan en derfor si at en utvidelse av retten til erstatning øker tilbøyeligheten til å fremsette krav. Hvor stor denne økingen blir, er imidlertid vanskelig å tallfeste.

7.3.5 Helsevesenets budsjetter

7.3.5.1 Problemstilling

Fra den enkelte pasients synspunkt vil utvilsomt et sterkere erstatningsrettslig vern være et gode. Men skal mange pasienter få et bedre erstatningsrettslig vern, stiger de samlede utgiftene. I den midlertidige ordningen synes således utgiftene bare å fortsette å stige (se ovenfor i punkt 6.1). Dette gjør at en må reise spørsmålet om en pasientskadelov kan utløse en uønsket utgiftsvekst.

Det er ikke gitt at enhver vekst i utgiftene til pasientskadeerstatninger er uønsket, selv om den er meget stor. Dersom en pasientskade allerede har skjedd, vil reglene om pasientskadeerstatning for virkelige tap ikke berøre hvilket tap samfunnet som helhet lider, men bare avgjøre om pasienten skal dekke tapene selv eller om de skal deles av fellesskapet. Sett i dette perspektivet kan det være at det ikke er spesielt ønskelig å holde utgiftene til pasientskadeerstatning nede, for eksempel i de offentlige budsjettene.

Det fordelingssynspunktet som det er vist til rett ovenfor, er omtalt ovenfor i punkt 7.3.1. Avsnittet her diskuterer utgiftsveksten i helsevesenets budsjetter under forutsetning av at det er et mål i seg selv å holde denne nede.

7.3.5.2 Forhold som ikke påvirkes av en pasientskadelov

Det er utvilsomt at en kan forvente utgiftsvekst i helsevesenets budsjetter i årene framover, og det er sannsynlig at en del av denne veksten vil skyldes utgifter til pasientskadeerstatning. Etter departementets syn er det imidlertid bare en forholdsvis liten del av økningen i utgifter til pasientskadeerstatning som har sammenheng med hvilke løsninger som velges i pasientskadeloven, og som derfor er relevant for utformingen av denne.

Generelt kan det sies at erstatningsretten er bygd opp slik at de samlede utbetalingene avhenger av om krav fremmes, hvordan det fremmes og hvilket skjønn som utøves når kravet skal avgjøres. Dette er forhold som påvirkes av lovgivningen, men ikke bare av den. Det er således sannsynlig at norske dommeres vurderinger i pasientskadesaker har dreid i en mer pasientvennlig retning de senere årene, i tråd med dreiningen i opinionen, selv om ikke lovgiveren har gitt signaler om dette. Poenget illustrerer også at lovgivningens styringsmuligheter på dette området er begrenset, også overfor rettsvesenet.

Av mer spesielle forhold utenom en eventuell lov om pasientskadeerstatning som er avgjørende for utgiftene på helsebudsjettet, kan først og fremst nevnes reglene om erstatningsutmåling. Etter de midlertidige reglene følger Norsk Pasientskadeerstatning de samme utmålingsreglene som domstolene. I korthet går disse ut på at det bare gis erstatning for pasientens økonomiske tap med fradrag av det trygden yter, samt en viss kompensasjon for varig men. Trolig har både domstolene og Norsk Pasientskadeerstatning praktisert disse reglene mer liberalt i den senere tid enn tidligere, og dette forklarer en del av utgiftsveksten når det gjelder pasientskadeerstatninger. Departementet har utviklingen til vurdering, blant annet på bakgrunn av NOU 1994:20 Personskadeerstatning, men legger vekt på at det i denne henseende ikke bør være noen positiv eller negativ særbehandling av dem som får pasientskadeerstatning i forhold til andre som får erstatning. Hvilke regler som gis og praktiseres om

Side 31

erstatningsutmåling og fradrag for trygdeytelser – og i tilfelle hvilke trygdeytelser som gis – vil uansett ha avgjørende betydning for utbetalingene til pasientskadeerstatninger, uten at de valg man står overfor i det foreliggende lovforslaget påvirker dette i vesentlig grad.

Andre viktige forhold som påvirker utbetalingene til pasientskadeerstatninger, men som ikke godt kan reguleres i en lov om pasientskadeerstatning, er antall behandlede pasienter i helsevesenet og kvaliteten på behandlingen de får. Øker feilprosenten, er det naturlig å tro at også utbetalingene til pasientskadeerstatning vil øke. Og selv om feilprosenten holdes konstant, vil trolig utbetalingene øke dersom flere pasienter behandles. Ikke i noen av disse tilfellene vil lovgivningen ha betydning for utgiftsveksten.

Endelig nevnes det at offentlig debatt og annen oppmerksomhet omkring pasientskader trolig bidrar sterkt til at folk blir kjent med at de kan ha et krav på erstatning, og hvordan de kan fremme det. Diskusjonen om lovforslaget kan derfor i seg selv bidra til en økning i erstatningsutbetalingene, helt uavhengig av hva gjeldende rett er eller blir.

7.3.5.3 Fremskriving av erfaringstall

Tilgjengelig statistikk viser at utbetalingene til pasientskadeerstatninger stadig vokser (se punkt 6.1). En kunne tenke seg at det var mulig å forutsi et nivå utgiftene ville stabilisere seg på. I tilfelle ville en ha en god indikasjon på de samlede virkningene av en ordning som dagens pasientskadeordning og slike forhold som er nevnt i forrige avsnitt (forhold som påvirker utgiftene uten å påvirkes av pasientskadelovgivningen).

Slik fremskriving av erfaringstall er imidlertid problematisk. I noen grad kan en riktignok forklare den økningen i utgiftene en hittil har sett. Ordningen blir bedre kjent, slik at stadig flere fremmer krav. Dessuten kommer stadig nye skadeårganger til, mens erstatningsoppgjørene for de eldste årgangene i den foreløpige ordningen ennå ikke er avviklet. Imidlertid er det ikke grunnlag i statistikken for å antyde et nivå utbetalingene vil stabilisere seg på. Konsekvensene av en pasientskadelov må en da finne fram til på annen måte.

7.3.5.4 Maksimalanslag

Siden det ikke (med rette) kan kreves erstatning for flere skadetilfeller enn de som faktisk har oppstått, vil det maksimale antall krav etter en lov om pasientskadeerstatning være gitt av det totale antall feil som begås av norsk helsepersonell. Skadestatistikken ville i så fall gi en ramme for de totale pasientskadeerstatninger som en ny lov og andre faktorer kunne medføre. Tallene måtte i tilfelle justeres fordi ikke alle som har vært utsatt for feilbehandling kan eller vil søke erstatning. De erstatningsrettslige konsekvensene av feilene måtte også vurderes nærmere, fordi ikke alle feil leder til de samme utbetalingene etter de utmålingsreglene som gjelder. Tall fra Rikshospitalet tyder således på at bare 15 % av skademeldingene overhodet kommer til behandling i Norsk Pasientskadeerstatning.

Justisdepartementet har, i nært samarbeid med Sosial- og helsedepartementet, Finansdepartementet, Kommunaldepartementet og Norsk Pasientskadeerstatning, forsøkt å beregne maksimalanslag for pasientskadeutgifter med slike metoder. Det viste seg imidlertid at det grunnlagsmaterialet som forelå, ikke er godt nok til å trekke så sikre konklusjoner at detaljerte drøftelser vil ha særlig verdi. Den mest nærliggende konklusjon av materialet er at lovforslaget samlet sett ikke vil kunne koste offentlig sektor mer enn omtrent 10 millioner kroner mer enn det den midlertidige ordningen koster. Det svarer til omtrent 8 prosent av dagens løpende utbetalinger fra Norsk Pasientskadeerstatning.

7.3.5.5 Vurdering av aktuelle forslag

Den beste metoden til å vurdere virkningen av en ny pasientskadelov, er å sammenlikne forslagene med gjeldende rett og de midlertidige reglene.

Når det gjelder ansvarsgrunnlaget, har domstolene (uten særskilt lovregulering) lagt til grunn at det kreves uaktsomhet før det gis erstatning, mens hovedregelen etter de midlertidige reglene kan sies å være hvorvidt behandlingen har vært adekvat. Lovforslaget legger seg på en tilsvarende formulering. I alle tilfeller omfatter ansvaret også svikt i systemene som ikke kan klandres en enkelt person (anonyme og kumulative feil).

De viktigste alternativene en står ovenfor, er om ansvar skal utløses når behandlingen er «uaktsom» eller allerede når den «ikke er adekvat». Det er vanskelig å anslå konkret hva denne forskjellen innebærer, ikke minst fordi det er grunn til å tro at domstolene etter hvert vil skjerpe aktsomhetskravet på dette området uavhengig av lovgivning. Viktigere er det imidlertid at lovforslaget gir klare begrensende føringer på rettsutviklingen. Det slås klart fast at behandlingen skal vurderes ut fra standarden til en vanlig god lege og den ressurssituasjonen som foreligger, og ikke ut fra standarden til en spesialist på vedkommende område med alle tenkelige ressurser tilgjengelig. Videre presiseres det at etterfølgende omstendigheter, såsom det en i

Side 32

etterhånd har fått vite om pasientens helsetilstand, ikke skal ha betydning ved erstatningsvurderingen. Alt dette er i samsvar med praksis i domstolene og antakelig også i Pasientskadenemnda. Ved disse føringene hindrer lovforslaget en utvikling som kunne ha medført store utgifter.

I proposisjonen foreslås dessuten at skade voldt av smitte under behandlingen skal erstattes uavhengig av skyld. Dette er en utvidelse i forhold til det som i dag gjelder ved domstolene. Nettovirkningen av dette er imidlertid ikke lett å fastslå, fordi en må regne med at mange smittetilfeller også ville gitt rett til erstatning etter hovedregelen. Ved beregning av nettovirkningene må det for øvrig også tas hensyn til at det spares prosesskostnader fordi regelen gjør at en unngår en del vanskelige grensedragningsspørsmål.

Endelig gis det etter lovforslaget mulighet for å gi erstatning til pasienter som kommer særlig uheldig ut, selv om behandlingen i og for seg er adekvat. Dette er i samsvar med Pasientskadenemndas praksis (og i noen grad Billighetserstatningsutvalgets), men går videre enn domstolsskapt rett i dag. Siden det markeres meget sterkt at regelen er en unntaksregel, vil det at den er tatt med i lovforslaget trolig ikke ha særlig stor virkning på utbetalingene totalt sett. Gjennomsnittsutbetalingene etter denne bestemmelsen kan imidlertid bli forholdsvis store, fordi en ikke lett vil komme til at en pasient som bare har lidt et lite tap er kommet særlig uheldig ut.

Oppsummeringsvis antar departementet at lovforslaget ikke vil medføre markerte utgiftsøkninger på de områdene som i dag dekkes av de midlertidige reglene. For krav som i dag ikke kan fremmes etter de midlertidige reglene, men som kan fremmes for Pasientskadenemnda etter lovforslaget, kan imidlertid konsekvensene bli større. I hovedsak foreslås det utvidelser på følgende områder:

– Sjokkskader og andre skader der pasienten ikke er fysisk skadet

– Skade på andre enn pasienten og pasientens etterlatte som skyldes pasientskade, for eksempel når pasienten smitter sine nærmeste etter selv å ha blitt smittet på ansvarsbetingende måte

– Pasientskader voldt av leger i den private delen av primærhelsetjenesten

– Pasientskader voldt av helsepersonell som ikke er leger

– Pasientskader voldt på de institusjoner i kommunehelsetjenesten som reguleres av lov 19 november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene

– Pasientskader i psykiatrisk helsetjeneste utenom sykehus og poliklinikker

Disse kravene har stort sett karakter av å være presiseringer i randsonene til de midlertidige reglene, og vil trolig ikke medføre store utgiftsøkninger. I noen grad kan erfaringstall underbygge dette. En vet for eksempel at utbetalingene i de vanlige forsikringsordningene i den private delen av primærhelsetjenesten er svært små, og at søksmål for sjokkskader sjelden fører fram. Generelt kan en si at det er få eksempler i rapportert rettspraksis på erstatningskrav som faller inn under noen av punktene ovenfor.

Synspunktet om at virkningene av utvidelsen av ordningen er marginale, kan også underbygges ved en nærmere vurdering av de aktivitetene det er tale om. Således har feilene begått i primærhelsetjenesten stort sett mindre erstatningsmessige konsekvenser enn feil i sekundærhelsetjenesten, fordi aktivitetene er mindre risikofylte. Den erstatningsmessig sett mest risikofylte aktiviteten, kirurgi, utføres således stort sett på sykehus (jfr ovenfor i punkt 6.2). Når det gjelder ansvar for institusjoner i primærhelsetjenesten, som sykehjem, er det på tilsvarende måte sannsynlig at eventuelle utbetalinger vil bli små. Pasienter som bor fast på institusjon får gjerne lite økonomisk tap av en skade i tillegg til det institusjonen uansett dekker.

Når det spesielt gjelder leger i primærhelsetjenesten, må disse i dag i noen tilfeller tegne ansvarsforsikring etter legeloven som gjelder også når virksomheten helt eller delvis er dekket av Norsk Pasientskadeerstatning. Utgiftene belastes i noen grad offentlige budsjetter. Lovreformen vil føre til at kostnadene ved slik dobbeltforsikring reduseres.

7.3.5.6 Oppsummering

En kan utvilsomt vente at utgiftene til pasientskadeerstatninger vil øke. Det er vanskelig å tallfeste hvor stor økningen vil bli. Bare en mindre del av økningene kan imidlertid sies å være en konsekvens av det foreliggende lovforslaget. Tvert imot vil lovforslaget på noen felter begrense utgiftsveksten.

7.3.6 Særlig om prosessordningen

Ved siden av objektiviseringen av ansvarsgrunnlaget kan den foreslåtte prosessordningen ha så stor betydning at konsekvensene bør vurderes nærmere.

Forslaget til saksbehandling for Pasientskadenemnda svarer i hovedsak til gjeldende regler. Merutgifter vil imidlertid oppstå fordi flere typer krav kan fremmes for Pasientskadenemnda. Den enkelte skadelidte som gjør det, vil – sammenlignet

Side 33

med domstolsbehandling i dag – slippe arbeidet og risikoen med å utrede saken selv. Det er grunn til å tro at slik konfliktløsning utenom domstolene vil føre til økte pasientskadeutbetalinger, fordi gruppen av dem som har krav på erstatning uten å gjøre den gjeldende, blir mindre. Dette forsterkes av at også det foreslåtte ansvarsgrunnlaget nok vil medføre flere krav, se om dette ovenfor i punkt 7.3.4. Tallfesting av disse virkningene er imidlertid neppe mulig.

Selv om den foreslåtte prosessordningen skulle medføre at antall krav øker, fører den på den annen side til besparelser på offentlige budsjetter. Saksbehandlingen i Pasientskadenemnda er billigere enn ved domstolene. En sak etter den midlertidige ordningen koster omkring 11.000 kroner medregnet eventuelle advokat- og sakkyndighonorarer (se ovenfor i punkt 6.2). Dessuten krever nemndbehandling mindre tid fra de involverte partene på grunn av den skriftlige behandlingen. Disse kostnadene dekkes imidlertid ikke over offentlige budsjetter, med unntak av fri rettshjelp til advokat- og sakkyndighonorarer ved domstolsbehandling. De besparelsene som er nevnt her, må ses i sammenheng med de besparelsene det objektiviserte ansvarsgrunnlaget i seg selv medfører, se ovenfor i punkt 7.3.3.

7.3.7 Oppsummering

En ny lov om pasientskader vil ha både ønskede og uønskede konsekvenser. Etter departementets syn har det imidlertid størst vekt at loven vil gi en praktisk mulighet for de som kommer til skade under behandling i helsevesenet til å få erstatning, slik at de slipper å bære sine tap selv. Selv om dette medfører økte utgifter på offentlige budsjetter, medfører lovforslaget i seg selv ikke stor kostnadsvekst, og heller ikke ukontrollert vekst i helsebudsjettene.

Side 34

8 Bør det gis regler om objektivisert erstatningsansvar ved pasientskader?

8.1 Innledning

Etter alminnelige erstatningsregler erstattes skader som oppstår ved ytelse av helsetjenester dersom pasienten kan påvise at det foreligger uaktsomhet eller teknisk svikt, jfr ovenfor i punkt 3.2.3. De midlertidige reglene gir erstatning på objektivt grunnlag (§ 2), men det er gjort omfattende begrensninger i ansvaret (§ 3), jfr ovenfor i punkt 4.

Et grunnleggende spørsmål ved lovfesting av regler om pasientskadeerstatning, er om pasienten bør gis erstatning selv om ingen kan klandres for skaden. Slike lovregler vil eventuelt videreføre den avtalebaserte ordningen med pasientskadeerstatning som trådte i kraft 1 januar 1988. I forhold til de alminnelige erstatningsreglene vil objektive eller objektiviserte lovregler innebære en utvidelse av ansvaret.

8.2 Utvalgets forslag

Lødruputvalget tar utgangspunkt i at pasienten etter gjeldende rett har risikoen for hendelige uhell eller for at skaden skyldes forhold som ikke kunne vært unngått ved tilstrekkelig aktsomhet, jfr NOU 1992:6 s 59. Det grunnleggende spørsmålet blir etter utvalgets mening «hvorfor en pasientskade – hvor det ikke foreligger skyld – skal medføre dekning av tapet ut over folketrygdens rammer. Med hvilken begrunnelse skal helsevesenets ressurser brukes til å gi erstatning til disse, når andre med samme behov for midler er henvist til folketrygdens ytelser?» ( NOU 1992:6 s 60).

Lødruputvalget peker på at den tradisjonelle begrunnelsen for objektivt ansvar – at virksomheten skjer i skadevolderens interesse – ikke kan anføres i pasientskadetilfellene. Ved pasientskader utøves virksomheten tvert imot i skadelidtes interesse, jfr NOU 1992:6 s 63.

Utvalgets hovedbegrunnelse for et objektivt eller objektivisert ansvar for pasientskader er skyldregelens utilstrekkelighet i pasientskadetilfellene, NOU 1992:6 punkt 8.5. Mange pasienter får ikke den erstatning de har krav på fordi det er vanskelig å dokumentere uaktsomhet. Utvalget synes å mene at «mørketallet» på dette området blant annet skyldes problemer med å fremskaffe faktiske opplysninger som skal til for å ta stilling til om et uaktsomt forhold foreligger.

Utvalget mener at objektiviserte ansvarsregler særlig har følgende fordeler, se NOU 1992:6 s 65:

«For det første senkes terskelen for å ta opp spørsmålet om erstatning, idet det fra skadelidtes side ikke er nødvendig å klarlegge spørsmålet om det har vært utvist uaktsomhet, og om denne uaktsomhet er skadeårsaken. For det annet unngår man en diskusjon om det foreligger et uaktsomt forhold, med den negative fokusering om legens eller sykehusets forhold som det ville innebære. For det tredje kan dette i seg selv bidra til en bedre kartlegging av skadeårsakene, med den skadeforebyggende virkning [det] vil ha. For det fjerde vil dette forenkle erstatningsoppgjøret og – muligens – medføre et raskere oppgjør.»

Utvalget mener at ansvaret bør objektiviseres, men foreslår ikke rent objektive ansvarsregler. I utredningen s 65-66, punkt 8.5, uttales følgende om utformingen av det objektiviserte ansvaret:

«Men selv om ansvaret i utgangspunktet objektiviseres, må det forankres i at det er skjedd noe irregulært, og at dette kan føres tilbake til en feil, eller handlemåte som burde vært annerledes. Dersom man vil holde et pasientskadeansvar innenfor forsvarlig kostnadsramme og ikke bryte for sterkt med helheten i erstatningsreglene og kompensasjonssystemene ellers for personsskader, må i utgangspunktet ansvaret knyttes til at det har skjedd en feil eller svikt, selv om ingen kan lastes for den.»

8.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene som uttaler seg om ansvarsgrunnlaget, er positive til at ansvaret objektiviseres. Flere av høringsinstansene er imidlertid kritiske til utformingen av utvalgets forslag på dette punktet.

Helsedirektoratet uttaler:

«Direktoratet anser at lovforslaget er godt begrunnet, og direktoratet støtter forslaget om å

Side 35

lovfeste et ‘objektivisert’ erstatningsansvar for pasientskader.

Direktoratet er enig i at det er enkelte grunnleggende problemstillinger knyttet til innføring av et ‘objektivisert’ erstatningsansvar for pasientskader.

Etter hva direktoratet kan se er lovforslaget om objektivt erstatningsansvar ved pasientskader først og fremst begrunnet med culparegelens utilstrekkelighet ved pasientskader. Direktoratet er enig i utvalgets begrunnelse, og etter direktoratets mening vil innføring av objektivt erstatningsansvar som foreslått være en god løsning for pasientene, men også for helsevesenet og den enkelte helsearbeider ved at negativ fokusering i utgangspunktet kanaliseres til en uavhengig nemnd.

Som påpekt i utredningen kan imidlertid ikke et objektivt erstatningsansvar være generelt, men må være knyttet til feil eller svikt. Det blir således et sentralt spørsmål om hvilke pasientskader som skal/bør omfattes av det objektive erstatningsansvar. Som fremhevet i utredningen kan det ikke ytes erstatning ved enhver pasientskade, da dette vil få uanede økonomiske konsekvenser for helsevesenet og samfunnet. Etter direktoratets mening er det særdeles viktig at et objektivt erstatningsansvar ikke begrenser det offentliges muligheter for å styre og foreta prioriteringer innenfor helsevesenet. Det må f.eks. ikke bli slik at pasienter har krav på erstatning fordi en i ettertid kan konstatere at feil/skade sannsynligvis kunne vært avverget ved f.eks. behandling av et annet sykehus med større faglig kompetanse enn ved sykehuset hvor behandlingen ble gitt. Dersom det var klart uforsvarlig å ikke henvise pasienten til et bestemt sykehus e. l. bør imidlertid et erstatningsansvar foreligge. Helsedirektoratet viser i denne sammenheng til desentraliseringen av helsevesenet, hvor en pasient innen rimelige grenser må akseptere behandling i egen region, selvom et sykehus i en annen region er marginalt bedre. Denne desentraliseringen kan ikke opprettholdes dersom en legger til grunn en ‘optimal’ standard i behandlingen av den enkelte pasient fremfor en faglig standard innenfor de rammer som økonomi og behandlingskapasitet m.v. gir grunnlag for.»

I høringsuttalelsen fra Pasientombudet i Akershus uttales det:

«For pasientene er det et stort fremskritt at det nå legges fram forslag om erstatning ved personskader på objektivt grunnlag. Det er imidlertid noe betenkelig at erstatningen i alle tilfeller skal avgjøres av pasientskadenemnden og de konkrete utbetalingene foregå via det offentlige budsjett eller en forsikringspool. Det betenkelige ligger her i prevensjonshensynet som kanskje kan tilsi at den enkelte konkrete helsearbeider som gjør en feil ikke blir stillet ansvarlig for feilen. Lovutvalget synes imidlertid å ha løst dette problem ved innføring av retten til å søke regress hos den enkelte helsearbeider der hvor denne har opptrådt så uaktsomt at pasienten etter reglene får rett til oppreisning.»

Oslo kommune fremhever positive sider ved et objektivt ansvar, men påpeker at man ikke har full oversikt over de økonomiske konsekvensene ved å innføre et slikt ansvar. Det heter i uttalelsen:

«Etter gjeldende rett reguleres erstatningsansvaret til leger og sykehus som følge av feilbehandling av de alminnelige erstatningsregler. Erstatningsansvar krever vanligvis at det kan påvises skyld hos personalet eller teknisk svikt ved behandlingsutstyret. Det har hittil også vært vanskelig for pasienten å bevise at skaden skyldes uaktsomhet fra helsevesenets side. Det har vært en tung og omstendelig prosess å søke økonomisk kompensasjon for skade man er påført under medisinsk behandling. Med det regelsett som nå er lagt frem, har man styrket pasientenes rettsstilling. Dessuten er det viktig å fremheve at de negative sider ved lange og omfattende rettssaker mot helsepersonell og sykehus tildels er eliminert og tilliten til helsetilbud og helsevesen behøver ikke bli svekket.

Den uaktsomhetsvurdering som man hittil har måttet foreta er vanskelig og sterkt skjønnsmessig. Dommeren skal trenge inn i årsaksforhold og handlemønstere som er kompliserte. Det er derfor en fordel at ansvarsvurderingen knyttes til et annet kriterium. Man har også en del skadetyper hvor det er en fordel at ansvarsreglene er slik utformet at disse blir fanget opp. Man senker terskelen for å ta opp spørsmål om erstatning, man unngår en diskusjon om det foreligger uaktsomme forhold, man kan få en bedre kartlegging av skadeårsakene med den skadeforebyggende virkning dette vil ha, og man får et forenklet erstatningsoppgjør og mulighet for raskere oppgjør. Oslo kommune ser det slik at erstatningsregler på objektivt grunnlag vil redusere antall tvister mellom pasienter og sykehus. I tillegg kan det pekes på at et objektivt ansvar kan ha en viss preventiv og skadeforebyggende virkning.

Oslo kommune mener likevel at et objektivt ansvar kan medføre økonomiske konsekvenser som man på det nåværende tidspunkt ikke har full oversikt over, utover at det vil bli en viss stigning.»

Forbrukerrådet støtter et objektivt ansvar, men mener at utvalgets forslag ikke går langt nok i å objektivisere ansvaret:

Side 36

«Pasienter må kunne stille store krav til behandlingen i helsevesenet. Det vil imidlertid alltid foreligge en risiko for skader ved behandling. Dette vil være størst for pasienter som behandles i somatiske sykehus og særlig ved operative inngrep. Selv om flertallet av de skader som oppstår, vil være av mindre omfang, vil en ikke liten del av skadene være betydelige og det økonomiske tapet pasienten derved blir påført kan komme opp i flere millioner kroner.

I de fleste tilfeller vil ikke pasienter ha noe valg verken med hensyn til om vedkommende skal behandles, hvor behandlingen skal skje, eller på hvilken måte denne skal skje.

Pasienter kan heller ikke forsikre seg mot et eventuelt tap vedkommende blir påført som følge av en skade etter en behandling. Skader påført etter behandling i helsevesenet er dessuten ikke omfattet av ordinære ulykkesforsikringsordninger.

Helsevesenet er det offentliges ansvar og det er helsevesenet selv som er nærmest til å sikre seg mot at pasienter påføres skader. Det bør derfor også være det offentliges ansvar å bære det tap som pasienter blir påført når behandlingen fører til skade.

Et objektivt ansvar vil kunne bidra til at flere skader blir avdekket fordi skadevolder vil få mindre behov for å skjule denne. For den enkelte skadelidte vil det av samme årsak blir lettere å få klarlagt det faktiske hendelsesforløp. Dette vil også få betydning for det skadeforebyggende arbeid innen helsesektoren.

Spørsmålet er imidlertid hvor langt det objektive ansvaret skal gå.»

De øvrige høringsinstansene har få generelle kommentarer til en objektivisering av ansvarsgrunnlaget. Barne- og familiedepartementet er positiv til et objektivt erstatningsansvar for pasientskader. Finansdepartementet påpeker at forslaget går lenger enn dagens danske og svenske ordninger. Både Finansdepartementet og Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund synes å være negative til en objektivisering av reglene som utvider ansvarsgrunnlaget.

Det vises ellers til innvendingene mot manglende utredninger som er gjengitt ovenfor i punkt 7.2.

8.4 Departementets vurdering

Etter departementets syn bør uaktsomhetsansvaret suppleres med et lovfestet objektivisert ansvar. Det synes å være en utbredt oppfatning at den midlertidige ordningen har fungert tilfredsstillende siden 1988, og noen konkrete innvendinger mot at ordningen lovfestes og gjøres permanent har ikke fremkommet. Tvert i mot synes det å være i samsvar med vanlig praksis at regler av denne typen lovfestes, særlig når reglene uansett trenger revisjon i lys av de erfaringene som er høstet. Konsekvensene av lovfesting, som det er redegjort for ovenfor i kapittel 7, synes samlet sett ikke å tale mot lovfesting.

Etter departementets syn er det fordelingsvirkningene som er det mest problematiske med en særskilt pasientskadeordning. Det kan være vanskelig å forsvare at feilbehandlede pasienter skal ha et bedre erstatningsrettslig vern enn andre pasienter, eller andre som har blitt syke eller har kommet til skade, jfr ovenfor i punkt 7.3.1 og NOU 1992:6 s 60 og 62-63. Departementet har imidlertid funnet det avgjørende at erfaringene med bruk av alminnelig erstatningsrett i pasientskadesaker tyder på at endel skadelidte ikke får den erstatning de har krav på. Økningene i antall krav og i utbetalingene etter at ordningen med pasientskadeerstatning ble innført (jfr ovenfor i pkt 6.1) må iallfall delvis forklares på denne måten. Etter alminnelig erstatningsrett kan pasientene være for lite tilbøyelige til å fremsette krav. Det kan også være problemer med å vise at det foreligger uaktsomhet, dels fordi det er helsevesenet som sitter på all relevant informasjon, og dels fordi terskelen for å påvise uaktsomhet er ganske høy.

Departementet er oppmerksom på at et objektivisert ansvar vil kunne medføre kostnader av en viss størrelse, men ser ikke dette som et avgjørende argument mot objektivisering. Den største delen av utgiftsveksten kan forklares ved andre forhold enn at ansvaret er objektivisert. Departementets utkast inneholder for øvrig på en rekke punkter bestemmelser som vil virke hemmende på utgiftsveksten, såsom regler om at småkrav ikke kan kreves erstattet.

Side 37

9 Lovstruktur

9.1 Utvalgets forslag

Utvalget foreslår å gi en egen lov om erstatning ved pasientskader. Et alternativ er å plassere de nye lovreglene i lov 13 juni 1969 nr 26 om skadeserstatning. Utvalget sier følgende om spørsmålet i NOU 1992:6 s 83 :

«Under utarbeidelsen av produktansvarsloven var problemstillingen den samme – det ble bl.a. gitt uttrykk for den prinsipielle grunnholdning at en utbygging av den erstatningsrettslige lovgivning burde skje innen denne lovens [skadeserstatningslovens] ramme, Ot.prp.nr.. 48 (1987-88) s. 29. I NOU 1980:29 ble det (s. 221) utarbeidet forslag til en slik inkorporering av produktansvarsreglene. Av ulike grunner valgte departementet likevel å la produktansvaret bli regulert i en egen lov.

Utvalget vil gi uttrykk for at det på sikt bør være et mål å få innarbeidet de ulike erstatningslover i den generelle loven av 1969. Det ville lette oversikten over erstatningsretten, og gjøre reglene bedre tilgjengelige for ikke-jurister. Når Utvalget likevel foreslår en egen lov om pasientskadeerstatning, er det av de samme grunner som departementet i produktansvarslovsproposisjonen gjorde gjeldende. Men også dette Utvalget ønsker å gi uttrykk for behovet for en samling av (de fleste) erstatningsrettslige bestemmelser i loven av 1969. »

Utvalget foreslår videre i størst mulig utstrekning å gi reglene om pasientskadeerstatning i lovs form, i motsetning til i forskrifter. Etter utvalgets syn samsvarer dette best med prinsippet om at materielle regler hører hjemme i loven og ikke i forskrifter gitt med hjemmel i loven. Dessuten vil det lette tilgjengeligheten av reglene. På enkelte punkter av mer formell karakter foreslår imidlertid utvalget forskriftshjemler.

Utvalget reiser til slutt spørsmålet om ikke lov 23 desember 1988 nr 104 om produktansvar kapittel 3 om legemiddelskader bør flyttes til loven om pasientskadeerstatning.

9.2 Høringsinstansenes syn

Den norske Advokatforening mener at pasientskadereglene bør tas inn i skadeserstatningsloven eller i en eventuell ny lov om pasientrettigheter.

Forbrukerrådet mener at reglene bør tas inn i en eventuell ny lov om pasientrettigheter, men inntil denne foreligger i lov om skadeserstatning.

9.3 Departementets vurdering

Det er mange hensyn som taler mot særlover på erstatningsrettens område. Nye lover bør i stor grad knyttes til særlovgivning eller til skadeserstatningsloven av 1969. Dette synet er i samsvar med anbefalingene i NOU 1992:32 Bedre struktur i lovverket s 254-55. Utvalget kommer imidlertid ikke med noen klar anbefaling om hvilken strategi som bør følges.

Etter departementets syn er det ikke aktuelt å samle all eller det meste av den erstatningsrettslige lovgivningen i skadeserstatningsloven 1969. Dette skyldes at erstatningsbestemmelser i svært mange tilfeller har sterkere lovtekniske tilknytningspunkter andre steder. Dette gjelder for eksempel erstatningsbestemmelsene som

– bruker en annen lovs begrepsapparat (for eksempel forurensingsloven 13 mars 1981 nr 6 § 55)

– knytter seg til internasjonale konvensjoner som gjør innarbeidelse uhensiktsmessig (for eksempel sjøloven 24 juni 1994 nr 39 kapittel 7-9)

– knytter seg til særlige forsikringsordninger eller trygdeordninger (for eksempel sjøloven kap 10)

– knytter seg til, eller er en del av, kontraktsrettslovgivning (for eksempel sjøloven § 282).

Dersom slike hensyn ikke gjør seg gjeldende, bør imidlertid nye erstatningsrettslige bestemmelser innarbeides i skadeserstatningsloven. Formelt sett blir da hovedregelen at ny erstatningslovgivning skal innarbeides i denne loven. Det vil imidlertid ventelig være grunnlag for å fravike denne hovedregelen i svært mange tilfeller.

Det bør ikke kreves sterke grunner for slikt fravik

Side 38

fra hovedregelen, fordi det ikke bør være et prioritert formål for lovgivningen å samle kildene som har å gjøre med en teoretisk kategori som erstatningsretten. Lovgivningen bør være innrettet mot den som skal bruke loven i en praktisk konflikt. Da vil det ofte være heldig om erstatningsreglene står sammen med andre lovregler som gjelder for vedkommende livsområde.

Når det gjelder erstatningsreglene om pasientskadeerstatning, knytter disse seg nært til reglene om forsikring og Norsk Pasientskadeerstatning. De reglene er det lite naturlig å innarbeide i skadeserstatningsloven. Departementet er etter en helhetsvurdering kommet til at det mest hensiktsmessige i denne omgang er å gi reglene om pasientskadeerstatning som egen lov.

For å lette oversikten, må det lages henvisninger i lovtekstene mellom skadeserstatningsloven og loven om pasientskadeerstatning. I tillegg bør loven om pasientskadeerstatning vise til forvaltningsloven, og i noen grad gjengi dens bestemmelser for informasjonens skyld.

Utvalget reiser også spørsmål om legemiddelansvaret, som nå er regulert i produktansvarsloven, bør reguleres sammen med andre spørsmål om pasientskadeerstatning. Departementet mener at dette ikke bør gjøres nå. En viser til at selv om strukturen i lovverket på dette punktet kanskje ikke er den aller beste, bør en iallfall unngå å flytte eksisterende lovbestemmelser uten som et ledd i en større opprydding.

Side 39

10 Lovens virkeområde

10.1 Innledning

Reglene om pasientskadelovens virkeområde avgrenser de tilfellene der lovens regler skal gjelde i forhold til de tilfellene der lovens regler ikke skal gjelde. Avgrensningskriteriene kan være knyttet til skadevolder, skadested og skadetype. Kriteriene vil være avgjørende både for om de særskilte pasientskadeerstatningsreglene og for om de særskilte reglene om nemndbehandling mv skal anvendes.

Det er om å gjøre å finne kriterier som gjør at like tilfeller behandles likt uten at pasientskadeordningen blir til en generell erstatningsrettslig reform. Dessuten er det viktig å finne klare kriterier, slik at det i minst mulig grad oppstår tvil om når loven får anvendelse.

Jo videre anvendelsesområde loven får, jo mer vil den koste. Konsekvensutredningen ovenfor i kapittel 7 bygger imidlertid på at avgrensningen av virkeområdet for loven i seg selv neppe har store konsekvenser for utgiftene. I det følgende har derfor andre hensyn enn kostnadsspørsmål fått forholdvis stor vekt.

10.2 Bør loven gjelde privat sektor?

Den midlertidige ordningen gjelder for offentlige somatiske sykehus og poliklinikker, for offentlige psykiatriske sykehus og poliklinikker og for kommunelegetjenesten/kommunal legevakt. Viktige deler av helsevesenet som faller utenfor, er da for eksempel tannleger og leger uten kommunal avtale (med unntak av den tiden de eventuelt kjører kommunal legevakt).

Etter utvalgets forslag skal pasientskadeordningen gjelde både for offentlig og privat sektor, se lovutkastet kapittel 3 og 4 i NOU 1992:6 s 105-106. Dette innebærer en utvidelse i forhold til den midlertidige ordningen.

Utvalgets forslag synes ikke å ha møtt prinsipielle motforestillinger under høringen. Enkelte høringsinstanser peker imidlertid på at det kan være problematisk å trekke grensen mellom offentlig og privat sektor i relasjon til institusjoner som formelt sett er privateide, men hvor driften og ansvaret er offentlig.

Etter departementets syn kan dette tale for å utvide erstatningsordningen til privat sektor, slik at skillet mellom privat og offentlig sektor ikke blir avgjørende for om ordningen skal gjelde. I praksis har enkelte private helseinstitusjoner tegnet forsikring til fordel for sine pasienter, slik at de kan få erstatning på samme vilkår som Norsk Pasientskadeerstatning bruker.

Departementet mener, i tråd med dette, at det ikke bør spille noen rolle for anvendelse av pasientskadeordningen om skaden er voldt i offentlig eller privat sektor. Det synes vanskelig å begrunne at den samme skaden skal være undergitt to forskjellige sett med erstatningsregler, avhengig av hvor den er forvoldt.

10.3 Hvilke deler av helsevesenet bør omfattes?

10.3.1 Problemstilling

Etter utvalgets syn bør skadens tilknytning til helseinstitusjoner (som skadesteder) og helsepersonell (som skadevoldere) være viktige avgrensningskriterier i lovens virkeområde. Utvalget uttaler således i NOU 1992:6 på s 67:

«Ved utformingen av utkastets virkeområde har flere faktorer betydning. For det første har naturlig nok behovet for et bedret erstatningsrettslig vern stor vekt. … Reglene må i størst mulig grad dekke de situasjoner hvor behovet er størst, enten årsaken er skadenes hyppighet eller størrelse, skadelidtes særlig svake stilling e. l.

Side 40

Administrasjonsomkostningene må stå i forhold til det som oppnås. Utvalget ser ingen grunn til å ta med flest mulig grupper i en erstatnings- eller forsikringsordning hvis dette ikke samtidig resulterer i en klart bedret rettsstilling for mulige skadelidte.

Hensynet til at virkeområdet i størst mulig grad må svare til behovet, kan ivaretas ved at reglene avgrenses bare ved hjelp av skadeart eller-årsak,. . . . Men grensen mellom erstatningsberettigede skader og de som ikke gir rett til erstatning kan vanskelig trekkes skarpt på denne måten. En avgrensning til visse skadevoldere eller skadesteder er derimot rettsteknisk enkel og entydig. Utvalget finner på den bakgrunn at erstatningsrettslige særregler for pasientskader bør avgrenses til visse institusjoner og grupper av helsepersonell. I tillegg kan man foreta ytterligere avgrensninger etter skadeart og -årsak.»

Departementet slutter seg i det vesentlige til dette, men har særlig i forbindelse med avgrensningskriteriet «institusjoner» en noe annen innfallsvinkel enn utvalget. Avgrensningskriteriene «institusjoner» og «grupper av helsepersonell» vil bli drøftet nærmere nedenfor i punkt 10.3.2 og 10.3.3 under overskriftene «skadested» og «skadevoldere».

10.3.2 Skadested

10.3.2.1 Gjeldende rett

Etter alminnelig erstatningsrett kan pasienter som er påført skade ved behandling i helsevesenet kreve erstatning uansett hvor skaden er skjedd, forutsatt at vilkårene for erstatningsansvar er oppfylt. Siden det ikke gjelder noen særregler for pasientskadeansvar, er det de samme erstatningsreglene som gjelder i og utenfor helsevesenet.

Etter de midlertidige sykehusreglene gis erstatning til pasienter på offentlige somatiske sykehus og deres poliklinikker, samt i visse tilfeller under ambulansetransport. De midlertidige reglene om psykiatrien er også avgrenset til sykehus og deres poliklinikker, men omfatter ikke ambulansetransport. De midlertidige kommunereglene gjelder skade voldt av nærmere bestemt helsepersonell, uten avgrensning til skadested. Skader voldt på andre helseinstitusjoner enn sykehus, med unntak for visse poliklinikker og noen ambulansetransporter, faller derfor utenfor reglene etter dette kriteriet. Slike skader vil ikke bli erstattet med mindre et annet avgrensningskriterium bringer dem innenfor reglene.

10.3.2.2 Utvalgets forslag

Utvalget har vurdert hvilke institusjoner som bør omfattes av særreglene om pasientskadeerstatning.

Utvalget mener at behovet for et utvidet vern er særlig stort ved skader på somatiske sykehus, og fremhever fire grunner til dette. For det første er behandlingsomfanget ved somatiske sykehus særlig stort. For det annet har pasientene alvorligere lidelser og utsettes for mer risikobetont behandling enn for eksempel innen primærhelsetjenesten. For det tredje er det vanskelig for pasientene å forholde seg til sykehuset som motpart: Store enheter og uklare ansvarsforhold kan bidra til at det er vanskelig å klarlegge de faktiske forhold. For det fjerde nevner utvalget sykehusenes monopolsituasjon: Mulighetene til å velge et annet sykehus kan være begrensede, og pasienten blir derfor særlig avhengig av å ha et godt forhold til sykehuset og dets personell. Lødruputvalget konkluderer med at de objektiviserte reglene «klart … må gjelde for skader voldt på somatiske sykehus», jfr NOU 1992:6 s 68.

Når det gjelder skader som voldes på psykiatriske institusjoner, uttaler utvalget blant annet (NOU 1992:6 s 69):

«Utvalget antar på denne bakgrunn at det også innen psykiatriske institusjoner inntreffer skader som kan ramme hardt og som bør gi det samme erstatningsrettslige vern som skader ved somatiske sykehus. Problemet med å påvise skyld er det samme som for somatiske institusjoner, kanskje til og med større pga skadelidtes særlig svake stilling. Dette i seg selv er tilstrekkelig til å slå fast at de psykiatriske institusjoner bør omfattes. Utvalget vil i tillegg anføre at en forskjellsbehandling mellom somatiske og psykiatriske pasienter på dette punkt vil virke uheldig og være vilkårlig.»

Utvalget finner videre at somatiske sykehjem bør omfattes av lovforslaget. Som begrunnelse anføres blant annet at sykehjemmene langt på vei kan likestilles med somatiske og psykiatriske sykehus. Skader av samme art som på somatiske sykehus kan inntreffe, selv om skaderisikoen på sykehjemmene er betydelig lavere (NOU 1992:6 s 69).

Aldershjemmene står etter utvalgets syn i en annen stilling enn sykehjemmene. Utvalget uttaler om dette (NOU 1992:6 s 69-70):

«Riktignok kan skader inntreffe her som på ethvert annet sted i samfunnet. Det er videre helsepersonell som er ansatt på hjemmene, og som fører tilsyn med dem som bor der. Aldershjem er imidlertid ikke behandlingsinstitusjoner. Det må snarere betraktes som boenheter som ikke skiller seg vesentlig ut fra andre boliger for eldre,

Side 41

trygdeboliger o.l. De er riktignok offentlige institusjoner. Men de skader som måtte inntreffe vil likevel tilsvare skader som kan inntreffe ethvert annet sted i samfunnet. Utvalget finner derfor ikke at det er naturlig å regulere aldershjemmene i en lovgivning som har som utgangspunkt å gi økt vern ved behandlingsskader og dermed likestilte skader. Utvalget erkjenner at dette kan lede til noe vilkårlige avgrensningsproblemer, og at det kan være en flytende overgang mellom sykehjem og aldershjem, eller at aldershjem også blir brukt til sykehjemspasienter. Men det kan etter Utvalgets syn ikke være avgjørende. I denne forbindelse kan det vises til at det i Utvalgets mandat heter at Utvalget skal vurdere objektivt erstatningsansvar ved ‘behandlingsfeil innenfor helsevesenet’. Utvalget anser ikke aldershjemmene i denne henseende å være en del av helsevesenet, og antar følgelig at det for så vidt ligger utenfor mandatet å ta dem opp til nærmere vurdering. Aldershjemmene omfattes heller ikke av sykehusloven.»

Skader som skjer under transport vil ofte være voldt av helsearbeidere. Utvalget påpeker at det ikke er behov for særregulering av transportsituasjonen i slike tilfeller, men legger til at også andre, for eksempel ambulansesjåfører, kan volde skade. Pasienten vil da ha behov for vern. Utvalget uttaler videre (NOU 1992:6 s 73):

«Særregelen omfatter imidlertid bare ambulanse transport. I dette legger Utvalget transport med godkjent kjøretøy og luftambulanse. Det er ikke meningen at lovreglene skal omfatte skader voldt f.eks. i taxi på vei til sykehus, med mindre § 1 bokstav a og b får anvendelse.»

Når det gjelder apotekvirksomhet viser utvalget til at apotekloven 21 juni 1963 nr 17 § 33 inneholder regler om objektivt ansvar for skade voldt ved utlevering av legemidler og gifter. Utvalget finner det av den grunn ikke naturlig å ta apotekene med i en pasientskadeordning, se NOU 1992:6 s 72-73.

10.3.2.3 Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har uttalt seg særskilt om hvorvidt loven bør gjelde skader som skjer på somatiske sykehus, på fødehjem og på poliklinikker. Flere av høringsinstansene har støttet at pasientskadeordningen gjøres gjeldende for psykiatriske institusjoner. Det gjelder Oslo kommune, Norsk Sykepleierforbund, Norsk psykiatrisk forening, Forbrukerrådet og Den Norske Advokatforening.

Norsk Psykologforening gir uttrykk for at pasienter innen det psykiske helsevernet må sikres et godt erstatningsrettslig vern mot skade. Foreningen uttaler:

«Utredningen bærer preg av at det er tatt utgangspunkt i de fysiske, kroppslige skader som kan påføres gjennom mangelfull eller feilaktig medisinsk omsorg og behandling. Vi finner det imidlertid viktig å gjøre tilsvarende synsmåter gjeldende også for området av psykiske lidelser og psykisk helsevern. Innenfor dette feltet er det også viktig at de som har blitt påført skader ved mangelfull og/eller feilaktig omsorg og behandling, med relativt oversiktlige tiltak kan få erstatning for det de har blitt påført. Dette er såvidt nevnt i utredningen, men synes ikke å være fulgt opp i de refleksjoner som utredningen gjør seg til talsmann for og heller ikke i de bestemmelser vi kan lese ut av lovforslaget.

At feltet psykisk helsevern er komplisert og komplekst bør ikke gjøre at pasientskadeerstatning skal være vanskeligere og mer utilgjengelig sett fra pasientens perspektiv. Fordi klientgruppene innenfor psykisk helsevern-feltet kan ha spesielt store vanskeligheter med å kunne ivareta sine egne interesser, vil det være viktig at det er ivaretatt på en administrativ og forvaltningsmessig oversiktlig måte.»

Norsk psykiatrisk forening uttaler:

«Norsk psykiatrisk forening finner … at utvalget i sin innstilling primært tar utgangspunkt i somatikkens problemstillinger og skadesituasjoner, og i liten grad drøfter spesielle forhold som knytter seg til psykisk helsevern. Vi mener det her ligger spesielle gråsoneproblemer som bør utredes nærmere, og vil spesielt fremheve 3 forhold:

Rett til erstatning faller normalt bort dersom skade skyldes forhold ved den syke selv. Villet egenskade hos suicidal pasient eller psykotisk motivert skade kan eksemplifisere den gråsone som her eksisterer. Det vil her være vanskelig å skille mellom skade som følge av sykdom, som følge av den syke selv og som følge av feil/mangel i behandling og omsorg.

Gjennom utvalgets drøftelser og forslag får en inntrykk av en relativt instrumentell forståelse av begrepene undersøkelse, behandling, pleie m. m. Uhell og feil i slike prosedyrer synes omfattet som fysisk/kjemiske. Moderne psykiatrisk behandling omfatter imidlertid ulike former for miljø- og psykoterapi, og en kan tenke seg at også slike behandlingsformer kan påføre pasienten skade, dels pga feilaktig indikasjonsstilling og dels ved feilaktig gjennomføring. Det er behov for nærmere utredning og avklaring av disse problemstillingene i relasjon til det foreliggende lovutkast.

Side 42

Utvalget har (side 69) gitt uttrykk for at dets forslag ikke tar sikte på å regulere de erstatningsrettslige spørsmål som knytter seg til ulovlig frihetsberøvelse av psykiatriske pasienter. Vi savner likevel en vurdering av den legalt tvangsinnlagte pasients stilling i forhold til de foreslåtte regler, spesielt der innleggelsen er begrunnet i pasientens manglende evne til å ta vare på seg selv eller er til fare for andre. . . .»

Høringsinstansene synes ikke å ha innvendinger mot at sykehjem omfattes av loven. Flere av høringsinstansene tar imidlertid opp forholdet mellom sykehjem og aldershjem. Sosial- og helsedepartementet uttaler:

«Institusjoner som aldershjem og boformer med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven dekkes ikke av bokstav a. Dette er tilsiktet, idet man har ment å dekke helseinstitusjoner. Det er imidlertid ofte tilfeldig om en pasient får plass i sykehjem eller aldershjem. Det foregår i utstrakt grad medisinsk behandling av beboere på aldershjem. Dette gjør skillet mellom sykehjem og aldershjem noe kunstig. Vi ser allikevel behovet for å avgrense reglene til helseinstitusjoner. Som tidligere nevnt vil skader oppstått i andre institusjoner og utenfor institusjon i stor grad dekkes … av § 1 bokstav b.»

Grimstad kommune mener at det er en svakhet ved lovutkastet at det ikke gjelder for aldershjem og andre kommunale boliger, og anfører at det er uheldig å skille mellom ulike kommunale institusjoner og boenheter. Det heter videre:

«Skillet bør baseres på tjenesten den enkelte bruker får, ikke hvor vedkommende mer eller mindre tilfeldig befinner seg. I dagens system er tjenesten som gis på sykehjem, aldershjem og enkelte PU- boliger nokså like. Ennå mer tilfeldig blir dette skillet når lovutkastets virkeområde omfatter primærhelsetjenesten for øvrig som gis overfor de hjemmeboende.»

I Forbrukerrådets høringsuttalelse heter det:

«Forbrukerrådet finner det uheldig at ikke aldershjem også omfattes av utkastet. Det er i dag glidende overgang mellom sykehjem og aldershjem. Flere institusjoner er både syke- og aldershjem. I tider med stor knapphet på sykehjemsplasser, vil det kunne være tilfeldig om en pasient blir plassert på syke- eller aldershjem.

Dette vil også gjelde for HVPU pasienter som er plassert i institusjoner under avvikling.

Forbrukerrådet vil derfor foreslå at bestemmelsen omformuleres slik at man ikke risikerer at enkelte institusjoner eller behandlingsformer innen helsesektoren faller utenfor lovens virkeområde.»

Den Norske Advokatforening uttaler seg også om de uklare grensene mellom syke- og aldershjem. Foreningen fremhever at aldershjem bør nevnes blant institusjonene. Det vises til at utvalgets utkast § 1 bokstav a om institusjoner rekker lengre enn § 1 bokstav b om helsepersonell. Deretter heter det:

«Erstatningsordningen må etter Advokatforeningens oppfatning omfatte alle typer institusjoner hvor behandling og pleie gis, slik at ikke enkeltgrupper som naturlig burde falle inn under ordningen, faller utenfor. Dette kan gjøres ved å knytte erstatningen til betegnelsen ‘sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie’ i Kommunehelsetjenesteloven § 1-2 første ledd nr 5. På den måten vil man sikre at også blant annet tidligere HVPU pasienter som er plassert i institusjoner under avvikling og pasienter i aldershjem får det samme erstatningsrettslige vern som pasienter i helsevesenet forøvrig.»

Sosial- og helsedepartementet nevner at utkastet med motiver må forstås slik at den institusjonelle avgrensningen av virkeområdet avviker fra virkeområdet for sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Sosial- og helsedepartementet mener blant annet at utvalgets utkast gir rom for tvil når det gjelder medisinske laboratorier, røntgeninstitutt og rekonvalesenthjem, og antar at motivene til utvalgets lovforslag går lenger når det gjelder institusjoner under lov om psykisk helsevern enn det som er tilsiktet. Det heter i høringsuttalelsen:

«Øvrige institusjoner etter sykehusloven § 1, f.eks. medisinske laboratorier og røntgeninstitutt og rekonvalesenthjem (nå opptreningsinstitusjoner) er ikke dekket av reglenes virkeområde etter bokstav a. Her henvises det til § 1 bokstav b. På dette punktet savnes en nærmere begrunnelse for hvorfor bokstav a er begrenset til de oppregnede institusjoner. Utredningen s. 67, 2. spalte, nest nederste avsnitt etterlater tvil m. h. t. Utvalgets intensjoner på dette punkt. Her heter det at selv om utkastet er bygget noe annerledes enn sykehusloven § 1 når det gjelder angivelsen av virkeområdet for reglene, vil ikke det bety at skader som voldes på en institusjon som omfattes av sykehusloven faller utenfor pasienterstatningsreglene.

I motivene til § 1 bokstav a, s. 91, framgår det at utvalget legger til grunn at bokstav a omfatter alle institusjoner som driver virksomhet regulert av lov om psykisk helsevern. Her synes motivene å gå lenger enn § 1 bokstav a hjemler. En rekke av de oppregnede institusjoner i lov

Side 43

om psykisk helsevern § 1 nr 2 dekkes ikke av lovutkastets § 1 bokstav a. Her må det foretas en klargjøring i motivene. Dersom det medførte riktighet at alle institusjoner under lov om psykisk helsevern var omfattet av lovutkastet, ville det bety en betydelig grad av forskjell fra den somatiske sektor, hvor kun en del av institusjonene under sykehusloven er omfattet av reglene. Det antas at denne forskjell ikke er tilsiktet. Departementet vil fremheve behovet for likhet m. h. t hvilke institusjoner som omfattes i somatisk og psykiatrisk helsetjeneste.»

Juridisk Rådgivning for Kvinner (JURK) peker på behovet for å likestille skader som skjer på sykehusets laboratorium og et uavhengig privat laboratorium. JURK mener at selvstendige oppdragstakere som er tilknyttet sykehuset bør falle inn under lovens saklige virkeområde.

Spørsmålet om ambulansetransport kommenteres av flere høringsinstanser. Birkenes kommune gir sin støtte til at skader under transport bør omfattes av erstatningsansvaret. Aust-Agder fylkeskommune uttaler:

«Det foreslås videre at loven skal omfatte skader påført under ambulansetransport. Dette skiller seg fra stasjonær virksomhet. Risiko for trafikkulykker hvor ambulansekjøretøy er involvert kan forekomme her. Videre er det lave kvalitetskrav til ambulansepersonell; 3 måneders kurs. Alle andre helsepersonellgrupper, som foreslås omfattet av loven, har minimum ett års utdanning. Flere ambulanser er enmannsbetjente, noe som innebærer at unnlatelser av å gripe inn med behandlingstiltak under transport, lett kan forekomme. Befolkningens forventning om hva ambulansepersonell kan utrede i ulykkessituasjoner, er betydelig større enn kvalifikasjonskriteriene skulle tilsi. Av denne grunn bør ambulansetransport omfattes. Vanskelige saker vil kanskje være med å avklare fremtidige kvalitetskrav, men dette vil igjen innebære økonomiske konsekvenser, som utvalget ikke har beregnet.»

Åsnes kommune skiller mellom tilfeldig og organisert pasienttransport, og fremsetter et forslag til endring av lovutkastet på dette punkt:

«Utredningen kunne kanskje også ha vært mer inngående hva angår spørsmålet om bindeleddet mellom førstelinjetjenesten og sykehusene – pasienttransporttjenesten. Vel er det problematisk å trekke grenser for en erstatningslov for pasientskader. Ett sted må den gå. Vi har imidlertid den oppfatning at det kan virke kunstig å legge inn spesielle begrensninger i lovens virkeområde i bindeleddet mellom to nivåer i helsetjenesten, et bindeledd der loven heller bør bidra til bred kontinuitet snarere enn å innsnevre den.

Vi sier oss enig med komiteen i at tilfeldig syketransport bør være unntatt fra ordningen. Transport av syke i drosje eller i rutefly er imidlertid ikke alltid å regne som ’tilfeldig transport’. Drosjetransport til sykehus velges ofte bevisst av innleggende lege av økonomiske grunner dersom det ikke er noe til hinder for at pasienten kan sitte i en drosje. Det kan også inntreffe at ambulanse ikke er tilgjengelig og at annet transportmiddel derfor må velges. I enkelte tilfelle vil antagelig en drosjesjåfør kunne defineres som legens medhjelper, når han av legen kan sies å ha tilsyn med pasienten under veis.

Bindeleddet mellom førstelinjetjenesten og de psykiatriske sykehus er dessuten sjelden ambulanse. Vanligste transportmiddel ved tvangsinnleggelser i psykiatriske sykehus i vår kommune er drosje, lensmannsbil eller privatbil. Ofte er helsepersonell ledsager. I noen tilfelle vil behandling eller restriktive tiltak være nødvendig underveis.

Vi er usikre på om en utvidelse av ordningen til å omfatte organisert pasienttransporttjeneste (i motsetning til tilfeldig) mellom helsetjenestenivåene vil få vesentlige økonomiske konsekvenser. Vi mener imidlertid at det har prinsipiell betydning og at en slik utvidelse bidrar til en mer helhetlig ordning.(…)

Med henvisning til kommentarer til utredningen, anbefales det å overveie nøye om ikke pkt (c) ‘under ambulansetransport’, kan eller bør endres til ‘organisert pasienttransport’.»

Rana kommune har kommentert virkeområdet for bestemmelsen om objektivt ansvar for teknisk svikt i utvalgets forslag til § 3 annet ledd med sikte på teknisk utstyr i hjemmebaserte tjenester:

«I § 3, annet ledd, er det hjemlet for at også svikt i teknisk utstyr m.v. omfattes av lovforslaget. En forstår av utvalgets uttalelse at det gjelder slikt utstyr som omfattes av institusjonsbegrepet etter § 1a. Utvalget tar ikke for seg evt. svikt i slikt utstyr hjemme. Det kan være utstyr som er leid fra kommunale eller fylkeskommunale hjelpemiddellagre, eller utstyr som pasienten selv har ervervet seg via Folketrygden. Skade ved svikt kan like gjerne skje mens helsepersonell er til stede, som etter at hjemmet er forlatt.»

10.3.2.4 Departementets vurdering

Departementet vil innledningsvis peke på at avgrensningen av lovens virkeområde til visse skadesteder bare vil få selvstendig betydning når det ikke er helsepersonell som har påført skaden, jfr nedenfor i punkt 10. 3. 3. Pasientens skade faller

Side 44

utenfor loven bare dersom den verken er voldt på et skadested eller av en skadevolder som er nevnt i loven.

Mens utvalget bruker institusjonstyper – og da typisk institusjoner der pasienten er innlagt – som avgrensningskriterium, finner departementet det mer naturlig å knytte avgrensningen til visse tjenestetilbud. I dagens helsevesen bør det ikke være avgjørende om pasienten innlegges eller ikke. Videre gjør mange av de problemene som knytter seg til erstatningskrav mot sykehus seg også gjeldende i forbindelse med erstatningskrav mot andre institusjoner og tilbydere av helsetjenester – for eksempel frittstående laboratorier. Endelig bør de skadestedene som faller innen for lovens virkeområde ikke begrenses til visse eksisterende institusjonstyper, fordi nye institusjonstyper kan bli etablert og nye betegnelser på eksisterende institusjonstilbud kan innføres.

Departementet har etter dette kommet til at virkeområdet bør knyttes til tjenester etter lov 19 juni 1969 nr 57 om sykehus m.v. (sykehusloven), lov 28 april 1961 nr 2 om psykisk helsevern og lov 19 november 1982 nr 66 om helsehjelp i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). Det avgjørende er om skaden er voldt – forårsaket – innenfor rammen av disse lovene, uavhengig av om pasienten befinner seg der eller om skaden inntrer der.

Sykehusloven, lov om psykisk helsevern og lov om kommunehelsetjenesten gjelder også for andre institusjoner og tjenester enn de som er uttrykkelig nevnt i utvalgets forslag. Den somatiske institusjonshelsetjenesten etter sykehusloven § 1 jfr § 15 består av en rekke institusjoner og tjenester (sykehus, sykestue, fødehjem, spesialsykehjem, sykehotell, medisinsk laboratorium, røntgeninstitutt samt rekonvalesenthjem, kursteder, daginstitusjoner og private forpleiningssteder). Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 forutsetter at helsetjenesten skal omfatte tjenester i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Etter lov om psykisk helsevern § 1 nr 2 gjelder loven «undersøkelse, behandling eller pleie i psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, i psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted».

Den avgrensningen departementet foreslår, innebærer blant annet at pasientskadeloven også vil gjelde for røntgeninstitutter og laboratorier. Utvalget har ikke drøftet lovens anvendelse på skader som skjer slike steder, men bemerker kort at ulike former for medisinske institutter (for eksempel røntgeninstitutter) faller utenfor utkastet § 1 første ledd bokstav a ( NOU 1992:6 s 90-91). Sosial- og helsedepartementet nevner i sin høringsuttalelse at utvalgets merknader etterlater tvil om intensjonene på dette punkt.

Etter departementets lovforslag skal prøvetaking og analyse av prøver samt røntgenvirksomhet omfattes av loven. En naturlig konsekvens av dette er at medisinske laboratorier og røntgeninstitutter er skadesteder som lovens virkeområde knyttes til.

Spørsmålet om aldershjem og boliger for HVPU-pasienter med videre bør omfattes av loven, er tatt opp av flere høringsinstanser. Høringsinstansene er gjennomgående kritiske til utvalgets forslag om å holde aldershjemmene utenfor loven.

Departementet har forståelse for disse synspunktene. Departementet er likevel enig med utvalget i at aldershjem bør holdes utenfor pasientskadeloven, og kan for så vidt slutte seg til utvalgets begrunnelse, jfr NOU 1992:6 s 69-70. Aldershjem er institusjoner etter sosialtjenesteloven. Formålet med opphold på aldershjem er ikke å få behandling. I de tilfeller vanlige beboere på aldershjem eller beboere som egentlig skulle vært plassert på sykehjem mottar helsetjenester på aldershjemmet, vil det oftest være helsepersonell eller deres medhjelpere som yter tjenestene. Skader som oppstår i slike tilfeller omfattes da av loven, og etter departementets syn er dette tilstrekkelig. Tilsvarende synspunkter gjelder for HVPU-boliger og andre boformer som faller utenfor de tre helselovene.

Når det gjelder ambulansetransport slutter departementet seg til utvalgets forslag om å la slik transport omfattes av pasientskadeloven. Departementet er enig i at uttrykket «ambulansetransport» passer best når biler, båter eller fly som er særskilt utstyrt for dette formål benyttes. Departementet mener likevel at uttrykket «ambulansetransport» fortsatt bør benyttes i loven. Uttrykket vil være dekkende for de typiske tilfellene, og er innarbeidet blant helsepersonell og pasienter. Problemet som Åsnes kommune reiser kan løses ved å tolke uttrykket «ambulansetransport» funksjonelt: Det avgjørende blir da ikke om transportmidlet kan karakteriseres som en «ambulanse», men om transporten må anses som en «ambulansetransport». Dette vil for eksempel være tilfellet hvor drosje, rutefly og privatbil benyttes til organisert pasienttransport i henhold til avtale med helsetjenesten. Skader som skjer når foreldre kjører syke barn til sykehuset vil derimot normalt falle utenfor pasientskadeordningen. Det gjelder selv om transporten skjer i samråd med helsepersonell.

Høringsuttalelsene fra Norsk Psykologforening og Norsk psykiatrisk forening peker på spørsmål som reiser seg når loven skal omfatte det psykiatriske helsevesenet. Departementet har hatt disse

Side 45

synspunktene for øye i utarbeidelsen av lovforslaget.

Apotekvirksomhet faller utenfor lovutkastet slik det nå foreligger. Som utvalget peker på, inneholder apotekloven en særregel om erstatning. Spørsmålet om apotekvirksomhet likevel bør omfattes av pasientskadeordningen, vil bli vurdert nærmere i forbindelse med tilpasningen av pasientskadeloven til den nye helselovgivingen. At også apotekloven for tiden er under revisjon, tilsier at vurderingen av forholdet mellom pasientskadeloven og apotekvirksomheten utsettes til da.

10.3.3 Skadevoldere

10.3.3.1 Gjeldende rett

Etter alminnelig erstatningsrett kan pasienter som påføres skade ved behandling i helsevesenet kreve erstatning av skadevolderen uansett hvem denne er. Sykehuseieren svarer imidlertid bare for ansattes feil. Feil begått av selvstendige oppdragstakere, for eksempel en lege som arbeider for egen regning i sykehusets lokaler, svarer sykehuset ikke for erstatningsrettslig. Helsevesenets ansvar etter gjeldende rett kan slik sett sies å være avgrenset til arbeidstakeres feil.

I de midlertidige reglene for somatiske og psykiatriske sykehus er det stort sett uten betydning om skadevolderen er ansatt, eller hvilken posisjonvedkommende har ellers. Er skaden voldt på et sykehus eller dets poliklinikk, faller den innen for ordningens ramme nær sagt uansett hvem som har voldt den. Etter de midlertidige reglene for kommunehelsetjenesten kan det bare kreves erstatning dersom skaden er påført av leger og deres medhjelpere.

10.3.3.2 Utvalgets forslag

Etter utvalgets utkast til § 1 første ledd bokstav b skal loven gjelde skade påført pasienter «av eller på vegne av lege, sykepleier, hjelpepleier, vernepleier, tannlege, fysioterapeut, kiropraktor eller jordmor».

Som etter de midlertidige reglene, har dette avgrensningskriteriet mest å si for primærhelsetjenesten, fordi sykehusskader uansett faller innenfor reglenes virkeområde. Utvalgets begrunnelse for at leger mv innen primærhelsetjenesten bør omfattes av loven, selv om skaderisikoen er mindre og årsaksforholdene mer oversiktlige enn i institusjonshelsetjenesten, er at pasientens behov for vern er like stort i primærhelsetjenesten som i sekundærhelsetjenesten, se NOU 1992:6 s 70.

Personell som opptrer på vegne av legene bør etter utvalgets mening omfattes av særreglene om pasientskadeerstatning. Utvalget anfører at dette ikke innebærer noen betydelig utvidelse av ansvaret, idet legen kan ha arbeidsgiveransvar for sine ansatte etter alminnelig erstatningsrett, jfr NOU 1992:6 s 70.

Når det gjelder sykepleiere, fremhever utvalget at de både kan opptre på vegne av lege og helt selvstendig, jfr NOU 1992:6 s 70. Uansett hvilken rolle sykepleierne har i det konkrete skadetilfellet, mener utvalget at de bør omfattes av lovforslaget. Pasientens behov for vern er det samme uansett om sykepleieren opptrer selvstendig eller på vegne av en lege (s 71).

Disse synspunktene må etter utvalgets mening også gjelde for hjelpepleierne, NOU 1992:6 s 71.

Utvalget mener at også fysioterapeuters og kiropraktorers virksomhet må omfattes av lovforslaget, og viser blant annet til at de i likhet med legene driver med pasientbehandling, jfr NOU 1992:6 s 71.

Utvalget peker videre på at jordmødre i kommunehelsetjenesten utgjør en liten gruppe, men finner det naturlig at moren og den nyfødte har samme erstatningsrettslige vern enten fødselen skjer på institusjon eller andre steder. Merutgiftene ved å la ordningen gjelde for slike jordmødre er dessuten liten. De bør derfor omfattes av lovforslaget, jfr NOU 1992:6 s 71-72.

Tannleger utgjør en betydelig del av helsepersonellet utenfor institusjonene. I likhet med legene driver de pasientbehandling. Ifølge utvalget er det ingen prinsipiell forskjell mellom leger og tannleger med hensyn til skadenes alvor, og utvalget ser ingen vesentlige betenkeligheter ved at tannleger tas med i ordningen, se NOU 1992:6 s 72. Utvalget har også vurdert om tannteknikere og tannpleiere bør omfattes av ansvaret på selvstendig grunnlag, men har kommet til at det ikke bør være slik.

Utvalget mener at loven må gjelde for skader som helsepersonell på fritiden påfører pasienter, jfr utredningen s 73. Utvalget mener at fritidsskader må omfattes så lenge leger med videre har opptrådt som slike. Pasientens behov for vern er det samme som når skaden voldes på arbeidsstedet i arbeidstiden.

10.3.3.3 Høringsinstansenes syn

Mange av høringsinstansene er kritiske til den personelle avgrensningen av virkeområdet. De fleste av kritikerne mener at oppregningen av helsepersonellgrupper bør utvides og eventuelt omformuleres.

Sosial- og helsedepartementet fremmer blant annet et konkret forslag til endring av lovens ordlyd og uttaler i den forbindelse:

Side 46

«Bokstav b vil være helt nødvendig å ha med dersom man ønsker at reglene skal gjelde ved behandling ved institusjoner som ikke dekkes av bokstav a og for helsetjeneste utenfor institusjon.

Den utformingen som bokstav b har fått, er imidlertid lite hensiktsmessig. En rekke helsepersonell-grupper som det er offentlige godkjenningsordninger for er ikke med i oppregningen. Dette gjelder psykologer, radiografer, ortopediingeniører, ergoterapeuter, fotterapeuter, bioingeniører, optikere og tannpleiere. …

Vi kan ikke se noen logisk begrunnelse for hvorfor disse helsepersonellgruppene ikke skal omfattes av erstatningsloven. … Det vil . . være en rekke tilfelle hvor de omtalte helsepersonell-grupper kan arbeide på helt selvstendig grunnlag, og kan utføre sitt arbeid på en slik måte at det oppstår skade på en pasient. Det synes lite rimelig at skade oppstått etter behandling av f.eks fotterapeut ikke skal dekkes av reglenes virkeområde, mens skade etter fysioterapibehandling dekkes.

På bakgrunn av ovennevnte vil vi foreslå at § 1 bokstav b får følgende ordlyd: ‘av eller på vegne av godkjent helsepersonell, eller’.

I motivene til bestemmelsen bør det framgå hvilke helsepersonell-grupper som dekkes av ordningen.»

Helsedirektoratet er også kritisk til utvalgets forslag, og foreslår at visse grupper nevnes i tillegg:

«Lovutkastets virkeområde omfatter ikke alle grupper offentlig godkjent helsepersonell så som psykologer, ergoterapeuter, optikere, ortopediingeniører og fotterapeuter. Av de helsepersonellgrupper som ikke omfattes av lovforslaget, har utvalget etter hva direktoratet kan se særskilt kun drøftet virkeområdet i forholdet til tannteknikere og tannpleiere.

Generelt har utvalget lagt til grunn at loven i størst mulig grad må ‘… dekke de situasjoner hvor behovet er størst, enten årsaken er skadenes hyppighet eller størrelse, skadelidtes særlige svake stilling e.l.’

Etter direktoratets mening er det et spørsmål om særlig psykologer, men også optikere og fotterapeuter bør omfattes av virkeområdet. Disse gruppene driver i stor grad selvstendig virksomhet og ikke på vegne av de grupper som lovutkastet ellers omfatter. Selvom deres tjenester ikke alltid vil være pasientbehandling m.v. og sjelden medfører alvorlige pasientskader, antar likevel direktoratet at disse gruppene bør omfattes. Etter direktoratets mening bør ihvertfall psykologer omfattes, da deres vurdering/behandling av pasienter kan medføre store pasientskader så som f.eks. manglende henvisning ved organiske hjerneskader og fordi pasienten ofte vil være i en særlig svak stilling.

Når det gjelder ergoterapeuter, radiografer, bioingeniører og ortopediingeniører antar direktoratet at disse gruppene ikke bør omfattes av dekningsområdet. Disse gruppene arbeider i stor grad innenfor den offentlige helsetjenesten og/eller ved offentlig godkjente laboratorier/ røntgeninstitutter med leger som ansvarlige, og i de tilfeller hvor de arbeider som selvstendige vil deres virksomhet i liten grad være pasientbehandling. Direktoratet antar på denne bakgrunn at disse gruppene ikke bør omfattes av lovutkastet på bakgrunn av utvalgets generelle utgangspunkt i forhold til dekningsområdet.»

Flere av høringsinstansene fremhever særskilt at psykologene må tas med i lovens oppregning av helsepersonell. Det gjelder for eksempel Bærum Kommune, Norsk Psykologforening og Norsk psykiatrisk forening. I Psykologforeningens høringsuttalelse heter det:

«Norske psykologer arbeider i stor utstrekning innen sykehus, poliklinikker og i privatpraksis med undersøkelse og behandling av menneskers psykiske lidelser. Dessuten arbeider psykologer ved nevrologiske avdelinger, samt avdelinger for barn, voksne og eldre med spesielle funksjonsproblemer så som synsforstyrrelser, astma, etc.. Sett på denne bakgrunn finner vi det bemerkelsesverdig at i § 1, [første] ledd b) der diverse helseprofesjoner er nevnt, er ikke psykologer tatt med.»

Enkelte høringsinstanser har særskilt fremhevet at ergoterapeutene bør nevnes i lovens oppregning. Det gjelder Bærum kommune, Aust-Agder fylkeskommune og Norsk Ergoterapeut Forbund.

Pasientombudet i Akershus mener at loven også bør omfatte helsearbeidere i offentlig tjeneste når det etter skadetidspunktet viser seg at autorisasjonen ikke var i orden.

Når det gjelder utvalgets forslag om at skader som voldes av helsepersonell i sin fritid skal dekkes av loven, har Aust-Agder fylkeskommune følgende merknad:

«Det er ikke utredet særskilt om offentlig ansatte yrkesutøvere må tegne særskilt forsikring for skader de eventuelt måtte volde i fritid. Særskilt forsikringsdekning i fritiden vil være det mest forutberegnelige med hensyn til adressat for erstatningskrav. Forsikringsdekning i fritid vil være mer omfattende enn i dag, men gir et meget greit forhold for pasienter.»

Norsk Pasientskadeerstatning ber om at uttrykket «av eller på vegne av lege …» klargjøres. Det heter i uttalelsen:

Side 47

«I første ledd bokstav b heter det ‘av eller på vegne av lege …’. Dersom det i uttrykket ‘på vegne av’ menes kun de som utfører behandlingen i egenskap av ansatte hos f.eks. legen, bør det presiseres. Dette kan gjøres ved å endre teksten slik: ‘av eller i ansettelsesforhold på vegne av’. Dersom det i motsatt fall er meningen at f.eks. en analyse eller et røntgenbilde som et særskilt/privat institutt har tatt på vegne av en lege skal omfattes, bør det presiseres. Det siste er vel rimeligvis ikke tilsiktet å skulle omfattes.»

10.3.3.4 Departementets vurdering

Departementet er enig i at oppregningen av personellgrupper i utvalgets forslag kan synes noe tilfeldig, og bør suppleres. Pasientens behov for vern er det samme uansett hvilken type helsepersonell som har ytet helsetjenesten som har ført til skaden. Departementet vil likevel fremheve at det i praksis får begrenset betydning for skadelidtes erstatningskrav hvilke helsepersonellgrupper som omfattes av loven. For det første vil skader som skjer ved ytelse av helsetjenester etter sykehusloven, kommunehelsetjenesteloven og lov om psykisk helsevern være omfattet av en særskilt bestemmelse. For det annet vil den som handler på vegne av helsepersonell i lovens forstand omfattes, uansett om vedkommende selv tilhører gruppen av helsepersonell etter loven, jfr § 1 første ledd i departementets lovutkast.

Hvilke grupper helsepersonell som omfattes av loven, er klargjort i departementets lovutkast § 1 første ledd bokstav c. Departementet har vurdert å foreta en oppregning av helsepersonellgrupper i loven, men har kommet til at dette er en lite fleksibel løsning. Man må sikre at nye profesjoner og tradisjonelle profesjonsutøvere som yter helsetjenester under nye betegnelser, med nye titler med videre omfattes av loven. Departementet har derfor valgt å knytte lovens virkeområde til skader påført pasienten av eller på vegne av personer som yter helsetjenester i henhold til offentlig godkjenning. Etter departementets syn gir dette en entydig avgrensning. Med dette imøtekommer man også enkelte høringsinstansers merknader om at avgrensningen i utvalgets utkast var for tilfeldig; for eksempel vil nå ergoterapeuter og psykologer omfattes av loven. En slik regel gjør det også mulig å håndtere et krav om forsikring.

Godkjenningskriteriet volder neppe problemer i praksis. Det kan imidlertid være tvil om hva som er helsepersonell. Med helsepersonell er ment de som deltar i pasientbehandlingen. Apotekere og leverandører av medisinsk utstyr faller således utenom enten det finnes en godkjenningsordning for dem eller ikke, selv om de er en nødvendig del av helsetjeneste i vid forstand. Optikere og ortopediingeniører faller derimot innenfor. Sondringen her henger nært sammen med reglene om hvilke skadesituasjoner loven omfatter (se om dette nedenfor i punkt 10.4).

Ulempen med kriteriet offentlig godkjenning er at det kan tenkes helsepersonell uten godkjenning som faller utenfor loven, selv om det er ønskelig at loven gjelder også for disse. Departementet foreslår derfor en forskriftshjemmel som gir Kongen adgang til å bestemme at også andre grupper helsepersonell skal omfattes av loven.

Som Pasientombudet i Akershus har pekt på, kan det tenkes tilfeller hvor helsepersonell opptrer uten gyldig autorisasjon. Departementet slutter seg til utvalgets merknader om slike situasjoner, se NOU 1992:6 s 91. Godkjent helsepersonell omfattes av loven, også dersom autorisasjonen er suspendert. Er autorisasjonen endelig tilbakekalt eller har det aldri foreligget autorisasjon, faller imidlertid eventuelle skadetilfeller utenfor avgrensningskriteriet her.

Utvalget har videre tatt opp spørsmålet om loven bør gjelde når helsepersonell påfører pasienter skade i sin fritid, se NOU 1992:6 s 73. Spørsmålsstillingen har trolig sammenheng med at arbeidsgivere – for eksempel sykehus – ikke svarer for arbeidstakeres feil utenom tjenesten. Problemstillingen kan også ha sammenheng med at en nok ikke kan stille de samme høye krav til de råd for eksempel en lege gir i løpet av en tilfeldig konversasjon, som de råd legen gir etter en undersøkelse på kontoret.

I likhet med utvalget mener departementet at når helsepersonell først omfattes av loven, så omfattes de både i og utenfor arbeidstiden så fremt de forårsaker skader på pasienter. Dette må gjelde både i offentlig helsevesen og utenfor. Pasientens behov for vern er det samme, og tilliten til helsepersonellet er knyttet til vedkommendes person snarere enn om det er en konsultasjon i kontortiden eller ikke. En annen sak er at det i noen tilfeller skal mye til for å karakterisere en handling som feilbehandling når det dreier seg om et tilfeldig råd uten en virkelig konsultasjon.

Norsk Pasientskadeerstatning har tatt opp spørsmålet om i hvilke tilfeller personer som ikke selv er helsepersonell i lovens forstand handler «på vegne av» helsepersonell, med den virkning at loven også omfatter skader de gjør. Departementet er enig i at dette uttrykket bør klargjøres. Langt på vei vil imidlertid avgrensningsproblemene løses ved at loven bare gjelder når de personene det er tale

Side 48

om har voldt pasientskader (departementets utkast § 1 annet ledd) under utførelse av oppdrag for helsepersonell. Dessuten avklares mange tvilstilfeller ved at skader voldt av selvstendige oppdragstakere ofte uansett faller innenfor lovens ramme, fordi skadevolderen yter en tjeneste som omfattes av utkastet § 1 første ledd bokstav a. Dette gjelder for eksempel skader voldt av røntgeninstitutter. I de tvilstilfeller som likevel oppstår, bør det normalt være avgjørende om helsepersonell som omfattes av utkastet § 1 første ledd bokstav c har arbeidsgiveransvar eller instruksjonsmyndighet over vedkommende, og om vedkommende i den aktuelle situasjonen har en hjelperrolle for vedkommende helsepersonell.

10.4 Hvilke skadesituasjoner bør omfattes?

10.4.1 Hovedreglene

Selv om en skade er voldt på et skadested (sykehus eller liknende) eller av en skadevolder (lege eller liknende) som omfattes av loven, er det ikke alltid naturlig at en pasientskadeordning skal dekke den. Spørsmålet reiser seg for eksempel når en lege har skadet noen ved uaktsom bilkjøring, eller noen har kommet til skade på grunn av fallende bygningsdeler på et sykehus.

Etter de midlertidige reglene gjelder først og fremst skader forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt (§ 2). De to eksemplene i forrige avsnitt omfattes ikke av denne formuleringen. Reglene gjelder imidlertid også «når skaden er en følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr» eller «følger av ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler» (§ 2). Etter denne regelen kan det tenkes at sykehuset bli ansvarlig også for skader som dem i de to eksemplene ovenfor.

Spørsmålet her er hvilke skadesituasjoner loven skal omfatte. Spørsmålet om hvem som har krav på erstatning i slike skadesituasjoner – for eksempel bare pasienten eller også hans nærmeste – drøftes nedenfor i punkt 10. 5. Spørsmålet som undertiden stilles om en person kan anses som «pasient» i erstatningsrettslig forstand, avhenger av løsningene på begge disse problemstillingene.

Etter den alminnelige erstatningsretten oppstår spørsmålet som diskuteres her ikke. Siden reglene er de samme for pasientskader som for andre skader, er det ikke behov for å skille mellom de to skadetypene.

Av utvalgets forslag til § 3 første ledd fremgår det at hovedregelen er at erstatning bare skal ytes når skaden er en følge av feil eller svikt «i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende». Utvalget bemerker at lovteksten på dette punktet må gis en romslig fortolkning (NOU 1992:6 s 93). Ved tvil må det ses hen til om skadeårsaken naturlig bør fanges inn av utkastets ansvarsregler. At informasjonssvikt ikke er nevnt, som i de midlertidige reglene, er derfor neppe tenkt å skulle innebære en realitetsendring, jfr NOU 1992:6 s 95.

Ved siden av hovedregelen foreslår utvalget at det også skal gis erstatning etter pasientskadeloven «hvor det følger av alminnelige erstatningsregler» (utkastet § 3 siste ledd). Virkningen av denne regelen ville være at reglene i lovutkastet – for eksempel reglene om nemndbehandling – ville gjelde for eksempel for et sykehus’ ansvar for fallende bygningsdeler. Dette samsvarer med de midlertidige reglene. Det er noe uklart hvem som må være ansvarlig etter gjeldende erstatningsrett for at pasientskadeloven skal gjelde.

Flere høringsinstanser etterlyser en presisering av hvilke skadesituasjoner som omfattes ved å etterlyse en presisering av pasientbegrepet. Spørsmålet om når en person blir å anse som pasient reises således av Norsk Pasientskadeerstatning, Åsnes kommune og Norges Forsikringsforbund. Sistnevnte anfører:

«Vi mener utkastet burde hatt regler for når en person får status som pasient. Som eksempel viser vi til en person som henvender seg til legevakten pr. telefon. Han får beskjed om at legetilsyn ikke er nødvendig. Dette viser seg ikke å være riktig og personen påføres skade. Spørsmålet blir da om pasientforholdet er opprettet slik at skaden kommer inn under lovens objektive ansvar eller ansvaret følger av en culpa-vurdering.»

Evalueringsutvalget har ikke generelle merknader til virkeområdet i utvalgets lovutkast, men tar opp behovet for å avklare begrepet pasient nærmere (utredningen s 39):

«For å være dekket må man ha vært eller være pasient. Dersom det dreier seg om ambulansetransport, er det et vilkår at man har vært under behandling av sykehuspersonale. Det gjelder ikke noe vilkår om at ambulansen må tilhøre vedkommende sykehus.

I NOU 1992:8 Lov om pasientrettigheter er det foreslått i utkastets § 1-3 nr 4 på side 87 følgende definisjon: ‘Med pasient menes en person som henvender seg til helsevesenet med anmodning om helsehjelp eller som helsevesenet

Side 49

gir eller tilbyr helsehjelp i individuelle tilfeller. ‘ Forslaget er nærmere omtalt på side 81. Det er her presisert at definisjonen ikke krever at vedkommende faktisk er syk, skadet eller funksjonshemmet eller er gravid. Det avgjørende skal etter definisjonen være om det er etablert en kontakt som er begrunnet i et (antatt) behov for helsehjelp. Det sies videre: ‘En person blir bare pasient i lovens forstand dersom kontakten etableres på individuell basis. Personer som mottar informasjonsmateriell med oppfordring om å ta kontakt med det lokale helsevesen blir av den grunn ikke pasienter i lovens forstand.’»

Norsk Sykepleierforbund mener det bør gis samme definisjon av begrepet pasient i dette lovforslaget som i forslag til ny lov om pasientrettigheter.

Departementet er enig med utvalget i at lovens ansvarsregler i utgangspunktet bare bør gjelde for skader som inntrer i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering eller lignende. Andre skader kan ikke naturlig karakteriseres som pasientskader. I departementets lovtekst er dette kommet til uttrykk i § 1 annet ledd.

Utkastets regel er vid. Også en avvisning av en pasient etter en telefonsamtale kan anses som en diagnostiseringssituasjon, slik at loven får anvendelse. Loven krever imidlertid at kontakten med helsevesenet etableres på individuell basis. Det er for eksempel ikke tilstrekkelig at vedkommende bare henter eller mottar brosjyrer om helsespørsmål, selv om disse inneholder konkrete råd som kan vise seg å være gale. Et tilfelle fra praksis som vil være et grensetilfelle etter lovutkastet, er når ektefellen til en mann som er blitt sterilisert, ringer legen for å spørre om det etter omstendighetene er nødvendig å ta sædprøve for å undersøke om steriliseringen har vært effektiv. Utkastet omfatter en slik situasjon, og et galt råd kan derfor utløse erstatningsplikt.

I motsetning til utvalgets utkast og de midlertidige reglene omfatter departementets utkast ikke skader som ikke har noe med pasientrollen å gjøre. Slike skader – for eksempel skader på grunn av fallende bygningsdeler – er sjeldne og gjør det lite påkrevet med en særregel. Det må da være avgjørende at det trolig er lettere å avgrense hvilke skader som har noe med pasientrollen å gjøre enn hvilke skader som har med sykehuset eller lignende å gjøre. Det ville for eksempel være uklart om ansvaret for fallende bygningsdeler bare skulle gjelde så lenge pasienten var i sykehusbygningen, eller om det også skulle gjelde like utenfor sykehusbygningen eller helt til vedkommende var ute av et nærmere definert sykehusområde. For skader som ikke har med pasientrollen å gjøre, vil for øvrig sykehuseiere og andre tilbydere av helsetjenester regelmessig ha tegnet en samlet forsikring for alle sine bygninger eller virksomheter.

10.4.2 Særlig om forsøk

Forsøksskader reiser særlige problemer. Selv om forsøkspersonene ikke er pasienter i snever forstand, kan det være naturlig at de behandles på samme måte som om de hadde vært pasienter. Særlig gjelder dette når forsøkspersonene også er pasienter.

Produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 gir visse regler om forsøksskader voldt av legemidler og legemidler under utprøving. Medisinske forsøk kan imidlertid også volde skader som ikke har noe med legemidler å gjøre, eller der det er uklart om dette er tilfellet. I begge tilfeller kan det være spørsmål om å la reglene om pasientskadeerstatning gjelde.

Medisinske forsøk drives under streng offentlig kontroll, og krever samtykke fra forsøkspersonene. Uansett om det foreligger offentlig tillatelse og samtykke, kan det imidlertid være spørsmål om å la pasientskadelovens erstatningsregler gjelde.

Utvalget har i hovedsak begrenset seg til å vurdere legemiddelforsøk. Utvalget konkluderer med at når forsøksskadene som hovedregel dekkes på objektivt grunnlag etter produktansvarsloven, harmonerer dette godt med prinsippene bak forslaget til pasientskadeerstatningslov, se NOU 1992:6 s 78.

Utvalget uttaler videre på s 79:

«Utvalget er kommet til at det ikke kan gis noe generelt svar på forsøksskadenes stilling i forhold til en lov om erstatningsrettslig vern for pasienter. Det må skilles mellom de enkelte tilfelle. Når det gjelder friske forsøkspersoner, legger Utvalget hovedvekten på at produktutviklingen står sentralt. Behandlingsaspektet mangler, og skadene bør i sin helhet reguleres i produktansvarsloven. Det samme bør etter Utvalgets syn gjelde for skader voldt av selve legemidlet på syke forsøkspersoner. Igjen er dette en form for skader hvor produktet står sentralt, og hvor det derfor er naturlig at produsenten/importøren bærer de økonomiske byrdene.

Derimot finner Utvalget at andre skader voldt på syke forsøkspersoner ikke umiddelbart kan behandles på samme måte. Det kan her f.eks. dreie seg om skader voldt av teknisk utstyr under den kliniske utprøvingen, eller helsepersonell som griper feil ved bruken av medikamentet. Likhetstrekkene med vanlig pasientbehandling er her mange. Skadevolderne er de

Side 50

samme, og formålet om helbredelse er det samme. Etter Utvalgets syn ville det være noe kunstig om forskjellige regelsett skulle gjelde i likeartede skadesituasjoner. I utformingen av enkeltreglene forutsetter Utvalget at syke forsøkspersoner og andre pasienter underlegges de samme regler.»

På s 48 bemerker utvalget at dets synspunkter på legemiddelansvaret til en viss grad kan «overføres på utprøving av nye tekniske hjelpemidler, nye pleiemetoder, eksperimentelt kosthold o.l. innenfor rammen av de deler av helsevesenet som omhandles i utredningen forøvrig».

I utvalgets lovutkast er det tatt inn en regel som avgrenser pasientskadeloven mot reglene om forsøksskader tilknyttet legemidler i produktansvarsloven, se § 1 tredje ledd. Men det er ikke foreslått lovfestet noen rett til erstatning ved forsøksskader for øvrig. De midlertidige reglene § 1 annet ledd som definerer pasienter slik at det også omfatter frivillige forsøkspersoner, er ikke fulgt opp i lovforslaget.

Blant høringsinstansene er det bare Legemiddelansvarsforeningen, NOMI og No-Re-Fam som har kommentert Utvalgets innstilling når det gjelder legemiddelskader.

Legemiddelansvarsforeningen tar spesielt for seg avgrensningen mellom legemiddelansvaret og pasientskadeerstatningen. Det heter i høringsuttalelsen:

«Legemiddelansvarsforeningen slutter seg til utvalgets de lege ferenda-vurdering, med tilføyelse av at også den forsøksspesifikke del av behandlingsaspektet bør være fullt ut dekket gjennom Legemiddelforsikringen.»

Legemiddelansvarsforeningen uttaler følgende om produktansvarsloven § 3-1:

«Slik legemiddelindustrien oppfattet utviklingen, ble det før lovens vedtakelse oppnådd enighet om et særlig ‘forsøksansvar’, som i utgangspunktet omfatter behandlingsaspektet ved de kliniske legemiddelforsøk, men som kun dekker de risiki som er særegne for pasientens deltagelse i forsøket. For friske forsøkspersoner vil dette si alle adekvate risiki.

Forsøksansvaret omfatter etter dette ikke alle behandlingsskader på syke forsøkspersoner, men kun slike skader som kan tilbakeføres til det særegne ved forsøkssituasjonen.

Etter Legemiddelansvarsforeningens oppfatning følger dette av formuleringene ‘forårsaket av forsøket’ og ‘særskilt’ i produktansvarsloven § 3-1.»

Legemiddelansvarsforeningen peker på at dersom produktansvarsloven § 3-1 er å forstå slik Legemiddelansvarsforeningen gir uttrykk for, er Lødruputvalgets de lege ferenda-vurdering sammenfallende med gjeldende rett.

Regional komite for medisinsk forskningsetikk, Helseregion V, sier i sin høringsuttalelse at den «har en relativt høy andel prosjekter som ikke er utprøving av medikamenter og følgelig etter det foreliggende forslag vil falle utenfor forslaget til erstatning ved pasientskader. For 1991 omfatter disse prosjektene ca2/3 av det samlede antall forskningsprosjekter som har vært behandlet i komiteen.»

På vegne av Regional komite for medisinsk forskningsetikk i Helseregion IV har byrettsjustitiarius Øyvind Smukkestad ved brev 16 mars 1994 kommet med supplerende uttalelser vedrørende erstatningsansvar ved medisinske forsøk på mennesker. Det heter i brevet:

«De regionale forskningsetiske komiteer har nå vært i virksomhet i en knapp tiårsperiode. Et av de første spørsmålene komiteene tok opp, var at det måtte foreligge en objektiv ansvarsdekning for de mennesker som deltok i medisinske forsøk.

I den første perioden ble dette ordnet ved at det ble tegnet forsikringspoliser for det enkelte forsøk etter nærmere fastsatte retningslinjer. Etter at vi fikk den midlertidige ordning med pasientskadeerstatning, ble disse – under tvil – godtatt som tilstrekkelig dekning for de som ble omfattet av ordningen. Videre fikk en i utgangspunktet fastslått et ‘kausalansvar’ i produktansvarsloven – slik at en her fikk en tilfredsstillende dekning for alle forsøk med legemidler – som er et vesentlig antall. …

Det vil være en stor fordel om en i den permanente lov om pasientskader også kunne få med en regel om medisinske forsøk – med unntak av forsøk med legemidler. Det vil innebære en trygg og enkel avklaring for forsøkspersonene, og det vil være en enkel og grei regel for forskerne.

Regelen om forsøk bør gjelde alle de sykehus, institusjoner, leger og helsepersonell som loven forøvrig vil gjelde for.»

Departementet er enig i at det bør finnes en erstatningsordning for forsøksskader. I den grad skadene faller innenfor produktansvarslovens virkeområde, er dette tilfredsstillende. Men også skader i forbindelse med forsøk som ikke angår legemidler bør erstattes. Forsøksskader må derfor iallfall i noen grad falle innenfor pasientskadelovens virkeområde.

Det kan oppstå vanskelige grensedragningsspørsmål mellom de skader som faller innenfor produktansvarslovens område, og de som ikke gjør

Side 51

det. Slike grensedragningsspørsmål er imidlertid ikke spesielle for forsøksskader. Når legemidler er brukt i rent behandlende øyemed kan de samme grensedragningsproblemene oppstå. Departementet har tatt opp dette spørsmålet på generell basis nedenfor i punkt 10. 6. 3. Forslaget går ut på at produktansvarskrav alltid skal kunne fremmes etter pasientskadeloven, slik at forholdet mellom produktansvarsloven og pasientskadeloven avgjøres først i regressomgangen. På denne måten risikerer skadelidte ikke å saksøke feil person eller å saksøke på feil grunnlag, på tross av de grensedragningsspørsmål som kan oppstå.

At pasientskadeloven skal omfatte forsøksskader, går frem av departementets utkast § 1 annet ledd. Loven gjelder imidlertid bare innenfor de rammene som settes av § 1 første ledd – typisk slik at det må stå en helseinstitusjon eller godkjent helsepersonell bak forsøket for at det skal omfattes av loven. Selv om forsøksskader i prinsippet faller innenfor lovens virkeområde, er det her, som ved andre skadetyper, visse krav til ansvarsgrunnlaget; se nedenfor i punkt 11. 4. 3.

10.5 Bør tredjepersoners tap dekkes?

10.5.1 Gjeldende rett

Et spørsmål som har nær tilknytning til spørsmålet om hvilke skadesituasjoner loven skal omfatte, er spørsmålet om hvem som kan kreve erstatning når en slik skadesituasjon er oppstått (og lovens vilkår for erstatning for øvrig er til stede). At pasienten selv kan kreve erstatning, er opplagt. Men skal loven omfatte kravene til pasientens pårørende, etterlatte og andre tredjepersoner?

Etter den alminnelige erstatningsretten kan enhver som har lidt tap kreve erstatning når det har skjedd en skade på en pasient – om vilkårene ellers foreligger. Som regel vil bare den skadede selv, eller eventuelt etterlatte som ble forsørget av avdøde, kunne vise at det er en tilstrekkelig nær årsakssammenheng mellom en pasientskade og vedkommendes økonomiske tap. I enkelte tilfeller vil imidlertid andre også kunne kreve erstatning. En pasient som har fått smitte under sykehusbehandling, smitter for eksempel sin ektefelle.

Etter de midlertidige reglene § 1 gis erstatning til «pasienter». Etter § 1 annet ledd anses også frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende som pasienter. Reglene innebærer at pårørende eller andre besøkende på sykehuset og lignende ikke omfattes av erstatningsordningen, og heller ikke ansatte. Selv om noen i disse gruppene lider tap på grunn av en pasientskade, har de derfor ikke adgang til å kreve erstatning fra Norsk Pasientskadeerstatning. Etterlatte som har krav på erstatning etter skadeserstatningsloven § 3-4, har imidlertid blitt likestilt med pasienten selv.

10.5.2 Utvalgets forslag

Etter utvalgets utkast til § 1 første ledd skal bare skader påført pasienter gi rett til erstatning, jfr NOU 1992:6 s 90. Det presiseres at pasientbegrepet omfatter personer som vaksineres, donorer av organer, blodgivere mv, jfr § 1 annet ledd. Pasientbegrepet drøftes ellers bare i beskjeden grad, jfr NOU 1992:6 s 73-74, 90 og 92. Utvalget anfører at pasientbegrepet «må forstås på vanlig måte», dvs at det omfatter «syke personer som søker helbredelse, og friske mennesker som oppsøker helsevesenet i den tro at de er syke», se NOU 1992:6 s 90.

Selv om utvalget avgrenser forslaget slik at bare skader påført pasienter skal gi rett til erstatning, så avskjærer dette etter utvalgets syn ikke at andre enn pasienten kan kreve erstatning. Utvalget presiserer tvert i mot at hvis en pasient først skades, gjelder pasientskadereglene uavhengig av hvem som påføres tapet. Utvalget viser her til alminnelige erstatningsregler, jfr NOU 1992:6 s 90.

Departementet oppfatter utvalget slik at dersom tredjepersoner etter gjeldende erstatningsrett kunne kreve erstatning på grunn av en pasientskade, så skal vedkommende også kunne kreve erstatning etter utvalgets forslag. Som eksempel nevner utvalget at de etterlatte vil få erstatning for tap av forsørger hvis pasienten omkommer. Andre eksempler kan formodentlig være at nære pårørende kan få dekket ekstra utgifter i forbindelse med besøk til en pasient som har fått forlenget sykeleie på grunn av en pasientskade (jfr Rt-1975-670), eller at en ektefelle kan få erstattet utgiftene til å tilrettelegge huset sitt for den annen ektefelle som har blitt ufør på grunn av en pasientskade.

Utvalgets forslag kan innebære at tredjepersoner skal få sitt tap dekket etter pasientskadeloven ikke bare når tapet er avledet av pasientens, men også når det er et selvstendig krav som gjøres gjeldende. I så fall innebærer utvalgets forslag også at en ektefelle har krav på erstatning for utgifter påløpt fordi vedkommende er blitt smittet av den andre på grunn av at denne ble diagnostisert for sent på en ansvarsbetingende måte.

Den regelen utvalget foreslår, ligger etter dette nærmere alminnelig erstatningsrett enn de midlertidige reglene. Det er således ikke bare pasienten som kan kreve erstatning etter utvalgets forslag.

Side 52

Imidlertid innebærer utvalgets forslag en begrensning som ikke finnes i den alminnelige erstatningsrett, nemlig at pårørende og andre ikke kan kreve sine tap dekket dersom ikke også pasienten har lidt skade. Både begrunnelsen for og rekkevidden av denne regelen er uklar. Det er heller ikke redegjort for hva som skal til for at en anser pasienten tilstrekkelig skadet til at hans pårørende skal kunne få dekket sitt tap. Er det for eksempel tilstrekkelig med en fysisk eller psykisk skade, eller må pasienten selv også ha lidt et visst økonomisk tap?

10.5.3 Høringsinstansenes syn

Spørsmålet om tredjepersoners erstatningsrettslige vern etter pasientskadeloven, er tatt opp av flere høringsinstanser. Høringsinstansenes syn på forsøkspersoners stilling tas opp særskilt ovenfor i punkt 10. 4.2.

Den norske Advokatforening uttaler:

«Ifølge lovutkastets § 1, er ansvaret foreslått begrenset til skader påført pasienter.

Advokatforeningen er av den oppfatning at en slik begrensing kan falle uheldig ut. Loven bør også omfatte andre enn den som har vært behandlet. Også de som blir påført skade som en direkte følge av behandling, pleie etc, og ikke alene de skader som rammer den som er eller har vært pasient bør omfattes. I den forbindelse kan blant annet nevnes følgende eksempler:

Dersom en mann blir sterilisert og hustruen blir gravid fordi steriliseringen har vært mislykket, og hun blir påført en skade som følge av svangerskapet, vil hun ikke omfattes av loven slik § 1 er formulert. Hun må da holde seg til sykehuset direkte og kreve erstatning etter de alminnelige erstatningsrettslige regler. Blir hun derimot påført skade som følge av et svangerskap etter at hun selv er mislykket sterilisert, vil tilfellet omfattes av loven. I et slikt tilfelle vil det ofte være tilfeldig hvem som blir pasient og det vil være svært urimelig om tilfellene skal behandles etter ulike erstatningsregler og ordninger. Skaden vil i begge tilfeller være påregnelige skader etter behandling i helsevesenet.

Tilsvarende kan det slå svært urimelig ut, dersom partneren til en pasient som er blitt HIV-smittet som følge av behandling på sykehus, ikke skal kunne reise erstatningskrav mot ordningen på lik linje med den som selv har vært behandlet. Skaden på partneren vil også være en påregnelig skade.

Ved å la loven også omfatte påregnelige skader som er en følge av behandlingen etc, vil dette kun føre til en mindre økning i antall skadesaker i forhold til forslaget. Økonomiske hensyn kan derfor ikke tilsi at disse ikke skal omfattes. Skadevolder vil dessuten uansett være ansvarlig etter alminnelige erstatningsrettslige regler.»

Liknende synspunkter fremsettes i Forbrukerrådets høringsuttalelse.

Evalueringsutvalget tar opp behovet for å avklare reglene om krav fra tredjepersoner, og nevner i den forbindelse en del saker fra NPEs praksis hvor pasientbegrepet har stått sentralt (utredningen s 40):

«En sak gjaldt en kvinne som fremmet krav om erstatning etter at hun fikk barn til tross for at ektemannen hadde fått utført en steriliseringsoperasjon. Pasientskadenemnda slo fast at kvinnen ikke kunne anses som pasient. (Sak nr 301/89.) Byretten kom til samme resultat, men saken er anket videre til lagmannsretten.

En annen sak gjaldt en pasient som var blitt HIV-smittet ved blodoverføring. Pasienten smittet deretter sin hustru som døde før ham. Pasienten fremmet krav om erstatning for lidte utgifter og inntektstap samt tap av forsørger. Pasientskadenemnda avslo kravet om erstatning for tap av forsørger under henvisning til at hustruen ikke var å anse som pasient. (Sak nr 499/90.)

En tredje sak gjaldt krav om erstatning fra foreldre for økonomisk tap på grunn av psykiske problemer etter at deres barn døde av en sykehusskade. NPE avslo slik erstatning fordi foreldrene ikke var pasienter, men tilkjente erstatning etter skadeserstatningsloven § 3-4. (Sak nr 448/89.)

En fjerde sak gjaldt foreldre til et barn som døde på grunn av en sykehusskade. I tillegg til erstatning for økonomisk tap krevet de oppreising, men fikk avslag på oppreisingskravet fordi de ikke hadde vært pasienter. (Sak nr 331/93.)»

I sak nr 301/89 referert ovenfor ble byrettens dom stadfestet av Eidsivating lagmannsrett 16 september 1994.

10.5.4 Departementets vurdering

Departementet er enig med høringsinstansene i at tredjepersoners stilling etter pasientskadeloven bør avklares. Det er viktig at lovens virkeområde ikke byr på tvil med hensyn til hvem som er vernet av reglene.

Departementet finner det vanskelig å begrunne at de tredjepersoner som har erstatningsrettslig vern etter alminnelig erstatningsrett, ikke også skal ha vern etter pasientskadeloven. Gjeldende erstatningsrett er utviklet av domstolene gjennom mange år, og trekker en rimelig grense for i hvilken utstrekning

Side 53

en ansvarsbetingende handling bør ha erstatningsrettslige følger.

Det er naturligvis mulig å endre gjeldende rett på dette punktet ved lovgivning, spesielt i en lov som utvider adgangen til erstatning. Dette ville imidlertid etter departementets syn føre til urimelige og tilfeldige resultater. Dersom en først godtar at en person som er HIV-smittet skal få et særskilt erstatningsrettslig vern via pasientskadeerstatningen, er det således for eksempel lite rimelig at ektefellen som vedkommende smitter skal stå uten et slikt vern.

Den regelen utvalget foreslår, vil ikke være tilstrekkelig. Utvalget foreslår at tredjepersoners tap kan kreves dekket når det er en følge av pasientens skade. Men dette ville føre til tilfeldige resultater. En kan tenke seg at en pasient ved en feil blir diagnostisert for en smittsom sykdom to måneder etter at diagnosen burde vært stilt. I mellomtiden harvedkommende smittet sin ektefelle. Dersom ektefellens erstatningskrav skulle avhenge av om pasienten selv hadde lidt skade, ville dette medføre at vedkommendes erstatningskrav avhenger av om pasientens sykdom var uhelbredelig eller ikke. Var sykdommen uhelbredelig, ville jo pasienten ikke ha lidt skade ved forsinkelsen i diagnosen, og ektefellen ville ikke få et erstatningskrav. Kunne sykdommen derimot helbredes, ville pasienten ha lidt skade ved forsinkelsen, og ektefellen ville få et erstatningskrav. Etter departementets mening er det uheldig å lage regler som på denne måten kan gi bedre erstatningsrettslig vern ved smitte av sykdommer som kan helbredes enn ved smitte av sykdommer som ikke kan helbredes.

Selv om det foreslås å gi tredjepersoner vern, kreves det likevel etter gjeldende rett at det er en nær årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget – for eksempel en feilbehandling – og det tap som er lidt. Det spiller imidlertid ingen rolle om tredjepersonens krav anses som avledet av pasientens eller som et selvstendig krav. Som regel vil imidlertid ikke en pasientskade volde erstatningsmessig tap for andre enn pasienten og nære pårørende.

For å gjøre det klart at sykehuspersonalet ikke beskyttes av reglene i pasientskadeloven, unntar lovutkastet uttrykkelig skader som går under yrkesskadeforsikringsloven 16 juni 1989 nr 65.

Når skader på tredjeperson i prinsippet dekkes av pasientskadeloven, avgrenses ikke lovens virkeområde etter hvem som fremmer erstatningskravet eller hvilke personers tap som dekkes. Lovens saklige virkeområde er likevel tilstrekkelig avgrenset ved at det må dreie seg om en pasientskade, typisk en skade i forbindelse med behandling (se ovenfor i punkt 10. 4). En pårørende som blir utsatt for tilfeldig smitte eller skade på besøk på et sykehus er derved ikke dekket av reglene.

10.6 Hvilke skadetyper bør dekkes?

10.6.1 Ikke-fysiske personskader

Etter alminnelig erstatningsrett kan alle typer skader gi rett til erstatning, forutsatt at vilkårene for erstatningsansvar er oppfylt. Personskader dekkes således uansett om en feilbehandling har påført pasienten en fysisk skade eller kun en traumatisk opplevelse uten fysisk skade. Alminnelig ubehag erstattes som regel ikke, fordi det som hovedregel bare er økonomisk tap som erstattes. Traumer gir derfor ikke rett til erstatning med mindre de har ført til arbeidsuførhet eller har krevd behandlingsutgifter som ikke dekkes av trygden. I praksis er det ikke ofte erstatning gis for ikke-fysiske skader uten at det også foreligger en fysisk skade.

Etter de midlertidige reglene erstattes bare fysisk skade, jfr § 2. Dette er tolket slik at ikke-fysiske skader som er en følge av fysiske skader kan erstattes. Det gis imidlertid ikke erstatning for rene traumer, selv om de har ført til uførhet eller annet økonomisk tap for pasienten.

Regelen i den midlertidige ordningen er et særsyn i norsk erstatningsrett. Bakgrunnen er trolig at en ønsket å gå forsiktig ut til ytterligere erfaringer var høstet.

Lødruputvalget foreslår at erstatning gis ved «skade» som er påført pasienten (lovutkastet § 3 jfr § 1). Skadebegrepet er ikke begrenset til de fysiske skader. Utvalget uttaler (NOU 1992:6 s 90):

«Med skade menes videre ikke bare fysisk skade, men også psykiske skader kan gi rett til erstatning hvis vilkårene ellers er tilstede. Dette gjelder uavhengig av om de er en følge av en fysisk skade eller ikke. Psykiske skader forårsaket ved at bedøvelse ikke har virket etter sin hensikt, kan f.eks. etter dette være erstatningsbetingende. På samme måte kan det være grunnlag for erstatning hvis pasienten påføres ‘sjokk’ ved å bli informert om en diagnose som ikke er pasientens egen. For øvrig kan rene psykiske skader lettest tenkes ved psykiatriske institusjoner, f.eks. som følge av feilmedikamentering. Krav om erstatning etter en ulovlig frihetsberøvelse, vil ikke være omfattet av ordningen.»

Utvalgets begrep «psykiske skader» faller sammen med begrepet «ikke-fysiske skader», som er brukt her. Utvidelsen av skadebegrepet til også å

Side 54

gjelde rent psykiske skader er ikke nærmere begrunnet av utvalget.

Flere av høringsinstansene har uttalt seg om erstatningsordningen bør omfatte ikke-fysiske skader, også når de ikke følger av en fysisk skade.

Finansdepartementet mener at skadebegrepet reiser en rekke avgrensningsproblemer som utvalget ikke har løst, og peker særlig på at ikke-fysisk skade erfaringsmessig er svært vanskelig å avgrense. Sosial- og helsedepartementet er også inne på dette, og mener det kan være grunn til å begrense loven til å gjelde fysiske skader. Det heter i uttalelsen:

«Departementet vil peke på at det kan være svært vanskelig å definere begrepet ‘psykisk skade’. Det vil nødvendigvis bli en meget skjønnsmessig vurdering i det enkelte tilfelle. Med tanke på muligheten til å beregne de økonomiske konsekvenser av en erstatningslov som foreslått, kan det etter Sosialdepartementets oppfatning være grunn til å begrense loven til kun å gjelde fysiske skader. Psykiske skader vil selvsagt fortsatt kunne begrunne erstatningskrav, men da etter de alminnelige erstatningsregler på culpa – grunnlag.»

Norsk Pasientskadeerstatning mener at pasientskadeordningen bør utvides i begrenset grad inntil man har vunnet mer erfaring. Som eksempel nevner NPE at ordningen foreløpig kan begrenses til å gjelde ved fysiske skader.

Norsk Psykologforening og Norsk psykiatrisk forening mener at spørsmålene om erstatning for psykisk skade burde ha vært bedre utredet.

Pasientombudet i Akershus er positiv til forslaget om å inkludere psykiske skader i lovens skadebegrep. Pasientombudet mener at det er et fremskritt at loven får anvendelse på psykisk skade, og fremhever spesielt sjokkskader som eksempler på skader som bør omfattes.

Departementet vil innledningsvis presisere spørsmålet:

– Spørsmålet her er bare er om det skal kreves fysisk skade for at ikke-fysiske personskader skal erstattes av ordningen. Det alt vesentlige av ikke-fysiske personskader på pasienter omfattes allerede av ordningen, fordi det er følgeskader av fysiske skader.

– Selv om ikke-fysiske skader ofte omtales som psykiske skader, har dette ingen sammenheng med om behandlingen som har gitt opphav til skadene har skjedd innefor det somatiske eller det psykiatriske helsevesen. Både fysiske og ikke-fysiske skader kan skje begge steder.

– Spørsmålet her dreier seg ikke om kravene til dokumentasjon for ikke-fysiske skader. Det kan nok ofte være slik at det er lettere å simulere skader som ikke har gitt seg fysiske utslag enn rene fysiske skader. Men spørsmålet her er om ikke-fysiske skader skal erstattes også når de ikke følger av en fysisk skade, forutsatt at de kan dokumenteres. Dokumentasjonsproblemene for slike skader er for øvrig like dem en finner når det gjelder en del plager en oftest regner som fysiske, for eksempel ryggsmerter, og for ikke-fysiske skader som følger av fysisk skade.

– Spørsmålet her dreier seg ikke om tredjepersons krav på erstatning. (Dette er drøftet ovenfor i punkt 10.5.) En annen sak er at om tredjepersoner, som pårørende, får rett til å kreve erstatning etter ordningen bare når de selv har lidt fysisk skade, så vil denne retten være lite verd for dem. Tredjepersoner, i motsetning til pasienten selv, lider nemlig trolig oftest ikke-fysisk skade uten tilknytning til egen fysisk skade.

– Spørsmålet her er ikke et spørsmål om erstatning for tort og svie. Hovedregelen i norsk erstatningsrett er at bare økonomisk tap dekkes, og dette gjelder uansett om skaden som erstattes er fysisk, ikke-fysisk eller begge deler. Det er her ikke spørsmål om å endre denne regelen.

– Grensen mellom fysiske og ikke-fysiske skader er langtfra klar. I en viss motsetning til et eksempel utvalget bruker, og som er sitert ovenfor, mener således departementet at om en pasient er gitt feil medikament, må det stort sett anses som fysisk skade. Oftest påvirker jo medikamenter fysiske forhold i pasientens kropp, enten hensikten med dette er å rette på en fysisk tilstand (infeksjon) eller psykisk tilstand (depresjon). Det er imidlertid mulig at en ubehandlet psykiatrisk lidelse aldri kan anses som en fysisk skade, selv om behandlingen ville påvirket pasientens fysikk. En ubehandlet fysisk skade vil imidlertid i seg selv være en fysisk skade, som kan sies å følge av manglende behandling om den kunne vært kurert.

Etter dette er spørsmålet om begrunnelsen for å kreve at det skal ha skjedd en fysisk skade før erstatning gis, er holdbar. Det er her naturlig å skille mellom erstatning til pasienten selv og erstatning til tredjepersoner, såsom pasientens pårørende.

Når det gjelder skader på pasienter, har det overhodet ikke vært fremholdt noen prinsipiell begrunnelse for å skille mellom de ikke-fysiske skadene som inntrer i samband med en fysisk skade, og de som inntrer uten fysisk skade. Det er også vanskelig

Side 55

å se noen slik begrunnelse. Domstolene har således ikke funnet grunn til å bygge på et slikt skille i utviklingen av den alminnelige erstatningsretten.

Begrunnelsen for en regel om at ikke-fysiske skader bare skal erstattes når de inntrer i samband med en fysisk skade, må da være rent økonomisk. Utfra det man til nå har sett i rettspraksis, er imidlertid departementet i tvil om det virkelig er mange erstatningskrav som vil bli skåret bort ved en slik begrensende regel det her er tale om.

Uansett regelens økonomiske virkninger er det etter departementets oppfatning lite heldig å ha en regel som er uklar og virker tilfeldig, slik det siste strekpunktet ovenfor viser. Særlig gjelder dette når regelen rammer de svake gruppene i psykiatrien spesielt, fordi regelen vil føre til at manglende medikamentell behandling og feilbehandling med samtaleterapi og lignende ikke vil omfattes av det særlige erstatningsrettslige vernet i pasientskadeordningen.

Prosessuelt synes det ikke å være noen spesiell grunn til å holde ikke-fysiske skader som ikke har samband med fysiske skader utenfor nemndsystemet. Det er i denne sammenheng nok å vise til at ikke-fysiske skader som har samband med fysiske skader behandles i nemndsystemet i dag uten spesielle problemer.

Departementet har etter dette kommet til at det ikke bør skilles mellom fysiske og ikke-fysiske skader på pasienter.

Den manglende prinsipielle begrunnelsen for å skille mellom fysiske og ikke-fysiske skader gjør det nærliggende å komme til samme resultat når det gjelder tredjepersoner (for eksempel pårørende). Argumentasjonen er imidlertid noe svakere i forhold til disse personene. Siden tredjepersoner normalt ikke selv lider fysisk skade, blir de økonomiske konsekvensene av å tillate alle typer krav her noe større enn når det gjelder pasientenes egne krav. Vern av tredjepersoner står dessuten fjernere fra formålet med pasientskadeloven enn vern av pasienter. Departementet har likevel ikke funnet tilstrekkelig grunn til å skille mellom fysiske og ikke-fysiske skader for tredjepersoner.

Utkastet skiller etter dette ikke mellom fysiske og ikke-fysiske (psykiske) skader.

10.6.2 Annen skade enn personskade. Oppreisningskrav

En uaktsom handling kan etter gjeldende rett utløse mange typer erstatningskrav. For det første skal selve personskaden kompenseres, se nærmere NOU 1992:6 s 29 flg. Dernest kan det bli tale om erstatning for tingsskade, enten på pasientens gebiss og lignende, eller på eiendeler pasienten har med ved innleggelse, som er blitt frastjålet på grunn av feil fra sykehusets side. Videre kan det bli tale om erstatning for formuesskade, for eksempel om et langvarig sykeleie som skyldes en pasientskade fører til at pasientens forretning går konkurs. Endelig kan det være tale om oppreisningskrav for den krenkelsen en spesielt grov feilbehandling innebærer, se NOU 1992:6 s 30 flg.

Etter sikker praksis er det etter den midlertidige ordningen bare personskaden samt visse proteser og lignende som kompenseres. Andre tap anses avskåret fordi bare fysiske skader erstattes (se ovenfor punkt 10.6.1). Oppreisning etter sykehusreglene er begrenset til 20. 000 kroner. Etter psykiatrireglene og kommunereglene ytes det ikke oppreisning overhodet.

Utvalgets lovutkast § 4 opprettholder tilsynelatende ikke begrensningene som den midlertidige ordningen har i forhold til gjeldende rett, men utvalgets merknader s 80 flg må tolkes slik at meningen er at bare personskadekrav skal dekkes, og at iallfall ikke oppreisningskrav skal omfattes av ordningen.

Av høringsinstansene mener Forbrukerrådet at begrepet personskade må forstås så vidt at skade på proteser og andre kunstige organer må omfattes.

Juridisk Rådgivning for Kvinner (JURK) bemerker følgende til at skadelidte må gå til vanlig sivilt søksmål for å bli tilkjent oppreisning:

«Siden adgangen til å få oppreisning er svært begrenset, og kravene er strenge, skulle det ikke være uforholdsmessig vanskelig for NPE å ta stilling til spørsmålet. Dette ville være en naturlig del av behandlingen av erstatningsspørsmålet. Slik vi vurderer det vil ikke arbeidet med å fastslå hvorvidt skaden er voldt ved forsett eller grov uaktsomhet medføre merarbeid av betydning for NPE. For pasienten vil denne dobbeltbehandlingen (først NPE og siden domstolen) være belastende.»

Etter departementets syn bør pasientskadeordningen i utgangspunktet følge de vanlige regler om hva som er erstatningsmessig tap. I langt de fleste tilfeller vil det imidlertid dreie seg om personskader. Om pasienten under behandlingen får ødelagt sine egne tenner, sitt gebiss, sine klær eller sitt smykke, bør i prinsippet ikke spille noen rolle. En annen sak er at pasienten ved sykehusinnleggelse ikke bør ta med seg for eksempel kostbare smykker, og at erstatning for skade på eller tap av disse allerede av den grunn er utelukket.

Side 56

Formuestap som følge av feil i en behandlingssituasjon kan tenkes ved forsinkelse. Det skal mye til for at slike feil kan utløse et erstatningskrav. Dels vil pasienten bare kunne kreve behandling innenfor de ressurser som er tilgjengelige (se spesialmotivene til § 2 i departementets lovutkast), og dels vil vesentlige forsinkelsestap sjelden være en påregnelig følge av forsinkelser i en behandlingssituasjon.

Når det gjelder oppreisningskrav, mener departementet at blant annet disse kravenes preg av sanksjon gjør at de ikke bør kunne fremmes etter pasientskadeordningen, og slutter seg for øvrig til utvalgets syn på dette ( NOU 1992:6 s 81). Det vises ellers til bemerkningene til § 4 i departementets lovutkast om adgangen til å føre én rettssak, der både oppreisnings- og erstatningskrav avgjøres.

Det vises ellers til bemerkningene i spesialmotivene til § 1 om at erstatningskrav ved ulovlig tvangsinnleggelse og lignende ikke reguleres av lovutkastet.

10.6.3 Skader som dekkes av andre ansvarsgrunnlag og -ordninger

Etter gjeldende rett hender det ofte at det er flere grunnlag for et erstatningskrav, for eksempel både uaktsomhetsansvar og objektivt ansvar. I slike tilfelle gjøres typisk alle kravene gjeldende for domstolen eller et annet tvisteløsningsorgan, og det grunnlaget som enklest fører fram blir eventuelt lagt til grunn.

Noen ganger er det imidlertid opprettet særskilte tvisteløsningsorganer, som Pasientskadenemnda, eller særskilte ansvarssubjekter, som Legemiddelforsikringen. I slike tilfeller må forholdet mellom regelsettene klargjøres. Skal for eksempel et krav som kan fremmes etter produktansvarsloven fremmes for Pasientskadenemnda, og skal Pasientskadenemnda kunne legge denne lovens regler til grunn i sin avgjørelse?

Etter gjeldende rett kan som nevnt flere ansvarsgrunnlag påberopes i samme sak, men det er grenser for hvilken adgang det er til å trekke flere saksøkte inn i samme sak (se særlig tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 kapittel 6). Etter den midlertidige ordningen kan bare krav på Norsk Pasientskadeerstatning fremmes for Pasientskadenemnda, men man kan i utgangspunktet påberope hvilket ansvarsgrunnlag som helst som kunne vært gjort gjeldende mot sykehuset (sykehusreglene og psykiatrireglene § 2) eller kommunene (kommunereglene § 2). Det er imidlertid gjort unntak når «skaden er voldt av legemiddel», se reglene § 3 bokstav g. Tanken er åpenbart at man skal gjøre krav gjeldende etter produktansvarsloven i disse tilfellene.

Utvalget foreslår stort sett at gjeldende rett opprettholdes. Det er imidlertid ikke presisert hvem som må være ansvarssubjekt etter de alminnelige erstatningsreglene for at kravet skal kunne fremmes etter ordningen (lovutkastet § 3 siste ledd), og det er presisert at unntaket for legemidler skal gjelde for så vidt skaden «faller inn under» reglene om legemiddelansvar i produktansvarsloven (lovutkastet § 1 siste ledd).

Av høringsinstansene ønsker Norsk Pasientskadeerstatning at det presiseres at unntaket for legemiddelkrav må gjelde når kravet «etter sin art» kan fremmes etter produktansvarsloven, uansett om kravet fører fram eller ikke.

Legemiddelansvarsforeningen har «intet å innvende mot utvalgets bemerkninger om forholdet mellom det generelle produktansvar for legemidler og de pasientskader som omfattes av utkastet».

Departementet slutter seg til utkastet og høringsinstansenes syn på at de skader legemidler volder, bør dekkes av legemiddelansvaret. Det kan imidlertid meget vel tenkes at det for en pasient fremstår som tvilsomt om ansvar skal gjøres gjeldende etter reglene for legemidler eller reglene for pasientskader, for eksempel dersom det er tvil om pasientens plager skriver seg fra legemiddelet eller bruken av det. Det kan også herske tvil om enkelte produkter er legemidler. Pasientskadenemnda har dekket smitteskader voldt av blod (sak 657/1990), men etter at produktansvarsloven trådte i kraft anses blod som legemiddel. Etter departementets oppfatning bør pasienten av hensyn til tvilstilfeller av denne typen alltid kunne fremme krav etter pasientskadeloven, men slik at reglene i produktansvarsloven blir avgjørende i regressomgangen.

Når denne løsningen er valgt for legemiddelansvaret, er det naturlig å la den samme løsningen også gjelde når produktansvar kunne vært gjort gjeldende i andre tilfeller. Dette gjelder for eksempel når teknisk apparatur svikter. Dette samsvarer med de midlertidige reglene og utkastet. I disse tilfellene har pasientskadeloven en spesielt viktig funksjon, siden det ikke er plikt til å tegne ansvarsforsikring for produsenter i disse tilfellene.

Også ellers mener departementet at prinsippet bør være at publikum skal kunne kreve erstatning etter pasientskadeloven. Dersom det er grunnlag for krav mot andre etter andre regelsett, gjøres dette gjeldende som et regresskrav. Poenget med ordningen er å gjøre det enkelt for publikum. Det er derfor ikke meningen at pasientskadeordningens regresskrav skal reduseres i forhold til det pasienten eller andre selv kunne ha krevet.

Side 57

Slik regress kan ikke tenkes etter reglene om yrkesskadeforsikring ( lov 16 juni 1989 nr 65), fordi krav som går under denne loven ikke omfattes av de skadesituasjoner pasientskadeloven regulerer (se om dette ovenfor i punkt 10. 5). Regresskrav etter bilansvarsloven 3 februar 1961 er derimot tenkelig i forbindelse med ambulansetransport. Mest praktisk er imidlertid regress etter de alminnelige erstatningsregler.

10.7 Skader med tilknytning til utlandet

Vanlig erstatningsrett kan anvendes både når det gjelder norske og utenlandske forhold. Det avgjørende er om forholdet har slik tilknytning til Norge at det er naturlig å anvende norske erstatningsregler. Dersom forholdet ikke har en sterk nok tilknytning til Norge, kan norske domstoler anvende fremmed erstatningsrett. Reglene om slikt lovvalg er ulovfestede.

Den midlertidige ordningen gjelder etter sikker praksis bare helsetjenester i Norge. Dette følger forutsetningsvis av reglene § 1.

Utvalget foreslår en særskilt bestemmelse om lovens geografiske virkeområde, jfr utkastet § 2. Etter forslaget skal loven bare gjelde for skader voldt «i riket», dvs på fastlands-Norge, Svalbard og Jan Mayen. Skader voldt i utlandet, på kontinentalsokkelen og under opphold på bilandene omfattes ikke av utkastet, jfr NOU 1992:6 s 92. Utvalget foreslår imidlertid en hjemmel for Kongen til å utvide eller innskrenke det geografiske virkeområdet ved forskrift. Lødruputvalget nevner at utvidelse for eksempel kan være aktuelt for norske pasienter som får behandling på utenlandske sykehus, jfr NOU 1992:6 s 92.

Høringsinstansene har i liten grad kommentert utvalgets avgrensning av lovens geografiske virkeområde. Forbrukerrådet er ikke enig i at spørsmålet om lovens anvendelse utenfor riket skal fastsettes i forskrift. Forbrukerrådet viser til at det «er gode grunner til at loven også skal få anvendelse for norske sykehus i utlandet og når behandling skjer som en del av det norske helsevesenet».

Åsnes kommune mener at rettferdighetshensyn tilsier at loven også bør «gjelde for skade voldt i forbindelse med medisinsk behandling utenfor riket, som det offentlige helt eller delvis bekoster».

Departementet slutter seg til utvalgets forslag om pasientskadelovens geografiske virkeområde. Hovedregelen bør være at bare helsetjenester i Norge er omfattet. I likhet med utvalget mener departementet at en utvidelse av virkeområdet kan være aktuelt. Også departementet foreslår derfor en forskriftshjemmel, slik at Kongen skal gi bestemmelser om at helsetjenester i utlandet med nærmere bestemt norsk tilknytning omfattes av loven. En slik utvidelse kan være aktuell f.eks for norske pasienter som får behandling på utenlandske sykehus, slik utvalget nevner. Dette skjer i dag finansiert gjennom den norske folketrygden, eller ved at fylkeskommunen kjøper behandling for visse typer pasienter i utlandet. Ordningen med behandlingsreiser til utlandet organisert gjennom Rikshospitalet kan også tenkes inkludert i ordningen gjennom forskrift.

Helsetjenester i Norge bør normalt være omfattet av loven. Unntak kan imidlertid tenkes for eksempel når det gjelder den russiske helsetjenesten på Svalbard og feltsykehus en utenlandsk militæravdeling oppretter i Norge under en øvelse. Også for disse tilfellene foreslås det en forskiftshjemmel.

Side 58

11 Ansvarsgrunnlag

11.1 Gjeldende rett

Selv om en hendelse faller innenfor lovens virkeområde, gir den ikke uten videre rett til erstatning. Det må foreligge en feil eller et annet forhold som gjør det særlig naturlig at pasienten gis rett til å kreve erstatning. Slike forhold kalles ansvarsgrunnlag.

Etter alminnelig erstatningsrett kan det tenkes flere ansvarsgrunnlag ved pasientskader. Hovedregelen er at den som har vært uaktsom er erstatningsansvarlig. En pasientskade kan for eksempel være forvoldt av en leges uaktsomhet. Er en helsearbeider erstatningsansvarlig på dette grunnlaget, blir også vedkommendes arbeidsgiver ansvarlig etter lov 13 juni 1969 nr 26 om skadeserstatning kapittel 2. Det er dette grunnlaget som oftest påberopes mot sykehuseiere når det gjelder erstatning for feilbehandling.

Ved siden av et slikt uaktsomhetsansvar finnes også ulovfestet objektivt ansvar for teknisk svikt. I tillegg har en legemiddelansvaret etter lov 23 desember 1988 nr 104 om produktansvar kapittel 3, og ansvar for andre produkter med sikkerhetsmangel etter samme lovs kapittel 2. For en generell omtale av ansvarsgrunnlagene i norsk rett, se ovenfor i punkt 3.

Etter de midlertidige reglene § 2 gis i utgangspunktet erstatning på objektivt grunnlag for fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt. Det ytes også erstatning på objektivt grunnlag for skader som følger av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr. Endelig fremgår det av bestemmelsen at erstatning ytes ved skader «som følger av en ulykke av annen art» som sykehuset, kommunen eller privatpraktiserende lege svarer for etter de alminnelige erstatningsregler. Vesentlige begrensninger i ansvaret følger imidlertid av § 3, slik at hovedregelen i praksis er at ansvar inntrer når behandlingen ikke har vært adekvat. Dette er en regel som gjør det lettere å få erstatning enn etter uaktsomhetsregelen i den alminnelige erstatningsretten. Det er nærmere redegjort for §§ 2 og 3 i de midlertidige reglene ovenfor i punkt 4.

Ansvarsgrunnlagene i de midlertidige reglene og i utvalgets utredning bygger i stor grad på de tidligere svenske reglene om pasientskadeerstatning. I Danmark og Finland er det også vedtatt særlige regler om pasientskadeerstatning. Ansvarsgrunnlaget etter regelverket i de øvrige nordiske land er omtalt ovenfor i punkt 5.

Fremstillingen her må ses i sammenheng med punkt 8 ovenfor, der det drøftes om det overhodet bør innføres et lovfestet objektivisert ansvar for pasientskader. I dette kapittelet drøftes den nærmere utforming av ansvarsgrunnlaget.

11.2 Utvalgets forslag

Utvalget går inn for et lovfestet objektivisert ansvar ved pasientskader. Utvalget tar utgangspunkt i de forventninger pasienten må kunne stille til helsevesenets behandling. Dette danner grunnlaget for et utvidet vern i forhold til alminnelige erstatningsregler.

Utvalget presiserer at pasientens forventning må fastlegges ut fra det nivået norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid når det gjelder medisinsk kunnskap og bevilgninger. Utvalget fremholder om sitt prinsipielle syn i NOU 1992:6 på s 74:

«Etter dette finner Utvalget at en pasient må ha krav på at den behandling han eller hun blir underkastet, er den best mulige ut fra de gitte forutsetninger. Det er hvor behandlingen ikke har tilfredsstillet dette kravet, at skadefølgene bør være erstatningsbetingende. En behandling skal som hovedregel ikke gi rett til erstatning hvor det som er mulig å gjøre, har vært gjort for pasienten. Det er ikke naturlig å verne forventninger som går lengre enn at helsevesenet skal yte det beste. …

Side 59

forsvarlig – er det en rekke skadetilfeller som det ikke er gitt at pasienten alene skal bære følgene av. Det blir derfor en grunnleggende oppgave å trekke grensen her, og gi den en hensiktsmessig lovteknisk utformning.»

Ved den nærmere konkretiseringen av ansvarsgrunnlaget har utvalget delt inn skadetilfellene i fire hovedgrupper etter et uunngåelighetskriterium, se NOU 1992:6 s 76-77:

tilfeller hvor skaden kunne og burde vært unngått

tilfeller hvor skaden kunne vært unngått, men hvor dette først kan konstateres i etterhånd

tilfeller hvor skaden ikke kunne vært unngått når først behandlingen eller inngrepet er foretatt

tilfeller hvor skaden er en nødvendig følge av pasientens grunnsykdom, og følgelig ikke kunne vært unngått.

Utvalget mener at første og siste gruppe er enkle å ta stilling til rettspolitisk: I gruppe 1-tilfellene bør det klart gis erstatning, mens gruppe 4-tilfellene ikke bør utløse erstatningsansvar. Gruppe 2 og 3 omfatter de vanskelige tilfellene.

Om gruppe 2-tilfellene anfører Lødruputvalget i NOU 1992:6 s 78:

«De rettspolitisk vanskeligste spørsmål reiser seg etter Utvalgets oppfatning ved de skader som kunne ha vært unngått, men dette vites ikke før man i etterhånd kan vurdere hendelsesforløpet. Valget står f.eks. mellom medisinsk sett forsvarlige behandlingsmetoder A og B. Valget faller på A, med en skade til følge – og i etterhånd kan man se at det her var B som skulle vært foretrukket. Som nevnt ovenfor er situasjonen etter den svenske ordning at man her dekker de skader som ville vært unngått ved en annen behandlingsteknikk, men ikke de skader som har sin årsak i metodevalget. De danske regler skiller ikke her.

Utvalget finner det klart at det ikke er grunn til å skille mellom behandlingsmåten og behandlingsmetoden. For pasienten er denne grensen likegyldig, og det kan vanskelig sies å være avgjørende grunner for et slikt skille. Etter Utvalgets forslag vil erstatning i slike tilfelle ikke følge av hovedregelen i utk. § 3 første ledd; det kan ikke sies å foreligge en feil eller svikt når valget står mellom to medisinsk sett forsvarlige og faglig sett aksepterte alternativer. Men en rett til erstatning kan i slike tilfelle følge av unntaksregelen i § 3 tredje ledd. Etter denne regelen kan det også gis erstatning for en skade under en nødvendig diagnose som ikke hører med til de sjeldne skader, hvis det viser seg at pasienten ikke lider av noen alvorlig sykdom.»

Når det gjelder gruppe 3-tilfellene konstaterer utvalget at disse er og var uunngåelige. Utgangspunktet er derfor at disse ikke gir rett til erstatning, men utvalget vil oppstille et unntak for visse sjeldne og alvorlige komplikasjoner. Utvalget anfører i NOU 1992:6 s 77-78:

«Når Utvalget finner det riktig å la de sjeldne, men alvorlige skader falle innenfor en pasientskadeordning hvor disse ikke har sammenheng med grunnsykdommen, skyldes det at det lett kan virke urimelig at en pasient kommer ut av behandlingssituasjonen med mer omfattende skader enn han eller hun tidligere hadde. At det gis erstatning for de uventede, alvorlige skader i et ellers enkelt sykdomsbilde, kan bidra til å styrke tillitsforholdet mellom pasient og sykehus. Man unngår videre en konflikt mellom pasienten og sykehuset om det var begått en feil – burde skaden vært unngått? Et objektivt ansvar her vil således være rettsteknisk hensiktsmessig, samtidig som det også fanger opp tilfeller av ‘skjult’ uaktsomhet.

Men dette standpunktet reiser to spørsmål av sentral betydning. Hvor skal i praksis grensen trekkes for dekningen her? Hva er en ‘alvorlig’ skade og hva ligger det i at den må være ‘sjelden’? Det er ikke til å unngå at denne grensen må bli skjønnsmessig. Utvalget forutsetter at de skader som skal være erstatningsbetingende, er av en slik karakter at de fremstår som en mer statistisk enn reell mulighet for den konkrete pasient, og at det var medisinsk forsvarlig å ta risikoen ut fra pasientens tilstand. …

For det annet: Hvordan skal man avgrense de erstatningsbetingende skader mot de følger som må sies å ligge i sykdomsbildets alvor? Et rent rimelighetskriterium er neppe et farbart alternativ. … Et naturlig alternativ til rimelighetskriteriet vil være å sette forholdet mellom sykdommen og skaden opp mot hverandre. Her vil det da bli slik at skader som må anses å ligge innenfor den risiko som erfaringsmessig vedkommende sykdomsbilde har, ikke gir grunnlag for erstatning.»

Blant annet på bakgrunn av ovennevnte hensyn og betraktninger foreslår utvalget regler om hvilke skader som bør gi rett til erstatning, jfr lovutkastet § 3.

Første ledd angir at erstatning skal ytes ved skade som er en følge av feil eller svikt i forbindelse med undersøkelse, behandling mv. Annet til fjerde ledd inneholder regler om rent objektivt ansvar i enkelte særtilfeller. Det gjelder skader som skyldes teknisk svikt ved medisinsk utstyr med videre (annet

Side 60

ledd), skader som det ikke er rimelig at pasienten bærer følgene av (tredje ledd) samt skader som skyldes smitte, infeksjon eller vaksinasjon (fjerde ledd). I femte ledd foreslås en regel som fanger opp tilfeller som faller utenfor § 3 første til fjerde ledd, men hvor pasienten ville hatt krav på erstatning etter alminnelig erstatningsrett.

11.3 Høringsinstansenes syn

En rekke høringsinstanser har uttalt seg om det generelle spørsmålet om å lovfeste et objektivt eller objektivisert ansvar for pasientskader, jfr ovenfor i punkt 8. I det følgende redegjøres det for høringsinstansenes syn på den nærmere utformingen av det objektiviserte ansvar i utvalgets lovforslag.

Blant de høringsinstansene som har uttalt seg om utformingen av ansvarsgrunnlaget, synes det å være enighet om at ansvaret bør knyttes til at det har skjedd noe irregulært ved ytelse av helsetjeneste til pasienten.

Forbrukerrådet mener at utkastet til § 3 ikke går langt nok i retning av en objektivisering, men presiserer i sin høringsuttalelse at ikke enhver skade skal gi rett til erstatning:

«Lovforslaget om erstatning ved pasientskader, tar som utgangspunkt at ansvarsgrunnlaget skal gå lenger enn uaktsomhetsansvaret som følger av de alminnelige erstatningsrettslige regler. På den annen side ønsker ikke utvalget at det skal lovfestes et rent objektivt ansvar.

Forslaget er imidlertid meget uklart med hensyn til hvor langt ansvaret skal gå i retning av en objektivisering. Dette er i seg selv svært uheldig da det vil gi grunnlag for tolkningstvil og det vil være vanskelig å anvende reglene for dem som skal behandle erstatningskravene.

Slik forslaget imidlertid fremstår mener Forbrukerrådet at ansvaret etter dette ikke går langt nok i retning av en objektivisering.

Et vesentlig mål med å innføre en egen erstatningsordning for behandlingsskader i helsesektoren, må være at skadelidte skal unngå å føre bevis for forhold som er knyttet til behandlingen. Ved at ansvaret knyttes til at det må ha skjedd en feil eller svikt slik utvalget foreslår i lovutkastet, innebærer dette at det må foretas en vurdering av den handling som har forårsaket skaden.

Forbrukerrådet er ikke enig i at det objektive ansvaret skal begrenses i den grad utvalget har foreslått. …

I forhold til reglene i den midlertidige erstatningsordningen syntes den foreslåtte bestemmelsen i § 3 å snevre inn det objektive ansvaret ytterligere. Dette finner Forbrukerrådet beklagelig. Forbrukerrådet vil derfor foreslå at bestemmelsen klargjøres med hensyn til hvor langt det objektive ansvaret skal rekke. Den lovtekniske utformingen av denne bør også være klarere.»

Den Norske Advokatforening er også kritisk til utformingen av ansvarsgrunnlaget i utvalgsutkastet § 3 første ledd. Det heter i Advokatforeningens uttalelse:

«Utvalget slår i utredningen fast at ansvaret etter ordningen ikke skal være knyttet til et uaktsomt forhold. Dette følger også direkte av lovutkastets § 3.

På den annen side gir utvalget klart uttrykk for at man ikke har til hensikt å gi regler med rent objektivt ansvar.

Dette kommer blant annet til uttrykk ved at det er forutsatt i utkastets § 3 at skaden må være følge av en feil eller svikt. Det fremgår imidlertid av kommentaren til § 3 at feilvurderingen skal objektiviseres.

Det syntes på denne bakgrunn uklart hvor langt utvalget har ment at ansvaret skal gå i retning av å gjøre dette objektivt.

Det er her ikke foretatt noen klar grensedragning mot en ordinær culpavurdering.

Ved at ordet feil er benyttet i lovteksten, gir dette en klar indikasjon om at det skal foretas en culpavurdering av den skadevoldende handling.

Slik bestemmelsen er utformet, vil vurderingen i betydelig grad knytte seg til handlingen og ikke til selve resultatet, det vil si skaden. …

Advokatforeningen finner bestemmelsen vanskelig tilgjengelig. De begreper som benyttes i denne gjør at grensen mellom skyldansvaret og et objektivt ansvar er svært uklar. Den vil gi rom for tolkningstvil og det vil være vanskelig for skadelidte selv å bli klar over sin rettsstilling. I denne forbindelse vil det også være av betydning at de som skal anvende loven, i stor grad vil være ikke-jurister både blant saksbehandlerne i Norsk Pasientskadeerstatning og medlemmene i Pasientskadenemnda. …

Foreningen ber … departementet forsøke å finne fram til en bedre avgrensning av ansvarsområdet enn utvalgets begrensning til ‘feil eller svikt’. Utvalgets begrensning kan lett føre til at det blir diskusjon om det er etablert et fullt objektivt ansvar for de egentlige pasientskader.»

Sosial- og helsedepartementet og Helsedirektoratet har i sine høringsuttalelser pekt på sammenhengen mellom utformingen av ansvarsgrunnlaget og helsevesenets prioriteringer og ressurser, og er kritiske til utvalgets syn på hvilke krav pasienten

Side 61

bør kunne stille til helsevesenets faglige standard. Sosial- og helsedepartementet uttaler:

«I § 3 første ledd annet punktum heter det at ved vurderingen av om det foreligger en feil eller svikt, tas utgangspunkt i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente. I motivene s. 74 og s. 93 framgår det at en pasient må ha krav på at den behandling som ytes, er den best mulige ut fra de eksisterende forutsetninger. Skader som er en følge av avvik fra en slik standard, vil derfor være erstatningsbetingende, heter det.

Departementet vil gjøre oppmerksom på at en pasient i dag ikke har noe rettskrav på best mulig behandling ut i fra de eksisterende forutsetninger. I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har kommunen ansvar for å yte ‘nødvendig helsehjelp’. I dette begrepet ligger en skjønnsmessig vurdering, hvor både pasientens behov, kommunens økonomi og ressurser legges vekt på. Det eksisterer en minstestandard kommunen ikke kan gå under. Denne vil variere utifra det enkelte tilfelle. Det grunnleggende er at de nødvendige menneskelige behov for medisinsk tilsyn og pleie må dekkes. Etter sykehusloven kan det ikke stilles minstekrav til behandling, med unntak av retten til øyeblikkelig hjelp, jf sykehusloven § 6. Den behandling som ytes i det enkelte tilfelle, skal være faglig forsvarlig. Dette følger bl.a. av legeloven § 25.

Det kan på bakgrunn av ovennevnte være grunn til å advare mot denne formulering som framkommer på de nevnte steder i utredningen. Hvis det med ‘best mulig’ behandling menes optimal behandling, vil dette være å gå utover hva vi idag mener pasienter har krav på. For å klargjøre lovteksten på dette punkt, kan det også være grunn til å endre § 3 første ledd annet punktum og gi følgende ordlyd:

‘Ved vurdering av om det foreligger en feil eller svikt, tas utgangspunkt i faglig forsvarlig standard på området.’»

Helsedirektoratet uttaler:

«Som påpekt i utredningen kan imidlertid ikke et objektivt erstatningsansvar være generelt, men må være knyttet til feil eller svikt. Det blir således et sentralt spørsmål om hvilke pasientskader som skal/bør omfattes av det objektive erstatningsansvar. Som fremhevet i utredningen kan det ikke ytes erstatning ved enhver pasientskade, da dette vil få uanede økonomiske konsekvenser for helsevesenet og samfunnet. Etter direktoratets mening er det særdeles viktig at et objektivt erstatningsansvar ikke begrenser det offentliges muligheter for å styre og foreta prioriteringer innenfor helsevesenet. Det må f.eks. ikke bli slik at pasienter har krav på erstatning fordi en i ettertid kan konstatere at feil/skade sannsynligvis kunne vært avverget ved f.eks. behandling av et annet sykehus med større faglig kompetanse enn ved sykehuset hvor behandlingen ble gitt. Dersom det var klart uforsvarlig å ikke henvise pasienten til et bestemt sykehus e. l. bør imidlertid et erstatningsansvar foreligge. Helsedirektoratet viser i denne sammenheng til desentraliseringen av helsevesenet, hvor en pasient innen rimelige grenser må akseptere behandling i egen region, selvom et sykehus i en annen region er marginalt bedre. Denne desentraliseringen kan ikke opprettholdes dersom enn legger til grunn en ‘optimal’ standard i behandlingen av den enkelte pasient fremfor en faglig standard innenfor de rammer som økonomi og behandlingskapasitet m.v. gir grunnlag for. …

Etter lovforslaget ytes erstatning ved pasientskader som er følge av feil eller svikt, selvom ingen kan lastes for den, og ved denne vurdering tas det utgangspunkt i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente. Direktoratet antar at lovtekstens intensjon er å ta de nødvendige forbehold for hva som kan forventes dekket, og det uttales på s. 74 i utredningen at pasientenes forventninger ‘. . må holdes innenfor det som pasienten med rimelighet bør kunne kreve ut fra det nivå norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid’.

På grunn av bemerkninger under punkt. 9.3.1. og til merknadene til lovforslagets § 3 på s. 93, er vi imidlertid noe usikre på hvilket nivå pasientene med rimelighet kan forvente som utgangspunkt ved vurderingen av erstatningspørsmålet. Det uttales på s. 74 i utredningen ‘. . at en pasient må ha krav på at den behandling han eller hun blir underkastet, er den best mulige ut fra gitte forutsetninger. Det er hvor behandlingen ikke har tilfredstilt dette kravet, at skadefølgene bør være erstatningsbetingende. En behandling skal som hovedregel ikke gi rett til erstatning hvor det som er mulig å gjøre, har vært gjort for pasienten. Det er ikke naturlig å verne forventninger som går lengre enn at helsevesenet skal yte sitt beste’. Og på s. 93 uttales at pasienten bør ‘… kunne sette høye krav, innen de gitte rammer som er satt. Det er den best mulige behandling m.v. ut fra de eksisterende forutsetninger som pasienten har krav på. Skader som er en følge av avvik fra en slik standard, vil derfor være erstatningsbetingende’.

Direktoratet finner grunn til å stille spørsmål ved disse merknadene i utredningen, da de etter direktoratets mening kan forstås slik at den enkelte pasient har rett til hva som er mulig å gjøre for den enkelte pasient innenfor helsevesenet, noe som lett vil innebære et press om å prioritere den enkelte pasient ved at behandlingen må ‘optimaliseres’ ut fra en best mulig

Side 62

standard, til tross for lovforslagets presisering av at dette skal skje innenfor de gitte rammer. Den vedvarende vekst i behandlingsmuligheter har ført til økte utgifter og økt avstand mellom hva som er mulig og hva man har ressurser til innenfor helsevesenet. Og det foreligger betydelige problemer knyttet til prioritering av pasientene både faglig og etisk, såvel som økonomisk. Prioritering- og ressursfordelingsproblemer innenfor helsetjenesten oppstår f.eks. mellom de ulike sektorer, mellom pasientgrupper og mellom ulike behandlingsalternativer til pasienter med samme sykdom. De økende behandlingsmuligheter forsterker betydningen av krav til prioritering.

Etter direktoratets mening vil det nesten alltid kunne settes inn større ressurser for å behandle den enkelte pasient ved f.eks. flere prøver, flere spesialistundersøkelser, og innkjøp av utstyr m.v. , slik at pasienten får den ‘beste behandling’ innenfor de gitte rammer. Større ressurser i forbindelse med behandlingen av den enkelte pasient vil gjerne også være ønskelig, men en slik løsning lar seg ofte ikke forsvare ut fra hensynet til andre pasienters behandlingsbehov og de prioriteringer som må foretas innenfor helsevesenet.

Det forhold at en fastsetter erstatning ut fra ‘best mulig behandling’, kan dessuten føre til forventninger til erstatning ved pasientskader som det verken rettslig eller økonomisk er grunnlag for.

Etter direktoratets mening kan således nevnte merknader i utredningen medføre at det blir et press mot ‘optimal behandling’ av den enkelte pasient med den konsekvens at andre pasienter blir skadelidende, og at pasientene kan få et feilaktig inntrykk av hvilke pasientskader det ytes erstatning for. Direktoratet anser på den bakgrunn at det ved en eventuell fremleggelse av lovforslaget bør presiseres noe nærmere hva det ligger i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne forvente, som er vurderingstemaets utgangspunkt. For å ta et annet utgangspunkt: Helsedirektoratet antar for sitt vedkommende at pasientens forventning må være i samsvar med det som innen laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) til enhver tid anses som faglig forsvarlig av alment anerkjente spesialister innen vedkommende gren av medisinen.»

Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) synes ikke å ha innvendinger mot utformingen av ansvarsgrunnlaget i § 3 første ledd. NPE peker imidlertid på at behandlingstidspunktet må være avgjørende for erstatningsspørsmålet, og etterlyser presiseringer av hvilken faglig standard pasienten med rimelighet kan vente. Det heter i uttalelsen:

«Det må være en vurdering av forholdene på behandlingstidspunktet som skal være avgjørende for erstatningsordningen. En etterfølgende vurdering kan føre til en uheldig utvikling av etterpåklokskap. Det er vanskelig å karakterisere en behandling som inadekvat (jf midlertidige reglers § 3 d) selv om pasienten ved valg av en annen behandlingsmetode/- teknikk, vurdert i ettertid, kunne unngått eller fått redusert skaden. Dersom behandlingsalternativene var adekvate på behandlingstidspunktet, synes det riktigst å karakterisere den valgte behandling som adekvat også ved en etterfølgende vurdering, selv om man på det tidspunkt vet at den andre behandlingen kunne ha redusert/fjernet skaderisikoen. Utvalget har således gjort verdifulle overveielser hva gjelder denne problemstilling, og også knyttet an mot ressursproblematikken.

Det ville vært ønskelig at man i merknadene til paragrafen redegjorde og eksemplifiserte mer rundt problemstillingen ‘den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente’. Det kunne f.eks. presiseres at skadelidt som i en akutt situasjon blir behandlet på hytta av legen på nabohytta i dennes fritid, nødvendigvis ikke kan forvente samme faglige standard som om han hadde blitt brakt til et sykehus og blitt behandlet der.»

To høringsinstanser har merknader til bestemmelsene om ansvar for skader for som følge av smitte, infeksjoner og vaksinasjon i § 3 fjerde ledd.

Norsk Pasientskadeerstatning uttaler:

«Departementet bør i motivene klargjøre nærmere hva som er forskjellen på smitte og infeksjon (jfr. 4. ledd), og hvilke situasjoner som er ment omfattet. Skal f.eks. HIV, Hepatitt C omfattes av smitte/infeksjonsregelen? Etter de midlertidige reglene er de nevnte tilfeller vurdert etter ‘behandlingsregelen’, og ikke etter infeksjonsregelen.»

Nesseby kommune uttaler seg om infeksjoner:

«Etter § 3, fjerde ledd, pkt. a, skal påført infeksjon i sykehusmiljøet eller fra en medpasient, gi rett til erstatning. Dette bør ikke være en generell regel da selv mindre inngrep ved f.eks. kirurgi innebærer en viss risiko for infeksjon. Denne risikoen synes vanskelig påvirkbar til tross for strenge hygieniske tiltak. Dersom en infeksjon ikke medfører alvorlige og varige skader, bør pasienten selv bære denne risiko.»

Evalueringsutvalget uttaler blant annet følgende om Lødruputvalgets forslag til erstatningsvilkår (utredningen s 45):

«Evalueringsutvalget mener forslaget fra Lødrup-utvalget ikke i tilstrekkelig grad bygger på innarbeidede begreper og tenkning i norsk erstatningsrett

Side 63

og kunnskap om medisinsk virksomhet. Det er dessuten uheldig at man nå, etter seks-sju år med en prøveordning, innfører en helt ny ordning uten å bygge på erfaringen fra det midlertidige regelverket. Man bør i dette lovarbeidet gjøre som Trygdelovutvalget gjorde med folketrygdlovgivningen, se NOU 1990:20. Dette utvalget gjennomgikk regelverk, historikk og praksis og deretter vurderte det hvordan reglene burde utformes. Når man utformer nye regler, bør man legge vekt på regelforenkling, slik at reglene blir lettest mulig forståelige for sykehuseierne, sykehusenes administrasjon, helsepersonell, pasienter samt de saksbehandlere og nemndsmedlemmer som skal ta stilling til erstatningskravene.»

Evalueringsutvalget formulerer videre enkelte utgangspunkter for utformingen av pasientskadeordningens dekningsområde. Det heter i utredningen (s 45):

«Evalueringsutvalget vil framheve at erstatningsordningens dekningsområde må formuleres i forhold til den medisinske risiko som er knyttet til sykehusvirksomhet, kommunelegevirksomhet og kommunal legevaktvirksomhet. Men man bør være noe romslig. Likevel må man ikke glemme at det dreier seg om syke mennesker, og at ordningen ikke må omfatte skadefølger som skyldes at det på behandlings-/konsultasjonstidspunktet kan være umulig å behandle en sykdom, skade eller lyte uten at det vil medføre risiko for skade. Det er viktig at pasienten informeres om slik risiko og selv gis mulighet til å vurdere om han eller hun da vil samtykke til behandlingen.

Ved medisinsk diagnostikk og behandling vil det alltid være en større eller mindre sjanse for om en oppnår et godt resultat. Den medisinske vitenskap og praktisk helsearbeid kan ikke gi noen garanti for bestemte resultater. Alt etter hvilket forhold det gjelder, vil det være en ‘alminnelig medisinsk risiko’ for et uheldig eller uønsket resultat. Skader vil ofte skyldes usikkerhet. Det må gis en forholdsvis rommelig vurdering av hvilke risiki som skal aksepteres.»

11.4 Departementets vurdering

11.4.1 Utgangspunkter

Etter departementets oppfatning bør pasientskadelovens regler om ansvarsgrunnlag være omtrent like strenge som i de midlertidige reglene og være av samme type som i utvalgets forslag.

Den enkelte skadelidte kunne alltid ha ønsket seg bedre erstatningsmuligheter. Men erstatningsreglene innebærer en avveining av skadelidtes interesser mot samfunnets interesse i å kunne bruke penger på andre formål. Slik sett synes dagens regler å gi en rimelig avveining av skadelidtes interesse mot allmennhetens interesse.

Ansvarsreglenes detaljutforming innebærer også en avveining av interesser. Det er ønskelig at reglene klargjør flest mulig spørsmål, men samtidig skal de gi et visst rom for konkret skjønn. Det er også ønskelig at reglene skal være enkle, samtidig som en ikke skal skjære alle tilfeller over en kam. Etter departementets syn er utvalgets opplegg for utformingen av reglene en heldig løsning.

Utvalgets regler om ansvarsgrunnlag kan deles i tre. For det første foreslår utvalget en feil-regel, som er en skjerpelse av uaktsomhetsregelen i gjeldende erstatningsrett. Dernest foreslår utvalget noen helt objektive regler. Og endelig foreslår utvalget en ren rimelighetsregel til bruk når de andre reglene gir et urimelig eller utilsiktet resultat. Etter departementets skjønn kan de fleste hensyn ivaretas innenfor denne rammen.

De midlertidige reglene er bygget opp på en annen måte. Der er utgangspunktet objektivt ansvar. Dette utgangspunktet modifiseres imidlertid kraftig av en rekke unntaksregler. Etter departementets syn er dette en mindre oversiktlig løsning enn den utvalget har lagt til grunn.

I det følgende drøftes utvalgets tre regelkategorier hver for seg.

11.4.2 Utvidet uaktsomhetsansvar

Departementet er enig med utvalget i at et alminnelig uaktsomhetsansvar bør dekkes av pasientskadeloven, jfr NOU 1992:6 s 76, men at dette bør skjerpes.

Uaktsomhetsansvaret, slik det praktiseres av domstolene i dag, utløses når pasienten ikke har fått slik behandling som vanlig god praksis tilsier. I Rt-1978-482, om erstatning for sårskader etter røntgenbehandling, presiserer Høyesterett at «ikke enhver menneskelig svikt som måtte forekomme under arbeidet med å helbrede sykdommer vil overstige den terskel hvor ansvar for uaktsomhet er på sin plass. En viss margin må det være for uhell hvor et dyktig og ansvarsbevisst personale gjør sitt beste, selv om det senere kan påvises at behandlingen ikke objektivt sett skulle ha vært gjennomført som skjedd. Særlig må dette gjelde hvor behandlingen i noen grad beror på utøvelse av et skjønn» (s 486-87).

I praksis er det arbeidsgiveren til den som har gjort feilen som blir holdt ansvarlig, typisk fylket

Side 64

som sykehuseier. Vurderingstemaet følger da av skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 § 2-1:

«Arbeidsgiver svarer for skade som voldes forsettlig eller uaktsomt under arbeidstakers utføring av arbeid eller verv for arbeidsgiveren, idet hensyn tas til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten, er tilsidesatt.»

Lovteksten anviser en vurdering ikke bare av skadevolderens handlinger, men også av skadelidtes rimelige forventninger til helsetjenestens kvalitet.

Når det er arbeidsgiveransvar som gjøres gjeldende, er det sikker rett at det ikke er et vilkår for å få erstatning at en kan peke ut en bestemt skadevolder. Også samvirke mellom flere personer som har ledet til et uheldig resultat, kan utløse erstatning, selv om ingen av dem har gjort noe som kan karakteriseres som uaktsomt (kumulative feil). Det er ikke en gang nødvendig å kjenne identiteten til den som har gjort feilen (anonyme feil). Slik sett innebærer arbeidsgiveransvaret at arbeidsgivere har en viss risiko for svikt i organisasjonen, for eksempel når det har oppstått informasjonssvikt eller det er etablert dårlige rutiner.

Selv om dette ansvaret ikke skulle bli skjerpet ved pasientskadeloven, ville antakelig loven hatt stor betydning for skadelidte. Siden det blir ett ansvarssubjekt, får loven den virkning at kumulative feil fra personer som ikke har samme arbeidsgiver – for eksempel en lege i primærhelsetjenesten og en sykehuslege – kan føre til ansvar. Nemndsystemet vil videre gi erstatning raskere og med mindre kostnad enn domstolsbehandling. Norsk Pasientskadeerstatning har videre vist seg å være en effektiv utreder av faktum. Dette har antakelig sammenheng med at det er lettere for sykehuset å forholde seg til en profesjonell institusjon som NPE enn direkte til skadelidte, og at en i størst mulig grad har opptrådt hensynsfullt overfor den enkelte medarbeider som måtte ha begått en feil.

Etter departementets syn bør imidlertid dette ansvaret skjerpes. Høringsinstansene synes å være enige om at erstatning bare bør ytes når det har skjedd noe irregulært under behandling og lignende, men flere er kritiske til forslagets nærmere utforming.

Departementet har valgt å bruke Lødruputvalgets uttrykk «feil eller svikt» i stedet for «uaktsomhet» ved utformingen av ansvarsgrunnlaget. Uttrykket «feil eller svikt» er nytt i forhold til de midlertidige reglene, men markerer en grense som ligger nær opp til uttrykket «adekvat» i de midlertidige reglene. Uttrykket «optimal» behandling, som brukes i en del avgjørelser etter de midlertidige reglene, synes imidlertid språklig og reelt å innebære et strengere ansvar enn det «feil eller svikt» markerer.

Ved «feil eller svikt» skal det markeres at terskelen for hvilke handlinger som kan karakteriseres som uaktsomme skal være forholdsvis lav. Fordi uaktsomhetsregelen er i stadig utvikling, og fordi avgjørelser etter slike regler nødvendigvis må bli svært konkrete, er det vanskelig å peke på hva dette innebærer i praksis. Men uttrykket markerer at en i tvilstilfeller heller må sette terskelen for ansvarsbetingende feil for lavt enn for høyt.

Feilregelen er objektivisert i den forstand at den utelukker subjektive unnskyldningsgrunner. Selv om for eksempel en lege har handlet riktig utfra situasjonen slik legen oppfattet den, skal det altså ytes erstatning. Dette gjelder uansett om noen kan lastes for misforståelsen. Det er helsevesenet, og ikke pasienten, som skal ha risikoen for slike misforståelser.

Selv om uaktsomhetsregelen skjerpes, skal handlingene til leger eller annet helsepersonell fremdeles sammenliknes med det som er vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe. I andre nordiske land skal helsepersonellet sammenliknes med en spesialist på vedkommende område (spesialiststandard). Dette ville innebære ansvar for feil som er uunngåelige utfra den enkelte behandlers forutsetninger, og vil således ikke kunne virke skadeforebyggende. Derfor er en slik regel ikke tatt opp i departementets forslag. Selv om det ikke skal gjelde noen spesialiststandard, kan det imidlertid være en feil eller svikt at spesialist ikke er tilkalt eller konsultert.

Teknisk sett skjer vurderingen etter feilregelen på samme måte som etter uaktsomhetsregelen. Helsepersonellets valg vurderes utfra de informasjoner som var tilgjengelig da valgene ble tatt. Undertiden viser slike valg seg skjebnesvangre. En pasient har for eksempel en medfødt svakhet som gjør at en annen behandling burde vært foretrukket. I andre nordiske land får pasienten erstatning i en del slike tilfeller (etter det såkalte fasit-resonnementet, som i Sverige har kommet til uttrykk i det såkalte uunngåelighetskriteriet). Etter departementets lovutkast er slike feil, som etter sin natur ikke lar seg forebygge, ikke erstatningsbetingende. Dette gjelder enten det er kunnskapen om pasienten eller den medisinske kunnskapen som har blitt bedre mellom det tidspunktet feilen ble begått og det tidspunktet erstatningsspørsmålet avgjøres.

Lødruputvalget bemerker at det ikke foreligger «feil eller svikt» når en pasient sendes hjem for tidlig på grunn av ressursmangel, og viser til at små

Side 65

bevilgninger ikke kan påføre sykehuset ansvar, jfr NOU 1992:6 s 94. Departementet er enig i dette, for så vidt som det er de politiske myndighetene, og ikke tvisteløsningsorganer i erstatningssaker, som bør avgjøre hvilke ressurser som skal settes inn på helsesektoren. Erstatningsreglene kan riktignok være et nyttig korrektiv til de bevilgende myndighetene i enkelte tilfeller, men dette korrektivet kan virke tilfeldig (se om dette ovenfor i punkt 7). Feilregelen bør derfor ikke gi grunnlag for erstatning når problemet ligger i helsevesenets begrensede ressurser. Er fordelingen av de til enhver tid tilgjengelige ressurser uaktsom, for eksempel fordi den er basert på mangelfull undersøkelse av faktum, kan imidlertid ansvar etter uaktsomhetsregelen komme på tale. Det samme gjelder dersom helsetjenestene faller under en minste akseptabel standard. Departementets lovtekst reflekterer disse synspunktene.

11.4.3 Særlig om forsøksskader

Som nevnt ovenfor i punkt 10. 4. 2, foreslår departementet at pasientskadeloven skal omfatte forsøksskader. Vurderingen etter feilregelen – som etter uaktsomhetsregelen – byr her på særlige utfordringer. Forsøksbehandling av friske pasienter vil jo aldri være medisinsk indisert, og forsøksbehandling av syke pasienter kan meget vel vise seg å være dårligere enn et anerkjent alternativ.

Lødruputvalget gikk ikke inn på disse problemstillingene. I høringen har imidlertid byrettsjustitiarius Øyvind Smukkestad på vegne av Regional komite for medisinsk forskningsetikk i Helseregion IV kommentert dette:

«Etter gjeldende rett kreves det en uaktsomhet eller uforsvarlig handling som vilkår for erstatning. Da jeg forutsetter at ansvaret nå skal objektiviseres, går jeg ikke nærmere inn på dette. Det bemerkes dog at dette vilkår vil være vanskelig å praktisere ved forsøk, fordi det forutsetter at det konstateres en allminnelig godtatt handlenorm – og det vil ofte være vanskelig ved forsøk som gjennomføres for å få avklaret hvordan en skal handle.»

Smukkestad viser til at man i forsikringspraksis dekker all «skade forårsaket ved forsøket».

Departementet vil først presisere at om forsøksopplegget lider av feil – det er for eksempel uforsvarlig eller det ville eller skulle av andre grunner ikke blitt godkjent – følger erstatningsansvaret for skader voldt av forsøket direkte av feilregelen. Men også ellers vil feilregelen gi tilfredsstillende resultater – dersom forsøket ses som behandling. Friske personer som lider skade på grunn av forsøket er da teknisk sett feilbehandlet, og kan kreve erstatning. Det samme gjelder syke personer, dersom det finnes et alternativt behandlingsopplegg som ville ført til bedre resultater. At man i utgangspunktet hadde grunn til å tro på forsøksmetoden, kan ikke spille noen rolle så lenge den forutsetningsvis ikke er en anerkjent metode.

Fordelen med denne tilnærmingen er at en unngår en særregel for forsøksskader, med de avgrensningsproblemer som må følge av dette. Forsøksskadene bør etter dette vurderes etter den vanlige feilregelen (og de øvrige ansvarsgrunnlagene), men slik at en ser bort fra at behandlingen skjedde som ledd i et forsåvidt forsvarlig forsøk.

11.4.4 Objektivt ansvar

11.4.4.1 Innledning

Den feilregelen som er omtalt ovenfor, er hovedregelen om ansvarsgrunnlag i departementets lovutkast. På enkelte særlige områder foreslås det imidlertid at det skal utbetales erstatning også når det ikke har skjedd feil eller svikt. Begrunnelsen for dette er ulike i de forskjellige tilfellene.

Ansvar uten hensyn til feil eller svikt kalles gjerne (rent) objektivt ansvar. Om man velger å si at ansvarsgrunnlaget er objektivt, eller om man sier at det ikke gjelder noen særlige krav til ansvarsgrunnlag i disse tilfellene (såkalt kausalansvar), er en smakssak.

11.4.4.2 Ansvar for teknisk svikt

Etter den alminnelige erstatningsrett kan det kreves erstatning for skade voldt ved teknisk svikt uten hensyn til skyld. Fra rettspraksis kan nevnes dommen inntatt i RG-1959-s 150, der det ble statuert objektivt ansvar for stråleskade som følge av teknisk svikt i et røntgenapparat. Regelen kan begrunnes på mange måter. En god begrunnelse er at det bare er en regel om objektivt ansvar som gir den som bruker maskinen både et insitament til å sikre den med kjente metoder og utvikle nye sikringsmetoder. Selv om det var domstolene som skapte dette ansvarsgrunnlaget, gjenfinnes tankegangen også i lovgivningen, for eksempel i lovgivningen om produktansvar.

De midlertidige reglene om pasientskadeerstatning inneholder også en særregel om teknisk svikt ved medisinsk utstyr i § 2 annet punktum. Regelen er antakelig sammenfallende med regelen i den allmenne erstatningsrett.

Utvalget har foreslått en særskilt bestemmelse om ansvar for teknisk svikt i lovutkastet § 3 annet ledd. Utvalget viser til at skader som følge av

Side 66

teknisk svikt mv er praktiske, og at det synes å være et økende problem, jfr NOU 1992:6 s 75-76. Bestemmelsen er bare ment å videreføre gjeldende ulovfestet rett, se NOU 1992:6 s 94.

Departementet er enig med utvalget i at gjeldende rett bør videreføres på dette punktet.

11.4.4.3 Smitte- og infeksjonsskader

Under behandling hender det at pasienter blir smittet av en annen pasients sykdom, eller at det går infeksjon i et operasjonssår eller et skadesår. Spørsmålet oppstår da om pasienten skal ha krav på erstatning også når smitten eller infeksjonen ikke skyldes feil eller svikt.

I ansvarssammenheng har det ikke vært vanlig å skille skarpt mellom smitte og infeksjoner. Etter den alminnelige erstatningsretter det ikke objektivt ansvar i noen av tilfellene. Det kan bare kreves erstatning når det kan påvises uaktsomhet.

Smitte og infeksjon som følger av behandling, pleie og lignende erstattes etter de midlertidige reglene § 2. Infeksjonsskader er spesielt nevnt i § 2 annet punktum. Et av unntakene i § 3 gjelder imidlertid infeksjon (men ikke smitte). Erstatning gis ikke – tilsynelatende heller ikke på grunnlag av feil som ikke er uaktsomhet – når skaden skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft (§ 3 bokstav f). Rekkevidden av dette unntaket synes ikke helt klart, men det vil gjelde for eksempel ved infeksjon rundt tarmåpningen.

Utvalget foreslår særregler om objektivt ansvar for skade som følge av smitte eller infeksjoner, jfr lovutkastet § 3 fjerde ledd bokstav a. Erstatning skal likevel ikke ytes dersom skaden i hovedsak skyldes pasientens grunnsykdom eller tilstand. Utvalgets merknader til fjerde ledd bokstav a er knappe, se NOU 1992:6 s 75 og s 94-95.

Departementet vil peke på at det generelle ansvarsgrunnlaget «feil eller svikt» i lovutkastet et stykke på vei er tilstrekkelig også for smitte- og infeksjonsskader. Imidlertid kan det være vanskelig å klargjøre om det har vært tatt tilstrekkelige forholdsregler mot smitte og infeksjon. Både av prosessøkonomiske hensyn (jfr ovenfor i punkt 7. 3. 3) og av hensyn til at skadelidtes bevisbyrde ikke skal bli for vanskelig å oppfylle, bør derfor ansvaret for slike skader være objektivt.

Objektivt ansvar på dette området er til hjelp for skadelidte, men løser ikke alle problemer. Det er således opp til skadelidte å vise at det er tale om en pasientskade, altså en skade som følger av sykehusbehandling eller liknende. Dette problemet er omtalt nærmere nedenfor i punkt 12.

En av høringsinstansene ønsker at mindre smitte- og infeksjonsskader skal unntas fra det objektive ansvaret. Til en viss grad er det tatt hensyn til dette i reglene om egenrisiko (se nedenfor i punkt 13. 2). Ut over dette er det vanskelig å begrunne hvorfor det skal innføres spesielle regler om egenrisiko på dette området.

De midlertidige reglene gjør unntak fra det objektive ansvaret for infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon. Begrunnelsen kan være at slike infeksjoner lett kan oppstå uansett hvilke tiltak som settes i verk fra helsevesenets side. Objektivt ansvar synes da å ha færre prosessøkonomiske fordeler enn ellers. Det kan også være grunn til å tro at skadelidte i disse tilfellene etter feilregelen ikke bare har bevisbyrdeproblemer, men en dårlig sak. Likevel mener departementet at dette unntaket ikke bør opprettholdes, fordi det har vist seg vanskelig i praksis å trekke grensen for hva som skal regnes som infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon.

Selv om utgangspunktet er at pasienter som blir sykere på grunn av smitte eller infeksjon under behandlingen ikke skal ha den økonomiske risikoen for dette selv, må det gjøres et unntak for de tilfellene der smitten eller infeksjonen har sammenheng med pasientens sykdom. Her må prinsippet om at pasientskadeordningen ikke skal være noen forsikring mot sykdom, men bare skal dekke de tilfelleneder det skjer noe irregulært under behandlingen, slå igjennom. Om en pasient med nedsatt immunforsvar blir smittet på sykehus eller hjemme, bør således være uten betydning. I tråd med dette er det i departementets lovutkast gjort unntak for de tilfellene smitten eller infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

Det sistnevnte ansvarsunntaket er i samsvar med utvalgets utkast, bortsett fra at begrepet «sykdom» er brukt i stedet for «grunnsykdom». Begrepet «grunnsykdom» er uklart. Det er uansett på det rene at det objektive ansvaret gjelder også om pasienten først får svekket sitt immunforsvar ved én type smitte eller annen erstatningsbetingende pasientskade, og deretter igjen blir smittet.

Norsk Pasientskadeerstatning mener det bør klargjøres i motivene hva som er forskjellen på smitte og infeksjon etter utvalgets lovforslag. Departementet kan ikke se at det er nødvendig å trekke grensen mellom smitte og infeksjon når de to tilfellene likestilles erstatningsrettslig. Norsk Pasientskadeerstatning reiser for øvrig også spørsmålet om HIV og Hepatitt C skal omfattes av regelen om smitte og infeksjon, og opplyser at slike tilfeller er vurdert etter «behandlingsregelen» i de midlertidige reglene. Etter departementets syn er det mest

Side 67

naturlig å anvende særregelen om smitte og infeksjon på de nevnte tilfellene.

11.4.4.4 Vaksinasjonsskader

I den alminnelige erstatningsrett erstattes vaksinasjonsskader uten hensyn til skyld etter smittervernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2. Bestemmelsen lyder:

«Staten plikter å erstatte en skade som alene eller sammen med andre årsaker kan være en følge av anbefalte eller påbudte vaksinasjoner som blir satt i verk i medhold av denne loven. Denne plikten gjelder hvis staten ikke kan godtgjøre at en eller flere andre årsaker er mer sannsynlig.

Staten kan kreve å få dekket en erstatning som den har gitt etter første ledd, av noen som er ansvarlig etter de alminnelige erstatningsregler.

Erstatningen utmåles etter reglene i lov av 13. juni 1969 nr 26 om skadeserstatning kapittel 3.

Departementet kan oppnevne en nemnd til å behandle saker om erstatning etter loven her, og kan gi forskrifter om nemndas virksomhet.»

Bestemmelsen bygger på tidligere rettspraksis om erstatning på objektivt grunnlag for vaksinasjonsskader ( Rt-1960-841). Fors å vidt vaksinasjonsskaden skyldes selve vaksinen – legemiddelet – kan skadelidte også ha krav etter reglene om legemiddelansvar i produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 kapittel 3.

I de midlertidige reglene er det ikke særregler for vaksinasjonsskader. Vaksinasjon kan antakelig gå inn under behandlingsbegrepet i § 2. Det gis imidlertid ikke erstatning etter disse reglene når skaden er voldt av legemiddel (§ 3 bokstav g).

Utvalget foreslår en særskilt regel om objektivt erstatningsansvar ved upåregnelig skade som følge av vaksinasjon (lovutkastet § 3 fjerde ledd bokstav b). I merknadene heter det at bestemmelsen skal fange opp sjeldne og mer betydelige bivirkninger av vaksinasjon som er upåregnelige for de få som rammes, jfr NOU 1992:6 s 95.

Ingen av høringsinstansene har kommentert særregelen om erstatning for skade som følge av vaksinasjon.

Departementets utgangspunkt er at et objektivt ansvar på dette området kan begrunnes med at vaksiner ikke bare tas i den enkeltes interesse, men også for å hindre videre utbredelse av farlige sykdommer. Den lille økonomiske risikoen vaksinasjonen innebærer, bør da bæres av fellesskapet. Departementet mener derfor at det fortsatt bør være objektivt ansvar for vaksinasjonsskader.

Spørsmålet blir etter dette om regelen fortsatt bør stå i smittevernloven, eller om den bør tas inn i pasientskadeloven. Etter departementets syn er det mest hensiktsmessig at bestemmelsen flyttes til pasientskadeloven. Bestemmelsen hører systematisk hjemme der, og ved å flytte bestemmelsen kan en dra nytte av tvisteløsningsapparatet i pasientskadeloven. For pasienten vil flyttingen ha den fordelen at det kan fremmes erstatningskrav uten å ta stilling til om det dreier seg om en skade som skyldes en vaksine eller annen behandling.

Den særlige bevisbyrderegelen i smittevernloven § 8-2 første ledd annet punktum for påbudte og anbefalte vaksiner foreslås videreført. Regelen innebærer at kravet til sannsynlighetsovervekt i disse sakene er mer lempelig enn ved skade etter frivillig vaksinering. Når staten anbefaler eller pålegger befolkningen å la seg vaksinere, bør den også erstatte tap som måtte oppstå som følge av vaksinen. Å fastslå at en skade virkelig er en vaksinasjonsskade kan imidlertid være svært vanskelig. Det vil ofte foreligge flere mulige årsaker til skaden, og ofte går det lang tid før skaden viser seg. Det er rimeligere å legge risikoen for disse vanskelige bevisspørsmålene på staten enn på den skadelidte.

11.4.5 Rimelighetsregelen

Den alminnelige erstatningsrett er domstolsskapt, og er slik sett et uttrykk for hva domstolene over tid har funnet å være rimelige regler. De reglene som er skapt, setter imidlertid relativt klare rammer for domstolenes avgjørelser i den enkelte sak. Dette gjør at domstolene ikke kan tilkjenne erstatning på rent rimelighetsgrunnlag.

I de tilfellene en ikke har vunnet frem for domstolene, har imidlertid Stortinget i visse tilfeller tilkjent erstatning på rimelighetsgrunnlag, såkalt billighetserstatning. Typisk gis slik erstatning til pasienter som har kommet særlig uheldig ut i forhold til andre i samme gruppe.

I de midlertidige reglene finnes det ikke noen slik rimelighetsregel. Her er imidlertid utgangspunktet at det skal gis erstatning, og de unntakene som finnes, brukes med en viss lempe. I § 3 bokstav a er det uttrykkelig gjort unntak for kjent risiko ved behandling mv, men bare for så vidt risikoen «ut fra den medisinske kunnskap på skadetidspunktet må aksepteres». Tilsvarende reservasjoner er også knyttet til andre unntak der dette ikke følger direkte av teksten (se om dette ovenfor under punkt 4).

Utvalget foreslår at det skal ytes erstatning

Side 68

for skade som det «ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av ut fra sin tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang», jfr utvalgets utkast § 3 tredje ledd. Bestemmelsen tar sikte på å fange opp tilfeller hvor det vil virke støtende på rettsfølelsen å ikke tilkjenne erstatning. Utvalget nevner som eksempel at det vil være rimelig å yte erstatning ved sjeldne, uunngåelige skader hvor pasientens tilstand er betydelig forverret som følge av behandlingen, se NOU 1992:6 s 94 jfr s 77-78.

Bare to av høringsinstansene har uttalt seg om lovutkastet § 3 tredje ledd. Forbrukerrådet og Den Norske Advokatforening mener at det er nødvendig med en klargjøring av ansvaret i slike tilfeller.

Departementet er enig med utvalget i at det er behov for en sikkerhetsventil for de tilfeller hvor det ikke ytes erstatning på grunnlag av feil eller svikt med videre. Etter departementets skjønn girheller ikke dagens billighetserstatningsordning tilstrekkelig trygghet for pasientene i slike tilfeller. Etter denne ordningen får pasienten ikke alltid dekket sitt fulle økonomiske tap som følge av skaden. En rimelighetsklausul bør derfor tas inn i pasientskadeloven.

Erstatning bør ytes når det ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av skaden. Hvilke tilfeller som omfattes, må bero på et konkret skjønn. Det er likevel grunn til å understreke at rimelighetsklausulen er en unntaksbestemmelse som må gis begrenset anvendelse i praksis. Dette anser departementet som så viktig at det har kommet direkte til uttrykk i lovteksten.

Departementets forslag viderefører for øvrig Pasientskadenemndas praksis og utvalgets forslag. I følge utvalgets forslag skal rimelighetsvurderingen skje ut fra pasientens «tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang». Som eksempel kan nevnes sak 16/1988. I forbindelse med fjerning av en tumor, ble pasientens urinblære perforert. Dette er svært sjelden i forbindelse med den aktuelle behandling. Perforasjonen innebar at pasienten måtte opereres, og ble ifølge nemnda påført en større fysisk skade enn det var rimelig at hun måtte tåle.

Side 69

12 Bevisregler

Både etter den midlertidige ordningen og etter den ellers gjeldende erstatningsrett gis erstatning bare når det blir krevet, og kravet er ledsaget av en viss begrunnelse. Skadelidte har altså byrden med å dra saken i gang. Når saken først er i gang, legger en det faktum en finner mest sannsynlig til grunn (se slik uttrykkelig tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 183 for domstolenes vedkommende). Det er imidlertid antatt at dersom faktum forblir uklart, skal det ikke tilkjennes erstatning. Slik sett har saksøkeren en bevisbyrde.

Vanligvis er det avgjørende for saksøkerens bevisbyrde hvilke regler som gjelder for vurdering av det faktum som foreligger. I praksis er manglende journalføring brukt som et bevismoment mot sykehus (Rt-1989-674 og ovenfor i punkt 3. 2. 5). Det at informasjon ikke er samlet inn etter en ulykkelig hendelse, har derimot ikke talt mot helsevesenet (Rt-1980-1299). I Pasientskadenemnda har det i tillegg utviklet seg en fast regel om at skader som oppstår under behandling og som en ikke finner noen annen forklaring på enn at det må ha skjedd en feil, antas å skyldes inadekvat, erstatningsbetingende behandling. Våkner pasienten etter en narkose med en vissen arm, antas det således uten videre at dette skyldes at helsepersonellet ikke har passet på å verne pasienten mot klemskader (jfr som eksempel sak 41/1991). Høyesterett har så sent som i 1980 ikke statuert en tilsvarende regel (Rt-1980-1299).

Foruten de bevisvurderingsreglene som gjelder, kan det også være av betydning for den som krever erstatning om vedkommende får praktisk hjelp til å få frem fakta av betydning. En domstol vil ikke ha en aktiv rolle her (tvistemålsloven § 86), men Pasientskadenemnda vil hjelpe partene (reglene § 7 første ledd samt forvaltningsloven 10 februar 1967 § 17, som er antatt å gjelde for nemnda og dens sekretariat). I tillegg har helsevesenet plikt til å fremskaffe fakta etter reglene om journalinnsyn (se blant annet legeloven 13 juni 1980 nr 42 § 46) og, i det offentlige helsevesenet, forvaltningsrettslige prinsipper.

Hvilke bevistemaer som gjelder, altså hva som eventuelt skal kreves bevist, bestemmes i prinsippet av de materielle reglene. Det kan imidlertid ha stor betydning for saksøktes bevisbyrde hvordan reglene er utformet. Det er således stor forskjell på å vise at en feil er en mer sannsynlig skadeårsak enn alle andre tenkelige skadeårsaker, enn å sammenlikne den med enkelte andre mulige skadeårsaker. Gjeldende rett er her på mange punkter ikke helt avklart.

Det å basere ansvaret på feil i stedet for uaktsomhet, gjør imidlertid ikke de tekniske bevisproblemene mindre, fordi det fremdeles vil finnes en gråsone der tvil kan oppstå. Om gråsonen er større eller mindre med feil som bevistema i stedet for uaktsomhet, er vanskelig å si.

I utvalgets mandat heter det:

«Ved søksmål blir pasientskadesaker etter dagens rettstilstand gjerne gjenstand for en omfattende prosedyre og prøving innenfor de ordinære domstoler – ofte med det resultat at skadelidte ikke makter å oppfylle de beviskrav som i dag gjelder både med omsyn til skyldvilkår og årsakssammenheng mellom behandling og skade. Utvalget bør vurdere om det i saker som omfattes av det objektive ansvar for behandling i sykehus, er grunnlag for å foreta lettelser i den bevisbyrde eller de bevisføringsplikter som etter gjeldende rett påhviler skadelidte.»

Utvalget sier følgende om spørsmålet på s 80 i utredningen:

«Utvalget vil her først bemerke at den påstand at det ved søksmål ‘ofte’ er slik at skadelidte ikke får erstatning på grunn av bevisreglene, neppe er riktig i en så kategorisk form. De tall om utfallet av saker (vunnet, tapt, forlikt) som er gjengitt ovenfor … viser dette. I de dommer som er referert i Rt. og RG er det heller ikke noe gjennomgående trekk at hvor saken har endt med frifinnelse, har det faktiske materiale bydd på en uklarhet som i vesentlig grad har rammet skadelidte.

…

Utvalgets bemerkninger her betyr ikke at Utvalget ikke erkjenner at skadelidtes bevisbyrde kan være et problem. Det samme spørsmålet ble reist under utarbeidelsen av produktansvarsloven, hvor det ble gitt en bred redegjørelse for bevis- og bevisvurderingsproblemene, se NOU 1980:29 s. 137 flg. Konklusjonen var der at det ikke var nødvendig eller hensiktsmessig med særlige bevisbyrderegler for

Side 70

produktansvaret. Departementet var enig i dette, se Ot.prp.nr.. 48 (1987-88) s. 75 flg.

Når Utvalget kommer til at det heller ikke for pasientskadene vil være naturlig med særlige bevisbyrderegler i lovs form, legges det særlig vekt på følgende momenter: Regelen om at det er skadelidte som har bevisbyrden for årsakssammenheng m.v., er ikke unntaksfri. Hvor det er sykehuset/legen m.v. som er den nærmeste til å gi opplysninger om faktum, eller hvor disse har forsømt å ta vare på data av verdi for klarleggingen av de faktiske forhold, vil dette snu bevisbyrden i skadevolderens disfavør – Rt-1989-674. Videre er det slik at kravene til bevisets styrke må tilpasses partenes ‘bevisposisjoner’ – bevisvurderingen vil ta hensyn til dem. I det hele må – som det bl.a. heter i produktansvarslovproposisjonen (s. 75-76) – ‘utgangspunktet for fastsettelsen av beviskravene i slike saker være at de ikke gjøres strengere enn at en vesentlig del av de skadelidte vil kunne oppfylle dem. Beviskravene må derfor avpasses etter de faktiske muligheter for å føre bevis, dog uten at sannsynliggjørelsen svekkes så sterkt at man kommer i fare for å gi erstatning til personer hvis sykdom ikke er påvirket av produktet’.

Utvalget finner at de her siterte uttalelser er i samsvar med gjeldende rett, og at de også gjør seg gjeldende ved pasientskadene.»

Ingen av høringsinstansene har merknader til utvalgets forslag om å videreføre de gjeldende bevisreglene i pasientskadesaker.

Etter departementets vurdering bør domstolenes og Pasientskadenemndas praksis i utgangspunktet opprettholdes når det gjelder bevisregler. Generell lovfesting av reglene eller ytterligere presisering synes lite ønskelig, fordi reglene først bør utvikles noe mer i de tvisteløsningsorganene som møter problemene i praksis.

Departementet foreslår likevel å lovfeste Pasientskadenemndas regel om at skader som oppstår under behandling, og som en ikke finner noen annen forklaring på enn at det må ha skjedd en feil, skal antas å skyldes at behandlingen var erstatningsbetingende. Dette passer bra med bevisregelen «res ipsa loquitur», som blant annet gjelder i USA (ovenfor i punkt 5. 5). Det er her ikke tale om å innføre omvendt bevisbyrde, men å gjøre en faktisk formodning om til en rettslig regel. Det er slett ikke sikkert at dette vil gi pasienter medhold i flere saker, men det vil gjøre det bevismessig enklere å få medhold når vilkårene er oppfylt. Regelen er inntatt i departementets lovutkast § 3.

Departementet foreslår dessuten å videreføre den særlige bevisbyrderegelen i smittevernloven § 8-2 første ledd, jf lovutkastet § 3 annet ledd. Ved anbefalte eller påbudte vaksiner er det den ansvarlige som må bevise at en eller flere andre årsaker enn vaksinen er mer sannsynlige dersom erstatningsansvar ikke skal inntre.

Side 71

13 Erstatningsutmåling mv

13.1 Hovedregler

Etter alminnelig erstatningsrett og de midlertidige pasientskadereglene utmåles erstatning etter lov 13 juni 1969 nr 26 om skadeserstatning. For personskader er særlig kapittel 3 aktuelt. Det er som hovedregel bare det økonomiske tapet og varig medisinsk men som skal dekkes, og det skal gjøres fradrag for det trygden dekker. Folketrygdens kostnader til å lege pasienten for en pasientskade faller derfor utenfor, og det samme gjør pasientens økonomiske tap i den grad det kompenseres ved trygdeytelser.

Ved grov uaktsomhet kan det etter gjeldende erstatningsrett gis erstatning for tort og svie. Slike krav er unntatt fra forslaget (se om dette ovenfor i punkt 10. 6. 2)

Utvalget foreslår at erstatning etter pasientskadeloven skal utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven, se utvalgets lovutkast § 4.

Utvalget var i mandatet bedt om å vurdere om erstatningsoppgjørene skulle standardiseres. Utvalget viser til Standardiseringsutvalgets mandat som delvis omfatter en vurdering av det samme spørsmål. Utvalget har derfor ikke funnet noen grunn til å gå nærmere inn på spørsmålet om standardisering.

Alle høringsinstanser som uttaler seg om erstatningsutmålingen er enige i at erstatning for pasientskadene skal utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven.

Departementet slutter seg til utvalgets forslag om at skadeserstatningslovens regler skal legges til grunn for erstatningsutmålingen.

I tillegg til de reglene som er nevnt ovenfor, inneholder skadeserstatningsloven regler av mer generell karakter. Særlig regelen om skadelidtes medvirkning i § 5-1 kan ha betydning i pasientskadesaker. Har pasienten skadet seg selv, eller er skaden en følge av at legens anvisninger om medikamentbruk ikke er fulgt, kan således erstatningen reduseres eller falle helt bort. Det skal imidlertid skje en konkret vurdering, og det synes klart at en ikke alltid ansvarsfritt bør kunne regne med at pasienter uten videre oppfatter og følger anvisninger fra helsepersonell.

Når det gjelder spørsmålet om standardisert utmåling, viser departementet til NOU 1994:20 Personskadeerstatning (Standardiseringsutvalgets innstilling). Her er standardisering av erstatningsutmåling drøftet på bredt grunnlag.

Standardisering av utmålingen i pasientskadesaker vil eventuelt bli vurdert i sammenheng med standardiseringsspørsmål generelt som en oppfølging av Standardiseringsutvalgets innstilling, og blir følgelig ikke tatt opp her. De begrensede reglene om standardisert erstatning som allerede er innført i skadeserstatningsloven kapittel 3, vil imidlertid gjelde også ved pasientskader.

13.2 Særlig om småskader

Ved domstolene kan i prinsippet krav gjøres gjeldende selv om de er små. Omkostningene til rettsgebyr og advokater er imidlertid så høye at det ikke er bryet verd å gjøre småkrav gjeldende. I den midlertidige ordningen er behandlingen av kravene i prinsippet gratis, men tap under 5.000 kroner dekkes ikke. I praksis kan derfor småkrav bare gjøres gjeldende dersom man mener det har prinsipiell interesse, eller skadevolder erkjenner ansvar uten tvist. Det kan også tenkes at småkrav (og større krav) kan gjøres gjeldende ved såkalt motregning, dvs at pasienten inndriver kravet sitt ved å la være å betale noe han selv skylder den han mener er erstatningspliktig.

Utvalget foreslår at alle skader skal erstattes, og fraviker dermed den midlertidige ordningen hvor tap under 5.000 kroner ikke erstattes. Utvalget legger til grunn at også småskader kan medføre følbare tap, jfr NOU 1992:6 s 82. Av hensyn til skadelidte bør det derfor ikke gjøres unntak for småskader.

Utvalget er klar over at behandlingen av småskadesakene medfører ikke ubetydelige omkostninger, og det kan hevdes at arbeidet ikke står i forhold til den beskjedne utbetalingen. Men etter utvalgets syn vil småskadesakene uansett medføre arbeid. Hvis man velger en beløpsbegrensning, må NPE vurdere om tapet kommer over denne grensen. Problemene kan reduseres noe dersom det avgjørende er hvilke fysiske utslag skaden har gitt. Men også her vil grensedragningen måtte medføre arbeid for NPE.

Side 72

Hvis småskadene unntas fra erstatningsordningen, risikerer man dessuten at kravet fremmes direkte overfor for eksempel sykehuset. Det offentlige vil da påføres utgifter ved behandlingen av kravet, slik at unntaket for småskader totalt sett ikke vil innebære noen vesentlig begrensning. Utvalget tilføyer likevel at beskjedne krav må kunne behandles noe enklere enn større krav. Utvalget har tillit til at administrasjonen kan finne hensiktsmessige løsninger på dette, og foreslår derfor ikke at det skal lovfestes noen særregel for småskadene.

Flere høringsinstanser kommenterer forslaget om å oppheve beløpsgrensen.

Bærum kommune mener at ethvert tap, uansett hvor lite det er, skal omfattes av lovens ordning. Samtidig mener kommunen at det bør benyttes enklere saksbehandling for småskadene.

Den Norske Advokatforening og Forbrukerrådet slutter seg fullt ut til utvalgets forslag om at erstatningen skal utmåles etter de alminnelige erstatningsrettslige regler. De mener det vil være uheldig om erstatningsutmålingen i pasientskadesaker skal skje etter andre regler enn de som følger av skadeserstatningsloven og som gjelder ved behandlingen av alle andre erstatningskrav.

Norsk Pasientskadeerstatning er den eneste av høringsinstansene som er skeptisk til å oppheve beløpsgrensen. Det heter i høringsuttalelsen:

«Man må imidlertid ikke undervurdere det merarbeid det vil medføre å åpne for krav uansett hvilket tap som har oppstått. Det kan føre til en vesentlig økning av antallet krav, å ikke ha særregler for småskadene. I Sverige regner man med at ca 40 % av alle anmeldte krav gjelder skader under kr 5.000, dvs ca 2.000 saker pr. år. Utvalget er kanskje vel optimistisk m. h. t. administrasjonens faktiske muligheter til å finne enkle løsninger vedr. behandlingen av disse sakene, da både de materielle regler og forvaltningslovens saksbehandlingsregler må følges. Den ressursmessige side for NPE av å fjerne et minstebeløp som ‘inngangsbillett’ til ordningen bør derfor vurderes nøye.»

Departementet er kommet til at det fortsatt bør være en beløpsgrense for småskader i pasientskadeordningen. Utvalgets forslag om at ethvert økonomisk tap skal dekkes følges dermed ikke opp.

Som det fremgår ovenfor i punkt 6. 2, er småskadene langtfra dominerende i den midlertidige ordningen. Imidlertid er det ikke et ubetydelig antall krav som kan kalles småskader. Kostnadene ved å administrere en ordning hvor også småskader gir rett til erstatning vil da etter departementets syn bli uforholdsmessig store sammenlignet med gevinstene. Særlig gjelder dette når de fleste tap i forbindelse med pasientskader dekkes av trygden, slik at det uansett bare er tale om en topperstatning. Videre har det betydning at en ønsker å prioritere dem som har lidt store tap som trygden ikke dekker, både når det gjelder fordelingen av tilgjengelige midler og tilgjengelig saksbehandlingskapasitet.

Heller ikke i de andre nordiske landene er småskader dekket av pasientskadeordningene.

Departementet foreslår at grensen skal settes opp mot hva det koster å behandle en sak i Norsk pasientskadeerstatning i dag, 11.000 kroner (se ovenfor i punkt 6.2). På denne bakgrunn synes en grense på 10.000 kroner å være passende.

Tabellen ovenfor i punkt 6.2 tyder på at dette vil berøre i overkant av 20 % av medholdssakene.

13.3 Særlig om erstatning for manglende samtykke og informasjonssvikt

Når (som hovedregel) bare det økonomiske tapet dekkes, medfører dette at pasientskadeordningen ikke gir rett til erstatning for krenkelser som ikke har medført økonomisk tap. Dersom pasienten ikke har fått den informasjonen vedkommende har rett til (jfr Rt-1993-1169), eller vedkommende ikke har gitt gyldig samtykke til en behandling som er foretatt, gir dette derfor ikke krav på erstatning med mindre det er lidt økonomisk tap.

Som regel fører slike krenkelser ikke til økonomisk tap (se om dette ovenfor i punkt 3. 2. 5). Har slike krenkelser ført til økonomisk tap, faller de imidlertid innenfor ordningen (jfr NOU 1992:6 s 95). Et eksempel kan være en kvinne som i en periode blir arbeidsufør på grunn av psykiske problemer etter at et bryst er fjernet uten hennes informerte samtykke.

Departementet har vurdert om det er behov for særregler på dette feltet, men har kommet til at erstatningsregler ikke er det rette virkemiddelet til å bedre kommunikasjonen mellom behandler og pasient. Skulle ikke-økonomisk tap kompenseres på dette området, ville man dessuten få store utmålingsproblemer. Det ville videre bli vanskelig å begrunne hvorfor andre typer ikke-økonomisk tap skulle holdes utenfor ordningen.

Side 73

14 Finansiering

I den alminnelige erstatningsrett er det i praksis skadevolderens arbeidsgiver som er ansvarssubjekt. Arbeidsgiveren må i utgangspunktet dekke dette selv, men kan tegne forsikring. I offentlig sektor fungerer Norsk Pasientskadeerstatning som en forsikringsordning også når kravene rettes direkte mot sykehuseiere eller lignende.

Etter de midlertidige reglene finansieres erstatningene ved at staten og fylkeskommunene betaler tilskudd til Norsk Pasientskadeerstatning. Tilskuddene kalles inn hvert år etter hva som trengs til forventede utbetalinger og reserver.

Statens tilskudd dekker alle erstatningsutbetalingene i kommunehelsetjenesten samt 8, 3 % av utgiftene etter de somatiske og psykiatriske sykehusreglene. Denne andelen skal dekke de statlige sykehusene, og bygger på en beregning av behandlingsomfanget som ble gjort i forbindelse med vedtakelsen av de opprinnelige reglene for somatiske sykehus.

Det staten ikke dekker, dekker fylkeskommunene. Utgiftene fordeles på fylkeskommunene etter innbyggertallet i innbetalingsåret.

Selv om fylkene dekker en forholdsvis stor del av utgiftene etter denne formelen (se tabellen ovenfor i punkt 6. 1), kompenseres halvparten av fylkeskommunenes antatte meromkostninger som følge av ordningen ved en økning i rammetilskuddet (se avtalen, som er gjengitt i NOU 1992:6 s 110, § 7 annet ledd). Rammetilskuddet ble øket i 1987 ved etableringen av ordningen (St.prp.nr.1 (1987–1988) s 68) og i 1992, da den ble utvidet (St.prp.nr.89 (1991–1992)).

Det er flere steder understreket at finansieringsordningen har en foreløpig karakter.

Utvalget forutsetter at finansieringsordningen for Norsk Pasientskadeerstatning skal videreføres, men tar ikke stilling til detaljene ( NOU 1992:6 s 97). Utvalget foreslår en hjemmel for Kongen til å gi nærmere forskrifter om finansieringen.

For den private sektor foreslår utvalget forsikringsplikt etter tradisjonelt mønster. Finansieringen vil da på vanlig måte skje gjennom de premier som blir fastsatt ( NOU 1992:6 s 97). Premienivået vil bli basert på vanlige forsikringsmessige prinsipper i konkurranse mellom selskapene.

Flertallet av høringsinstansene er positive til utvalgets forslag om å opprettholde den gjeldende finansieringsordningen, samt til å innføre forsikringsplikt i privat sektor.

Sosial- og helsedepartementet uttaler:

«Med hensyn til finansiering av erstatningsordningen synes det naturlig å skille mellom offentlig og privat helsetjeneste. Det vil være vanskelig å innlemme privat virksomhet i finansieringsordningen med direkte innbetaling til NPE. Den foreslåtte obligatoriske pasientskadeforsikring for privatpraktiserende helsepersonell synes fornuftig, og er i tråd med regelverket i dag for enkelte grupper helsepersonell. …»

Finansdepartementet sier følgende på et mer generelt plan:

«Finansdepartementet vil … bemerke at lovforslaget er problematisk i lys av at det i fremtiden vil foreligge behov for frigjøring av midler fra kontantoverføringsordninger til aktiv bruk av budsjettmidlene til offentlige tjenester, herunder særlig helse- og omsorgstjenester. En viser her til NOU 1992:1 Trygghet – Verdighet – Omsorg og Overføringsutvalgets innstilling.»

Sogn og Fjordane fylkeskommune mener at

«det må vurderast ei anna finansieringsordning som ikkje vert så dyr for fylkeskommunane. Det mest nærliggande er at staten dekkjer meir av utgiftene. Dersom fylkeskommunane sjølve skal dekkje så stor del av utgiftene som i dag, må dette kompenserast ved auka rammetilskot frå staten. Det kan ikkje godtakast at fylkeskommunane vert pålagt nye økonomiske ansvar utan å få dette kompensert. Fylkeskommunane er ikkje i nokon betre økonomisk situasjon enn kommunane.»

Kvæfjord kommune uttaler:

«Når det gjelder finansieringen av ordningen er en av den oppfatning at den i sin helhet bør finansieres av staten. Nåværende ordning og forslaget legger opp til en unødvendig byråkratisering av finansieringsordningen ved at kommuner og fylkeskommuner også er med på finansieringen. Ved en ren statlig finansiering slipper en også vurderingene omkring fordeling mellom kommunene og fylkeskommunene innbyrdes.»

Side 74

Norsk Kommuneforbund sier følgende i sin høringsuttalelse:

«Når det gjelder finansieringen, anbefaler Kommuneforbundet at stat, fylkeskommune og kommune fordeler utgiftene etter behandlingsomfang.

Fylkeskommunene og kommunene benytter innbyggertallet som forholdstall seg imellom som betalingsplikt.

Kostnadene ved ordningen må ikke belastes brukerne av helsetjenester.»

Flere høringsinstanser har merknader til den forsikringsordningen som er foreslått for privat sektor. Norges Forsikringsforbund, Sogn og Fjordane fylkeskommune og Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund mener at også det offentlige helsevesen bør kunne velge å tegne forsikring i forsikringsmarkedet.

Norsk Pasientskadeerstatning sier følgende om dette spørsmålet i sin høringsuttalelse:

«At det offentlige helsevesen holdes utenfor ordinær forsikringsløsning, har åpenbare fordeler. Dermed sikres best at det ikke påløper andre kostnader enn de som følger av erstatningsutbetalinger og administrasjon av ordningen. Fortjeneste, salgskostnader og kostnader til reassuranse m.v. unngås. En forsikringsordning ville også ledet til at forsikringen ble flyttet fra selskap til selskap. Ulempene med det er mange både for helsevesenet og dets eiere, og vil over tid i seg selv innebære ekstra kostnader. For privat sektor er imidlertid en slik utligningsordning i praksis umulig, og gjør forsikringsløsning nødvendig. Fordi privat virksomhet opphører, privatpraktiserende lege slutter f.eks. å praktisere, må den årlige forskuddsbetalte premien også være endelig.»

Departementet slutter seg i utgangspunktet til forslaget fra utvalget om å videreføre gjeldende finansieringssystem for offentlig sektor inntil videre. Kommunesektoren skal kompenseres for merutgifter som følge av lovfestingen av ordningen. Dette kan skje gjennom fastsettingen av tilskuddene til Norsk Pasientskadeerstatning, eller ved økninger i rammetilskuddene. For å sikre den nødvendige fleksibilitet ved valget av løsning her, foreslår departementet at Kongen gir nærmere regler om bidragene til ordningen, jf lovutkastet § 7 annet ledd første punktum. En forskriftshjemmel gjør det også enklere å revurdere finansieringsordningen etter en tid, dersom erfaringene med den nye loven gir grunn til det.

Til spørsmålet om finansieringsordningen hører også spørsmålet om bidragene tidsmessig skal knyttes til NPEs utbetalinger eller til bokførte krav. Dette har betydning, siden det gjerne går en tid fra kravene fremsettes til utbetaling skjer. Det må også avklares om betalingen skal fordeles etter strukturen i helsevesenet på betalingstidspunktet, bokføringstidspunktet eller skadetidspunktet. Her er det enkleste å ta utgangspunkt i betalingstidspunktet, men det kan hevdes at et utgangspunkt i skadetidspunktet gjør at betalingen reflekterer risikoen ved driften av helsevesenet bedre. Disse spørsmålene kan også mest hensiktsmessig reguleres i forskriften.

I høringsrunden for lovutkastet har det kommet forslag om at man også i offentlig sektor bør kunne velge å tegne forsikring i stedet for å yte tilskudd. Selv om den midlertidige ordningen med en tilskuddsordning har fungert tilfredsstillende, kan det ikke utelukkes at det i fremtiden vil bære aktuelt å åpne for det. I lovutkastet § 7 annet ledd annet punktum er det derfor åpnet for at det i forskrift kan gis regler om at offentlige helseinstitusjoner kan eller skal tegne forsikring i stedet for å yte tilskudd.

Også utvalgets opplegg for finansiering i privat sektor kan departementet i store trekk tiltre. Her er det mest hensiktsmessig at ansvaret dekkes ved forsikring, ikke minst fordi dette er en videreføring av de ordninger som gjelder i praksis i dag. Siktemålet med reglene må være at alle er dekket av en forsikring på et eller annet nivå, og at ingen skal behøve å tegne dobbeltforsikring. Detaljene er omtalt i spesialmotivene.

Som en følge av EØS-avtalen gjelder regler om at forsikring i EØS-forsikringsselskap må likestilles med forsikring i norsk forsikringsselskap når det gjelder oppfyllelse av denne plikten (EØS-avtalen vedlegg IX avsnitt I og rådsdirektivene 88/357/EØF artikkel 8 og 92/49/EØF artikkel 29 og 30). Forsikringsselskapet kan likevel saksøkes i Norge blant annet etter reglene i Luganokonvensjonen artikkel 10, jfr Luganoloven 8 januar 1993 nr 21. Rettsspråket vil i tilfelle være norsk. Forsikringskravet vil deretter eventuelt kunne inndrives mot forsikringsselskapet i henhold til Luganokonvensjonens regler. Etter departementets oppfatning er dette en betryggende ordning, særlig tatt i betraktning at videre konkurranse kan bidra til å holde forsikringspremiene nede.

Side 75

15 Hovedsynspunkter om behandlingen av krav

Ordningen med at krav på pasientskadeerstatning kan fremsettes overfor Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda, har vært fremholdt som et av de mest vellykkede trekkene ved den midlertidige pasientskadeordningen. Behandlingsmåten har imidlertid også blitt kritisert på ulike grunnlag. Den kritikken som har å gjøre med organiseringen av NPE og Pasientskadenemnda og de saksbehandlingreglene som gjelder i disse institusjonene, vil bli behandlet nedenfor. I dette punktet fremstilles hovedtrekkene i behandlingsmåten, derunder forholdet til domstolene.

15.1 Offentlig sektor

15.1.1 Behandlingen etter den midlertidige ordningen

Når en pasient klager over feilbehandling, skal sykehuset, legen eller den klagen ellers gjelder være behjelpelig med å fylle ut skadeskjema, som sendes til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Klagen kan også fremsettes direkte for NPE.

NPE utreder og vurderer kravet på samme måte som et forvaltningsorgan som får rettet et erstatningskrav mot seg (reglene § 7 og forvaltningsloven 10 februar 1967 § 17, som antas å være anvendelig). Dette vil si at klagen vurderes av NPE, som innhenter ytterligere opplysninger fra sykehuset og sakkyndige.

Når klagen er ferdig forberedt, fattes vedtak enten administrativt i NPE eller i Pasientskadenemnda. Avgjørelsene i NPEs administrasjon fattes etter delegasjon fra nemnda (reglene § 7 tredje ledd). Noen uttrykkelige regler om delegasjon er ikke gitt, men det er svært vanlig at det fattes administrativt vedtak i første instans. Pasientskadenemnda blir da en ankeinstans. Administrasjonen avgir uansett innstilling til nemnda.

Det er typisk at saksbehandlingen i NPE/Pasientskadenemnda er delt i en fase der det fastsettes om ansvarsgrunnlag foreligger, og en fase der erstatningen utmåles. (Dette er ikke hovedregelen ved domstolsbehandling, se tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 151 annet ledd.) Hver fase avsluttes med et særskilt vedtak. Sekretariatet kan treffe vedtak etter delegasjon i den ene eller begge disse delvedtakene.

Virkningene av nemndvedtak – herunder administrasjonens vedtak som ikke er påklaget – behandles i reglene § 8:

«Pasientskadenemndas avgjørelse er bindende for sykehuseierne. Pasienten kan gå til søksmål med krav etter de alminnelige erstatningsregler. I så fall faller pasientskadenemndas avgjørelse bort.»

En naturlig lesning av denne regelen er at pasienten ikke kan påberope seg de midlertidige reglene for domstolene. Det synes altså å være et vilkår for å kunne anvende de midlertidige reglene at en lar saken behandles av NPE og Pasientskadenemnda. Det er i og for seg adgang til å få saken prøvet for domstolene, men da bare etter den ellers gjeldende erstatningsrett.

I praksis fungerer dette imidlertid ikke slik. Nær alle saker bringes inn for Norsk Pasientskadeerstatning i første omgang. Men NPE og (de underordnede) domstolene har godtatt at en kan bringe Pasientskadenemndas eller NPE-sekretariatets avgjørelse inn for domstolene med påstand om ugyldighet på grunn av feil anvendelse av NPE-reglene eller ellers gjeldende erstatningsrett. Er avgjørelsen ugyldig, kan da domstolen iallfall i noen tilfeller avgjøre om skadelidte har et krav etter NPE-reglene. NPE-reglene kan da i virkeligheten påberopes for domstolene, bare en først sørger for å få et vedtak i NPE-sekretariatet eller Pasientskadenemnda. Tvistetemaet for domstolene er imidlertid i disse tilfellet ikke selve erstatningskravet, men gyldigheten av Pasientskadenemndas vedtak. Ved utgangen av 1996 var det et trettitalls nemndavgjørelser som er brakt inn for domstolene på denne måten.

15.1.2 Utvalgets forslag

Utvalget går inn for å beholde nemndsystemet i tilnærmet samme form som etter de midlertidige reglene. Utvalget begrunner behovet for en nemndordning på følgende måte ( NOU 1992:6 s 85-86):

«Når det vanlige i norsk rett er at tvister blir løst av domstolene, og at det for domstolsbehandling er bygget opp et eget rettergangssystem

Side 76

basert på grunnleggende rettssikkerhetsgarantier, er det fordi dette er den behandlingsform som er mest betryggende for begge parter. …

Den saksbehandling som er lagt til grunn under den midlertidige pasientskadeordning (se om denne ovenfor 4. 2), står i sterk kontrast til disse rettergangsprinsipper. Her er det i det vesentlige det organ som skal avgjøre tvisten, som også skal foreta de nødvendige undersøkelser omkring både de faktiske forhold og den juridiske vurdering av ansvarsspørsmålet. Selv om en slik saksbehandlingsform ligger nær opp til det inkvisisjonsprinsipp som i eldre tid var dominerende i mange land, er det åpenbart at den kan ha sine fordeler fremfor den tradisjonelle partskonfrontasjon for en dømmende myndighet.

Ovenfor … konstaterte Utvalget at pasientene som gruppe utvilsomt står svakere enn skadelidte flest når det gjelder å ta opp spørsmålet om erstatning mot en eventuell skadevolder. Utvalget vil ikke generelt si at pasienter er mer ressurssvake enn for eksempel personer som skades i trafikken. … Men på to punkter skiller pasientene seg ut. For det første er forholdet lege/sykehus og pasienten spesielt. Det er basert på et tillitsforhold, og pasienten føler i svært mange tilfelle også et avhengighetsforhold til en institusjon som har i oppgave å bevare hans helse. Videre ble det også fremhevet ovenfor … at pasienten står svakt i saksopplysningshenseende, og at det derfor ofte i utgangspunktet er uklart om et krav vil være materielt sett berettiget. … En nemndsbehandling innebærer at NPE har plikt til å sørge for sakens opplysning, noe som i seg selv i stor grad vil gjøre det lettere for pasienten å fremme et krav. For skadelidte er det tilstrekkelig til å sette saken i gang at han eller hun fremsetter et krav om erstatning overfor NPE-terskelen for å fremme krav blir følgelig lavere. Det blir så NPE’s oppgave å innhente nærmere opplysninger til vurdering av erstatningskravet. …

Den erfaring man hittil har hatt med pasientskadenemnda …, viser at det er enklere for nemnda å arbeide med sykehusene i saksopplysningshenseende enn det ofte vil være for en pasient (eller dennes advokat) som selv må foreta grunnarbeidet her. Nemndas rolle vil i seg selv være konfliktdempende. Selv om pasienter får bistand av advokat, og som regel får sin regning dekket av forsikringsselskapet, har man en tosidig konflikt som i seg selv kan være negativ for sakens behandling. Utvalget finner det lite tvilsomt at selv basert på en tradisjonell culpa-regel, ville en nemndsbehandling være til fordel for pasienten. Noe paradoksalt kan det derfor sies at når ansvarsvilkårene skjerpes, og pasientens vei frem til erstatning derfor blir enklere, svekkes argumentasjonen for en særskilt behandlingsmåte. Når Utvalget likevel mener at nemndsmodellen bør gjøres permanent, skyldes det at ansvaret ikke vil være objektivt, men knyttet til vurderinger [av] hvor omfattende kunnskaper om faktum vedrørende særlig behandlingsmåter og diagnostikk vil være av betydning. En nemndsbehandling vil således kunne fange opp mange av de innvendinger mot gjeldende rett som er nevnt ovenfor, samtidig som også det vil kunne gi en mer balansert vurdering av ansvarsreglene.

Hvorvidt nemndsbehandling går raskere enn domstolsbehandling, har Utvalget vanskelig for å vurdere. …

Utvalget finner nemndsbehandling mindre betenkelig når adgangen til domstolsbehandling holdes åpen. At skadelidte for å kunne gå til domstolene først må få sitt krav prøvet av nemnda, rokker ikke dette. …

Etter utvalgets opplegg skal vedtak først treffes i NPE, og så eventuelt påklages videre til Pasientskadenemnda, jfr utvalgets lovutkast §§ 13 og 14. Utvalget foreslår videre at saker om pasientskadeerstatning skal kunne prøves av domstolene, men bare etter en prøving i nemndsystemet (lovutkastet § 17). Utvalget begrunner forslaget med at når man først bygger opp et saksbehandlingssystem ved siden av domstolene, er det fordi man mener at dette har fordeler sammenlignet med domstolsbehandling. Partene bør da ut fra likebehandlingshensyn og ressurshensyn ikke kunne velge fritt med hensyn til behandlingsmåte. Tvistetemaet for domstolene skal være selve erstatningskravet, og ikke nemndas vedtak ( NOU 1992:6 s 102).

15.1.3 Høringsinstansenes syn

Det har ikke kommet grunnleggende innvendinger i høringsrunden mot å beholde et nemndsystem for behandling av pasientskadesaker. Merknadene som har kommet, går på den nærmere organiseringen og finansieringen av en slik ordning (se om dette nedenfor i punkt 16 og i spesialmotivene).

Flere høringsinstanser peker på som positivt ved et nemndsystem at pasienten får en klar adressat

Side 77

å rette erstatningskravet til. Videre fremheves det som viktig å utnytte den kompetansen som er bygget opp gjennom den midlertidige erstatningsordningen.

Norsk Pasientskadeerstatning sier følgende i sin høringsuttalelse:

«Erfaringene med den midlertidige ordningen viser at det er mest hensiktsmessig å behandle erstatningskravene på ett sted. Det gjør det lett å vite hvor man skal henvende seg, bidrar til lik behandling av like tilfeller slik at erstatningssprik unngås i størst mulig grad. At behovet for felles saksbehandlingsapparat er spesielt stort ved innføring av nye bestemmelser og innenfor et såvidt komplisert område preget av vanskelige grensedragninger, synes åpenbart. Slik er det i de øvrige nordiske land. At man nå i Sverige synes å være på vei mot en annen løsning, skyldes spesielle konkrete forhold. Å gjøre såkalt ‘claims handling’ til selvstendig virksomhet, er en utvikling man ser også på andre områder, bl.a. for å sikre best mulig effektivitet og kompetanse på saksbehandlingen.

At det er én sentral behandlingsinstans innebærer nødvendigvis avstand fra pasientens bopel. Slik vil det imidlertid være uansett, fordi denne type saksbehandling også i forsikringsselskapene er sentralisert (Oslo). Samarbeidet med sykehusene har imidlertid utviklet seg meget positivt, og bidrar til å eliminere ulempen med avstander. Det samme gjør Pasientombudsordningen.»

Den Norske Advokatforening er noe skeptisk til ordningen utvalget foreslår:

«Foreningen innser at skadetypen kan tilsi at det er hensiktsmessig med en egen behandlingsnemnd. Men forutsetningen må være at det ikke svekker de skadelidtes posisjon.

…

I det hele tatt må hensikten med en nemndsbehandling være å gjøre saksbehandlingen enklere og tryggere for skadelidte, og ikke å frata skadelidte rettigheter. Departementet må også være oppmerksom på de svakheter det alltid vil være ved at det opprettes spesialdomstoler innenfor visse saksområder. Slike spesialdomstoler vil ofte få et tettere forhold til det forvaltningsorgan eller de institusjoner de er knyttet opp til og vil ikke alltid bety en øket rettssikkerhet for publikum. En må ha dette klart for øyet når en utformer saksbehandlingsreglene og særlig når en vil innskrenke skadelidtes muligheter for ekstern bistand og muligheter for overprøving av nemndsvedtakene.»

Forbrukerrådet bemerker:

«For skadelidte vil en forenklet behandling av erstatningskravene i utgangspunktet innebære en økt tilgjengelighet til det å fremme et erstatningskrav. Den måten kravet behandles på krever dessuten liten aktivitet fra skadelidte.

En ordning hvor erstatningskravene skal behandles og avgjøres av et eget sekretariat forutsetter at saksbehandlingsreglene som skal gjelde for ordningen i tilstrekkelig grad sikrer at rettssikkerheten for de skadelidte ivaretas.»

Evalueringsutvalget kritiserer den midlertidige erstatningsordningen på enkelte punkter. Kritikken gjelder særlig organisering og saksbehandling. I rapporten fremkommer det imidlertid ikke noe som tyder på at man bør gå bort fra systemet som er etablert gjennom den midlertidige nemndordningen og tilbake til det opprinnelige system med behandling i forsikringsselskaper og domstoler.

Det har kommet innvendinger i høringsrunden mot forslaget om at saken først må behandles administrativt før den kan bringes inn for domstolene. Den Norske Advokatforening sier følgende om dette:

«Etter lovutkastets § 17 vil skadelidte ikke kunne velge om et krav skal fremmes overfor erstatningsordningen eller direkte inn for domstolene. Advokatforeningen kan ikke slutte seg til dette. Som det fremgår ovenfor, mener Advokatforeningen at rettssikkerheten ved den foreslåtte ordningen blir svakere enn den man har ved behandlingen for domstolene.

Ordningen bør derfor være et tilbud til de skadelidte som ønsker å benytte seg av de fordeler denne har. På den annen side må de som mener at saken deres vil være best tjent med en domstolsbehandling i utgangspunktet selv kunne velge dette. Det er ikke tilstrekkelig at partene kan bringe saken inn for domstolene etter at saken er behandlet i erstatningsordningen. Erfaringene fra den midlertidige ordningen viser at saksbehandlingstiden der ikke sjelden tar opptil flere år. (Den saksbehandlingstid utredningen selv legger til grunn bygger på gamle tall.) Skal man tvinges til å utprøve denne ordningen før saken kan bringes inn for domstolen, vil det innebære at det kan ta uholdbar lang tid før saken får en endelig avgjørelse. Mange vil dessuten ikke orke å fortsette en prosess etter flere års behandling i erstatningsordningen selv om andre forhold skulle tilsi en domstolsbehandling. …

Av betydning i denne sammenheng vil det også være at Pasientskadenemnda selv ikke har mulighet til å avvise en sak for behandling dersom Nemnda selv mener at saken ikke egner seg for nemndsbehandling.

Det er videre all grunn til å tro at det kun vil være et mindre antall som vil foretrekke å velge en domstolsbehandling fremfor en behandling i erstatningsordningen.»

Side 78

Forbrukerrådet kommer med de samme synspunkter i sin høringsuttalelse.

15.1.4 Departementets vurdering

Etter departementets syn er det vesentlig å skille mellom NPEs utrederrolle og NPE/Pasientskadenemndas rolle som konfliktløser.

Det kan herske liten tvil om at det er en fordel for pasientene, og antakelig for alle parter, at kravene utredes av et nøytralt og profesjonelt organ, selv om det er sentralisert. Pasientene vil stadig kunne henvende seg til sitt lokale sykehus eller lignende, men vil slippe selv å bli konfrontert med dem som anklages for feilbehandling.

Også når kravet er utredet og det eventuelt er behov for tvisteløsning, har NPE/Pasientskadenemnda visse fortrinn. Behandlingen er billig og rask; se ovenfor i punkt 6. 2 og 7. 3. 6. Imidlertid er det også mye som taler for domstolsbehandling:

– domstolene har større allmenn tillit enn en nemnd kan få

– prosedyreordningen er mer betryggende enn den kan være i en nemnd (enkelte domspremisser i saker etter dagens ordning fremhever dette argumentet ganske sterkt)

– den juridiske kompetansen er høyere enn den kan være i nemnder, og domstolene kan knytte til seg medisinsk og annen kompetanse

– domstolene har mer allmenn erfaringsbakgrunn enn det nemndarbeid gir

– hovedregelen er at rettigheter kan gjøres gjeldende for de alminnelige domstoler

– ved domstolsbehandling vil en kunne slå sammen behandlingen av krav på pasientskadeerstatning med andre krav (typisk oppreisningskrav mot skadevoldende lege personlig)

– ved domstolsbehandling vil en også ellers kunne dra nytte av de avhørstekniske fordelene det kan være å sette flere involverte opp mot hverandre (når de involverte skylder på hverandre, kommer flere uaktsomme momenter fram).

Etter departementets oppfatning bør etter dette verken nemndbehandling eller domstolsbehandling utelukkes helt når det gjelder krav på pasientskadeerstatning. Tvisteløsningsformene bør eksistere side om side, fordi behovet for raskhet og grundighet kan ha forskjellig relativ vekt i ulike saker. Departementet går derfor ikke inn for utvalgets forslag om at tvisteløsning i nemndsystemet må være forsøkt før sak kan reises for domstolene.

Etter de regler som vanligvis gjelder i prosessen, bør det være opp til saksøker (typisk pasienten) å velge hvordan saken skal gripes an. For å oppnå de beste totale løsninger, legger departementet opp til at det skal være mulig å fortsette en sak for domstolene selv om den er påbegynt i nemnda og omvendt. Realiteten i et nemndvedtak vil uansett kunne bringes inn for domstolene, selv om saken er avgjort endelig der.

Skal en slik valgmulighet ikke bli for dyr og sen, er det viktig at reglene om nemndbehandling utformes slik at nemnda blir et bedre alternativ enn domstolene for saksøkeren i de fleste tilfellene. Samtidig vil det være mulig å velge enklere løsninger for nemndas vedkommende når domstolsbehandling foreligger som et alternativ. Nemnda behøver således ikke å settes opp slik at den er egnet for å behandle alle typer pasientskadesaker. De nærmere utslag denne tankegangen gir, fremgår nedenfor.

Selv om nemndsystemet og domstolsvesenet etter departementets forslag skal være likestilt som konfliktløsere, kan domstolene ikke erstatte NPEs utredningsfunksjon. Sak bør derfor ikke kunne anlegges før noen tid har gått, og NPE har fått en sjanse til å vurdere saken og fremsette et tilbud, eller i det minste skissere den videre saksgangen. En slik frist kunne passende settes til seks måneder. Dette er kortere tid enn NPEs gjennomsnittlige saksbehandlingstid (se ovenfor i punkt 6. 2), men er saken da godt i gang i NPE, vil de fleste saksøkere uansett se seg tjent med at behandlingen der fortsetter.

I NPE bør administrasjonen fatte vedtak, med klage til Pasientskadenemnda. På denne måten unngår en slike uklare grenser for når administrativt vedtak kan fattes som eksisterer i dag, og en sikrer at det blir en administrativ klageadgang i alle saker.

15.2 Privat sektor

Pasientskader i privat sektor er ikke omfattet av den midlertidige ordningen. Departementet går imidlertid inn for at de skal omfattes av den nye loven, slik at det skal kreves at det tegnes ansvarsforsikring i privat sektor.

Skadevolderen har i dag normalt en ansvarsforsikring – enten frivillig eller etter regler om lovpliktig forsikring, for eksempel etter legeloven. Krav om erstatning for en personskade behandles derfor i praksis i første omgang av et forsikringsselskap.

I de fleste tilfeller blir det oppnådd enighet mellom skadelidte og forsikringsselskapet om vilkårene for ansvar er til stede, og eventuelt hvor stor erstatningen skal være. Dersom enighet ikke oppnås, kan saken bringes inn for domstolene til avgjørelse.

Side 79

NPE skal etter utvalgets forslag behandle alle skadesaker – også fra privat sektor. NPE kan pålegge det enkelte forsikringsselskap å foreta utbetaling av erstatning.

I høringen har Norges Forsikringsforbund kommentert utvalgets forslag:

«Saksbehandlingsreglene foreslås felles for både det offentlige og private helsevesen, hvilket innebærer at også skader forvoldt av helsepersonell forsikret i et forsikringsselskap skal behandles av Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil peke på at en slik ordning bryter mot det som ellers gjelder, nemlig at de skader som kreves dekket under en forsikring, behandles i det selskap hvor forsikringen er tegnet. Dette er også den løsning som er valgt for behandling av skader etter yrkesskadeforsikringsloven.»

Forsikringsforbundet mener også at behandling i det enkelte selskap er best for dem som fremmer krav:

«Det bør også vektlegges at for pasienter vil det ofte være lettere å finne frem til selskapets lokalkontor og få assistanse der enn en henvendelse til Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil også peke på at et forsikringsselskap ofte vil søke forlik i en tvilsom sak, mens en slik løsning er vanskelig når saken behandles i Norsk Pasientskadeerstatning.»

Departementet vil innledningsvis bemerke at siden det nedenfor foreslås at helsetjenester som drives med rammetilskudd fra det offentlige skal regnes til offentlig sektor, er den private sektoren svært liten. På bakgrunn av høringsuttalelsen fra Norges Forsikringsforbund vil departementet også presisere at det ikke er noen formelle rammer som hindrer Norsk Pasientskadeerstatning å inngå forlik på samme måte som forsikringsselskapene. Tvert i mot er det neppe god forvaltningsskikk å fortsette å utrede eller å prosedere en sak dersom den kunne vært brakt av veien ved et rimelig forlik, og uten bruk av for sterke forhandlingstekniske virkemidler. Departementet har ikke konkrete holdepunkter for at forsikringsbransjen legger prinsipielt sett andre vurderinger til grunn enn forvaltningen i denne henseende.

Spørsmålet blir da om det er mest hensiktsmessig, sett fra et lovgivningssynspunkt, at krav i privat sektor behandles i vedkommende forsikringsselskap eller i NPE/Pasientskadenemnda når de ikke behandles av domstolene. Departementet legger også her, som i offentlig sektor, vekt på å skille mellom utredningen av kravet og tvisteløsningen.

Når det gjelder utredningen av kravet, synes det å være et rimelig krav at den som skal betale, først får anledning til å ta stilling til det. Er det et kurant krav, kan kravet eventuelt forlikes. En rask og fleksibel behandling av krav kan for øvrig være et konkurransefortrinn for forsikringsselskapene som lovgivningen ikke bør ta fra dem. Ordningen vil også gi muligheten til en viss sammenlikning av saksbehandlingstiden i NPE og i de private selskapene, noe som kan spore til forbedringer der det trengs. Endelig gir denne løsningen størst fleksibilitet, siden det ikke er noe i veien for at et eller flere forsikringsselskaper inngår avtale med NPE om å behandle kravene deres dersom de finner det kommersielt hensiktsmessig.

Dersom et forlik ikke kommer i stand, kan det være behov for tvisteløsningsmekanismer. Utgangspunktet må her være at både domstolene og nemndsystemet må stå åpent i privat sektor, på samme måte som i offentlig sektor. Når nemndsystemet benyttes, kan den som fremmer krav dra nytte av at saksforberedelsen der skjer etter forvaltningsrettslige prinsipper.

For offentlig sektor foreslås det en regel om at sak skal kunne reises for domstolene når seks måneder er gått. En tilsvarende regel bør gjelde i privat sektor. Siden kravet i privat sektor ikke allerede behandles i NPE/Pasientskadenemnda når seksmånedersfristen løper ut, bør det være adgang til behandling i nemndsystemet når denne fristen har løpt ut. Også her bør domstolene og nemndsystemet likestilles som konfliktløsere.

Siden behandlingen i forsikringsselskapet i noen grad svarer til førsteinstansbehandlingen i NPE, bør saken kunne bringes rett inn for Pasientskadenemnda for å unngå dobbeltbehandling. I motsetning til i offentlig sektor, kan nemnda altså komme til å treffe vedtak i første instans. Dette svarer til domstolenes rolle, både etter dagens ordning og forslaget for offentlig og privat sektor, og til Pasientskadenemndas rolle i dag. Skadelidte vil imidlertid vanligvis se seg tjent med å avvente et tilbud fra forsikringsselskapet. Unntak kan tenkes, for eksempel dersom det oppstår kommunikasjonsproblemer med et utenlandsk forsikringsselskap.

Side 80

16 Institusjonelle spørsmål

16.1 Norsk Pasientskadeerstatning

I såvel den midlertidige ordningen som departementets lovforslag står Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) sentralt. NPE er i dag en selvstendig enhet innen Kommunal Landspensjonskasse (KLP), som driver gjensidig forsikringsvirksomhet i kommunesektoren. NPE har om lag tretti medarbeidere med blant annet juridisk og medisinsk bakgrunn. Institusjonen ledes administrativt av et styre med tre medlemmer. Medlemmene oppnevnes av Sosial- og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund og styret for KLP. Det finnes også et råd for NPE, med representanter for Sosial- og helsedepartementet og fylkeskommunene. Rådet har administrative oppgaver.

Evalueringsutvalget har tatt opp spørsmålet om organiseringen av Norsk Pasientskadeerstatning (utredningen s 36-37):

«Når det nå skal etableres en permanent erstatningsordning basert på lovbestemte rettigheter for de skadelidte, bør fastsetting av erstatning tillegges organer som er helt uavhengige av skadevoldersiden. For at ordningen skal ha den nødvendige uavhengighet og tillit, bør det etableres et mest mulig frittstående forvaltningsorgan. Siden dette neppe blir så stort, bør det etableres i tilknytning til annen offentlig virksomhet for å få tilgang til en best mulig ‘infrastruktur’ og et faglig miljø. Det kan være spørsmål om samlokalisering med Rikstrygdeverket, Trygderetten, Statens helsetilsyn eller andre offentlige instanser. …

Utvalget er prinsipielt betenkt over å la KLP fortsatt administrere NPE-ordningen.»

Departementet slutter seg til Evalueringsutvalgets synspunkter. Den nærmere organiseringen av Norsk Pasientskadeerstatning bør fastsettes av Kongen, og loven bør heller ikke utelukke løsninger som organisering av selskap eller stiftelse.

16.2 Pasientskadenemnda

Norsk Pasientskadeerstatning er sekretariat for Pasientskadenemnda under den midlertidige ordningen. Den omorganiseringen av NPE som er skissert ovenfor, vil derfor også styrke Pasientskadenemnda. Nemnda står imidlertid i en annen stilling enn NPE for så vidt som den er oppnevnt av Kongen (reglene § 6 første ledd).

Om nemndas sammensetning heter det i de midlertidige reglene § 6:

«Nemnda består av fem medlemmer med personlige vararepresentanter. Leder og nestleder med vararepresentanter skal ha juridisk embetseksamen og oppnevnes på fritt grunnlag.

To medlemmer og deres vararepresentanter oppnevnes som representanter for brukerne etter at det er innhentet forslag fra Forbrukerrådet, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norsk Pasientforening.

Ett medlem med vararepresentant oppnevnes etter at det er innhentet forslag fra Kommunenes Sentralforbund på vegne av fylkeskommunene.»

De midlertidige reglene forutsetter at det bare skal være én pasientskadenemnd.

Dissenser i nemnda, både når det gjelder resultat og begrunnelse, er i dag sjeldne.

Utvalget foreslår at nemnda skal ha fem medlemmer med personlige varamedlemmer oppnevnt av Kongen, og at utfyllende regler skal kunne fastsettes ved forskrift. Utvalget bemerker at det ikke er grunn til å ha noen vesentlig interesserepresentasjon ( NOU 1992:6 s 101). Bortsett fra dette, synes utvalget å gå inn for en videreføring av dagens ordning.

Flere høringsinstanser har kommentert utvalgets forslag til sammensetning av Pasientskadenemnda.

Norsk Pasientskadeerstatning sier følgende:

«Erfaringene med Pasientskadenemnda er meget positive. At både jurister og leger er med har vist seg å være hensiktsmessig for dens arbeid.»

Åsnes kommune uttaler seg slik om nemndas sammensetning:

«Komiteen foreslår i lovforslaget at pasientskadenemnda skal ha fem medlemmer med personlige varamedlemmer. Etter vårt syn må medlemstallet avhenge av kompetansebehovet. Bortsett fra den juridiske kompetanse antas fagkompetansebehovet

Side 81

for å kunne være noe forskjellig fra sak til sak. Det er neppe samme ekspertise i fysiske skadesaker som i psykiske. Det er heller ikke samme ekspertise i skadesaker i kommunehelsetjenesten som i somatiske eller psykiatriske sykehus.»

Den norske lægeforening sier følgende:

«Etter Legeforeningens oppfatning bør det være åpenbart at et av pasientskadenemndas medlemmer bør være lege.

Når det imidlertid gjelder lovutvalgets antagelse om at man ved å sette inn en person med medisinsk kompetanse ‘kan redusere behovet for å innhente sakkyndige uttalelser’, vil Legeforeningen uttale at målsettingen med å ha en medisinsk ekspert i pasientskadenemnda, ikke må være å overflødiggjøre innhenting av sakkyndighetsuttalelser.»

Forbrukerrådet uttaler om samme spørsmål:

«I følge § 6 i reglene for den midlertidige pasienterstatningsordningen, skal to av medlemmene i nemnda oppnevnes etter forslag fra Forbrukerrådet, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norsk Pasientforening. Forbrukerrådet finner det særdeles viktig at nemnda sikres en sammensetning hvor også brukersiden er representert. Det kan ikke være tvil om at slik interesserepresentasjon innebærer en verdifull innsikt i nemndas sammensetning. Forbrukerrådet vil på denne bakgrunn foreslå at det lovfestes en tilsvarende sammensetning av nemnda i pasienterstatningsloven.»

Evalueringsutvalget sier om nemndas sammensetning (utredningen s 37):

«Evalueringsutvalget mener det er viktig at Pasientskadenemnda blir partsuavhengig. De medlemmer som blir oppnevnt, må derfor ikke ha noen tilknytning til staten, fylkeskommunene eller brukerne.

Evalueringsutvalget mener det er tilstrekkelig at nemnda har tre medlemmer. Vi viser i denne sammenheng til at byrett/herredsrett og lagmannsrett i sivile saker (vanligvis) settes med en dommer eller med tre dommere.

Utvalget foreslår at Kongen oppnevner tre medlemmer og tre varamedlemmer til nemnda. Siden nemnda skal avgjøre erstatningssaker, foreslår vi at to av medlemmene må fylle kravene til å være dommere. Det tredje medlemmet bør ha medisinsk embedseksamen.»

Det kan for øvrig vises til brev 18 mars 1994 fra nemndas leder, byrettsdommer Ingeborg Webster, hvor det gis uttrykk for at nemnda har god erfaring med dagens medlemstall. Det kommer frem at både juristene og legene i nemnda anser det ønskelig med faglig støtte og motforestillinger i nemnda. Videre fremheves det at sakene blir bredere og bedre belyst dersom nemnda har fem medlemmer fremfor tre. Dette anses viktig i lys av den forholdsvis begrensede tid som kan brukes på hver sak ut fra nemndas arbeidssituasjon.

Departementets hovedsynspunkt er, som nevnt ovenfor i punkt 15, at nemnda skal være et godt alternativ til domstolsbehandling i de fleste saker, men ikke i de mest kompliserte sakene. Saksbehandlingen i nemnda skal være raskere og billigere enn i domstolene. Rettssikkerhetshensyn må selvsagt likevel ivaretas, men er uansett i noen grad ivaretatt ved at saken etter nemndbehandling kan bringes inn for domstolene.

Når det først gjelder medlemstallet, har dagens ordning med fem medlemmer fungert bra. Medlemstallet ble imidlertid fastsatt på et tidspunkt da domstolsprøving av kravene ikke var aktuelt. Når departementet nå foreslår en videre adgang til domstolsprøving av pasientskadekrav etter pasientskadeloven, må medlemstallet i nemnda vurderes på nytt.

Evalueringsutvalget foreslår at nemnda bare skal ha tre medlemmer, og viser til at herreds- og byrettene ikke settes med flere medlemmer. Departementet kan ikke se at det er noe mål i seg selv å tilstrebe likhet med alminnelige prosessregler på dette punktet. Imidlertid er det vanskelig å se grunner til at nemnda må være større enn en domstol. Riktignok er det ikke muntlig forhandling for nemnda, men den opererer på den annen siden innenfor et relativt begrenset fagfelt, og med god tilgang på ekspertuttalelser. I forvaltningen, der skriftlig saksforberedelse også er hovedregelen, er det for øvrig ikke av den grunn vanlig å involvere et stort antall saksbehandlere.

Departementet går etter dette inn for at nemnda skal ha tre medlemmer.

Det er grunn til å tro at saksmengden fortsatt vil bli stor. Departementet foreslår derfor at nemnda skal kunne ha to eller flere avdelinger. For at det ikke skal kunne utvikle seg forskjellig praksis i avdelingene, foreslås det en sirkulasjonsordning for medlemmene.

Utvalget har foreslått at Kongen fortsatt skal oppnevne Pasientskadenemndas medlemmer, se lovutkastet § 15 annet punktum. Departementet slutter seg til dette, jfr departementets lovutkast § 16.

Utvalget mener at det ikke er grunn til å ha noen vesentlig interesserepresentasjon i nemnda, jfr NOU 1992:6 s 101. Departementet har merket seg de ulike synspunktene i høringsrunden på spørsmålet om interesserepresentasjon, men deler utvalgets syn også på dette punktet. Så lenge ikke alle

Side 82

aktuelle interesser kan være representert – og det kan de neppe selv om det skulle være fem medlemmer i nemnda – er det best å følge den ordningen som ellers er vanlig, for eksempel i domstolene. En annen sak er at en bør tilstrebe en viss bredde i nemnda, for eksempel slik at det også blir oppnevnt personer som forventes lettere å identifisere seg med pasientene enn helseeksperter.

Et siste spørsmål er hvilken faglig bakgrunn medlemmene i Pasientskadenemnda bør ha.

Hensett til erstatningsspørsmålenes karakter antar departementet at et innslag av leger og jurister, som i den midlertidige ordningen, er hensiktsmessig. Kongen tillegges etter loven oppnevningskompetansen, og bør sørge for at disse yrkesgruppene representeres i nemnda.

Lederen av nemnda i den enkelte sak bør etter departementets syn være jurist. Evalueringsutvalget foreslår at juristene i nemnda må tilfredsstille kravene for å bli dommer (jfr domstolloven 13 august 1915 nr 5 kapittel 3). Det er her blant annet et krav om norsk statsborgerskap. Etter departementets syn er det ikke tilstrekkelig grunn til å ha like strenge regler for nemndmedlemmer som for dommere. De kravene som stilles til dommere når det gjelder offentlig tillit, bør imidlertid i høy grad være retningsgivende ved oppnevningen av nemndmedlemmer.

I enkelte tilfeller kan det ut fra sakens karakter være ønskelig at andre helseprofesjoner enn leger er representert i nemnda. Det kan i denne forbindelse vises til brev til departementet fra Den norske tannlægeforening 24 mars 1994, hvor det foreslås at et av Pasientskadenemndas faste medlemmer bør ha fagkunnskap innenfor det området erstatningskravet gjelder. Den sirkulasjonsordningen som er nevnt ovenfor, bør ikke hindre at en tar slike faglige hensyn ved sammensetningen av nemnda i den enkelte sak.

Departementet vil peke på at selv om det sitter helsepersonell i nemnda, betyr ikke dette at man alltid eller oftest kan unnlate å innhente sakkyndige uttalelser fra utenforstående legespesialister i en del saker. Helsepersonellets rolle i nemnda er ikke å være eksperter, men de vil kunne bidra til forståelsen og vurderingen av ekspertuttalelser.

Side 83

17 Saksbehandlingsregler

17.1 Nemndsystemet

I den midlertidige pasientskadeordningen finnes det få saksbehandlingsregler. Reglene § 7 tredje ledd viser til forvaltningslovens klageregler (lov 10 februar 1967 kapittel VI). I praksis legges forvaltningsloven til grunn generelt, både i nemnda og administrasjonen.

Dersom en pasientskadesak behandles utenfor rammen av NPE-ordningen i skadevolders forsikringsselskap, gjelder ikke forvaltningsloven. Forsikringsavtaleloven 16 juni 1989 nr 69 gir få saksbehandlingsregler for forsikringskrav. Bringes en sak inn for domstolene, enten etter nemndbehandling eller som forsikringstvist, gjelder derimot svært utførlige saksbehandlingsregler.

Utvalget legger til grunn at NPEs sekretariat og Pasientskadenemnda er forvaltningsorganer i forvaltningslovens forstand, og at de avgjørelser som treffes er enkeltvedtak, jfr NOU 1992:6 s 103. Konsekvensen er at forvaltningsloven kommer til anvendelse i sin helhet ved behandlingen av pasientskadesakene. Utvalget foreslår likevel en uttrykkelig regel om dette for å avklare mulig tvil, jfr utvalgets lovutkast § 19. Forvaltningsloven skal imidlertid bare gjelde såfremt den ikke strider mot regler som fremgår uttrykkelig eller forutsetningsvis av lovutkastet. Utvalget foreslår at forvaltningsloven skal fravikes blant annet ved at det skal være en utvidet begrunnelsesplikt.

Høringsinstansene er gjennomgående positive til at forvaltningsloven skal gjelde for virksomheten til sekretariatet i NPE og Pasientskadenemnda. Evalueringsutvalget er av samme oppfatning, men stiller spørsmål ved om sekretariatet er å anse som et forvaltningsorgan etter forvaltningsloven.

Flere høringsinstanser har kommentarer til de enkelte saksbehandlingsreglene og forslag til regler som går lenger enn forvaltningsloven.

Den Norske Advokatforening bemerker følgende:

«Utvalgets forslag til saksbehandlingsregler baserer seg i hovedsak på de samme regler som gjelder for den midlertidige erstatningsordningen.

For skadelidte innebærer dette blant annet at det i utgangspunktet vil være vesentlig enklere å få et erstatningskrav behandlet i erstatningsordningen, enn etter gjeldende lovgivning.

Advokatforeningen har erfart at mange skadelidte som har en sak til behandling i Norsk Pasientskadeerstatning ikke er tilfreds med saksbehandlingen og den måten de der blir møtt på. Saksbehandlingen kan være meget summarisk. Dette gir de skadelidte ofte en følelse av at det ikke blir tatt tilstrekkelig hensyn til deres anførsler og at de blir behandlet som motpart. Det at samme organ skal forberede og avgjøre erstatningskravene basert på skriftlig saksbehandling innebærer imidlertid at det må stilles store krav til den måten dette gjennomføres på.»

Forbrukerrådet uttaler følgende:

«De saksbehandlingsregler utvalget har foreslått bygger i hovedsak på de samme regler som gjelder i den midlertidige erstatningsordningen. Erfaringene fra denne viser at rettssikkerheten der ikke er god nok.

Forbrukerrådet vil her peke på at et minimumskrav til en erstatningsordning må være at den ivaretar de fordeler som bør være en forutsetning ved en enklere behandling av kravene.»

Både Den Norske Advokatforening, Forbrukerrådet og Evalueringsutvalget hevder at skadelidte må få innsyn i sekretariatets innstilling til vedtak, og få anledning til å fremstille saken muntlig direkte for Pasientskadenemnda.

Norges Forsikringsforbund ber departementet vurdere hvorvidt utkastet til regel om opplysningsplikt bør endres slik at det skal være adgang til å kreve opplysninger på tross av taushetsplikt også utover de tilfellene hvor den opplysningene angår samtykker.

Når det gjelder NPEs plikt etter forslaget til å sørge for sakens opplysning, mener Forbrukerrådet det kan være en fare for at man i for stor grad baserer seg på medisinsk ekspertise innen NPE på bekostning av bruk av eksterne sakkyndige. Det hevdes at skadelidte må sikres innflytelse på valg av sakkyndige, noe som etter Forbrukerrådets syn nettopp best oppnås ved bruk av ekstern ekspertise. Evalueringsutvalget fremhever at det er viktig å bruke uavhengige sakkyndige i større saker.

Side 84

Norges Forsikringsforbund mener det bør gå frem av loven at det i de tilfeller skadevolder er privatpraktiserende skal sendes melding om vedtak til forsikringsselskapet i tillegg til skadelidte og skadevolder.

I forbindelse med klageadgangen ber Sosial- og helsedepartementet og Norsk Pasientskadeerstatning departementet vurdere utvidet klagefrist. Utvalget har foreslått vanlig tre ukers klagefrist. Begrunnelsen er at enkelte klager som i dag fremsettes synes dårlig gjennomtenkt.

Norsk Pasientskadeerstatning er videre skeptisk til at både skadelidte og den ansvarlige gis klageadgang. Dette vil medføre at NPE for å overholde forvaltningslovens regler ved erstatningsutmålingen må informere og forespørre den ansvarlige i ethvert henseende, noe som antas å medføre mer arbeid og mindre smidig saksbehandling enn etter dagens ordning.

Evalueringsutvalget har også ellers en rekke konkrete forslag til reformer, blant annet at det bør være et klarere skille mellom første gangs behandling av et krav og klagebehandlingen.

Også når det gjelder saksbehandlingsreglene, mener departementet at det grunnleggende synspunktet bør være at saksbehandlingen i Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda bør være enkel og rask, og tilpasset flertallet av saker. De sakene som krever en mer omstendelig saksbehandling, bør føres for domstolene. Om de detaljerte saksbehandlingsreglene, vises det til lovutkastet og merknadene til de enkelte bestemmelsene. I dette avsnittet skal imidlertid enkelte spørsmål som er reist av høringsinstansene tas opp.

Saksbehandlingen bør etter departementets syn være omtrent som i dag.

Departementet er enig med utvalget og høringsinstansene at forvaltningsloven fortsatt skal gjelde. En særskilt bestemmelse om dette er tatt inn i lovutkastet. Det er unødvendig å si uttrykkelig at den generelle henvisningen til forvaltningsloven viker for andre, spesielle bestemmelser i pasientskadeloven.

Den viktigste virkningen av at forvaltningsloven gjelder, er at saksøkeren selv slipper å utrede saken (forvaltningsloven § 17). Dette er uttrykkelig nedfelt i lovutkastet § 10. Under utredningen av saken er det naturlig å be om opplysninger fra forskjellige involverte. Vanlige taushetspliktbestemmelser skal imidlertid gjelde. Det vises til spesialmotivene.

I høringsrunden har det kommet innvendinger mot at Norsk Pasientskadeerstatning i for liten grad benytter eksterne sakkyndige. Dette kan skyldes at det er ansatt flere leger i NPE. I de tilfeller hvor eksterne sakkyndige brukes, har det vært kritisert at dette kan være leger fra sykehuset hvor skaden skjedde. Etter departementets syn er det både tids- og kostnadsbesparende at NPE benytter seg av egne sakkyndige og sakkyndige fra skadesykehuset. I spesielle saker vil det likevel kunne være hensiktsmessig å innhente annen sakkyndig bistand, om nødvendig fra utlandet. Skal nemndsystemet være et godt alternativ til domstolene, må habilitet og kompetanse hos de sakkyndige ikke trekkes i tvil.

Flere av forvaltningslovens rettigheter er gitt til sakens parter. Utvalget har i sitt lovforslag gitt rettigheter til konkret utpekte personer, såsom skadelidte og skadevolder, i stedet for å knytte rettighetene til forvaltningslovens generelle partsbegrep, jfr utvalgets lovutkast § 13 annet ledd og § 14 første punktum. Departementet foreslår derfor at partsbegrepet i forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav e legges til grunn. De som har økonomisk interesse i vedtaket, inklusive en forsikringsgiver i privat sektor, må normalt regnes som parter.

I høringsrunden og i Evalueringsutvalgets rapport er det fremkommet ønske om et klarere skille mellom saksforberedelse og vedtak, og mellom saksforberedelse ved første gangs behandling og i klageomgangen. Etter forvaltningsloven er det intet i veien for at en behandler en sak selv om man tidligere har hatt med den å gjøre. (I domstolloven 13 august 1915 nr 5 § 106 nr 8 er regelen den motsatte.) For å sikre en reell klagebehandling foreslår imidlertid departementet en særskilt regel om at Pasientskadenemnda skal ha eget sekretariat (utkastet § 17).

Etter utvalgets forslag skal partene ha rett til dokumentinnsyn i samsvar med reglene i forvaltningsloven § 18 flg. Departementet slutter seg til dette. Disse reglene innebærer for eksempel at partene ikke har rett til å se innstillingen fra sekretariatet til nemnda, jfr forvaltningsloven § 18 annet ledd om interne dokumenter. Enkelte høringsinstanser finner dette uheldig. Etter departementets syn bør imidlertid forvaltningslovens alminnelige regler gjelde, fordi det ikke bør utvikle seg en tidkrevende praksis med prosessinnlegg i flere runder. Når partsinnsyn er nødvendig for å sikre at alle sider av saken blir belyst, eller etter at saken er avgjort i Pasientskadenemnda, bør imidlertid normalt innsyn gis også i slike interne dokumenter. At det har vært uenighet i rettslige spørsmål, er det således liten grunn til å legge skjul på.

Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda treffer avgjørelse på grunnlag av sakens dokumenter, slik det er vanlig i forvaltningen. Også bevisføringen, såsom vitneforklaringer, er skriftlig.

Side 85

Evalueringsutvalget og enkelte høringsinstanser mener imidlertid at partene bør gis anledning til å holde et muntlig innlegg i nemnda. Etter departementets syn er det en fare for at dette vil forsinke avgjørelsene. Skriftlig behandling vil dessuten normalt være tilstrekkelig når særlig vanskelige saker kan behandles av domstolene. Dersom en skulle føle behov for det, er likevel ingenting til hinder for muntlig høring av parter eller sakkyndige, jfr forvaltningsloven § 11 c for partenes vedkommende. Departementet har forstått at det allerede er en viss praksis for dette.

Utvalget har foreslått at forvaltningslovens klagefrist på 3 uker skal gjelde. Enkelte høringsinstanser ber departementet vurdere om fristen er for kort fordi det angivelig skal ha vært fremsatt enkelte dårlig gjennomtenkte klager. Departementet har vanskelig for å tro at en forlenget klagefrist vil bøte på dette.

Departementet mener, i tråd med utvalgets syn, at avgjørelsene til Norsk Pasientskadeerstatning i de fleste tilfeller skal begrunnes. Dette følger av forvaltningsloven § 24. For Pasientskadenemnda foreslår departementet en utvidet plikt til begrunnelse (departementets utkast § 17). Begrunnelse skal alltid gis, og også et eventuelt mindretalls syn skal begrunnes. Begrunnelsen er viktig for å skape aksept for avgjørelsen, og den er også viktig for å sikre Pasientskadenemndas påvirkning av rettsutviklingen på dette området. Det forutsettes at domstolene vil legge vekt på Pasientskadenemndas praksis.

17.2 Forsikringsgiverne

Etter den behandlingsmåten for krav som er omtalt ovenfor i punkt 15, vil et krav i privat sektor bli behandlet av en forsikringsgiver i første omgang, og først behandles i nemndsystemet dersom det bringes inn for Pasientskadenemnda. Det kan da reises spørsmål om de reglene som gjelder i nemndsystemet, også bør gjelde for forsikringsgiverne.

Etter departementets skjønn ville dette prinsipielt sett vært ønskelig, men det ville bryte for mye med det som ellers gjelder i forsikringsbransjen. Særlig gjelder dette når forsikringsplikten etter loven også skal kunne oppfylles ved forsikring hos utenlandske forsikringsgivere (se om dette ovenfor i punkt 14). En legger i denne sammenhengen vekt på at den private sektoren er forholdsvis liten, slik at en reform av saksbehandlingsreglene uansett vil ha begrenset betydning. Departementet har derfor kommet til at vanlig forsikringspraksis skal gjelde for saksbehandlingen ved første gangs behandling av krav i privat sektor.

17.3 Advokatutgifter

En skadelidt som krever erstatning kan alltid søke bistand hos en advokat for å få hjelp til å fremme sitt krav, jfr forvaltningsloven § 12. Behovet for å søke advokathjelp er imidlertid langt mindre i nemndsystemet, der saken utredes mest mulig nøytralt, enn i en tvist for domstolene, der parten selv må drive saken frem.

I tråd med dette tenkte man seg opprinnelig at det ikke ville være behov for advokathjelp i den midlertidige ordningen. Advokat har imidlertid blitt benyttet en del. Dels kan en advokat bedre kommunikasjonen med saksøkeren ved hyppige personlige møter, og dels kan en advokat bidra med alternative synsmåter, for eksempel i vanskelige erstatningsutmålingsspørsmål. Advokatens bidrag kan gjelde både faktum og jus.

Norsk Pasientskadeerstatning dekker advokatutgifter i større og større grad (jfr Evalueringsutvalget s 60 flg). I 1995 ble det gitt dekning i ca 10 % av sakene, med gjennomsnittlig ca 20.000 kroner. I tillegg brukte en del advokat for egen regning (se ovenfor i punkt 6.2). Det reiser seg da et spørsmål om i hvilken grad advokatutgifter skal dekkes.

Hovedregelen i norsk erstatningsrett er at advokatutgifter dekkes på samme måte som andre tap som følger av den skadevoldende handlingen. I tillegg kan en i rettergang påberope seg reglene i tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 kapittel 13, der hovedregelen er at den tapende part må betale den vinnende parts sakskostnader som var «nødvendige for at faa saken betryggende utført» (§ 176). I forvaltningssaker kan en på samme måte påberope seg forvaltningsloven § 36, som bygger på de samme prinsippene som tvistemålsloven, men som bare gjelder ved klagebehandling (for eksempel i Pasientskadenemnda), og som gir langt mer rom for skjønn. I erstatningssaker står derfor skadelidtes krav på å få dekket nødvendige advokatutgifter nokså sterkt. Dette ser en svært tydelig i forsikringsselskapenes praksis, der advokatutgifter regelmessig dekkes.

Får man ikke dekket advokatutgifter av motparten eller av det forvaltningsorganet som avgjør tvisten, er det få andre kilder. Rettshjelpsdelen av vanlig hjemforsikring dekker ikke tvist med et forvaltningsorgan, som Norsk Pasientskadeerstatning. Og fri rettshjelp ytes vanligvis ikke i slike saker, og iallfall ikke i nemndsystemet.

Side 86

Etter utvalgets forslag skal hovedregelen være at skadelidte ikke har krav på dekning av utgifter til advokat, i tråd med praksis under den midlertidige ordningen. NPE skal være en objektiv instans som ivaretar begge parters interesser, og man vil da som hovedregel ikke ha behov for advokatbistand ( NOU 1992:6 s 100).

Utvalget går inn for at NPE i særlige tilfeller skal dekke skadelidtes utgifter til advokatbistand. Avgjørende skal være om det i det konkrete tilfellet har fremstått som naturlig og hensiktsmessig at pasienten har søkt advokatbistand. Etter utvalgets forslag skal de viktigste momentene i denne vurderingen fremgå av lovteksten. Etter lovutkastet § 12 tredje ledd skal det legges vekt på «sakens vanskelighet, skadens omfang, tapets størrelse og skadelidtes økonomiske situasjon». Utvalget fremholder at det ikke er meningen at personer med dårlig råd skal få dekket utgifter til advokat i kurante saker der slik dekning ellers ikke ville blitt gitt. Retten til å få utgiftene dekket må vurderes ut fra om skaden og dens karakter gjør behovet for advokatbistand naturlig og berettiget.

Høringsinstansene har delte meninger om utvalgets forslag.

Norsk Pasientskadeerstatning mener at regelen om dekning av advokatutgifter i særlige tilfeller er heldig av hensyn til rettssikkerheten og tilliten til erstatningsordningen. Men NPE understreker samtidig at hovedregelen må være at advokatutgifter ikke skal dekkes. Når NPE har de nødvendige faglige og kapasitetsmessige ressurser, får pasientene en vurdering av saken uten å risikere å pådra seg betydelige advokatutgifter i den forbindelse. Det heter i høringsuttalelsen:

«Som et spesialinnrettet organ vil NPE ha bred kompetanse på utredning av denne type saker, ha lagt til rette hensiktsmessige rutiner og etablert en god kontakt med sykehus mv. Ved mer standardiserte erstatningsregler vil også den del av saksbehandlingen bli enklere og mindre skjønnspreget. Især i en del store og kompliserte utmålingssaker, saker som gjelder umyndige m.v., vil det dog være hensiktsmessig at pasienten også har egen bistandsadvokat. Dette ivaretas i den foreslåtte lovtekst.»

Evalueringsutvalget peker på at utgifter til advokat i forbindelse med forvaltningssaker som behandles i første instans ikke dekkes etter forvaltningslovens regler. Som en konsekvens av dette mener evalueringsutvalget at det først og fremst bør være aktuelt å dekke utgifter til advokat i NPE-saker når slike saker skal behandles i Pasientskadenemnda.

Videre fremholder Evalueringsutvalget at det i utgangspunktet bare bør dekkes advokatutgifter i større saker, og særlig i saker om erstatningsutmåling. Dessuten vil pasienten kunne ha behov for advokat i de litt mer kompliserte saker om ansvarsgrunnlag der faktum er innfløkt eller uklart. Det heter i utredningen s 63:

«Utvalget har diskutert om alle som ikke får medhold i sine krav, bør ha rett til et par timer med advokathjelp for å få vurdert om avgjørelsen bør påklages. Det vil ofte være vanskelig eller umulig for en skadet pasient å vurdere om vilkårene for erstatning er oppfylt og i tilfelle hvor stor erstatningen skal være. Det bør være en romslig adgang til slik hjelp.

Evalueringsutvalget foreslår dessuten at det i kompliserte saker bør kunne dekkes utgifter til noen ytterligere timer advokathjelp, etter behovet i den konkrete sak. NPE må vurdere størrelsen av advokatens salærkrav, og det må være treffende å nytte retningslinjene i tvistemålsloven § 176 om hva som er nødvendig for å få saken betryggende fremmet.»

I brev 18 mars 1994 til departementet kommenterer styret i NPE Evalueringsutvalgets rapport. Styret peker på at en av målsettingene med etableringen av NPE var å gjøre det enklere for pasientene å fremsette erstatningskrav. NPE skulle utrede saken uten kostnader for pasienten, slik at pasienten ikke skulle ha behov for å kontakte advokat. Bemanningen i NPE er basert på den forutsetning. Det heter i brevet fra styret:

«Styret er derfor enig med Evalueringsutvalget i at det også i fortsettelsen bør være vesentlige begrensninger i retten til å kreve dekning for utgifter ved å engasjere egen advokat. Advokathonorar viser seg å utgjøre en betydelig kostnad i den enkelte sak, og vil i sum utgjøre store beløp ved en fri adgang. Administrasjonen i NPE og eventuelt Nemnda må som hovedregel ha ansvaret for at den enkelte sak utredes på forsvarlig vis. I de andre nordiske land som har lignende ordninger som NPE, dekkes bare helt unntaksvis kostnader til privat engasjert advokat.»

Norges Forsikringsforbund stiller seg mer skeptisk til Lødruputvalgets forslag, og uttaler:

«§ 12, tredje ledd sier at Norsk Pasientskadeerstatning i ‘særlige tilfelle’ kan dekke skadelidtes utgifter til advokat. Vi stiller spørsmål om dette harmonerer godt med § 4 hvor det fastslås at erstatning skal utmåles etter reglene i skadeerstatningsloven. Skadelidtes nødvendige utgifter for å fremme sitt krav anses som en del av erstatningskravet, og dersom skadelidte har krav

Side 87

på erstatning, vil han dermed også ha krav på dekning av omkostningene.

Dette er også noe av bakgrunnen for selskapenes praksis med å dekke utgiftene til advokat, og lovforslaget svekker dermed skadelidtes stilling på dette felt. Samtidig er også muligheten for å få utgiftene dekket gjennom rettshjelpsforsikring fjernet, idet Norsk Pasientskadeerstatning er et forvaltningsorgan, og rettshjelpsforsikringen unntar utgifter ved tvist som gjelder offentlig forvaltningsvedtak.»

Den Norske Advokatforening går enda lenger i sin kritikk. Det pekes på at utkastet § 12 tredje ledd om dekning av utgifter til advokatbistand i særlige tilfeller er i samsvar med dagens praksis. Flere av advokatforeningens medlemmer har imidlertid tatt opp denne praksis med advokatforeningen og gitt uttrykk for store betenkeligheter, da advokatbistand må anses som en viktig rettssikkerhetsgaranti.

Advokatforeningen mener at både saksbehandlingen, bevisproblemene, bestemmelsen om ansvarsgrunnlaget og utmålingen av erstatningsbeløpets størrelse tilsier at skadelidte har særlig behov for en egen advokat både i forhold til saksforberedelsen og avgjørelsen i sekretariatet og Pasientskadenemnda. Det fremheves at man ikke kan forlange at saksbehandlerne i NPE skal gå inn i spørsmålene på samme måte som en partsrepresentant. Advokatforeningen peker videre på at dersom pasienten får bistand av en advokat, blir arbeidsbelastningen til NPE mindre. De fremholder dessuten som et sentralt poeng at skadelidtes tillit til avgjørelsen i NPE blir større dersom vedkommende er bistått av advokat.

Det heter videre i Advokatforeningens høringsuttalelse:

«Advokatforeningen mener at det er svært urimelig at det kun skal være adgang til å dekke utgiftene til advokat i særlige tilfeller. Avgjørelsen om dette, som skal tas av Norsk Pasientskadeerstatning er i for stor grad overlatt til Norsk Pasientskadeerstatnings eget skjønn.

Skadelidte får ikke fri rettshjelp og de fleste forsikringsselskapene vil heller ikke dekke omkostningene gjennom rettshjelpsforsikringen. Dette innebærer at kun et fåtall har mulighet til å la seg bistå av advokat overfor Norsk Pasientskadeerstatning.

Det syntes uheldig at en erstatningsordning som denne skal ha andre regler enn der hvor et krav gjøres gjeldende mot et forsikringsselskap. Her vil skadevolders selskap som regel dekke utgiftene til advokat når ansvaret er erkjent. I tillegg vil de skadede kunne få fri rettshjelp eller dekket omkostningene gjennom rettshjelpsforsikring i eget selskap.

Advokatforeningen finner forslaget uakseptabelt. Det innebærer et alvorlig brudd på et grunnleggende prinsipp om klienters frie advokatvalg, og grunnleggende prinsipper for rettssikkerhet.

Advokatforeningen mener på denne bakgrunn at hovedreglene må være at erstatningssøkeren får dekket rimelige og nødvendige utgifter til advokat, både i forhold til avgjørelsen av ansvarsgrunnlaget og ved utmålingen, når kravet vinner fram.

Ved de enkle og mindre omfattende sakene hvor behovet for advokat vil være lite, vil de nødvendige utgiftene til advokat bli tilsvarende små.»

Forbrukerrådet er også uenig i utvalgets forslag. Det heter i høringsuttalelsen:

«Forbrukerrådet kan ikke være enig i at pasienter som hovedregel ikke skal få dekket bistand til ekstern advokat overfor Norsk Pasientskadeerstatning. Erfaringene fra den midlertidige ordningen viser at det er et stort behov, særlig i de større erstatningssaker for egen advokat. Saksmengden i Norsk Pasientskadeerstatning er stor og vil antagelig fortsette å være stor slik at den enkelte saksbehandler aldri vil få den samme mulighet til å gå inn i saken på samme måte som en partsrepresentant. Skadelidte selv vil heller ikke ha nødvendig forutsetninger for å vite hvilke opplysninger som er relevante i saken både for spørsmålet om ansvarsgrunnlaget og ved utmålingen av erstatningsbeløpets størrelse. Behandlingen av erstatningskrav og utmåling av erstatningsbeløp kan være meget komplisert. Forbrukerrådet vil derfor anbefale at skadelidte i langt større utstrekning enn det som er foreslått får dekket sine utgifter til advokatbistand. Dette vil også for de fleste skadelidte øke tilliten til ordningen.»

Etter departementets vurdering kan det vanskelig forsvares om adgangen til dekning av advokatutgifter skulle være dårligere ved pasientskader enn det som ellers gjelder. Både i nemndsystemet og i behandlingen hos forsikringsgivere i privat sektor bør derfor advokatutgifter behandles som vanlige erstatningsrettslige tap. Er de en rimelig og naturlig følge av skaden, må de kunne kreves dekket. I tillegg kan det organ som utreder saken finne det hensiktsmessig å leie inn en advokat for å forestå en del av saksbehandlingen, for eksempel å finne frem til hvilket tap skadelidte faktisk har lidt.

Slik departementet ser det, ligger problemet her ikke i det rettslige vurderingstemaet, men vel så mye i den faktiske vurderingen av hvilket behov

Side 88

det egentlig er for advokathjelp i nemndsystemet. Her utredes saken uansett av et nøytralt forvaltningsorgan, og det kan da hevdes at behovet for advokathjelp er lite. Allerede praksis under den midlertidige ordningen viser imidlertid at dette ikke helt ut er riktig.

Etter departementets syn bør en være noe mindre restriktiv med å innvilge dekning av advokatutgifter i nemndsystemet enn man har vært i den midlertidige ordningen. Bruk av advokat bør imidlertid ikke på noen måte bli hovedregelen. Blir man for restriktiv, blir imidlertid ikke nemndsystemet et godt alternativ til domstolsbehandling, der advokatutgifter regelmessig dekkes av den tapende parten. Tatt i betraktning kostnadene som knytter seg til domstolsbehandling (ovenfor i punkt 7.3.6), er det hensiktsmessig å styrke tilliten til nemndsystemet ved dekning av advokatutgifter.

Evalueringsutvalgets forslag om å innvilge skadelidte advokattid til å vurdere eventuelle videre skritt etter at vedtak er fattet, går departementet ikke inn for av ressurshensyn. Det behovet den enkelte har, må være tilstrekkelig ivaretatt av veiledningsplikten etter forvaltningsloven § 11. Dersom det er hensiktsmessig, er det imidlertid ikke noe i veien for at en advokat som har bistått skadelidte leies inn for å utføre denne veiledningen på nemndsystemets vegne. Dersom en på denne måten kan unngå rettssak, kan dette være en god investering, samfunnsmessig sett.

Skal det være noen nytte i å engasjere en advokat, må vedkommende selvsagt engasjeres før vedtak fattes i saken. Det vil være en fordel om skadelidte da vet om utgiftene vil bli dekket eller ikke. Departementet foreslår derfor at skadelidte kan kreve forhåndsavgjørelse om dekning av advokatutgifter. Denne regelen foreslås å gjelde både i offentlig og privat sektor. Det vises for øvrig til lovutkastet § 11.

Side 89

18 Merknader til de enkelte bestemmelsene

Til § 1

Bestemmelsen gir en ytre avgrensing av lovens virkeområde. Første ledd knytter de skader loven gjelder til helsevesenet, og annet ledd til en behandlingssituasjon. Har skaden slik tilknytning, kan det kreves erstatning om lovens vilkår for øvrig er oppfylt, for eksempel kravene til ansvarsgrunnlag i § 2.

Bestemmelsen løser en rekke grensedragningsspørsmål. Som grenser flest er de grensene bestemmelsen fastsetter, ikke udiskutable. Etter departementets syn er det imidlertid av betydning at loven ikke mister sitt preg av å være en særrettighet for pasientskader.

Første ledd angir tre tilknytningspunkter mellom skaden og helsevesenet. Det er tilstrekkelig at det er tilknytning etter et av dem, men ofte vil det være flere tilknytningspunkter.

Bokstav a gjør det klart at loven gjelder når skaden er voldt på institusjoner som reguleres av visse lover. Det er tilstrekkelig at skaden er voldt på institusjonen. Virkningen av skaden kan inntre annetsteds, og dette vil ofte være tilfellet for de institusjoner der pasienten ikke er innlagt (for eksempel røntgeninstitutter). Det vises ellers til punkt 10.3.2 ovenfor.

Regelen innebærer at sykehjem omfattes av loven, men ikke aldershjem. Aldershjem reguleres av sosiallovgivningen og ikke helselovgivningen. Det antas at den grensen forslaget forslår ikke vil volde problemer i praksis, selv ved kombinerte alders- og sykehjem.

Bokstav b fastsetter at skader voldt under ambulansetransport omfattes av loven. For eksempel kan pasienten ha kommet til skade på grunn av manglende tilsyn med at luftveiene er frie.

Det spiller ingen rolle om det er en sykebil, et ambulansehelikopter eller en improvisert syketransport som brukes, så lenge det dreier seg om et tilbud fra det offentlige eller private helsevesenet. Det spiller heller ingen rolle om ambulansen har blålys og sirene, eller bruker det. Privat transport faller derimot utenfor, selv i en hastesituasjon. Det vises til punkt 10.3.2 ovenfor.

I bokstav c bestemmes det at skader voldt av autorisert helsepersonell omfattes av loven, uansett om de er voldt på institusjon eller i ambulanse. Denne bestemmelsen innebærer for eksempel at en vanlig konsultasjon hos en privatpraktiserende lege omfattes av loven.

Det er ikke et krav om at helsepersonellet skal handle i tjenesten. Skader voldt av en lege eller en sykepleier som yter førstehjelp ved en trafikkulykke vedkommende er innblandet i, omfattes derfor av loven. En annen sak er at man i en slik presset situasjon ikke lett vil komme til at det er begått en feil, jfr § 2. Tilsvarende gjelder ved uformelle konsultasjoner på fortauskanten, der en spør en legevenn om et råd.

Egne lover om autorisasjon gjelder for tiden for fysioterapeuter, mensendiecksykegymnaster, sykepleiere, ortopediingeniører, pleiere i psykiatriske sykehus, psykologer, leger, tannleger og jordmødre. Godkjenningskrav i medhold av helsepersonelloven 14 juni 1974 nr 47 gjelder ergoterapeuter, radiografer, vernepleiere, hjelpepleiere, fotterapeuter, tannpleiere, bioingeniører, optikere og kiropraktorer. Definisjonen her er snevrere enn begrepet slik det er brukt i forskrift om godkjenning m.m av helsepersonell i henhold til avtalen om Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS-avtalen) 3 juni 1994 nr 376. Apotekere, farmasøyter, reseptarer og leverandører av medisinsk utstyr faller utenfor, se ovenfor i punkt 10.3.3.

Regelen i bokstav c gjelder også for hjelperne til det autoriserte helsepersonellet, for eksempel legens kontorsøster. Personkretsen kan utvides ved forskrift.

Hjemmebaserte helsetjenester omfattes ikke av loven. Voldes skade ved sprøyter pasienten setter selv eller ved teknisk svikt i et teknisk apparat pasienten bruker hjemme, gjelder loven således ikke. Det samme gjelder om pasienten får hjelp av en hjemmehjelp (som ikke er autorisert helsepersonell). Får pasienten hjelp av hjemmesykepleien, kan skaden derimot omfattes.

Annet ledd gjelder de situasjoner loven omfatter. Dette er behandlingssituasjoner i svært vid forstand. Også forsøksvirksomhet, donasjon og veiledning omfattes. Skader voldt utenom en slik behandlingssituasjon omfattes imidlertid ikke av loven. Om en lege kjører på en person under utrykning, er det derfor ikke en pasientskade som reguleres av loven her.

Side 90

Det oppstilles ikke et krav om at behandlingen skal være nødvendig. Utføres først kosmetiske operasjoner, omfattes de således av loven.

Er det først tale om en pasientskade, spiller det ingen rolle om skaden har skjedd ved en administrativ eller medisinsk feil, eller på annen måte. Både skader voldt av tapte eller mangelfulle papirskrevne eller elektroniske journaler, manglende innhenting av samtykke og medisinske feilvurderinger faller inn under lovens virkeområde.

Det er imidlertid ikke alle skader som helsevesenet volder som er pasientskader i denne lovens forstand. Ulovlig tvangsinnleggelse omfattes således ikke av loven. Tvangsinnleggelsen er i seg selv ikke behandling, selv om pasienten kanskje kan få behandling når vedkommende først er tvangsinnlagt. Er tvangsinnleggelsen foranlediget av en erstatningsbetingende feildiagnose, kan den imidlertid unntaksvis erstattes etter pasientskadeloven som følgeskade. På dette området har imidlertid pasienten også vern etter andre erstatningsrettslige regler.

Skade voldt ved brudd på taushetsplikt eller overgrep mot pasienten kan etter omstendighetene være pasientskader. Er skaden voldt i en behandlingssituasjon, har det ingen betydning at skaden består i at behandleren gikk ut over sin behandlerrolle. I disse tilfellene er et erstatningsrettslig vern særlig påkrevet.

I motsetning til de midlertidige reglene, er det ikke bare fysiske skader som er pasientskader. Det vises til punkt 10.6.1 ovenfor.

Annet ledd er nærmere omtalt ovenfor i punkt 10.4.

Til § 2

Bestemmelsen gir reglene om ansvarsgrunnlag. Bare når et slikt ansvarsgrunnlag foreligger, vil en pasientskade utløse en erstatningsplikt. Har det ikke skjedd noen feil, og foreligger ikke et annet ansvarsgrunnlag, har en pasient altså ikke krav på erstatning selv om vedkommende er kommet til skade.

Selv om det foreligger et ansvarsgrunnlag, kan det være at en pasient er skadet uavhengig av dette. I så fall har pasienten ikke krav på erstatning. I lovteksten er dette kommet til uttrykk ved ordene «når skaden skyldes». I formuleringen ligger en henvisning til alminnelige rettslige prinsipper om årsakssammenheng.

Både pasienten selv og «andre» har krav på erstatning. Det vises til punkt 10. 5 ovenfor.

Hovedregelen om ansvarsgrunnlag er feilregelen i første ledd bokstav a. At ordet «feil» er brukt i stedet for eksempelvis «uaktsomhet,» innebærer at terskelen for hvilke handlinger som skal utløse ansvar skal være lavere enn i den alminnelige erstatningsrett. At «svikt» er nevnt, innebærer at det ikke er nødvendig å utpeke en bestemt skadevolder på en institusjon som et sykehus. Det vises ellers til punkt 11.4.2. ovenfor.

Ved feilvurderingen av forsøksskader skal det ses bort fra at det dreier seg om et forsøk. Det vises til punkt 11.4.3 ovenfor.

Bokstav b fastsetter ansvar uavhengig av feil når det er oppstått teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr. Bestemmelsen er en videreføring av gjeldende rett, se nærmere om dette under punkt 11.4.4 i de alminnelige motiver.

Etter bokstav c er det også ansvar uavhengig av feil ved smitte- eller infeksjonsskader. Det dreier seg om smitte eller infeksjon påført av medpasienter, fra et sykehusmiljø eller annet. Erstatning ytes ikke dersom skaden skyldes pasientens egen sykdom eller tilstand. Smitte og infeksjon er etter loven likestilt. Det er derfor ikke nødvendig å trekke noen grense mellom de to årsakene. Også dette er omtalt ovenfor i punkt 11.4.4.

Regelen om vaksinasjonsskader i bokstav d er en videreføring av smittevernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2, se ovenfor i punkt 11.4.4.

Endelig fastsetter bokstav e i utkastet at krav etter den alminnelige erstatningsrett også skal kunne fremmes etter pasientskadeloven. Dette gjelder for eksempel objektivt ansvar som ikke fanges opp av bokstav b, c og d. Det må imidlertid dreie seg om en pasientskade (jfr § 1). Ansvar for fallende bygningsdeler f.eks faller derfor utenfor. Videre må det være et ansvar som kan rettes mot en virksomhet eller en person i det offentlige eller private helsevesen. Denne regelen er noe snevrere enn de midlertidige reglene.

I annet ledd gis det en anvisning på momenter det skal tas særlig hensyn til i vurderingen av om ansvarsgrunnlag foreligger. Momentene vil ha særlig betydning i forhold til bokstav a. Momentene er ikke uttømmende.

Det skal for det første legges vekt på de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet. Lignende formuleringer finnes i skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 § 2-1, forurensningsloven 13 mars 1981 nr 6 § 55 annet ledd og produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 § 2-1. Bestemmelsen peker på skadelidtes forventninger snarere enn på helsepersonellets handlemåte.

Skadelidtes forventninger er objektivisert. Har skadelidte spesielle forventinger ut fra hva legene har lovet eller garantert, er dette uten betydning.

Side 91

Skadelidtes forventninger vil måtte variere etter omstendighetene. Behandles man av sivilforsvaret på et feltsykehus etter en større ulykke, skal det mer til å utløse ansvar enn om man behandles på et sykehus. På samme måte kan skadelidte ha få berettigede forventinger om nøyaktigheten av et råd han innhenter hos en lege i et selskap eller på gaten.

Også ressurssituasjonen skal etter annet ledd telle med når ansvarsgrunnlaget vurderes. Selv om skadelidte måtte ha hatt en i og for seg berettiget forventning om bedre behandling, må denne justeres etter den foreliggende ressurssituasjonen. Særlig i det offentlige helsevesen er det vesentlig at prioriteringene skjer ved helhetsvurderinger og ikke i enkeltsaker. Dette er i samsvar med gjeldende rett.

I enkelte tilfeller kan det imidlertid hende at prioriteringen av de tilgjengelige ressursene er blitt uforsvarlig, for eksempel fordi den bygger på mangelfull informasjonsinnhenting. I så fall kan skadelidte ha krav på erstatning. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig at det bare er feil ved ressursfordelingen eller fordelingskriteriene som oppfattes som gale. For å utløse erstatningsansvar, må ressursfordelingsprosessen være uaktsom. Er den uaktsom, spiller det imidlertid ingen rolle om uaktsomheten går under lovens virkeområde i § 1.

Selv når ressursfordelingen ikke er uaktsom, fritar manglende ressurser ikke for erstatningsansvar dersom virksomhetens standard kommer under et visst minimumsnivå. Dette følger av sluttordene i annet ledd. Ideen om en minimumsstandard er i samsvar med nyere juridisk litteratur. Den minimumsstandarden det er tale om, ligger vesentlig lavere enn det som er vanlig i det norske helsevesenet i dag.

Tredje ledd er en sikkerhetsventil for enkelte tilfeller hvor det ikke er grunnlag for ansvar etter første ledd. Departementet vil understreke at bestemmelsen er ment som en sikkerhetsventil, og at erstatning på rimelighetsgrunnlag kun skal tilkjennes i særlige tilfeller. Som eksempel kan nevnes at det ved en operasjon oppstår en svært sjelden og alvorlig komplikasjon som fører til skader som ikke står i rimelig sammenheng med det forhold pasienten ble behandlet for. Er det nødvendig å utsette en pasient for fare for å redde livet, utløses imidlertid ikke erstatningsansvar om faren manifesterer seg. Skaden er i dette tilfelle en kalkulert risiko.

Regelen i tredje ledd er ment å fange opp tilfeller der det i dag gis billighetserstatning fra statskassen. Et vurderingstema som gjerne brukes i den sammenheng, er om vedkommende pasient er kommet særlig uheldig ut.

Etter leddets siste punktum skal det legges vekt på den informasjonen pasienten har fått i rimelighetsvurderingen. Selv om det medisinsk måtte være riktig å ta en kalkulert risiko, kan dette altså utløse erstatningsplikt dersom pasienten ikke er tilstrekkelig informert. Om lag en firedel av klagene til Norsk Pasientskadeerstatning nevner manglende informasjon, og det er grunn til å tro at dette har stor vekt i allmenne rimelighetsavveininger. Manglende informasjon kan for øvrig også i seg selv være en behandlingsfeil som kan lede til skade, og den manglende informasjonen kan utgjøre en mangel ved pasientens samtykke til behandlingen, se ovenfor i punkt 3.2.5.

I fjerde ledd gis hjemmel til å utvide ansvarsgrunnlagene til også å gjelde ansvar på grunn av brudd på internasjonale konvensjoner Norge har ratifisert. Det ville være lite rasjonelt om slike krav skulle måtte gjøres gjeldende på annen måte enn etter lovens bestemmelser dersom de først går under lovens virkeområde. Spørsmålet er blant annet aktuelt i forhold til en Europarådskonvensjon fra 1997 om menneskerettighetene og biomedisin. Denne konvensjonen inneholder en erstatningsbestemmelse i artikkel 24.

Til § 3

Bestemmelsen i første ledd inneholder en bevisregel som er i samsvar med Pasientskadenemndas praksis (se nærmere i punkt 12 ovenfor). Det typiske virkeområdet for regelen er klemskader under operasjoner.

Bevisregelen gjelder både spørsmålet om ansvarsgrunnlag foreligger, og om det er årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget og skaden på pasienten. Regelen gjelder ikke spørsmålet om det er årsakssammenheng mellom en skade på en pasient og de tap pasienten eller tredjeperson mener å ha lidt.

Regelen gjelder bare der det er sannsynlig at skaden skyldes ytre påvirkning, og ikke for eksempel disposisjon hos pasienten selv. Den gjelder videre bare når slik påvirkning har skjedd under selve behandlingen.

Når vilkårene er oppfylt, vil det være en viss faktisk formodning for at skaden har skjedd ved en feil dersom det ikke dreier seg om en kjent medisinsk risiko. Poenget med regelen er da å unngå vidløftige vurderinger av uklare fakta.

Den formodningen regelen oppstiller, kan motbevises. Det er ikke stilt opp spesielt sterke krav til motbevisene.

I annet ledd foreslås en særregel om bevisbyrden ved skader som følge av påbudte eller anbefalte

Side 92

vaksiner. Regelen er en videreføring av den gjeldende bestemmelsen i smittevernloven § 8-2 første ledd, som foreslås opphevet. Ved andre vaksiner som de som er påbudt eller anbefalt i smittevernloven, gjelder de samme bevisreglene som for andre saker etter lov om pasientskadeerstatning. Dette gjelder alle frivillige vaksiner, f.eks reisevaksiner.

Til § 4

Når ansvarsgrunnlag foreligger, skal det betales erstatning. Hvem som skal betale, fremgår av § 6 i utkastet, og når det skal betales fremgår av § 13. Bestemmelsen her viser til de alminnelige reglene om tapsutmåling, og avklarer dessuten en del spørsmål i forbindelse med at skadelidte kanskje også har andre grunnlag for erstatningskravet sitt enn pasientskadeloven.

Første ledd viser til skadeserstatningslovens alminnelige tapsutmålingsregler. Regelen om skadelidtes medvirkning i skadeserstatningsloven § 5-1 er spesielt nevnt for å gjøre det klart at erstatning ikke ytes i den grad det skyldes pasienten selv at behandlingen ikke ble vellykket.

I praksis vil de vesentligste kostnadene ved feilbehandling være at behandlingen må gjøres om, eller at det blir en ny skade å behandle. Slike skader dekkes i stor utstrekning av trygden, eller for eksempel ved at en tannlege ikke krever betaling for den ekstra tiden denne bruker på grunn av egne feil. Trygden vil også kunne gi en viss kompensasjon. Den erstatningen som pasientskadeordningen skal dekke, er bare det økonomiske mertapet trygden ikke dekker. Dette følger av skadeserstatningsloven § 3-1.

Fordi erstatningen ikke utmåles uavhengig av trygdens ytelser, kan det oppstå et problem hvis fastsettelsen av trygdeutbetalingenes størrelse, og da særlig uføregraden, tar tid. Utvalget har, i henhold til sitt mandat, vurdert mulige reformer for å bøte på dette. Utvalget går imidlertid inn for å beholde det gjeldende system med at Pasientskadenemnda må avvente trygdekontorenes avgjørelse før endelig erstatningsberegning kan skje, og at utbetalinger i mellomtiden må skje som delutbetalinger ( NOU 1992:6 s 86). Departementet slutter seg til utvalgets konklusjon og begrunnelse på dette punktet.

Det kan undertiden være vanskelig å avgjøre nøyaktig hvilke tap pasienten har lidt. En bør da, også i offentlig sektor, bli enige om et rundt beløp som et kompromiss. Selv om det naturligvis er riktig at like tilfeller skal behandles likt, må anstrengelsene for å finne frem til det helt riktige erstatningsbeløpet stå i rimelig forhold til det omtvistede beløpet.

Utvalget nevner på s 90 at «skadebegrepet [i utkastet] … ikke omfatter krav som følge av at det blir født et barn hvis fødsel et inngrep skulle forhindre». En tenker her for eksempel på om foreldre etter et mislykket steriliseringsinngrep kan kreve oppfostringsutgiftene dekket som tap etter pasientskadeordningen. Etter departementets syn er det ikke grunn til å ha andre løsninger i pasientskadeloven enn erstatningsretten for øvrig på dette punktet.

Når det gjelder oppreisningskrav og småtap, vises det til henholdsvis punkt 10.6.2 og 13.2 ovenfor.

Annet ledd regulerer forholdet til bilansvarsloven og produktansvarsloven. Bilansvarsloven er aktuell ved ambulanseuhell, og produktansvarsloven er aktuell for eksempel ved teknisk svikt i behandlingsutstyr eller ved skade voldt av medikamenter eller innopererte proteser. I alle disse tilfellene oppstår spørsmålet om skadelidte skal henvises til å fremme krav etter disse lovene, eller om det også kan kreves erstatning etter pasientskadeloven.

Spørsmålet er behandlet ovenfor i punkt 10.6.3. For å unngå at skadelidte skal bli en kasteball mellom flere erstatningsordninger, foreslås det at skadelidte alltid skal kunne henvende seg til pasientskadeordningen. Den som betaler ut etter pasientskadeordningen, har imidlertid rett til å søke det betalte tilbake etter henholdsvis bilansvarsloven og produktansvarsloven.

Løsningen her er valgt av hensyn til skadelidte. Den som har betalt pasientskadeerstatning, bør derfor ha full regress. Utvalgets synspunkter på forholdet mellom pasienterstatning og produktansvar i NOU 1992:6 s 78 flg bør legges til grunn i regressomgangen.

Tilsvarende synspunkter bør legges til grunn også i andre tilfeller der det ikke er lovbestemt kanalisering til andre enn de ansvarlige etter pasientskadeloven.

Tredje ledd unntar yrkesskader fra pasientskadeloven. Helsepersonell kan altså ikke kreve erstatning etter loven om de blir smittet på et sykehus. Det vises til punkt 10.5 og 10.6.3 ovenfor.

Fjerde ledd slår fast at loven ikke innskrenker den adgang det i dag er til å kreve erstatning direkte av den som har vært uaktsom, for eksempel en lege. Dette ansvaret kan lempes, se skadeserstatningsloven §§ 2-3 og 5-2. Blant annet av den grunn er det ikke vanlig å gå til slike søksmål. At det finnes en slik mulighet, er imidlertid en fordel blant annet i de tilfellene man ønsker å gjøre et oppreisningskrav gjeldende mot vedkommende skadevolder. Regelen her gjør det da mulig å kreve erstatning i det samme søksmålet.

Utvalget gikk inn for at skadevolderen selv ikke

Side 93

skulle kunne saksøkes, se NOU 1992:6 s 96 og 99. En peker på at systemet blir enklere på denne måten, og at immunitet kan virke tillitskapende. Departementet kan ikke se at den generelle regelen om at enhver skal være erstatningsansvarlig for sin egen uaktsomhet har voldt spesielle problemer på dette området, og foreslår at gjeldende rett opprettholdes.

Regelen i fjerde ledd tar ikke stilling til om krav kan fremmes mot skadevolderen. Skadevolderen vil kunne påberope seg at det ikke er handlet uaktsomt, eller at regler i annen lovgivning gir rett til å vise kravet til et forsikringsselskap (kanalisering). Blir skadevolderen ansvarlig, kan denne også gjøre tilbakesøkningskrav gjeldende. Gjøres et slikt tilbakesøkningskrav gjeldende mot en ansvarlig etter pasientskadeloven, vil kravet måtte behandles etter pasientskadelovens regler.

Tilsvarende som gjelder for det helsepersonell som har voldt skaden, gjelder også for deres arbeidsgivere. Imidlertid er det tatt inn en særregel om at staten, fylkeskommuner og kommuner ikke kan saksøkes direkte. Et slikt søksmål ville ikke gi skadelidte noen ytterligere fordeler, fordi Norsk Pasientskadeerstatning bare er en måte det offentlige har organisert håndteringen av slike erstatningskrav på.

De skadevoldere som kan gjøres ansvarlig direkte, kan i utgangspunktet også risikere et tilbakesøkningskrav (regresskrav) fra den som har betalt erstatning. Norsk Pasientskadeerstatning krever for eksempel det den har betalt ut i erstatning fra den skadevoldende legen. I tråd med utvalgets forslag og de midlertidige reglene § 4, foreslås en restriktiv regel inntatt til slutt i fjerde ledd (jfr NOU 1992:6 s 97). Tilbakesøkning skal bare kunne skje ved forsett, som er en svært grov skyldgrad, eller når pliktig forsikring ikke er tegnet. Om det siste vises til spesialmotivene til § 8.

Til § 5

Etter utkastet gjelder vanlige foreldelsesregler for pasientskadekrav. Dette er i samsvar med den midlertidige ordningen og utvalgets forslag. Hovedregelen er da at krav foreldes etter 3 år, se foreldelsesloven 18 mai 1979 nr 18 § 9.

Etter foreldelsesloven er det ikke tilstrekkelig å fremme krav overfor den påstått ansvarlige for at foreldelse skal avbrytes. En slik regel foreslås imidlertid her. Foreldelsen avbrytes ved at kravet fremsettes overfor Norsk Pasientskadeerstatning. Fremsettes kravet overfor den antatt ansvarlige forsikringsgiver i privat sektor, er også dette tilstrekkelig.

Konsekvensen av regelen blir at skadelidte ikke risikerer at foreldelsesfristen løper ut mens vedkommende korresponderer med Norsk Pasientskadeerstatning eller vedkommende forsikringsselskap om kravet. Siden det finnes en administrativ tvisteløsningsmekanisme, vil kravet kunne bli avgjort selv om skadelidte etter anmeldelsen forholder seg passiv.

Siste punktum angår foreldelse av krav mot andre enn de ansvarlige etter pasientskadeloven. Her gjelder vanlige foreldelsesregler. Adgangen til å fremme krav mot disse er regulert i § 4.

Til § 6

Bestemmelsen angir hvem som er ansvarlig for den erstatningen skadelidte har krav på etter pasientskadeloven. Ansvarssubjektet er forskjellig etter som skaden er voldt i eller utenfor offentlig helsevesen. I annet ledd er det derfor nærmere definert hva som regnes som offentlig helsevesen. Denne grensen får betydning også i forhold til § 8 og andre bestemmelser.

Første ledd første punktum angir Norsk Pasientskadeerstatning som ansvarlig når skaden er voldt i offentlig helsevesen. Bestemmelsen er slik sett en direkte forlengelse av de midlertidige reglene. Norsk Pasientskadeerstatning er nærmere regulert i § 7. Kravet om at skaden skal være voldt i offentlig helsevesen, innebærer at skader som offentlig ansatt helsepersonell forårsaker i fritiden, faller utenfor første punktum, men omfattes av regelen i annet punktum.

Første ledd annet punktum slår fast at den ansvarlige utenfor offentlig helsevesen er den enkelte yter av helsetjenester. Dette kan f.eks være en privatpraktiserende lege eller en privat institusjon. Det kan også være offentlig ansatt helsepersonell i den grad de gir helsetjenester i sin fritid. Likeledes vil helsepersonell som ikke er ansatt i det offentlige helsevesen omfattes forsåvidt de yter helsetjenester i sin fritid. Alle fritidshandlinger omfattes av loven sålenge handlingene er foretatt ut fra den særskilte kompetanse vedkommende har i kraft av å være helsepersonell. Dette gjelder såvel handlinger som er et utslag av en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, som andre mer eller mindre sporadiske tilfeller av helsehjelp f.eks til venner og bekjente. Grensen mellom fritidshandlinger og handlinger som faller inn under vedkommende helsepersonells arbeid eller virksomhet, kan være vanskelig å trekke. En viss veiledning kan en finne i skadeserstatningslovens regler om arbeidsgiveransvaret, og den rettspraksis som foreligger om det.

Den som kan bli ansvarlig, plikter å tegne forsikring

Side 94

etter § 8 i den utstrekning Kongen bestemmer i forskrift.

Regelen her er ikke til hinder for at ansvaret deles etter de reglene om flere skadevolderes ansvar som ellers gjelder (skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 § 5-3).

Annet ledd bestemmer hva som skal regnes som offentlig helsevesen. Departementet anser det lite hensiktsmessig at de som mottar generelt driftstilskudd fra det offentlige skal tegne privat forsikring. Når det offentlige likevel skal finansiere driften helt eller delvis, blir det trolig billigere å gå veien om Norsk Pasientskadeerstatning. Det samme gjelder de som driver for det offentlige på fast oppdrag. Kjøper det offentlige helsetjenester etter stykkpris, er man derimot over i privat sektor.

Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hva som skal regnes som offentlig helsevesen. For det første kan det volde tvil hvilken status enkelte institusjoner har dersom det finnes spesielle eller leilighetsvise tilskuddsordninger. Dernest kan det være tvil om en skade hører under offentlig eller privat sektor dersom en pasient har mottatt helsetjenester både fra det offentlige og det private helsevesen. (Praktisk sett vil mange problemer i disse tilfellene løses ved at skaden alltid kan meldes til NPE (utkastet § 9), og at NPE i tvilstilfeller bestemmer hvor saken skal utredes (utkastet § 10).) Endelig kan det volde tvil om en skade skal henføres til offentlig eller privat sektor når den er voldt på fritiden av helsepersonell som dels arbeider i offentlig sektor, og dels i privat. Løsningen må her i utgangspunktet være at hovedarbeidsgiverens status (som offentlig eller privat) er avgjørende.

Til § 7

Bestemmelsen er hovedregelen om finansiering av pasientskadeerstatningen i offentlig sektor (se punkt 14 ovenfor), og status for Norsk Pasientskadeerstatning (se punkt 16.1 ovenfor).

Første ledd gir Kongen rett til å organisere og gi forskrifter om Norsk Pasientskadeerstatning.

Annet ledd første punktum gir hjemmel for å kreve inn tilskudd til dekning av driften til og erstatningsutbetalinger fra Norsk Pasientskadeerstatning. Inntil videre er dagens finansieringsordning tenkt forlenget. I annet punktum foreslås en hjemmel for Kongen til å fastsette at offentlige helseinstitusjoner i stedet for å yte tilskudd til NPE kan tegne forsikring mot erstatningskrav etter loven her, slik ordningen er foreslått for privat sektor, jf § 8.

Til § 8

Første ledd gir hovedregelen om forsikringsplikt. De som kan pålegges å tegne forsikring, er de samme som kan være ansvarssubjekter utenfor offentlig helsevesen etter utkastet § 6.

Kongen må godkjenne forsikringsgivere og vilkår.

Når det gjelder forsikringsgivere, må forsikringsgivere fra EØS-land få konkurrere på like fot. Det vises til punkt 14 ovenfor.

Når det gjelder vilkårene, følger disse for en stor del av loven her og av lov 16 juni 1989 nr 69 om forsikringsavtaler § 7-6 om at skadelidte ved ansvarsforsikring kan kreve erstatning direkte av forsikringsselskapet («direct action»). Det kan ellers være aktuelt å fastsette en høyeste forsikringssum, som i tilfelle må være høy.

Det er ingen forutsetning at forsikringen bare omfatter krav etter pasientskadeloven. For leger med grenselisens vil forsikringen enklest ordnes ved en utvidelse av forsikringen i hjemlandet.

Når en ansvarlig skifter forsikringsselskap, må selvsagt den gamle polisen ikke løpe ut før den nye begynner å løpe. Om det avgjørende for hvilken forsikringsgiver som skal være ansvarlig er når skaden meldes, når den voldes eller når den er konstatert, kan reguleres fritt. Utvalget foreslo en regel om at overgangstidspunktet skulle knytte seg til når skaden meldes (utvalgets utkast § 9), men departementet har ikke funnet tilstrekkelig grunn til å lovregulere dette.

Annet ledd har forbilde i bilansvarsloven 3 februar 1961 § 10 og yrkesskadeforsikringsloven 16 juni 1989 nr 65 § 7. Den gjelder de tilfellene forsikring ikke er tegnet. I så fall dekker forsikringsgiverne som på det tidspunktet er godkjent, det tapet som oppstår. Kongen kan fastsette regler om fordelingen mellom dem. Fordelingen vil typisk skje etter markedsandelen til hver enkelt forsikringsgiver i dette spesielle markedet.

Annet ledd gjelder også når forsikringen viser seg utilstrekkelig, for eksempel fordi forsikringsgiveren har blitt insolvent. Er det fastsatt et maksimalansvar for forsikringen (se ovenfor), vil den samme regelen gjelde, slik at assurandørene i fellesskap kan bli ansvarlig for den udekkede del av ansvaret.

Selv om forsikringsgiverne må dekke skadelidtes tap, er ikke den ansvarlige etter § 6 som skulle ha tegnet forsikring, fri for ansvar. Bestemmelsene i § 4 om regress er ikke til hinder for at det utbetalte søkes tilbake fra en som har unnlatt å tegne pliktig forsikring. Har vedkommende tegnet forsikring, eventuelt opp til et maksimalbeløp fastsatt ved

Side 95

forskrift, forutsetter tilbakesøkning at skaden er voldt ved eget forsett.

Tredje ledd fastsetter straff for den som ikke oppfyller forsikringsplikten. Straffebestemmelsen svarer til legeloven 13 juni 1980 nr 42 § 53 og tannlegeloven 13 juni 1980 nr 43 § 48.

Utvalget grunngir forslaget om straffesanksjon med ønsket om at flest mulig skal oppfylle lovens erstatningsplikt ( NOU 1992:6 s 103). Dette er viktig blant annet av hensyn til at de lovlydige som tegner forsikring ikke skal få for store byrder gjennom at de indirekte må betale for skade voldt av uforsikrede. Riktignok antar utvalget at en straffebestemmelse har begrenset betydning når det gjelder å få helsepersonell i privat sektor til å tegne forsikring. For de fleste vil allerede pålegget i loven være nok. Dessuten vil trusselen om tilbakesøkning trolig ha vel så stor effekt som en straffetrussel. Men utvalget utelukker ikke at trusselen om straff kan ha en viss virkning, og anser dette som grunn god nok til å foreslå et straffebud.

Ingen av høringsinstansene har kommentert utvalgets forslag til straffebestemmelse.

Til § 9

Bestemmelsen svarer til § 12 første ledd i utvalgets utkast, og fastsetter at krav alltid kan fremmes overfor Norsk Pasientskadeerstatning. Dette gjelder også når NPE ikke er ansvarlig, fordi skaden er voldt i privat sektor. Melding kan imidlertid også skje til den antatt ansvarlige eller dennes forsikringsgiver, og slik melding vil avbryte foreldelse (jfr § 5).

Kravet bør meldes skriftlig. Kommer det inn en muntlig klage, skal denne nedtegnes, og får samme virkning som en skriftlig klage.

Ofte vil melding fremsettes overfor helsepersonell der skaden har skjedd. Disse skal da gi veiledning, og fylle ut en del av NPEs klageskjema. Den andre delen fyller skadelidte selv ut. Skjemaet sendes til NPE. Når skjemaet er sendt, er plikten til å melde kravet videre til NPE oppfylt.

Undertiden kan det være tvil om en klage er vel fundert. Klageren har likevel krav på assistanse til å fremme kravet.

Har klageren hjelpeverge, bør vedkommende kontaktes dersom det er tvil om klagen er vel fundert. Dette kan enten gjøres med en gang klagen fremmes, eller som et ledd i den senere saksbehandlingen.

Fremmes klagen av en umyndig, må verge medunderskrive. Det er vergemålsloven, og ikke f.eks reglene om foreldreansvar, som er avgjørende for hvem som kan fremme krav på en umyndigs vegne. Det samme gjelder saksanlegg (tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 37).

Til § 10

Første ledd svarer til § 12 annet ledd i utvalgets utkast med visse endringer. Det vises til punkt 15 og 17 ovenfor om hvordan krav fra offentlig og privat sektor skal behandles.

I offentlig sektor skal NPE ha ansvaret for sakens opplysning. Dette innebærer at NPE plikter å klarlegge alle sider av saken på en objektiv måte. Skadelidte slipper å opptre så aktivt som vedkommende måtte ha gjort ved en eventuell domstolsbehandling. Regelen tilsvarer forvaltningsloven § 17, som for så vidt kommer direkte til anvendelse overfor NPE. Bestemmelsen er likevel tatt inn i loven av opplysningshensyn.

I privat sektor skal vedkommende forsikringsgiver i første omgang utrede saken. Etter seks måneder kan imidlertid skadelidte bringe saken inn for domstolene eller Pasientskadenemnda (utkastet §§ 15 og 18). Bringes saken inn for nemnda, vil den forvaltningsrettslige utredningsplikten gjelde også her.

Undertiden vil det bli uklart hvem som skal utrede saken, fordi det er flere forsikringsgivere involvert, fordi det ikke er tegnet forsikring eller fordi både offentlig og privat sektor er involvert. I første ledd annet punktum foreslås det derfor at NPE skal fastsette hvem som skal utrede saken i slike tilfeller. Ofte vil det være naturlig at NPE selv utreder den. Noen særskilt kostnads refusjonsordning for disse tilfellene har ikke vært ansett påkrevet.

Som et ledd i utredningsplikten vil naturlig nok det involverte helsepersonellet bli bedt om å forklare seg. Dersom det finnes medisinsk sakkyndige nemnder på vedkommende område, som Den norske lægeforenings tvistenemnd for nakkeskader, kan selvsagt disse også rådspørres.

Særlig i forhold til det involverte helsepersonellet er det viktig å klargjøre at taushetsplikten gjelder, jf annet ledd. Det å søke erstatning bør ikke gi NPE eller forsikringsgiveren ubegrenset rett til innsyn. I den grad klageren ikke fritar for taushetsplikt, kan imidlertid dette etter omstendighetene tale som bevis mot denne. Nettovirkningen av regelen blir da at klageren får en viss kontroll over hvilke taushetsbelagte opplysninger som kommer frem i saken. Regelen her svarer til § 12 annet ledd siste punktum i utvalgets utkast.

Tredje ledd gir NPE adgang til å kreve bevisopptak ved domstolene, dersom helsepersonell eller andre ikke vil forklare seg. De samme regler om

Side 96

vitneplikt, fritak for taushetsplikt og falsk forklaring som gjelder i en rettssak, vil da gjelde. Det er selvsagt heller intet i veien for at NPE mottar muntlig forklaring på frivillig basis, se punkt 17.1 ovenfor. Utgangspunktet er imidlertid, som i forvaltningen ellers, skriftlig saksbehandling.

Til § 11

Bestemmelsen angir hovedregelen for dekning av advokatutgifter, og svarer til § 12 tredje ledd i utvalgets utkast. Bestemmelsen gir rett til dekning av slike utgifter i noe større grad enn utvalget foreslo. Det vises til punkt 17.3 ovenfor.

Pasienten kan kreve forhåndsavgjørelse om dekning av advokatutgifter, både i offentlig og privat sektor. På denne måten behøver klageren ikke å ta en risiko ved å engasjere en advokat. Vedtak om å nekte refusjon av advokatutgifter kan påklages særskilt, se § 15.

Til § 12

Bestemmelsen svarer til § 13 i utvalgets utkast med visse endringer. Det vises til punkt 15 og 17 ovenfor.

Første ledd gjelder avgjørelsen av erstatningskravet i offentlig sektor. Vanlige forvaltningsrettslige regler om begrunnelse og underretning skal gjelde. Saken kan, slik det er vanlig, deles i en avgjørelse av om erstatning skal ytes, og eventuelt en om erstatningens størrelse.

Annet ledd gjelder privat sektor. Her gjelder forvaltningsloven ikke. Er den begrunnelsen forsikringsgiveren gir ikke overbevisende for skadelidte, kan saken imidlertid prøves for Pasientskadenemnda. I de fleste tilfeller vil forsikringsgiveren derfor se seg tjent med å lage en overbevisende begrunnelse.

Til § 13

Bestemmelsen svarer til § 18 i utvalgets utkast med visse endringer. Etter departementets utkast skal utbetalingene alltid skje fra den som er ansvarlig etter § 6.

Etter alminnelig erstatningsrett har erstatningskrav ikke et klart forfallstidspunkt. Rente påløper fra en måned etter påkrav, forsinkelsesrenteloven 17 desember 1976 nr 100 § 2. Etter forsikringsavtaleloven 16 juni 1989 nr 69 § 8-4 er den tilsvarende fristen to måneder. Ved ansvarsforsikring dekker imidlertid selskapet også rente etter forsinkelsesrenteloven i den grad forsikringstakeren er ansvarlig for den. Rentesatsen er den samme etter forsikringsavtaleloven og forsinkelsesrenteloven, og fastsettes ved forskrift.

I den midlertidige ordningen er det ikke gitt særskilte regler om renter.

Ved søksmål er oppfyllelsesfristen for pengekrav to uker etter at rettskraftig dom foreligger, se tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 146 annet ledd.

Etter utvalgets forslag skal utbetaling skje innen to uker etter at søksmålsfristen på to måneder etter lovforslaget § 17 er gått ut. Siktemålet er å unngå tilbakesøkningskrav. Dersom retten til domstolsprøving frafalles, vil imidlertid erstatningen kunne utbetales to uker etter at NPE fikk melding om dette.

Prøves kravet for domstolene, skal NPE først utbetale eller pålegge utbetaling to uker etter at dommen er rettskraftig. Utvalget foreslår likevel en plikt for NPE til å foreta eller pålegge delutbetalinger begrenset til det uomtvistede beløp. Renteplikten skal reguleres av forsikringsavtaleloven.

I høringen er det få kommentarer til utvalgets forslag til utbetalingsregler. Norsk Pasientskadeerstatning mener det bør komme klarere frem at utbetaling bør skje så raskt som mulig, herunder mulig delutbetaling. Enkelte høringsinstanser bemerker at lov om renter ved forsinket betaling, og ikke forsikringsavtaleloven, bør regulere renteplikten.

Departementet finner liten grunn til å lovfeste en frist for utbetaling så lenge sanksjonen mot brudd på denne i det alt vesentlige er at det påløper mer renter.

Departementet har foreslått en plikt til å betale ut så snart som mulig, og en plikt til å foreta delutbetalinger (utkastet § 13). Delutbetalinger skal kunne skje både når kravet er uomtvistet, når det stilles sikkerhet og liknende. Dersom delutbetalinger nektes, kan dette påklages særskilt etter § 15. Klage kan også skje om kravet behandles av en forsikringsgiver i privat sektor.

Når det gjelder rentespørsmålet, slutter departementet seg ikke til utvalgets forslag om å la reglene i forsikringsavtaleloven § 8-4 gjelde. Departementets utkast har større preg av ansvarsforsikring enn utvalgets utkast, og det er derfor naturlig å velge forsinkelsesrentelovens regler, som normalt gjelder når erstatningsansvar gjøres gjeldende. Ved tolkingen av forsinkelsesrenteloven i forhold til pasientskadesakene må det legges til grunn at renter kan kreves når det er gått en måned siden skaden ble meldt etter lovutkastet § 9. Renter begynner altså å løpe fra et tidspunkt før en kan regne med at kravet er ferdigbehandlet i NPE, se ovenfor i punkt 6.2.

Side 97

Til § 14

Bestemmelsen klargjør at offentlighetsloven og forvaltningsloven skal gjelde for Norsk Pasientskadeerstatning, og derved også for Pasientskadenemnda. Også de midlertidige reglene § 7 og utvalgets lovutkast § 19 viser til forvaltningsloven, jfr ovenfor i punkt 17. Bestemmelsen gjelder ikke for forsikringsgivere i privat sektor.

Om forvaltningslovgivningen for øvrig skal gjelde for NPE, beror på en tolkning av den enkelte lov.

På flere punkter er forvaltningslovens regler gjentatt og utdypet i lovutkastet. At offentlighetsloven skal gjelde, vil derimot trolig ha liten praktisk betydning, fordi de fleste opplysninger om pasientskader vil være taushetsbelagt (jfr offentlighetsloven § 5 a).

På tilsvarende måte må det normalt gis partsinnsyn i interne dokumenter som for eksempel viser at det er klaget spesielt mye på den legen eller det sykehuset det er tale om i partens sak.

Annet punktum klargjør at visse vedtak skal regnes som enkeltvedtak. Dette har betydning blant annet i forhold til klagereglene i § 15.

Det vises ellers til punkt 17 ovenfor.

Til § 15

Bestemmelsen regulerer adgangen til forvaltningsklage til Pasientskadenemnda mv. Spørsmålet er omtalt generelt ovenfor i punkt 15.

Første ledd angir klagefristen og hvilke vedtak som kan påklages. Klageadgangen er etter første ledd den samme i offentlig og privat sektor. Pasientskadenemndas vedtak kan ikke påklages videre, men kan bringes inn for domstolene etter utkastet § 18.

Annet ledd gjelder bare for privat sektor. Her kan et krav på erstatning bringes inn for Pasientskadenemnda også når vedtak ikke er fattet. Forutsetningen er at seks måneder er gått etter at kravet ble meldt etter § 9. Ordningen har ingen parallell i gjeldende rett, men skadelidte står etter gjeldende rett fritt til å ta ut stevning på et hvilket som helst tidspunkt. Skadelidte vil fremdeles kunne ta ut stevning etter reglene i utkastet § 18, men vil trolig ha langt bedre hjelp av en klage til Pasientskadenemnda. Dels er konfliktløsningen her raskere og enklere enn ved domstolene, og dels vil saken bli utredet av Pasientskadenemndas sekretariat.

Adgangen til å bringe saken inn for Pasientskadenemnda gjelder bare selve erstatningsspørsmålet, og ikke spørsmål om advokatbistand, delutbetalinger og lignende. Her må i tilfelle forsikringsgiverens avgjørelse avventes, fordi hovedregelen bør være at forsikringsgiveren selv utreder kravene. Svært lang behandlingstid for krav på delutbetalinger og forhåndstilsagn om dekning av advokatutgifter må imidlertid kunne tolkes som et avslag, både i privat og offentlig sektor.

Tredje ledd fastsetter klageorgan for andre klager enn de som direkte har med pasientskadekrav å gjøre. Et eksempel på et vedtak som kan påklages etter denne regelen, er NPEs vedtak om tilskudd etter § 7.

Fjerde ledd inneholder en regel om klagegebyr. Regelen vil kunne brukes dersom Pasientskadenemnda får for mange helt ubegrunnede klager, men er ikke tenkt tatt i bruk i første omgang. Eventuelle forslag til forskrifter om klagegebyr må sendes på høring etter forvaltningslovens regler før de kan vedtas.

Til § 16

Bestemmelsen gjelder sammensettingen mm av Pasientskadenemnda.

I første og annet ledd foreslås det å gå bort fra en partssammensatt nemnd, redusere antall nemndmedlemmer i hver sak til tre og åpne for at flere nemnder arbeider parallelt for å få sakene unna. Den eneste formelle føringen er at nemnda i hver sak skal ledes av en jurist, men det bør tilstrebes at medisinsk sakkyndige og pasientsiden også er representert. Denne organiseringen gjør at nemnda blir mindre sårbar enn nå dersom sentrale medlemmer skulle få langvarig forfall. Det vises til punkt 16.2 ovenfor.

I tredje ledd er det gitt en forskriftshjemmel for fastsettelse av nærmere regler om Pasientskadenemndas virksomhet og sammensetning.

I Høyesteretts kjæremålsutvalgs avgjørelse i Rt-1996-1293 ble det slått fast at medlemmer av Pasientskadenemnda ikke er fritatt fra å bli innkalt som vitne og avgi forklaring om behandlingen i nemnda. Foranlediget av en henvendelse fra Norsk Pasientskadeerstatning har departementet vurdert om denne løsningen bør opprettholdes. Etter departementets syn er det ikke sterke prinsipielle grunner som taler mot en slik vitneplikt, og noen stor merbelastning for nemndmedlemmene kan dette ikke være. Domstolene vil på den annen side kunne dra nytte av nemndmedlemmenes vurderinger og erfaringer. Departementet forutsetter derfor at Høyesteretts avgjørelse blir lagt til grunn også under den nye loven.

Etter fjerde ledd finansieres Pasientskadenemnda ved bidrag fra norsk Pasientskadeerstatning (som vil dekke sitt bidrag gjennom bidragene fra staten mv) og forsikringsgivere.

Side 98

Til § 17

Bestemmelsen gjelder saksbehandlingen i Pasientskadenemnda, jfr ovenfor i punkt 17.

Første ledd fastsetter at det to av nemndas tre medlemmer stemmer for, skal telle som nemndas syn. Både flertallets og mindretallets syn skal begrunnes. Begrunnelsen skal kunne tjene som veiledning ikke bare til sakens parter, men også i senere saker.

Annet ledd henviser til saksbehandlingsreglene som gjelder for NPE. Dette innebærer blant annet at nemnda selv skal påse at saken er tilstrekkelig opplyst, og at advokatutgifter i visse tilfeller skal dekkes. Både nemnda og sekretariatet kan ta i mot parter til muntlig konferanse, men det forutsettes at det vanligvis er sekretariatet som tar seg av dette.

Tredje ledd fastslår at nemnda skal ha sitt eget sekretariat for å sikre en reell toinstansbehandling (i offentlig sektor). Sekretariatet behøver likevel ikke å være fysisk adskilt fra sekretariatet til Norsk Pasientskadeerstatning, og det kan gjerne ha en del felles administrative funksjoner.

Fjerde ledd viderefører dagens ordning med at Pasientskadenemnda kan delegere vedtakskompetanse til sitt sekretariat. Det forutsettes imidlertid, i motsetning til dagens ordning, at delegasjonen bare skal gjelde bestemte sakstyper, og at det skal gis retningslinjer for løsningen. Vanligvis vil delegasjon bare være aktuelt i helt kurante saker, men ved serieskader kan det være nødvendig å delegere i noe større utstrekning. Delegasjonsvedtak fattes av alle Pasientskadenemndas medlemmer, og ikke bare av en slik gruppe på tre medlemmer som avgjør enkeltsaker.

Femte ledd tillegger NPE, og ikke Pasientskadenemndas eget sekretariat, oppfølgingsfunksjonen av nemndas vedtak. Oppfølgingen bør være den samme enten saken er brakt inn for nemnda eller ikke, og det finnes neppe prinsipielle grunner for at nemndsekretariatet skal ha oppfølgingen. Dersom Pasientskadenemndas avgjørelse går ut på at en forsikringsgiver i privat sektor skal betale, består NPEs oppfølgingsoppgave i å meddele dette til partene.

Til § 18

Bestemmelsen omhandler søksmål, jfr punkt 15 ovenfor. Regelen har et forbilde i forbrukertvistloven 28 april 1978 nr 18 §§ 11 og 15.

Første ledd fastsetter at søksmål først kan reises seks måneder etter at kravet er meldt etter § 9. Et søksmål før denne tiden ville være meningsløst, for så vidt som den ansvarlige først bør få anledning til å vurdere saken i noen grad. Etter regelen i utkastet § 5 er det ikke nødvendig å reise søksmål for å avbryte foreldelse.

Den ansvarlige har selv kravet til behandling innledningsvis, og har derfor ikke behov for å reise sak. Også om pasienten bringer saken inn for Pasientskadenemnda, synes det riktig at den ansvarlige må avvente behandlingen der for at det om mulig skal oppnås en løsning uten domstolenes mellomkomst. Dette er kommet til uttrykk i første ledd annet punktum.

Kravet saken gjelder, er erstatningskravet. Dette gjelder selv om Pasientskadenemnda skulle ha fattet vedtak. Det er uansett ikke gyldigheten av dette vedtaket som skal prøves.

Annet ledd setter frist for å reise søksmål når endelig avgjørelse er truffet, og fastsetter at Pasientskadenemndas vedtak har virkning som en dom om søksmål ikke reises. Med endelig vedtak menes her vedtak som både avgjør rett til erstatning og eventuell erstatningsutmåling.

Utkastet har her en noe romsligere søksmålsfrist enn forbrukertvistloven § 11. Tomånedersfristen i utkastet svarer til fristen for å ta ut stevning etter dom i forliksrådet, se tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 296. Den foreslåtte fristen er i samsvar med utvalgets forslag.

Tredje ledd fastsetter at sak skal reises mot den ansvarlige etter § 6 eller dennes forsikringsgiver. Det praktiske vil være å saksøke Norsk Pasientskadeerstatning eller vedkommende forsikringsgiver i privat sektor. Norsk Pasientskadeerstatning kan, på samme måte som forsikringsgivere, prosedere saken ved egne folk eller ved innleid hjelp.

Det vanlige vil være at søksmål ikke reises før det er fattet vedtak i erstatningssaken i Pasientskadenemnda, eller iallfall i Norsk Pasientskadeerstatning i offentlig sektor. Det er imidlertid mulig å gå til domstolene før dette, jfr første ledd. I så fall stanses saken i nemndsystemet. Venter man med søksmål til vedtak er fattet i Norsk Pasientskadeerstatning eller Pasientskadenemnda, er forliksmekling unødvendig. Det avgjørende her er vedtaket om erstatning skal ytes eller ikke; utmålingsspørsmålene behøver ikke å være avgjort. Har saksøkeren ikke avventet avgjørelsen av om erstatning, kan imidlertid forliksmekling ha mye for seg.

Pasientskadenemnda har selv ikke adgang til å vise saken til domstolene, selv om den måtte mene at saken er bedre egnet for behandling der. Nemnda kan imidlertid anbefale at sak reises.

Fjerde ledd fastsetter at en kan bringe saken inn for Pasientskadenemnda også når søksmål er reist. Saken skal i så fall stanses. Blir saken ikke tatt opp innen to måneder etter Pasientskadenemndas endelige avgjørelse, skal saken heves.

Side 99

Til § 19

Bestemmelsen gjelder lovens stedlige virkeområde. Utgangspunktet er at loven gjelder i riket. Dette inkluderer for erstatningsrettens vedkommende Svalbard, jfr svaldbardloven 17 juli 1925 nr 11 § 2. For sikkerhets skyld er dette særskilt nevnt i lovteksten.

Paragrafen bestemmer også at Kongen skal gi forskrift om lovens anvendelse på helsetjenester utført i utlandet med særskilt norsk tilknytning. På den annen side kan Kongen i forskrift bestemme at helsetjenester utført i riket likevel ikke skal omfattes av loven, dersom tilknytningen til Norge er liten.

Lovens geografiske virkeområde er ellers omtalt i punkt 10. 7 ovenfor.

Til § 20

Etter utvalgets forslag skal pasientskadeloven tre i kraft fra den tid Kongen bestemmer. Begrunnelsen for ikke å fastsette ikrafttredelsestidspunktet i loven, er blant annet behovet for at det utarbeides forskrifter. Videre peker utvalget på at det vil være nødvendig med en betydelig opplysningsvirksomhet, særlig overfor de grupper av helsepersonell som pålegges å tegne forsikring, jfr NOU 1992:6 s 103. Departementet slutter seg til utvalgets synspunkter og foreslår at loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.

Overgangsregler finnes i utkastet § 21.

Til § 21

Etter denne overgangsregelen skal erstatningsreglene i pasientskadeloven bare gjelde skader som er voldt etter lovens ikrafttredelse, mens både nye og eldre skader prosessuelt skal behandles etter loven. Kommer de midlertidige reglene etter sine ikafttredelsesbestemmelser og virkeområde til anvendelse, skal disse i så fall anvendes, og ellers alminnelig erstatningsrett. På denne måten blir dekningen kontinuerlig.

Utvalget peker på at det finnes tre alternative måter for utforming av overgangsreglene, jfr NOU 1992:6 s 88. Ett alternativ er å gi loven anvendelse på skader konstatert etter dens ikrafttredelse. Konstateringstidspunktet er brukt som kriterium i sykehusreglene, yrkesskadeforsikringsloven 16 juni 1989 nr 65 § 21 og i forsikringspraksis.

En annen mulighet er å la loven gjelde for skader som er meldt etter ikrafttredelsen. Denne regelen er enkel å praktisere. Ulempen er at loven kan komme til å omfatte skader som ligger langt tilbake i tid.

Utvalget går inn for det tredje alternativet, som innebærer at loven skal omfatte skader som er voldt etter dens ikrafttreden. Det kan være vanskelig å avgjøre når en skade er voldt, men dette er likevel et mer entydig tidspunkt enn konstateringen av en skade. Man unngår dessuten problemet med at loven får anvendelse på skader som ligger langt tilbake i tid. Tidspunktet for skadeforvoldelsen er lagt til grunn i psykiatrireglene og kommunereglene, og NPE har høstet positive erfaringer med dette.

Utvalget understreker at det må unngås at det oppstår «hull» mellom de midlertidige reglene og de endelige lovreglene, slik at skader i en mellomfase verken dekkes av lovutkastet eller av de midlertidige reglene, jfr NOU 1992:6 s 88 og 103.

Flere høringsinstanser har uttalt seg om overgangsbestemmelsene. Norsk Pasientskadeerstatning understreker i sin høringsuttalelse at begrepet «voldt» må forstås som det tidspunkt da den skadevoldende handling fant sted. Det kan ikke være avgjørende når skaden manifesterer seg.

Norges Forsikringsforbund peker på sammenhengen mellom utvalgets utkast til overgangsregel og utvalgets utkast til § 9 om at det er forsikringsgiveren på meldingstidpunktet som er ansvarlig.

Departementet er enig med utvalget i at man bør ha overgangsregler som er enkle å praktisere, og slutter seg til utvalgets forslag om å velge skadeforvoldelsen som skjæringstidspunkt. Pasientskadeloven vil derfor i utgangspunktet bare gjelde for skader som er voldt etter at loven trådte i kraft. Med «voldt» menes her det tidspunkt da den skadegjørende handling fant sted.

Utvalgets forslag til § 9 er ikke tatt opp i departementets lovutkast, og det problemet forsikringsforbundet peker på oppstår da ikke. Forsikringen etter § 8 må gjelde for skader som er voldt etter lovens ikrafttredelse.

Til § 22

Bestemmelsen gjelder endringer i andre lover.

Skadeserstatningsloven § 2-1 nytt nr 4 er en ren henvisningsbestemmelse. Pasientskadeloven gjør et vesentlig innhugg i arbeidsgiveransvaret samtidig som den gir skadelidte bedre rettigheter. Det er derfor naturlig å gjøre oppmerksom på loven i forbindelse med skadeserstatningslovens bestemmelser om arbeidsgiveransvaret.

Skadeserstatningsloven § 3-10 gjelder rådighetsbegrensning mv. Endringen i første ledd gjør at melding til Norsk Pasientskadeerstatning får samme virkning som stevning når det gjelder adgangen til å arve erstatningskravet.

Endringen i siste ledd likestiller i stor grad Pasientskadenemnda

Side 100

med «retten» slik uttrykket er brukt i § 3-10. Det er bare nemnda, og ikke Norsk Pasientskadeerstatning, som likestilles med en domstol.

Også skadeserstatningsloven § 3-9 første punktum gir for øvrig «retten» en særskilt kompetanse (til å fastsette terminvis erstatning). Slik terminvis erstatning må imidlertid også kunne fastsettes i nemndsystemet. At «retten» har den endelige avgjørelsen også på dette punktet, følger av lovutkastet § 18. Ved endringer i ligningsloven likestilles Norsk Pasientskadeerstatning med forsikringsselskap når det gjelder rapportering av erstatningsutbetalinger til skattemyndighetene. De grunner som taler for rapportering fra forsikringsselskaper, taler like mye for rapportering fra Norsk Pasientskadeerstatning.

Nr 3 og 4 opphever bestemmelsene om forsikringsplikt i legeloven og tannlegeloven, siden forsikringsplikt vil følge av pasientskadeloven i den utstrekning det er nødvendig.

Nr 5 opphever smittevernlovens bestemmelse om vaksinasjonsansvar, siden pasientskadeloven inneholder regler om slikt ansvar. Pasientskadeloven skal gjelde for skader voldt etter lovens ikrafttredelse (jfr utkastet § 21), mens smittevernloven skal gjelde skader voldt før dette tidspunktet.

Justis- og politidepartementet tilrår :

At Deres Majestet godkjenner og skriver under et fremlagt forslag til proposisjon til Stortinget om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven).

Vi HARALD, Norges Konge,

stadfester :

Stortinget blir bedt om å gjøre vedtak til lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven) i samsvar med et fremlagt forslag.

Tilråding fra Justis- og politidepartementet ligger ved.

Side 101

Forslag til lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven)

Kapittel 1 Pasientskadeansvar

1 Pasientskade

Denne loven gjelder skader som er voldt

a) i institusjon etter lov 19 juni 1969 nr 57 om sykehus m.v, lov 28 april 1961 nr 2 om psykisk helsevern og lov 19 november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene,
b) under ambulansetransport, eller
c) av personer som yter helsetjenester i henhold til offentlig godkjenning, personer som opptrer på vegne av disse eller andre personer som fastsatt i forskrift.

Slike skader regnes som pasientskader dersom de er voldt under veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie, vaksinasjon, prøvetaking, analyse av prøver, røntgen, forebygging av helseskader, medisinsk forsøksvirksomhet samt donasjon av organer, blod og vev.

2 Erstatning for pasientskade

Pasienten og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes

a) feil ved eller svikt i helsetjenesten, selv om ingen kan lastes,
b) teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr som er brukt i helsetjenesten,
c) smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom,
d) vaksinasjon, eller
e) uaktsomhet eller annet forhold som medfører ansvar for helsevesenet eller helsepersonell etter alminnelige erstatningsregler.

Det skal tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt. Utilstrekkelige ressurser skal ikke medføre ansvar dersom ressursfordelingen har vært forsvarlig og virksomheten i alminnelighet holder en forsvarlig standard.

Selv om det ikke foreligger grunnlag for erstatningsansvar etter første og annet ledd, kan det unntaksvis ytes erstatning når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller særlig uventet, og som ikke kan anses som en kalkulert risiko. Det skal legges vekt på om det er gitt tilstrekkelig informasjon på forhånd.

Kongen kan bestemme at erstatningskrav i henhold til konvensjoner som Norge er forpliktet av, skal behandles som krav etter denne loven.

3 Uoppklarte årsaksforhold

Dersom årsaken til en skade på en pasient ikke kan bringes på det rene, og skaden sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandlingen, skal det normalt antas at skaden skyldes feil ved eller svikt i helsetjenesten.

Ved erstatning som følge av skade etter anbefalte eller påbudte vaksinasjoner etter lov 5 august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer, gjelder retten til erstatning etter § 2 første ledd bokstav d) med mindre den ansvarlige godtgjør at en eller flere andre årsaker er mer sannsynlige.

4 Andre erstatningsregler

For tapsutmåling, skadelidtes medvirkning mv gjelder skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 og alminnelige erstatningsrettslige regler. Erstatning (oppreisning) for skade av ikke-økonomisk art etter skadeserstatningsloven § 3-5 og tap under 10.000 kroner erstattes likevel ikke etter loven her.

Krav kan fremmes etter loven her selv om de også kan kreves erstattet etter bilansvarsloven 3 februar 1961 eller produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104. Kravet etter disse lovene overtas i så fall av den som betaler erstatning etter loven her.

Skader som faller inn under dekningsområdet til yrkesskadeforsikringsloven 16 juni 1989 nr 65 § 10 kan ikke kreves erstattet etter loven her.

Loven er ikke til hinder for at erstatningskrav gjøres gjeldende overfor andre enn den ansvarlige etter loven her. Krav som kan fremmes etter loven her kan likevel ikke fremmes mot staten, fylkeskommuner og kommuner. Regress kan bare kreves mot den som selv har voldt skaden forsettlig eller har unnlatt å tegne forsikring etter § 8.

5 Foreldelse

Krav etter denne loven foreldes etter foreldelsesloven 18 mai 1979 nr 18. Foreldelsen avbrytes ved at kravet meldes etter § 9. Slik melding avbryter ikke foreldelsesfristen av erstatningskrav mot andre enn

Side 102

de ansvarlige etter denne loven og deres forsikringsgivere.

Kapittel 2 De ansvarlige

6 Hvem som er ansvarlig etter loven

Norsk Pasientskadeerstatning er ansvarlig for skade som kan kreves erstattet etter loven her når den er voldt i offentlig helsevesen. For øvrig er den som yter helsetjenester som nevnt i § 1 første ledd ansvarlig.

Som offentlig helsevesen reknes virksomheten til staten, fylkeskommunene eller kommunene, og virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra noen av disse med mindre det er tegnet forsikring for virksomheten i samsvar med forskrift etter § 7 annet ledd annet punktum. Kongen kan gi forskrift om hva som skal regnes som offentlig helsevesen, og om hvem som har ansvar etter loven.

7 Norsk Pasientskadeerstatning

Kongen organiserer og fastsetter nærmere forskrifter om Norsk Pasientskadeerstatning.

Staten, fylkeskommuner og kommuner yter tilskudd til Norsk Pasientskadeerstatning for å dekke erstatning for pasientskader voldt i offentlig helsevesen, samt bidrag til driften i samsvar med forskrift gitt av Kongen. Det kan fastsettes at det for enkelte helseinstitusjoner i stedet kan eller skal tegnes forsikring som nevnt i § 8.

8 Forsikring

Den som yter helsetjenester som nevnt i § 1 første ledd utenfor offentlig helsevesen, skal tegne forsikring i den utstrekning det er fastsatt ved forskrift til dekning av ansvaret etter loven her. Forsikringsgivere og vilkår skal godkjennes av Kongen.

Dersom forsikringsplikten ikke er overholdt eller forsikringen viser seg utilstrekkelig, dekkes tapet av de godkjente forsikringsgiverne i fellesskap. Kongen kan gi nærmere regler om fordelingen mellom dem.

Den som ikke oppfyller forsikringsplikten etter første ledd, straffes med bøter eller fengsel inntil 3 måneder.

Kapittel 3 Behandlingen av krav

9 Fremsetting av krav

Krav om erstatning for pasientskade meldes skriftlig til Norsk Pasientskadeerstatning. Fremsettes kravet overfor helsepersonell, helseinstitusjon eller forsikringsgiver etter § 8, skal kravet meldes videre til Norsk Pasientskadeerstatning.

10 Saksbehandlingen

Norsk Pasientskadeerstatning eller den forsikringsgiveren som kan bli ansvarlig etter § 8, utreder saken. I tvilstilfelle avgjør Norsk Pasientskadeerstatning hvem som skal utrede den.

Bestemmelsen her gir ikke adgang til å bryte lovbestemt taushetsplikt. Norsk Pasientskadeerstatning kan kreve bevisopptak etter domstolloven 13 august 1915 nr 5 § 43 annet ledd.

11 Advokatbistand

Pasientens utgifter til advokathjelp dekkes dersom den som utreder saken har truffet vedtak om det, eller utgiftene må regnes som tap som følge av skaden. Pasienten kan kreve forhåndsavgjørelse fra den som utreder saken om hvilke advokatutgifter som vil bli dekket.

12 Avgjørelsen av erstatningskravet

Når Norsk Pasientskadeerstatning har utredet saken, treffer den vedtak om erstatning skal ytes og om erstatningens størrelse. Vedtaket skal begrunnes og underretning gis partene i samsvar med forvaltningslovens regler. Det skal opplyses at vedtaket kan klages inn for Pasientskadenemnda innen tre uker.

Når en forsikringsgiver har utredet saken, avgjøres det om erstatning skal gis, og eventuelt erstatningens størrelse. Det skal opplyses at avgjørelsen kan klages inn for Pasientskadenemnda innen tre uker.

13 Utbetaling av erstatningen

Erstatning utbetales så snart som mulig etter at saken er avgjort. Delutbetalinger skal skje så snart det er klart at deler av kravet er uomtvistet eller det av andre grunner er ubetenkelig.

Om renteplikt gjelder reglene i lov 17 desember 1976 nr 100 om renter ved forsinket betaling m. m.

14 Forholdet til forvaltningsloven og offentlighetsloven

Forvaltningsloven 10 februar 1967 og offentlighetsloven 19 juni 1970 nr 69 gjelder for virksomheten til Norsk Pasientskadeerstatning. Som enkeltvedtak anses avgjørelse om erstatning skal ytes, avgjørelse om erstatningens størrelse, avgjørelse om delutbetaling samt avgjørelse om advokatbistand etter § 11.

Kapittel 4 Klage og domstolsprøving

15 Klage m.v

Norsk Pasientskadeerstatnings enkeltvedtak som nevnt i § 14 annet punktum og tilsvarende avgjørelser

Side 103

av forsikringsgivere etter § 8 kan påklages til Pasientskadenemnda. Klagefristen er tre uker.

Når seks måneder har gått etter at kravet ble meldt, kan krav mot forsikringsgiver etter § 8 bringes inn for Pasientskadenemnda uansett om avgjørelse er truffet.

Andre enkeltvedtak etter denne loven enn de som er nevnt i første ledd, kan påklages til departementet med mindre Kongen fastsetter et annet klageorgan.

Kongen kan fastsette forskrift om gebyr for klage m.v etter denne bestemmelsen.

16 Pasientskadenemndas virksomhet og sammensetning m.m

Kongen utnevner leder, nestleder og medlemmer med personlige varamedlemmer til Pasientskadenemnda. Leder og nestleder skal ha juridisk embetseksamen. Funksjonstiden er tre år.

Pasientskadenemnda settes i hver sak med tre medlemmer etter en sirkulasjonsordning som fastsettes av nemndas leder. Ett av medlemmene, som skal ha juridisk embetseksamen, utpekes til å lede forhandlingene.

Kongen kan gi forskrifter om nemndas sammensetning og virksomhet.

Pasientskadenemndas virksomhet dekkes i samsvar med forskrift gitt av Kongen, ved bidrag fra Norsk Pasienterstatning og forsikringsgivere som er godkjent etter § 8.

17 Saksbehandlingen i Pasientskadenemnda

Pasientskadenemnda treffer vedtak med alminnelig flertall. Både flertallets og mindretallets syn skal begrunnes.

Saksbehandlingsreglene for Norsk Pasientskadeerstatning i kapittel 3 gjelder tilsvarende for Pasientskadenemnda. Forvaltningsloven § 11c om muntlige konferanser med saksbehandleren gjelder tilsvarende.

Saksforberedelsen for nemnda forestås av et eget sekretariat.

Pasientskadenemndas sekretariat kan fatte avgjørelser på vegne av nemnda etter dens bestemmelse.

Nemndas avgjørelser settes i verk av Norsk Pasientskadeerstatning på samme måte som Norsk Pasientskadeerstatnings egne avgjørelser.

18 Domstolsprøving

Den som krever erstatning etter loven her, kan tidligst bringe saken inn for domstolene når seks måneder har gått etter at krav på erstatning er satt fram etter § 9. Andre kan tidligst bringe saken inn for domstolene når endelig vedtak i Pasientskadenemnda foreligger.

Søksmål må senest reises innen to måneder fra det tidspunktet underretning om endelig vedtak i Pasientskadenemnda er kommet fram til vedkommende. Når denne fristen er ute uten at søksmål er reist, har vedtaket samme virkning som en rettskraftig dom, og kan fullbyrdes etter reglene for dommer.

Søksmålet reises mot den ansvarlige etter § 6 eller dennes forsikringsgiver etter § 8. Dersom Norsk Pasientskadeerstatning eller Pasientskadenemnda har fattet vedtak om erstatning skal ytes eller ikke, er forliksmekling ikke nødvendig. Under søksmålet stanses eventuell behandling i Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda.

Er søksmål reist ved de alminnelige domstolene, og skadelidte ønsker tvisten avgjort av Pasientskadenemnda, kan vedkommende domstol stanse saken inntil Pasientskadenemnda har fattet endelig vedtak. Når en domstol har stanset saken etter første punktum, gjelder fristen i annet ledd for å ta saken opp igjen. Når fristen er ute, skal domstolen heve saken.

Kapittel 5 Virkeområde, ikrafttredelse og overgangsregler

19 Lovens virkeområde

Loven gjelder skade som voldes i riket med Svalbard. I samsvar med forskrift gitt av Kongen gjelder loven også for helsetjenester i utlandet med særskilt tilknytning til Norge. Kongen kan bestemme at loven ikke skal gjelde for helsetjenester her i riket med særskilt liten norsk tilknytning.

20 Ikrafttredelse

Loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.

21 Overgangsregler

Loven gjelder for skader som er voldt etter lovens ikrafttredelse. Eldre skader behandles etter loven her, men slik at erstatningskravet avgjøres etter

a) regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker
b) regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for psykiatriske sykehus/poliklinikker
c) regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/ kommunal legevakt

Side 104

d) smittevernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2, slik den lød før opphevelsen ved loven her, og
e) alminnelig erstatningsrett.

22 Endringer i andre lover

1 I skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 gjøres følgende endringer:

2-1 nytt nr 4 skal lyde:

Om pasientskadeerstatning gjelder pasientskadeloven.

3-10 første ledd siste punktum skal lyde:

Krav på erstatning etter § 3-2 eller oppreising etter § 3-5 eller § 3-6 kan heller ikke overføres ved arv, så lenge det ikke er godkjent eller gjort gjeldende ved søksmål, eller det er meldt til Norsk Pasientskadeerstatning etter pasientskadeloven § 9.

3-10 siste ledd skal lyde:

Avgjørelse etter denne paragraf treffes ved kjennelse av herreds- eller byretten i den rettskrets der skadelidte har sitt heimting med mindre spørsmålet bringes inn for den dømmende rett eller Pasientskadenemnda til avgjørelse i samband med avgjørelsen av erstatningskravet eller ved kjennelse forut for dette.

2 Ligningsloven 13 juni 1980 nr 24 § 6-7 skal lyde:

Forsikringsselskaper og Norsk Pasientskadeerstatning skal ukrevet levere oppgave over utbetalinger i siste år, herunder tilbakebetaling av forsikringspremie, til forsikrede og skadelidte, med opplysninger om forsikringens art m.v.

3 Legeloven 13 juni 1980 nr 42 § 5 oppheves.

4 Tannlegeloven 13 juni 1980 nr 43 § 4 oppheves.

5 Smittevernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2 oppheves.

Side 105

Vedlegg 1. Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker

1 Dekningsområde

Frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter.

2 Erstatningens omfang

Erstatning ytes ved fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt, med mindre tilfellet faller inn under begrensningene i § 3. Det gis også erstatning når skaden er en følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr. Erstatning ytes dessuten ved skader som følger av ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler.

3 Begrensninger i ansvaret

Erstatning gis likevel ikke

a) når skaden er en følge av en risiko ved undersøkelse, diagnostikk eller behandling som er kjent og som ut fra den medisinske kunnskap på skadetidspunktet må aksepteres,

b) når skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom,

c) når skaden er en følge av særlige forhold ved pasienten selv,

d) når skaden skyldes behandling, og den behandlingsmåte som ble brukt ut fra etterfølgende vurdering fremstår som adekvat,

e) når skaden skyldes diagnose, og den diagnose som ble stilt var adekvat ut fra den viten man på det aktuelle tidspunkt hadde tilgjengelig,

f) når skaden skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft eller

g) når skaden er voldt av legemiddel.

4 Erstatningsutmåling, medvirkning, regress m.v.

Erstatning etter disse reglene utmåles etter bestemmelsene i lov av 13. juni 1969 nr 26 om skadeserstatning. Oppreisning. jf skadeserstatningsloven § 3-5, utbetales likevel ikke ut over kr 20.000. Tap under kr 5.000 omfattes ikke av vilkårene. Med hensyn til skadelidtes medvirkning og regress gjelder skadeserstatningsloven §§ 3-7 og 5-1 tilsvarende.

5 Administrasjon

Pasientskadeerstatningsordningen administreres av Kommunal Landspensjonskasse etter nærmere avtale med sykehuseierne.

6 Pasientskadenemnd

Kongen oppnevner en Pasientskadenemnd som avgjør krav om erstatning.

Nemnda består av fem medlemmer med personlige vararepresentanter. Leder og nestleder med vararepresentanter skal ha juridisk embetseksamen og oppnevnes på fritt grunnlag.

Ett medlem med vararepresentant oppnevnes etter at det er innhentet forslag fra Kommunenes Sentralforbund på vegne av fylkeskommunene.

Funksjonstiden er tre år.

7 Saksbehandlingen

Krav om erstatning fremsettes for Norsk Pasientskadeerstatning. Norsk Pasientskadeerstatning foretar de undersøkelser som kravet gir grunn til. Om nødvendig innhentes sakkyndige uttalelser. Saken forelegges deretter for Pasientskadenemnda til behandling.

Pasientskadenemnda treffer avgjørelse ved alminnelig flertall. Ved stemmelikhet er lederens

Side 106

stemme avgjørende. Nemnda er beslutningsdyktig når fire medlemmer er til stede. Sosialdepartementet kan gi nærmere regler om saksbehandlingen i Nemnda.

Nemnda kan delegere avgjørelsesmyndighet til sitt sekretariat i Norsk Pasientskadeerstatning etter nærmere regler fastsatt av Sosialdepartementet. Blir erstatningskravet avgjort av sekretariatet, kan pasienten klage til Pasientskadenemnda. Bestemmelsene i forvaltningsloven av 10. februar 1967 kapittel Vl gjelder tilsvarende så langt de passer.

8 Virkningen av avgjørelse i Pasientskadenemnda/Norsk Pasientskadeerstatning

Pasientskadenemndas avgjørelse er bindende for sykehuseierne. Pasienten kan gå til søksmål med krav etter de alminnelige erstatningsregler. I så fall faller Pasientskadenemndas avgjørelse bort.

9 Finansiering av erstatningsordningen

Utgiftene til erstatningsutbetalingene og til ordningens administrasjon utlignes på staten som sykehuseier og fylkeskommunene etter nærmere avtale.

10 Ikrafttreden

Erstatningsordningen trer i kraft 1. januar 1988. Reglene får ikke anvendelse på skader som er konstatert før ikrafttredelsestidspunktet.

Side 107

Vedlegg 2. Virkeområdet til reglene for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for psykiatriske sykehus/poliklinikker

1 Dekningsområde

Erstatning etter disse reglene gis til pasienter på offentlige psykiatriske sykehus/poliklinikker. Som offentlig psykiatrisk sykehus regnes i denne forbindelse også privateide psykiatriske sykehus som omfattes av fylkeskommunale helseplaner eller som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet.

Frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter.

[Reglene er ellers nesten helt like sykehusreglene]

Side 108

Vedlegg 3. Virkeområdet til reglene for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/ kommunal legevakt

1 Dekningsområde

Erstatning etter disse reglene gis til pasienter behandlet av kommunalt ansatte leger – og deres medhjelpere – under utførelse av tjeneste som kommunalt ansatt, samt pasienter behandlet ved kommunal legevakt. Privatpraktiserende leger som har avtale med kommunen – og deres medhjelpere – omfattes med hensyn til virksomhet utøvet innenfor rammene av slik avtale.

Frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter.

[Reglene er ellers nesten helt like sykehusreglene]